Un mensuel au service
des intervenants francophones
en promotion de la santé

Numéro 277

De quelques maux de la prévention contemporaine


Une prévention désormais centrée sur nos comportements


La prévention primaire désigne l’ensemble des mesures prises pour réduire le nombre et la gravité des problèmes de santé au sein d’une population donnée. Au cours des derniers siècles, cette prévention a grandement contribué à prolonger et améliorer notre existence dans les pays développés: la mortalité infantile et les grandes épidémies ont considérablement reculé, nous vivons de plus en plus longtemps, et nous vieillissons en meilleure santé. Pour parvenir à cela, la prévention s’est surtout appuyée sur des mesures réglementaires et contraignantes. Remodelant notre cadre de vie, elle a assaini les villes, assuré l’accès généralisé à l’eau potable, nous a obligé à enterrer les morts loin des vivants, etc. Il reste encore bien sûr des progrès à faire dans ce domaine. Néanmoins, la cible principale des politiques de prévention s’est sensiblement déplacée, surtout depuis les années 1970.
Ce tournant a été marqué, en France, par la première loi de lutte contre le tabagisme (la loi Veil) promulguée en 1976. En limitant la publicité pour le tabac, mais aussi en augmentant le prix des cigarettes et en organisant des campagnes médiatiques, cette loi tentait de dissuader le public de fumer. Si les mesures réglementaires ont donc encore leur place, l’objectif n’est donc plus de modifier notre cadre de vie, mais de réformer nos conduites, en utilisant comme arme principale non plus la coercition, mais l’information. Surtout, il ne s’agit pas seulement d’informer, de sensibiliser, mais de convaincre le public d’abandonner ses «conduites à risque». Et les gains sanitaires potentiels sont loin d’être négligeables: une personne pratiquant régulièrement une activité physique, ne fumant pas et buvant peu d’alcool aurait une espérance de vie de quatorze années supérieure à celle d’un «fumeur-buveur-sédentaire» (1).
Encore faut-il y parvenir: persuader les gens de modifier leurs comportements s’avère une tâche ardue, et depuis quelques années la prévention subit de nombreuses critiques, qui mettent en cause son efficacité et sa légitimité. Trois chiffres tirés d’un sondage réalisé en 2008 par l’INPES (l’Institut national pour la prévention et l’éducation à la santé en France) illustrent l’écho que rencontrent ces critiques dans la population: 49% des Français estimaient que les campagnes de prévention ne les incitent pas à modifier leur mode de vie, 68% considéraient que ces campagnes étaient moralisatrices, et 36% les jugeaient même infantilisantes (2). Le constat reste critique au regard des conduites les plus souvent ciblées par la prévention: seuls deux Français sur trois pensaient que la prévention antitabac était efficace, et moins d’un sur deux partageait la même opinion concernant la lutte contre l’abus d’alcool et les mauvaises habitudes alimentaires. À l’inverse, près de la moitié des personnes interrogées considérait que la lutte antitabac et la lutte contre l’abus d’alcool risquaient de porter atteinte aux libertés individuelles, et plus du tiers pensait de même dans le domaine alimentaire.
Ni efficace, ni respectueuse des libertés individuelles: c’est donc ainsi qu’une partie significative du public perçoit la prévention. Globalement, ces perceptions peuvent sembler sévères et injustes aux acteurs de la prévention, mais cela ne doit pas nous décourager… En revanche, cela doit nous inciter à examiner avec lucidité les maux dont souffre la prévention contemporaine. Sans prétendre à l’exhaustivité, on s’intéressera ici à deux de ces maux, dont les acteurs de la prévention ne sont pas toujours conscients: la moralisation et la médicalisation des conduites à risque.

