Un mensuel au service
des intervenants francophones
en promotion de la santé

Numéro 267

Les infirmières de rue: du côté de la vie


Du Tiers Monde aux pavés bruxellois

:

maturation d’un projet


Retour d’Afrique en 2005, le choc: Émilie et Sara sont atterrées de voir à quel point certaines personnes démunies, vivant essentiellement dans la rue, n’arrivent plus à prendre soin de leur corps ni, plus globalement, de leur santé. Une telle misère dans la capitale de l’Europe, où fleurissent tant d’associations…
Alors, ces deux jeunes infirmières, qui ont étudié la médecine tropicale et la santé communautaire, vont à la rencontre des travailleurs de la santé et du social: font-ils le même constat qu’elles? Oui! Et cette situation les interpelle, mais ils se sentent démunis: beaucoup de personnes sans abri ne perçoivent pas, ou dénient, l’influence de l’hygiène sur la qualité de vie et les rapports sociaux; ou encore, elles ont honte de leur état et n’osent pas en parler. Par ailleurs, elles ont tendance à reporter ou refuser des soins: honte à s’exposer, crainte d’un regard, d’un accueil réticent… Elles finissent souvent par souffrir de maladies très graves, avec des risques élevés d’invalidité ou de décès prématuré.
Les rencontres avec divers intervenants permettent de préciser le problème, d’imaginer des pistes. Des collaborations se tissent, l’idée de créer de nouveaux liens se développe: ainsi va naître l’asbl des infirmiers de rue.
Émilie et Sara font leur première sortie en rue en janvier 2006; aujourd’hui, l’équipe fête son 5e anniversaire, et l’association compte sept personnes: 4 infirmières qui vont sur le terrain, une infirmière coordinatrice de l’asbl, une assistante sociale et un médecin qui les aident à organiser le suivi avec des intervenants sociaux et médicaux.
Leur rayon d’action, c’est surtout le centre ville; parfois aussi d’autres communes, lorsqu’une association fait appel à leurs services, ou des agents, des voisins… En route alors, sur des vélos offerts par le Rotary. Le privé (concours, fondations…) fournit 50% des ressources de l’association, le public 45%, et 5% proviennent de la vente de services (des formations, surtout).

Cycle infernal et triangle d’or


L’association s’adresse essentiellement aux personnes qui vivent en rue depuis longtemps, ainsi qu’à des personnes précarisées qui, bien qu’ayant un logement, ont un mode de vie similaire à celui des sans-abri: elles passent beaucoup de temps dans la rue, fréquentent des associations d’accueil, de restauration sociale, font la manche… Elles vivent au bord de la rue, et sont menacées de perdre leur logement - souvent insalubre - faute d’hygiène. La plupart sont belges, certaines viennent des pays de l’est. Parcours variés: chute récente dans la précarité, quart monde, exil… Dans tous les cas, les ressources sont maigres: allocation de chômage, du CPAS… avec souvent des pensions à payer. En moyenne, il reste 3 euros par jour pour vivre.
Et c’est le cycle infernal: bien sûr, il existe des services, mais les professionnels de santé sont souvent découragés face à la multitude de problèmes que présentent ces patients, et ils ont parfois des réactions de rejet: « Les personnes qui sont dans un état de négligence avancée présentent un aspect repoussant’ : cheveux et corps sales , odeur forte , vêtements souillés , éventuellement présence de parasites sur le corps . Cette apparence , souvent aggravée d’une difficulté de communication , peut perturber le déroulement de la consultation . Le résultat final peut être soit la fuite du patient , par exemple suite à une réaction ou à un commentaire inapproprié du soignant , soit une prise en charge incomplète , notamment parce que l’intervenant n’a plus la patience , le temps ou la motivation nécessaires . La personne peut être ainsi reçue dans un service de garde , recevoir des soins pour une plaie mais pas un traitement pour les poux ou la gale , alors qu’elle en aurait besoin . Comme les services de santé , les associations qui s’occupent de ce public peuvent aussi , malgré une certaine habitude , éprouver ces réticences » ( 1 ).
Le risque majeur, c’est alors d’entrer dans le processus d’« auto-exclusion» dont parle Jean Furtos à propos des personnes «désaffiliées»; celles pour qui tout ou presque tout est perdu, même le narcissisme (dans le sens de ce qui soutient l’estime de soi). « À partir d’une situation de précarité exacerbée , il est possible d’entrer dans l’exclusion , avec perte du sentiment d’être un humain reconnu , ce qui entraîne souvent des ruptures familiales . La personne ne se sent plus incluse dans la chaîne des générations ; elle peut être terrorisée et se couper de sa peur , quelque chose en elle a décidé de ne plus souffrir , ‘ tout est perdu’ . Le problème , pour ne plus sentir certaines souffrances extrêmes ( terreur , désespoir , effondrement , agonie psychique ), c’est que l’on est obligé de s’exclure de soi - même , de ne plus sentir , de ne plus ressentir , et d’utiliser des mécanismes de désubjectivation extrêmement coûteux du type clivage , déni , projection . À ce stade , l’exclusion sociale se double d’une auto - exclusion …»( 2 )
Pour contrer ce processus, l’association des infirmières de rue a vite compris qu’il convenait d’agir à trois niveaux: le public, les intervenants et les infrastructures à même de faciliter la vie en rue. C’est en agissant de manière cohérente sur les trois pointes de ce triangle qu’elles arrivent à démontrer qu’on peut sortir de la rue des gens qui y vivaient depuis très longtemps.

