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Numéro 314

Johan Mackenbach, docteur honoris causa de l’UCL


La Faculté de Santé publique de l’UCL a pour la première fois remis le titre de docteur Honoris Causa le vendredi 20 mars 2015. Elle a choisi Johan Mackenbach, Professeur de Santé publique à l’Erasmus Medical Center de l’Université de Rotterdam.

Comme l’a souligné le Prof. Vincent Lorant, ses travaux ont permis d’élargir les frontières et les ambitions de la Santé publique en les plaçant à mi-chemin entre les sciences sociales et les sciences de la santé. De plus, en regroupant des équipes de chercheurs internationaux, le Prof. Mackenbach a contribué à faire des inégalités sociales de santé un sujet majeur et d’imposer l’équité comme un critère d’évaluation des politiques publiques, au côté de celui de l’efficacité et de l’efficience.

À cette occasion la faculté a organisé sur la journée deux moments enrichissants pour des étudiants, des chercheurs, des académiques de la santé publique ainsi que des cliniciens.

Dans la matinée le professeur a présenté ses travaux sur les ‘succès et faiblesses des politiques de santé en Europe au cours des dernières décennies’. Il a montré de grandes différences en matière de santé à cause de dimensions économiques, culturelles mais aussi de choix politiques.

La Belgique se situe dans la moyenne européenne, malgré son système de sécurité sociale généreux. En tenant compte de son haut niveau de revenu, elle est clairement sous-performante dans ce domaine. Il recommande pour réduire ces disparités de se concentrer sur une implémentation efficace de ce qui fonctionne déjà dans d’autres pays, notamment dans les pays nordiques. Exemples: par une réglementation plus stricte dans le domaine de la consommation d’alcool et du tabac.

Dans l’après-midi, en marge de la cérémonie, un débat a été organisé avec le Professeur François Maniquet (économiste à l’UCL, Prix Francqui 2010) et Brieuc Van Damme (Chef de cabinet adjoint de la Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique Maggie De Block).

L’échange était centré autour de trois questions, une importante, une concrète et une d’actualité.

Les écarts se creusent

La première question visait à comprendre le paradoxe selon lequel en Belgique et dans d’autres pays disposant d’une sécurité sociale généreuse, les inégalités de revenus diminuent mais pas les inégalités sociales de santé.

Le professeur Mackenbach commença en rappelant qu’aucun des systèmes de sécurité sociale n’a réussi à réduire les inégalités sociales de santé. Au contraire, leur développement s’est accompagné d’une augmentation de la mobilité sociale, réduisant ainsi l’homogénéité entre les groupes sociaux en laissant les groupes en bas de l’échelle encore plus bas. De plus, ces systèmes n’ont pas su apporter de réponses adaptées à la transition épidémiologique, en particulier l’augmentation des maladies liée à l’opulence.

Dans la continuité, M. Van Damme est revenu sur le succès du système belge en matière d’accès aux soins passant d’un tiers de la population qui reportait des soins en 1997 à un quart aujourd’hui. Il souligna le rôle limité des compétences fédérales en matière de soins préventifs, au cœur du processus de lutte des inégalités sociales de santé et proposa aussi de s’attarder sur l’aspect éducationnel de cette problématique.

Le professeur Maniquet a rappelé que les inégalités sociales de santé ne doivent pas être isolées des inégalités sociales en général. Il insista sur le fait que les inégalités de revenus concernent les revenus après les taxes et impôts et proposa de comparer les inégalités sociales de santé avant et après ces impositions.

En réponse à M. Van Damme à propos du rôle limité du niveau fédéral en matière de réduction des inégalités sociales de santé, le professeur Mackenbach rappella qu’il peut avoir un rôle dans l’accès équitable pour tous à des soins efficaces et que sur ce point-là, la Belgique peut mieux faire.

Inégalités absolues ou relatives?

La deuxième question, plus concrète, propose de voir sur quelles inégalités les décideurs doivent se concentrer. Les inégalités absolues ou relatives?

La lutte contre le tabagisme a été prise à titre d’illustration: si en 1997, on constatait que 36% des individus les moins scolarisés fumaient quotidiennement contre 21% dans le groupe le plus scolarisé, une décennie plus tard, ces chiffres devenaient respectivement 35% et 13%. Dans ce cas particulier, les inégalités absolues et les inégalités relatives ont augmenté; les premières sont passées de 15% (36-21) à 22% (35-13), les deuxièmes sont passées de 1.7 (36/21) à 2.7 (35/13). Quel objectif doit viser une politique équitable? Peut-on se contenter d’une réduction moyenne du tabagisme dans l’ensemble de la population? Alternativement, doit-on réduire les inégalités absolues? Ou faut-il être plus ambitieux et réduire les différences absolues et relatives?

M. Van Damme souligne que dans un contexte où les soins sont de plus en plus coûteux et le budget de plus en plus réduit, l’objectif des décideurs est d’évaluer de façon éthique combien les choix coûtent à la collectivité. Pour le Pr Mackenbach, en fonction du type d’inégalité, on peut se demander quelle politique mettre en œuvre. L’option pragmatique a minima serait de réduire les inégalités absolues car cela améliore la vie de tous les groupes mais si l’on souhaite un pur égalitarisme, il faut agir sur les inégalités relatives.

Agir sur les bonnes cibles

La troisième question, celle qui est d’actualité en Belgique, se base sur la dernière déclaration gouvernementale. Elle questionne la priorité du gouvernement de s’attarder sur un déterminant ayant une portée limité (les soins de santé) pour prévenir les inégalités sociales de santé plutôt qu’agir sur les comportements ou, mieux encore, sur les déterminants structurels.

La déclaration du gouvernement fédéral d’octobre 2014 stipule qu’il «prendra les initiatives nécessaires pour remédier à ce phénomène, et développera des actions concrètes pour prévenir l’augmentation des différences socio-économiques en matière de santé et pour œuvrer à une réduction substantielle des inégalités en soins de santé dans différents domaines».

Or la littérature scientifique s’accorde pour estimer que les soins de santé sont un facteur modeste de production de la santé. Une politique de réduction des inégalités de santé doit-elle d’abord viser une réduction des inégalités dans les soins ou agir sur les comportements de santé (par exemple, en taxant plus la consommation de tabac), ou modifier les déterminants structurels de la santé (scolarité, revenu, emploi, etc.)?

M. Van Damme propose de concentrer les efforts sur l’accès à l’information au sujet des centres de santé d’excellence afin de donner un plus grand pouvoir au patient. Il a aussi rappelé que des mesures comme le Maximum à facturer ou le Tiers payant généralisé sont des moyens de favoriser un meilleur accès aux soins. Le professeur Mackenbach souligne que cette question présuppose que les gouvernements ont «le luxe de choisir» entre l’une ou l’autre politique. Au regard de leur portée limitée, il conseille d’agir de manière globale sur tous les déterminants, soins et hors-soins.

Pour finir le Prof. Maniquet rappelle que réduire les inégalités sociales de santé est un moyen pour augmenter le bien-être de tous. Mais ce bien-être a des dimensions multiples qu’il faut comprendre et analyser pour allouer les ressources au bon endroit. Réduire les inégalités de santé suppose que les individus mettent les préférences de santé au-dessus des autres et qu’il n’y a pas de choix possible entre ces inégalités-là et d’autres. C’est une position très dogmatique.

La journée s’est clôturée par un discours du Pr Mackenbach au cours duquel il a mentionné que «la politique est une médecine à grande échelle et la médecine une politique auprès d’un individu» et a insisté sur l’importance de l’implication de la recherche en santé publique dans les politiques publiques.

 

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