Moralisation des conduites à risque, stigmatisation et cheval de Troie


Opposer les «bons» et les «mauvais» comportements de santé, distinguer les conduites saines des conduites malsaines, pour nous inciter à embrasser les premières et abandonner les secondes, cela revient d’abord à porter un jugement moral, surtout dans des sociétés où la santé est devenue une valeur cardinale, et où chacun de nous est exhorté à prendre sa vie en main, à devenir l’entrepreneur de sa propre existence pour préserver son «capital santé». Une personne qui s’adonne à une conduite à risque révèle ainsi son infériorité morale, puisqu’elle est incapable de diriger sa vie conformément aux normes dominantes, comme le rappelle cette campagne australienne contre le surpoids: «l’important ce n’est pas les kilos qu’on a pris, mais ce qu’on a perdu: le contrôle.» (3)
Fumer est ainsi devenu une forme de stigmate, qui expose à des jugements dépréciateurs: ainsi, en Australie, les fumeurs sont perçus comme des drogués égoïstes, malodorants et peu fréquentables, qui coûtent cher au système de soins et sont moins productifs que les non fumeurs, les campagnes de prévention ayant activement contribué à dresser ce portrait peu reluisant (4). Fumer deviendrait aussi une forme de handicap social, qui pénalise sur le marché de l’emploi, sur le marché du logement, ou encore sur le marché matrimonial. La stigmatisation des conduites à risque est particulièrement manifeste lorsque la prévention épouse les méthodes du «marketing social», qui met au service des politiques publiques les recettes du marketing commercial. En inversant ces recettes, l’objectif n’est plus de susciter le désir à l’égard d’un produit, en mettant en scène des consommateurs séduisants (par exemple une jeune actrice souriante, impeccablement maquillée et coiffée, une cigarette à la main): au contraire, il s’agit désormais de susciter le dégoût, en montrant des consommateurs repoussants (une vieille femme mal peignée, ridée, cernée, portant à sa bouche une cigarette avec des doigts fripés aux ongles sales).
Notons d’ailleurs que ce sont parfois les mêmes agences de publicité qui réalisaient hier des publicités pour les cigarettes et l’alcool, et qui conçoivent aujourd’hui les campagnes de prévention.
Titiller notre cerveau pour déclencher une réaction de dégoût est même en passe de devenir une science, le «neuromarketing»: en examinant par imagerie à résonance magnétique l’activité des différentes zones du cerveau de cobayes humains qui regardent des images antitabac, il est possible de sélectionner les images qui activent le siège cérébral des émotions négatives.
Une campagne française de promotion de la consommation de lait illustre également le marketing social, en proposant aux élèves de maternelle un conte qui oppose deux petits garçons: l’un boit du lait plusieurs fois par jour, il est souriant, éveillé et bien élevé, tandis que l’autre, qui n’en boit pas, peine à s’endormir, se réveille fatigué, mange mal, est chahuteur et dissipé à l’école.
Notons enfin que cette propension de la prévention à dresser un portrait peu reluisant des personnes qui ont des conduites à risque n’échappe pas aux Français: dans le sondage INPES 2008, 58% considéraient que la lutte antitabac donne une mauvaise image des fumeurs, 59% jugeaient que la lutte contre l’abus d’alcool donne une mauvaise image des consommateurs d’alcool et 43% que la prévention donne une mauvaise image des personnes qui n’ont pas de bonnes habitudes alimentaires.