Avant tout: retrouver l’estime de soi


Le credo de l’association: tout le monde peut retrouver l’estime de soi, et c’est sur cet aspect qu’il convient d’agir en priorité. Le plus souvent, l’estime de soi est profondément atteinte, voire brisée, après des années de vie en rue. La personne ne semble plus en mesure de reprendre sa vie en main. Elle survit à la marge, son corps devient objet: prendre soin de soi, c’est une idée perdue dans un monde oublié.
Le projet, c’est d’ouvrir un chemin qui permettra à la personne de se retrouver avec, au bout du chemin, la capacité d’habiter dans un logement, première étape pour se réinsérer dans la société.
Dans ce parcours, l’hygiène personnelle est un point de départ. Essentiel: parce que son abandon est un signe qui ne trompe pas, qui ferme les portes et renforce l’isolement. La question de l’hygiène permet de proposer un changement graduel et faisable: la personne peut avancer par petites étapes, obtenir de petits succès.
Un impératif: créer le contact en douceur, sans jugement. Bien loin d’une vision hygiéniste ou normative, les infirmières de rue aident la personne à réapprivoiser un corps déshabité, mal aimé. Elles soutiennent la reconstruction d’un lien à soi-même - un lien bienveillant, qui puisse faire resurgir un désir de vie, un désir de prendre soin de soi, dans une dignité retrouvée.

Créer un climat de confiance


À pied : approche douce, visuelle d’abord, permet un rappel par la personne lorsqu’on s’éloigne.
Sans uniforme : pour ne pas impressionner et pour maintenir une relation d’égal à égal.
À deux : donne une plus grande chance d’établir une accroche avec la personne.
Travail dans la langue du patient si possible.
Installer une distance par une attitude professionnelle: pas de tutoiement, pas de bise, ce qui réserve la possibilité de parler d’un point de vue médical des questions délicates.
Pas de questions inutiles comme l’identité, ou l’origine d’une plaie, ou pourquoi la personne est à la rue.
Laisser la personne maître du soin : elle peut se soigner ou non.
Pas de promesses non tenues : ne pas s’engager à faire des choses impossibles ou aléatoires.
Respect du secret professionnel même si le contexte de travail n’y incite pas toujours.
Rester prudent avec la presse : ne pas aller trop souvent avec la presse en rue pour risquer d’intimider le patient. Si la personne ne désire pas être interviewée, respecter son choix.
Extrait du document «Mode d’action d’infirmiers de rue», http://www.infirmiersderue.be

