Un mensuel au service
des intervenants francophones
en promotion de la santé

Numéro 330

Sages-femmes: lumière!


Au vu des connaissances sommaires que la plupart d’entre nous ont sur les sages-femmes, il n’est pas exagéré de dire que le développement de l’obstétrique, survenu dans la deuxième moitié du 20e siècle, a couvert d’une cape d’invisibilité celles qu’on appelait autrefois des ‘matrones’. Les économies opérées dans le secteur des soins de santé auront peut-être, fait extraordinaire, l’avantage de remettre ces êtres admirables dans la lumière en leur permettant d’exercer à nouveau ce rôle important d’accompagnement des femmes, des enfants et des familles.

Un rôle essentiel

La grossesse et l’accouchement, voilà deux états naturels et physiologiques qui se sont fortement médicalisés au cours du 20e siècle, jusqu’à être ‘pathologisés’, déplore-t-on désormais souvent…

Il est vrai que tout progrès va généralement de pair avec certains inconvénients, le temps de rééquilibrer les choses. Dans le domaine de l’obstétrique, aurait-on atteint un moment charnière où l’équilibre pourrait se faire entre l’interventionnisme médical et le respect de la physiologie? Certains éléments que nous allons développer dans cet article semblent l’indiquer.

«La médicalisation était nécessaire», se réjouit Estelle Di Zenzo, vice-présidente de l’Union professionnelle des Sages-femmes belges (UpSfb). «Je ne pense pas que l’on puisse faire baisser davantage le taux extrêmement faible de mortalité actuel. On ne voudrait surtout pas faire marche arrière.»

De la ventrière au gynécologue

Dans les années 1950, la décision de rembourser uniquement l’accouchement à l’hôpital a mis fin à l’enfantement à domicile, encadré jusque-là exclusivement par les sages-femmes1. Survinrent alors la gynécologie et l’obstétrique, deux disciplines considérées à leurs débuts – et ce fut un autre changement de taille – comme des affaires qui devaient être traitées principalement par des hommes.

Au fil des décennies, la naissance s’est transformée en un acte médical de plus en plus technique, associé à une obligation de rentabilité, avec comme corollaire une diminution de l’accompagnement humain.

La sage-femme s’est vue reléguée au second plan en devenant l’assistante du gynécologue. Depuis lors, on a bien du mal à définir son rôle. À la maternité, c’est pourtant bien elle que l’on voit courir d’une parturiente à l’autre pour réaliser les différents actes techniques qui accompagnent un accouchement: mise en place du monitoring et de la perfusion, toucher vaginal pour mesurer l’ouverture du col de l’utérus, rupture de la poche des eaux au moment ad hoc, accueil du bébé qui vient de naître, etc.

Mais à part ça, que sait-on d’elle?

Sage-femme, que fais-tu?

La sage-femme est la personne de référence pour le suivi des grossesses normales, des accouchements sans complication et en période postnatale. «Elle rencontre les futurs parents dès leur désir d’enfant et les accompagne, dans le cadre des remboursements des soins de santé, jusqu’à la fin de la première année de vie du bébé», précise Vanessa Wittvrouw, présidente de l’UpSfB. «En général, son accompagnement va encore plus loin. Nous cheminons en effet avec les familles aussi longtemps qu’elles en ont besoin.» L’objectif principal de la sage-femme est de donner des conseils pour maintenir la santé, l’améliorer et envisager la grossesse dans les meilleures conditions.

Si une pathologie est dépistée, elle se réfère aux spécialistes concernés afin d’assurer un suivi médical en collaboration.

Lors de fausses-couches, de vécu difficile ou de deuil périnatal entourant la naissance, la sage-femme est présente et apporte le soutien approprié.

Les associations de défense des sages-femmes en Fédération Wallonie-Bruxelles sont:

L’Association francophone des sages-femmes catholiques (AFSF): www.sages-femmes.be.

L’Union professionnelle des Sages-femmes belges (UpSfb): www.sage-femme.be.

La Belgian Midwives Association (BMA) regroupe les sages-femmes francophones et néerlandophones: www.belgianmidwivesassociation.be.

Inconnue au bataillon

«L’accompagnement par des sages-femmes existe depuis toujours, mais leurs compétences ne sont pas connues», confirme Vanessa Wittvrouw, présidente de l’UpSfb. «Peu de parents savent que des sages-femmes travaillent en dehors des structures hospitalières. C’est une des raisons pour lesquelles nous menons actuellement campagne. Les femmes et les familles doivent savoir qu’elles peuvent s’adresser aux sages-femmes, non seulement à l’extérieur de l’hôpital, mais également dès la période préconceptionnelle et pendant la grossesse.»

Un monde médical très dur

Contrairement au milieu médical, souvent considéré comme dur et froid, où prime la dimension sécuritaire, la sage-femme apporte une dimension humaine, affective, même intuitive précieuse à la future maman et à sa famille. «Le monde médical actuel est très directif et patriarcal envers les futures mères», atteste Vanessa Wittvrouw. «On parle d’ailleurs de plus en plus de violence obstétricale. Les femmes ne reçoivent pas toujours les informations nécessaires pour faire des choix éclairés.»

