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Numéro 344

Inégalités sociales et santé, quel rôle pour les politiques publiques ?


Les politiques publiques ont-elles un rôle à jouer pour lutter contre les inégalités sociales et favoriser la santé ? Oui… Mais lequel ? C’est sur cette question que se sont penchés Marie-France Raynault, chercheuse pour le Centre Léa-Roback1, et Pierre Chauvin, directeur de recherche à l’INSERM2, lors de la conférence inaugurale du certificat « Santé et Précarité »3.  En route vers la santé dans toutes les politiques, en appliquant le principe d’universalisme proportionné.

Dans la continuité des politiques favorables à la santé avancée dans la Charte d’Ottawa (1986), la stratégie intersectorielle proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) met en avant l’intégration de la santé dans toutes les politiques (déclaration d’Adélaïde, 2010). A cette occasion, l’agence a réaffirmé encore une fois que « les déterminants de la santé et du bien-être sont extérieurs au secteur de la santé et sont d’ordre social et économique4». Les politiques publiques, quel que soit le secteur d’activité, ont un rôle à jouer car elles influencent les déterminants de la santé. Mais encore faut-il considérer les inégalités sociales (de santé) et en faire une priorité.

En bref, les inégalités sociales de santé (ISS) peuvent être définies comme les disparités de santé entre des groupes sociaux. Leur grande particularité est qu’elles sont systématiques et évitables. On voit donc se dessiner la réponse à notre question « quel rôle pour les politiques publiques ? »

ISS : des conséquences en cascade

Au cours de sa présentation, Marie-France Raynault est revenue sur un modèle en « escalateurs inversés » (l’un montant, l’autre descendant) pour illustrer l’écart qui se creuse du plus pauvre au pus riche et ce, à chaque étape de vie.

Les inégalités existent déjà à la naissance. Parmi les plus pauvres, il y aura davantage de naissances prématurées, de bébés ayant un faible poids, ou même de retards de croissance intra-utérine. L’écart se creuse davantage en regard de la maturité scolaire (la maturité affective, le développement cognitif et langagier, les compétences sociales requises, etc.). Cela peut avoir une influence sur le décrochage scolaire. Par exemple, une étude5 sur le décrochage scolaire à Montréal a mis en évidence le terrible constat qu’un enfant sur deux n’ayant pas acquis une maturité affective suffisante en commençant l’école, se retrouvera en situation de décrochage scolaire. Par la suite, le décrochage scolaire renforce une situation d’exclusion et peut entraîner des problèmes d’adaptation sociale, ce qui aura un impact sur l’insertion professionnelle, sur le niveau de revenu, sur le milieu de vie (la salubrité des logements, la mobilité, etc.)… lesquels ont des répercussions sur l’état de santé général (les habitudes de vie, la perception subjective de sa santé, le taux de personnes souffrant de maladies chroniques ou de problèmes de santé mentale). Et au final, toute cette cascade de causes à effets influence l’espérance de vie.

L’importance des politiques publiques

Quelle stratégie mettre en place pour réduire les effets de la pauvreté sur la santé ? En regard du modèle simple et parlant de R. Smith6, on peut décider d’agir à différents échelons :  agir sur le statut socio-économique des personnes pour réduire la pauvreté ; améliorer les déterminants de la santé ; réduire l’appauvrissement dû à la maladie ; ou encore offrir des services supplémentaires aux démunis. Au plus on agit en amont, au plus on agit sur les causes structurelles des inégalités et des problèmes de santé.

Pourtant, la stratégie la plus répandue  est de proposer des soins complémentaires aux personnes précarisées, une fois les problèmes de santé installés. Même si cette stratégie s’avère la moins efficace, il ne faudrait pas pour autant en déduire de manière simpliste qu’elle n’est pas nécessaire. Mais elle ne résout rien à elle seule. L’intervention de l’Etat est indispensable pour réguler la distribution des richesse entre et au sein des populations, si on ne veut pas laisser libre cours aux économies et marchés du travail variés.

« En santé publique, il faut sortir d’une vision biomédicale et apprendre à discuter politique et économie si on veut aussi parler de santé ! » (Marie-France Raynault)

Investir davantage dans des politiques sociales a un impact en terme de santé publique. Par exemple, une étude7 réalisée au Canada démontre qu’une augmentation de 1% du budget de l’Etat dans les programmes sociaux (autres que la santé) est associée à une diminution de 0.1% de la mortalité et à une augmentation de 0.01% de l’espérance de vie. Dans le même sens, le Pr. Olle Lundberg se penche sur la mortalité infantile : le taux de celle-ci diminue lorsque davantage de moyens sont investis dans des politiques de soutien aux familles dont les deux parents doivent travailler pour supporter les charges du ménage. A contrario, mettre davantage de moyens dans des politiques qui soutiennent un modèle familiale (plus « traditionnel », selon l’étude) où l’un des conjoints supporte les frais du ménage tandis que l’autre reste à domicile pour s’occuper des enfants n’a pas de lien avec une diminution du taux de mortalité infantile.