Le trajet ainsi entamé est lent, délicat. Impossible pour certains de prendre une simple douche: la vision brutale d’un corps nu, délabré, c’est insoutenable et angoissant. Ne rien forcer: laisser la personne, le temps qu’il faut, se protéger à sa manière… « Ce monsieur , SDF depuis longtemps , n’était pas prêt à aller à une douche : on lui a d’abord donné une lingette pour se laver les mains , quelques jours plus tard une lingette pour le visage ; puis , on lui a apporté un bassin et un savon . Maintenant , on organise le contact avec une maison médicale , pour qu’il puisse prendre une douche ; on devra l’accompagner quand il sera prêt , on essaiera aussi d’élargir le réseau autour de lui Souvent , ça avance comme ça , doucement , et puis il y a comme un déclic , la personne reprend confiance en elle , elle commence à se mettre en projet : la réinsertion dans un logement devient possible .»( 3 )
Prendre le bon bout: « Pour beaucoup de gens il y a un problème d’alcool , mais on ne travaille pas sur cela tant qu’il ne sont pas prêts . On travaille d’abord sur l’hygiène , sur l’estime de soi . Quand un gars a bougé de ce côté - , il diminue progressivement la taille de ses canettes , puis le nombre , puis , il prend des bières moins fortes Quand il est en chemin pour trouver un logement , le travail sur l’alcool est beaucoup plus facile ».

Tisser des liens


Les sans-abri vont d’un lieu à l’autre, de manière erratique – resto social, abri de nuit, maison médicale, hôpital, gare, métro, parc… Ils rencontrent divers acteurs, qui, le plus souvent, ne se concertent pas, ne savent même pas si quelqu’un d’autre connaît cette personne qui atterrit chez eux, plus ou moins régulièrement, sans trop se raconter.
Or, il est impossible de construire un projet avec une personne dans une relation duelle, tant les problèmes sont complexes et les parcours aléatoires. Les infirmières de rue doivent pouvoir s’appuyer sur un large réseau d’acteurs.
Leur premier travail est dès lors d’identifier le circuit qui existe de fait, de le renforcer, d’organiser un contact suivi: pour s’assurer que chaque semaine, quelque chose avance, que la personne n’est pas abandonnée. « Pour ce monsieur qui avait des difficultés à prendre ses médicaments régulièrement , on a contacté le médecin pour lui expliquer que ça n’irait pas s’il donnait une boîte d’un coup . Puis on a demandé au resto social de garder les médicaments et de les donner chaque fois que la personne venait ; ils n’ont pas voulu , alors on a fait appel à une pharmacie qui est sur son trajet On cherche toujours le circuit le plus adapté au cas particulier ».
De quoi se sentir cerné pour les patients? Apparemment non: les personnes sans abri sont touchées qu’on vienne à leur rencontre, qu’on ne les oublie pas. « Mais le réseau qu’on tisse comme ça avec une personne , pour l’histoire des médicaments par exemple , on veille à ce que ça ne devienne pas le circuit normal’ : ça doit rester une solution provisoire . L’horizon , c’est toujours le retour à domicile et le recours aux services classiques ».
Le réseau qui se tisse ainsi est très varié. Outre les professionnels de la santé et du social, on y trouve les agents de prévention des gares, des métros, des parcs publics, mais aussi des commerçants, des voisins, des policiers, l’entourage… Ce réseau s’agrandit de proche en proche: parfois, un commerçant signale qu’une personne va souvent bavarder avec le gars du fritkot, et ce gars devient membre du réseau. « Une autre fois , c’est marrant , un monsieur nous a appelé pour un SDF qui dormait tout près de son immeuble : ça le dérangeait , il voulait plutôt qu’on l’en débarrasse Finalement , on lui a demandé de garder l’œil sur cette personne , de nous contacter s’il y avait un problème ; au fond , il est rentré dans le réseau ». Tout l’art de transformer une intolérance en souci pour l’autre…
Mais peu d’intervenants ont l’habitude travailler en réseau et les acteurs non professionnels s’étonnent parfois d’être contactés; ce tissage de liens demande donc une grande patience et beaucoup de finesse. Lorsque les personnes ont retrouvé un logement, le suivi va s’accentuer auprès des personnes qui s’occupent du patient en logement. « Nous allons garder des contacts avec les patients’ de temps en temps pour être sûres qu’ils vont bien , mais nous allons surtout encourager les professionnels qui travaillent à domicile , leur dire de nous prévenir en cas de problème , de ne pas attendre une rechute’ ».