En quoi cela pose-t-il problème? Nous devons d’abord reconnaître que les messages préventifs stigmatisants ont une certaine efficacité: aux États-Unis, la proportion de fumeurs est plus faible dans les États où l’opinion publique est la plus hostile au tabagisme, et les fumeurs qui se sont déjà sentis stigmatisés ont plus souvent envie d’arrêter (5). On voit ici que l’enjeu de l’arrêt tabagique se déplace: ce n’est plus seulement une question de santé, cela devient une question de survie sociale. Une campagne australienne promet d’ailleurs aux fumeurs qui arrêteront: «vous découvrirez une nouvelle image de vous, propre, respirant la santé, qui vous rendra plus sympathique aux autres; vous ne vous sentirez plus un paria social».
Voyons maintenant quels sont les inconvénients de cette stigmatisation: d’abord, elle peut être contre-productive pour la santé publique, en dissuadant certains fumeurs de s’adresser au système de soins, en dégradant leur relation avec les soignants, ou en perpétuant chez les fumeurs la valeur de rébellion souvent associée à la cigarette à l’adolescence. Ensuite, porter un stigmate est une expérience éprouvante, qui peut contribuer à dégrader la santé et la qualité de vie de ceux qui en sont victimes. L’exemple du sida illustre aussi ces inconvénients: stigmatiser les séropositifs et les populations les plus touchées favorise la propagation du sida, en incitant les séropositifs à taire leur infection à des partenaires séronégatifs, en retardant le recours au dépistage, et en rassurant à tort les hétérosexuels, tentés par des rapports non protégés avec des partenaires supposés sûrs, parce que ni homosexuels, ni toxicomanes (6).
La stigmatisation des conduites à risque constitue donc une arme à double tranchant, que la prévention devrait manier avec précaution, et seulement sous certaines conditions. En tout premier lieu, cette stigmatisation ne doit pas être niée par les acteurs de la prévention: ceux-là doivent au contraire l’assumer, et tenter d’en évaluer soigneusement les bénéfices et les coûts, tout en renforçant l’assistance apportée aux personnes qui tentent de réformer leurs conduites. Bien sûr, il faut aussi reconnaître que la prévention maîtrise d’autant moins cette arme qu’elle ne la manipule pas elle-même: en dernier ressort, la stigmatisation reste le produit imprévisible et renouvelé de chaque rencontre que fait un fumeur, un obèse ou un buveur avec des personnes «normales».
Outre que le jugement moral porté sur les conduites à risque peut conduire à stigmatiser les personnes qui s’y adonnent, il arrive que la prévention soit détournée, qu’elle serve de cheval de Troie: c’est le cas lorsque, face à un risque sanitaire bien réel, des acteurs institutionnels, politiques ou associatifs orientent le public vers un mode de vie plus conforme à la morale traditionnelle, sous prétexte qu’il serait plus sain. Une telle situation s’est par exemple produite aux États-Unis, lorsque l’épidémie de sida est survenue après deux décennies marquées par une libéralisation des mœurs, qui avait banalisé une sexualité plus précoce, plus récréative et hors mariage. Grâce à l’épidémie, si l’on peut dire, les milieux conservateurs ont lancé une contre-révolution sexuelle, qui dissimulait son puritanisme sous des préoccupations préventives (7). Il s’agissait alors d’inciter les adolescents à l’abstinence jusqu’au mariage, puis à la fidélité, afin de les protéger du virus: «les personnes fidèles n’ont rien à craindre (…) vous ne risquez rien si vous êtes engagé(e)s dans une relation de long terme avec une personne aussi fidèle que vous» (message préventif américain illustré par deux anneaux de mariage). Évidemment, l’abstinence et la fidélité peuvent être des stratégies de prévention efficaces, mais ce ne sont pas les seules envisageables, ni les plus adaptées aux aspirations des adolescents.