Plaidoyer pour des outils de réduction des ISS : les services de garde d’enfants

Fotolia_124545947_M.jpgMarie-France Raynault illustre son propos avec les services de garde d'enfants et le cas des mères de famille monoparentale. Celles-ci font partie d’un groupe particulièrement vulnérable face aux ISS. Toutefois, pour les soutenir, de nombreuses politiques publiques peuvent être mises en œuvre :

  • des politiques de soutien au revenu comme les allocations familiales, les congés parentaux, le crédit d’impôt pour l’enfant, etc. ;

  • des politiques d’éducation : mise en place de services de garde, des formations accessibles ;

  • des politiques de logement, de santé…

Marie-France Raynault  s’attache à démontrer au cours de son intervention que les services de garde d’enfants représentent  « un instrument puissant de réduction des ISS » et qu’il est fondamental pour les politiques d’investir dans la petite enfance en regard de la cascade des déterminants que nous évoquions plus haut. Les raisons sont multiples. Nous en citons quelques-unes :

  • au niveau du développement du cerveau de l’enfant8 ;

  • au niveau de la maturité scolaire et des performances académiques (d’après les statistiques du Québec) ;

  • cela a un effet modérateur pour les enfants des mères souffrant de dépression9 ;

  • économiquement parlant, le « retour sur investissement » est bien meilleur10 ; 

La conférencière précise en outre que l’utilisation de ces services est moindre selon le niveau d’éducation maternelle.

 

Comment faire du plaidoyer pour des politiques publiques qui combattent les ISS ?

Pour appuyer ces choix politiques, il est essentiel de fournir des études empiriques : analyses comparatives, recherches en épidémiologie étiologique, évaluations d’impact… A la question « comment faire du plaidoyer pour des politiques publiques qui réduisent les ISS ? », Pierre Chauvin et Marie-France Raynault nous donnent ces précieux conseils :

  • donner des indicateurs locaux, faire des analyses les plus locales possibles pour refléter la situation de la population (au moyen de cartes par quartiers ou territoires, par exemple)…et de manière continue ;

  • analyser politique par politique, mesure par mesure, et aller s’adresser aux décideurs avec des demandes concrètes et précises ;

  • penser des actions d’outreaching11 pour atteindre les personnes précarisées ou qu’on n’arrive pas à atteindre. « Si on prend le cas du dépistage, par exemple, cela ne sert à rien de remettre une couche vers la population en général ou via les médias généralistes. Cela risque même de creuser encore plus les inégalités » (Pierre Chauvin). Il faurait plutôt se concentrer sur les publics qui ne vont pas se faire dépister.

  • porter une attention particulière aux politiques qui favorisent la littératie en santé, outil incontournable de lutte contre la précarité.

« Pourquoi parler politique aux soignants ? Pour évoluer d’une perspective de ‘clientèle vulnérable’, qui est un trait interne aux personnes, à celle d’une société qui précarise ! La précarité est une résultante d’un système qui se met en place »

Plusieurs idées peuvent être injectées dans les politiques de santé pour lutter contre les ISS telles qu’appliquer un universalisme proportionné12. Cela requiert par exemple de penser des actions d’outreach et de proximité, d’implanter des médiateurs en santé ou des navigateurs de patients qui guideraient ceux-ci dans le système de soins, etc. Pierre Chauvin insiste également sur l’assurance maladie et « les restes à charge » qui pèsent leur poids dans les ISS. Mais surtout, rappellent les deux intervenants, nous avons besoin de la santé dans toutes les politiques. « En France, ce slogan fait de plus en plus parler de lui. A force d’en parler, on va bien finir par passer à l’action… » (Pierre Chauvin).

 

  1. Le Centre Léa-Roback est un centre de recherche sur les inégalités sociales de santé de Montréal : http://www.centrelearoback.org/

  2. L’INSERM est l’institut national de la santé et de la recherche médicale en France : https://www.inserm.fr/

  3. Le Certificat en Santé et Précarité est un certificat inter-facultaire organisé conjointement par l’Université Libre de Bruxelles (ULB) et Médecins du Monde-Dokters van de Wereld. Pour plus d’informations : https://santeprecarite.sciencesconf.org/

  4. Organisation Mondiale de la Santé, « Déclaration d’Adélaïde sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques », Gouvernement d’Australie-Méridionale, Adélaïde, 2010

  5. Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, Direction de santé publique, «Le décrochage scolaire chez les jeunes du secondaire du réseau public à Montréal»

  6. Smith R., « Countering child poverty », British Medical Journal (322) : 1137 -1138, 2001

  7. Dutton DJ., Forest PG., Kneebone RD., Zwicker JD., « Effect of provincial spending on social services and health care and health outcomes in Canada : an observational longitudinal study », Canadian Medical Association Journal, Vol. 190 (3), 2018

  8. National Scientific Council on the Developing Child, “The Science of Early Childhood Development”, Harvard University, 2007

  9. Côté SM., Mongeau C., Japel C., Xu Q., Séguin, JR. & Tremblay RE. “Child care quality and cognitive development: Trajectories leading to better preacademic skills”, Child Development, 84(2), 752-766, 2013

  10. Heckman JJ., et al, « Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children », Science 312, 1900, 2006

  11. Ce mot provient du mot « outreach » en anglais, qui signifie « dépasser, atteindre hors de ». L’idée est d’aller à la rencontre des personnes qui ont un accès plus difficile à un service, un droit, etc. afin d’arriver à les atteindre. Cela requiert de sortir de sa démarche habituelle et de modifier son approche de manière spécifique.

  12. « L’universalisme proportionné met en place des actions universelles avec un objectif de « santé pour tous », avec une intensité proportionnelle aux besoins et aux obstacles auxquels se heurtent certains groupes. (…) Le but est de rendre les actions plus accessibles aux personnes qui en ont le plus besoin. (…) Le concept de mesures universelles proportionnées semble résoudre le dilemme entre cibler une population dans le besoin ou développer une action qui profite à tous, même aux plus favorisés. » Retrouvez la fiche complète élaboré par le réseau français des Villes-Santé :  http://www.villes-sante.com/wp-content/uploads/brochure_PVS13_universalisme-proportionne_juin2017.pdf

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