Dépasser fatalisme et impuissance


Pour tisser des liens entre acteurs, encore faut-il que ceux-ci puissent croire au projet, et ce n’est pas donné d’avance. « Oui , on va s’en occuper , mais il est déjà venu hier à l’hôpital et de toutes façons , il reviendra dans deux jours ». Pas facile, bien sûr, de mettre des rustines jour après jour… Chacun se sent impuissant: la plupart des soignants ignorent comment donner des soins adaptés à la vie en rue ou à la grande précarité; les travailleurs sociaux ne voient pas comment aborder la question de l’hygiène sans briser la relation de confiance. Pour certains, c’est une question tabou; d’autres finissent par ne plus même voir le problème, par le banaliser. Chacun se protège à sa manière, faute d’entrevoir une solution.
Les agents de prévention travaillant dans les lieux publics ont des difficultés spécifiques: ils accueillent les plaintes des usagers, mais ils ne sont pas outillés pour réagir face aux comportements des personnes précaires. Ils ne savent pas comment réagir pour maintenir l’ordre public et l’hygiène des locaux sans exclure les sans-abri: tiraillés entre le règlement de travail et le désir d’humanité. Or, ce sont des relais essentiels: ils rencontrent certains sans-abri tous les jours, les voient vivre, tissent parfois des liens de confiance.
L’enjeu, pour les infirmières de rue, c’est de montrer à tous ces intervenants que quelque chose est possible, qu’en se concertant ils peuvent aider les errants à briser ces cercles vicieux qui les épuisent.
Il est aussi nécessaire d’apporter de nouveaux savoir-faire à certains professionnels. Par exemple, aux professionnels de santé, parce que l’impact de la vie en rue sur le soin est très important: en rue, le temps n’est pas le même, les médicaments sont pris de manière très aléatoire, les plaies s’infectent sous les pansements, sans que cela alerte la personne, tant son corps lui est devenu étranger… « Ca peut être dangereux de mettre un bandage : du coup la personne ne pense plus du tout à sa blessure , ou bien le bandage glisse et fait un effet garrot ».
Il y a quelques années, certaines associations ont demandé à l’asbl d’intervenir sur leur terrain: un resto social, pour donner des soins; une maison médicale, pour parler des patients difficiles, ingérables. Mais il est impossible, et finalement peu opérant, de multiplier ce genre d’intervention: mieux vaut apprendre à pêcher que donner un poisson! L’association propose dès lors des formations répondant aux besoins spécifiques des différents acteurs concernés.
Une belle réussite parmi d’autres: « En 2009 , on avait formé 6 personnes à la gare centrale ; la direction a constaté que l’agressivité avait beaucoup diminué après cette formation , et nous a demandé de la refaire pour d’autres agents . En 2009 on a formé 110 personnes en tout , à Bruxelles , Liège , Charleroi , Namur . En 2011 , on entame un gros partenariat avec la STIB et la SNCB ».

Les infrastructures: méconnues ou lacunaires


Une préoccupation essentielle pour les personnes sans abri ou en habitat précaire, c’est de satisfaire leurs besoins corporels de base - alimentation, hygiène, sommeil... C’est très difficile, ce qui est sans doute une des raisons pour lesquelles le souci de prendre soin de soi finit par disparaître. Se laver? Pas de douche dans les logements insalubres, pas assez de douches publiques accessibles – certains se lavent avec la chasse d’eau des toilettes.
Il existe cependant certaines infrastructures, et l’asbl a conçu des affiches indiquant les lieux où se trouvent des fontaines, des urinoirs, des douches, affiches placées dans les métros, les gares, les associations. « On a un peu une double perspective : le message positif , c’est bravo aux services publics’ , c’est bien qu’il existe des choses mais c’est aussi l’occasion de pointer les manques : il y a un an , c’est en faisant la liste des douches qu’on a vu qu’il y en avait beaucoup trop peu . Le comble , c’est que les associations croyaient que les gens n’avaient pas envie de se laver alors que le problème , c’était le manque de douches : il fallait aller à l’autre bout de la ville , attendre des heures , il n’y avait pas de place ». C’est bien là un malentendu classique: heurtés par la négligence - bien réelle - de la personne, certains intervenants oublient qu’elle est renforcée, voire suscitée, par un environnement inadapté aux conditions de vie des sans-abri. « Les autorités n’imaginent pas que des personnes n’ont pas accès chez eux à des douches ou des toilettes . En comparaison , les restaurants sociaux sont nés quand il est apparu que beaucoup de gens ne mangeaient pas bien chez eux …»( 4 )
Autre type d’outil: deux affiches indiquant les précautions à prendre pour se protéger au mieux pendant les grandes chaleurs, ou, avec l’aide d’Alain Hubert et de Dixie Dansercoer , pendant les grands froids.