La médicalisation des conduites à risque


Les conduites à risque tendent donc à devenir des conduites déviantes, anormales, puisqu’elles contreviennent aux normes dominantes. Après cette première requalification, ces conduites sont ensuite souvent soumises à un second basculement, qui cette fois-ci transforme l’anormal en pathologique: en d’autres termes, elles sont médicalisées. La «médicalisation de la déviance» désigne le processus par lequel un problème social est transformé en problème médical: depuis le XIXe siècle, cela a été le cas notamment pour l’alcoolisme, la toxicomanie et l’homosexualité (8). À l’issue d’un tel processus, la médecine devient le principal agent du contrôle social pour la conduite médicalisée, les médecins étant chargés de définir et prescrire des traitements pour la soigner.
Les conduites alimentaires et l’obésité illustrent bien ce processus: le discours préventif contemporain qualifie fréquemment l’obésité de «maladie grave», de «problème de santé publique majeur», en soulignant le lien entre surpoids et cancer, en quantifiant son impact sur l’espérance de vie ou son coût pour l’espérance de vie. Afin de traiter cette nouvelle maladie, les médecins proposent des régimes, des traitements médicamenteux, et même des interventions chirurgicales. Le tabagisme illustre également cette médicalisation: il est qualifié de pandémie par l’Organisation mondiale de la santé; de nombreuses études épidémiologiques le considèrent comme une épidémie comportementale (autrement dit, le tabagisme serait contagieux, dans le sens où fréquenter des fumeurs inciterait à fumer); enfin un article paru en 2008 dans la prestigieuse revue Annals of Internal Medicine milite pour que la dépendance au tabac soit reconnue comme une maladie chronique addictive, à traiter avec des substituts nicotiniques prescrits à vie si nécessaire (comme on prescrit de l’insuline aux diabétiques) (9).
Ajoutons qu’en l’absence d’une cause organique, d’un agent pathogène clairement identifié, le ressort de cette médicalisation des conduites à risque est généralement la compulsion: un individu s’initie à une conduite, souvent par mimétisme social, puis persiste de façon immodérée, ne peut plus s’en détacher, développe une dépendance potentiellement mortelle. Les addictions à l’alcool, au tabac, à la nourriture ou au jeu seraient toutes les symptômes d’une même maladie de la volonté, qui compromettrait la capacité à rester maître de soi et à faire des choix rationnels. Ainsi, les personnes qui ont des conduites à risque seraient toutes plus ou moins malades, elles souffriraient toutes d’une même pathologie, qui abolirait leur libre-arbitre, de sorte qu’elles ne seraient plus capables de diriger leur vie, et seraient les esclaves de leur addiction, quelle qu’elle soit.
Bien sûr, qui dit médicalisation dit prise en charge par le système de soins et prescriptions de médicaments. Il est donc clair que la médicalisation des conduites à risque représente un enjeu commercial considérable, en particulier pour l’industrie pharmaceutique (il y a par exemple pas moins de 60 millions de fumeurs aux États-Unis, soit autant de «patients» potentiels). Si cela n’est pas forcément un mal, et peut même contribuer à développer une offre de soins adaptée et performante, en revanche cette médicalisation a d’autres conséquences dommageables. On sait bien en effet qu’il n’est pas moralement neutre de désigner une personne comme étant malade, dépendante, comme n’étant plus maître de ses actes, mais en quelque sorte agie de l’intérieur par son addiction: la médicalisation des conduites à risque renforce donc la stigmatisation de ceux qui s’y adonnent.
Un autre inconvénient de cette médicalisation, peut-être pire encore, est qu’elle épuise l’explication des conduites contre lesquelles la prévention veut lutter, et menace alors de nous détourner de leur compréhension. Si ces conduites sont compulsives, en effet, alors les personnes qui fument, abusent de l’alcool ou mangent trop le font tout simplement parce qu’elles ne peuvent pas s’en empêcher, et il n’y a pas lieu de chercher là d’autre explication à ces conduites. Pourtant, de nombreuses études montrent que ces conduites sont de véritables pratiques sociales, qu’elles ont une histoire, qu’elles ont souvent un sens partagé pour les individus qui s’y adonnent, qu’ils les valorisent, qu’elles satisfont des besoins (10).
Par exemple, certaines personnes fument pour gérer leur stress, se détendre ou mieux se concentrer, d’autres pour se socialiser, d’autres encore pour réguler leur poids... À l’évidence, les conduites à risque ont donc des aspects psychologiques, sociaux, culturels. Peut-être faut-il ajouter que les économistes ont bien montré qu’il pouvait être tout à fait rationnel de s’engager volontairement dans une conduite à risque (11). A contrario , considérer une telle conduite comme pathologique revient à considérer que ceux qui s’y adonnent ne sont ni rationnels, ni libres de leur choix. Voilà donc un inconvénient majeur de la médicalisation des conduites à risque: si l’on ne prend pas en compte les raisons pour lesquelles une personne s’engage dans une conduite à risque, le rapport qu’elle entretient avec celle-ci, le sens qu’elle lui donne, bref si l’on ne se donne pas la peine de comprendre cette conduite, comment espérer la prévenir efficacement?
On pourrait souligner encore un dernier inconvénient de la médicalisation des conduites à risque: elle fait des médecins les principaux acteurs de la prévention. Une telle implication des professionnels de santé est problématique, en premier lieu du fait d’un sérieux déficit en formation initiale. Selon une étude menée en France, la majorité des facultés de médecine, d’odontologie et de pharmacie ne dispensent pas de formation en éducation pour la santé et, lorsque c’est le cas, ceux qui dispensent ces formations ne sont généralement pas formés eux-mêmes (12). Ajoutons que les médecins sont souvent réticents à l’égard de la prévention: ils sont enclins à juger que leur activité dans ce domaine est peu efficace, chronophage, et peu gratifiante. Il arrive aussi qu’ils hésitent à aborder des sujets qu’ils jugent trop personnels (par exemple au sujet de l’alcool), en posant des questions qu’ils jugent indiscrètes et déplaisantes.

Moralisation et médicalisation des risques: nous avons examiné ici deux aspects essentiels de la prévention contemporaine des conduites à risque, en détaillant leurs conséquences souvent dommageables. Évidemment, il n’est pas réaliste de vouloir «démoraliser» et «démédicaliser» ces conduites: toutefois, il nous appartient d’assumer ces deux aspects, de rester attentifs à leur potentiel délétère, tout en essayant de tirer parti des opportunités qu’ils offrent, pour construire une prévention plus compréhensive et plus soucieuse du bien-être de ceux à qui elle s’adresse.
Patrick Peretti-Watel , sociologue, Chercheur dans le laboratoire SESSTIM (Sciences Économiques & Sociales de la Santé et Traitement de l'Information Médicale), Marseille, France
(1) Khaw K.T., Wareham N., Bingham S., Welch A., Luben R., Day N., 2008, Combined impact of health behaviours and mortality in men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study, PLoS Medicine , 5 (1) 35, p. 12.
(2) Peretti-Watel P., Seror V., Du Roscoät E., Beck F., 2009, La prévention en question, Évolutions , INPES, n°18 ( http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1242.pdf ).
(3) Lupton D., 1995, The imperative of health: public health and the regulated body. Londres: Sage.
(4) Chapman S., Freeman B., 2008, Markers of the denormalisation of smoking and the tobacco industry. Tobacco Control , 17 (1), 5-31.
(5) Alamar B., Glantz S.A., 2006, Effect of increased social unacceptability of cigarette smoking on reduction in cigarette consumption, American Journal of Public Health , 96, 1359-1363.
(6) Peretti-Watel P., Spire B., Obadia Y., Moatti J.P., 2007, Discrimination against HIV-infected People and the spread of HIV: some evidence from France. PLoS ONE , 10.1371/journal.pone.0000411.
(7) Furedi F., 2005, Culture of Fear , London: Continuum.
(8) Conrad P., Schneider J., 1992, Deviance and Medicalization : From Badness to Sickness , Philadelphia, Temple University Press.
(9) Steinberg M.B., Schmelzer A.C., Richardson D.L., Foulds J., 2008, The Case for Treating Tobacco Dependence as a Chronic Disease, Annals of Internal Medicine , 148, 554-556.
(10) Hughes, J., 2002, Learning to Smoke: Tobacco Use in the West, Chicago: Chicago University Press.
(11) Cawley J., Ruhm C., 2011, The economics of risky health behaviors , NBER working paper series, #17081 ( http://www.nber.org/papers/w17081 ).
(12) Foucaud J., Moquet M.J., Rostand F., Hamel E., Fayard A., 2008, État des lieux de la formation initiale en éducation pour la santé en France, Évolutions , n°10, Saint-Denis, INPES ( http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1091.pdf ).

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