Le goût de la vie


Retrouver le goût de prendre soin de soi, c’est retrouver le goût de vivre, et dès qu’un désir surgit, les infirmières de rue le soutiennent: « On travaille beaucoup sur ce que les gens aiment : par exemple , cette dame , elle adorait chanter mais elle n’avait plus le goût , ni la possibilité de chanter depuis qu’elle vivait en rue . Elle en a parlé , elle dit que chanter , c’est génial : alors on essaie de la motiver à reprendre le chant ».
Il y aussi le monsieur qui aimait faire du vélo. Comme l’association voulait participer aux 20 km de Bruxelles, l’équipe a invité ce monsieur à venir aux entraînements, dès qu’il a eu un logement.
« Et puis un autre , qui aime le dessin : maintenant qu’il vit en appartement , nous cherchons un bénévole pour aller chez lui une fois par semaine , pour dessiner avec lui . Et Bruno , qui joue de l’harmonica et du ping pong , on l’a mis en contact avec des bénévoles , des associations ».
Il y a parfois une famille, plus ou moins loin; l’équipe tente alors de voir s’il est possible de recréer du lien, surtout lorsque la famille semble importante pour la personne.
« Je me souviens de ce monsieur qui ne voulait pas de logement . On a remarqué qu’il était moins bien à certains moments , à Noël par exemple , parce qu’il ne pouvait pas acheter de cadeaux pour son fils de 11 ans . Alors on a repris le contact avec ce fils , on a soutenu un projet de rencontre et on a préparé le père , pour qu’il se présente bien . On l’a accompagné , il était super content , il voulait y retourner avec nous . Mais notre but est toujours d’ouvrir de nouvelles portes , de mettre les gens en contact avec d’autres , d’élargir leur réseau ; alors on a trouvé une association qui fait ça , ‘ Accompagner’ ( http://www.accompagner.be ). Progressivement il a repris confiance en lui , il a retrouvé un logement , et maintenant il continue à voir son fils ».
Et cette dame polonaise, très déprimée, gravement malade et qui buvait beaucoup: « On lui a parlé de la Pologne , elle ne pensait pas pouvoir retourner chez elle ( la famille aurait honte ). Avec son accord un bénévole a pris contact avec cette famille via l’ambassade : ils étaient très contents , ils la croyaient morte ! Du coup , elle a bien voulu aller à l’hôpital pour se soigner , et l’hôpital a accepté de la garder jusqu’à ce qu’elle soit prête à retourner dans sa famille . Elle y est allée , elle a vécu 10 jours merveilleux avant de mourir . On garde des contacts écrits avec la famille ».
C’est cela qu’elles aiment dans leur travail, les infirmières de rue: ce moment magique où un déclic surgit, ouvrant le champ des possibles, alors que plus personne n’y croyait. Ce déclic qui surgit parce que quelqu’un y a cru. C’est parfois une toute petite chose – un alcoolique qui boit de l’eau avant un rendez-vous au CPAS - mais elles savent que pour la personne c’est énorme, et que c’est peut-être le début d’une belle histoire. À condition d’être là, du côté de la vie.
Et elles ont raison: depuis 2009, 30 personnes qui vivaient depuis 10-15 ans dans la rue ont retrouvé un logement après avoir été suivies pendant quelques mois par l’association.

On lui a dit qu’il est beau


Décès, disparitions, remarque d’un travailleur fatigué…: ce travail n’est pas rose tous les jours. Il y une supervision, une fois par mois, et une très bonne entente dans l’équipe; chacun veille à parler très vite des problèmes rencontrés, pour qu’ils pèsent moins lourd. À côté de ça, un tableau des bonnes nouvelles, affiché dans la salle de réunion, vient regonfler le moral:
Albert a pris sa douche cette semaine . Il dit que les gens le regardent autrement , on lui a dit qu’il est beau .
Monsieur Hector , qu’on avait amené dans un home qu’il n’aimait pas : on en a trouvé un autre , il aime bien , il y reste .
Un agent de gare nous a appelés pour une personne qu’on suit , ça fait une nouvelle collaboration .
Chantal a fait des demandes plus poussées pour faire ses démarches : ça veut dire qu’elle se met en projet .
Le monsieur qui veut faire sa prothèse dentaire , pour lui c’est un début pour trouver un logement , du travail : on a fait des démarches pour qu’il ne doive pas payer , et il va bien à ses rendez - vous .
On a une nouvelle infirmière dans l’équipe !
Julien , qui ne voulait pas aller chez le médecin tant qu’il n’a pas de logement , a quand même fait une demande pour aller chez l’ophtalmo .
La pharmacie avait accepté d’avancer les médocs pour un monsieur qui ne savait pas payer : eh bien , il a remboursé , tout le monde est vraiment content .
On a conduit Maxime à l’hôpital : il y reste , il a repris contact avec sa mère , elle lui téléphone régulièrement .

Longue vie


Aujourd’hui bien implantée et reconnue sur le terrain bruxellois, l’association des Infirmiers de rue répond parfois à des demandes ponctuelles. En 2008, l’IBGE (Bruxelles Environnement) l’a contactée dans le cadre d’une problématique particulière: l’arrivée en masse, dans le parc de la Porte de Hal, d’un grand groupe de gens (suite au démantèlement d’une filière de transit, ou à l’expulsion d’un squat). L’IBGE souhaitait tout particulièrement aider les gardiens-animateurs du parc à mieux guider ces gens vers les associations et les structures disponibles, pour diminuer les risques de problèmes d’hygiène et les tensions avec les riverains. Allant plus loin que cette situation spécifique, l’association a élaboré un plan qui peut être facilement reproduit dans d’autres communes confrontées à la même situation.(5)
L’association cherche aussi à élargir son horizon: en 2008, elle gagnait un concours d’entreprenariat social à Paris. Grâce à cela, un consultant l’a aidée pendant plusieurs mois à affiner son approche et à voir comment la renforcer sans beaucoup de moyens. Suite à cette expérience, elle fait actuellement partie d’un réseau international d’entreprenariat social, Ashoka ( http://www.ashoka.org ).
On ne peut que souhaiter longue vie à cette association, qui illustre si bien ce que dit Jean Furtos(6): « Les personnes ont toujours un désir qui permet d’animer un projet , soit par l’ambition de s’en sortir’ et de repasser dans une zone d’insertion moins précaire , soit par l’espoir de s’organiser convenablement et durablement dans une zone d’assistance ( avec ou sans système D ) qui permet de vivre Il suffit que la personne honteuse ou découragée entre dans une relation de respect et d’aide pour qu’elle retrouve courage et fierté . Nous sommes dans une pathologie qui réagit aussi bien à ce qui va mal qu’à ce qui va bien , donc assez proche de la santé ».
Le mot de la fin, laissons-le à Marcel:
« Chers enfants
C’est avec grand plaisir et empressement que je vous envoie mes vœux les plus sincères pour Noël et Nouvel an. Ne reculez devant aucune bêtise en ces jours de fête. Recevez de gros baisers de ma part».

Marianne Prévost
Adresse de l’asbl : rue d’Artois 46, 1000 Bruxelles. Tél. : 0477 48 31 50. Courriel : infos@infirmiersderue.be
(1) «Constats de terrain. En route vers le problème», sur http://www.infirmiersderue.be
(2) Furtos Jean, «Contexte de précarité et souffrance psychique: quelques particularités de la clinique psychosociale», Soins Psychiatrie n°204, sept-oct 1999
(3) Toutes les citations non référencées proviennent de communications orales.
(4) «Constats de terrain. En route vers le problème». http://www.infirmiersderue.be
(5) «Plan pour une situation d’urgence temporaire de personnes en transit», http://www.infirmiersderue.be
(6) Furtos Jean, ibid.

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