Retour vers la physiologie

C’est pourquoi de nombreux parents sont désireux de retourner vers des méthodes plus douces, plus respectueuses de la nature et des caractéristiques propres à chaque individu. «Quand elles en ont connaissance, les familles finissent par s’adresser à une sage-femme pour qu’elle réponde à leurs questions, leur donne des informations», explique Estelle Di Zenzo. «Nous cheminons avec les couples et veillons à leur prodiguer une sécurité affective, médicale, psychologique et sociale. Le fait d’être informés, de se sentir en sécurité et respectés en tant que parents, les rend autonomes et responsables, leur permet de faire leurs propres choix, de trouver leur chemin. Des parents auxquels on rend leurs compétences, c’est tout bénéfice pour la société!»

Mission de prévention

Le premier rôle de la sage-femme consiste à respecter la physiologie de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum. «Nous travaillons donc énormément en prévention, déjà avant la conception pour permettre à la femme de mettre en route une grossesse dans les meilleures conditions possibles», explique la vice-présidente de l’UpSfb. «Nous veillons ensuite à ce que la maman, le bébé, la famille entière restent en santé. Nous sommes également à l’écoute des futurs pères lorsqu’ils soulèvent des questions psychologiques essentielles quant à leur rôle à venir.»

Multidisciplinarité

Un autre aspect important de la mission de la sage-femme est le travail de collaboration avec d’autres professionnels de la santé (gynécologue, médecin traitant, généticien, pédiatre...). «Je réalise des suivis en tandem avec des gynécologues», explique Vanessa Wittvrouw. «La patiente voit son gynécologue pour gérer le volet médical (échographies, examens de dépistage, etc.). Je prends en charge les consultations médico-psycho-sociales qui exigent plus d’écoute et donc de temps.»

Ce travail multidisciplinaire est essentiel pour la sécurité de la femme et du bébé, précise Estelle Di Zenzo. «Nous transférons, par exemple, les données de la patiente au gynécologue, celles du bébé au pédiatre et à l’ONE. Nous devons pouvoir faire appel au médecin traitant de la patiente en cas de problème de tension, d’infection urinaire, etc.»

Ce qui fait débat

La réduction des séjours en maternité: une aubaine sous condition

Les coupes budgétaires dans les soins de santé ont entraîné une refonte du paysage hospitalier et une réduction des séjours en maternité. Des projets pilotes, actuellement en cours, devraient permettre de mettre en oeuvre, dès 2018, une nouvelle organisation des soins à domicile, de déterminer le nombre nécessaire de sages-femmes et de définir leur place.

Le retour plus précoce au domicile de la mère et de l’enfant est une opportunité exceptionnelle car les sages-femmes pourront jouer un rôle plus important. «Ce changement est aussi une occasion pour les femmes, qui ne l’auraient peut-être pas fait lors de séjours hospitaliers plus longs, d’être en contact avec une sage-femme à leur domicile et pour un suivi plus long que celui proposé avant le retour précoce» explique Vanessa Wittvrouw. «Des études prouvent que la présence d’une sage-femme dans l’environnement familial a des répercussions positives à long terme.»

Cette réforme sera une aubaine, à condition de garantir un accompagnement à domicile de qualité, ce qui nécessite donc une préparation. «Il faut réfléchir à la mise en place d’un trajet mère-enfant qui allie les soins prénataux et postnataux», avertissait Xavier Brenez, directeur général des Mutualités libres, lors d’un débat qui s’est tenu le 8 décembre dernier2. «L’aspect médical est important, mais il faut également tenir compte des aspects psycho-sociaux autour desquels les sages-femmes ont un rôle primordial à jouer.»

Décision précipitée

Les organisations de sages-femmes déplorent le fait que la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Maggie De Block, ait décidé d’abréger les séjours en maternité de manière précipitée sans avoir évalué au préalable tout le travail à réaliser en amont. «Les effets visibles actuels sont une chute du taux d’occupation des maternités, des pertes d’emplois pour les sages-femmes, la fermeture de services de néonatalogie», dénoncent d’une seule voix ces organisations. «Ce retour précoce à domicile ne fonctionnera que si un lien peut être créé entre la structure hospitalière et le domicile», prévient Vanessa Wittvrouw. «Le professionnel de choix pour faire ce lien, c’est la sage-femme.»

One to one

Par ailleurs, explique Estelle Di Zenzo, «pour faire sortir les femmes et les nourrissons plus tôt des maternités, il faut qu’ils soient en bonne santé, ce qui met à nouveau en avant le rôle essentiel de prévention dévolu à la sage-femme puisqu’elle veille à respecter le plus possible la physiologie de la grossesse et de la naissance dans un but de santé optimale.» Aussi, les organisations professionnelles préconisent-elles la présence en salle de naissance d’une sage-femme auprès de chaque parturiente afin d’atteindre ce but de santé et de réduire la surmédicalisation. Ce principe est le fameux ‘one to one’ comme l’appellent les infirmières dans leur jargon. «Des études ont montré qu’il faut se donner de tels moyens», affirme la présidente de l’UpSfb.

Rémunération insuffisante

L’UpSfb s’est lancée dans une action de lobbying pour que les sages-femmes indépendantes puissent offrir des soins de qualité tout en arrivant à vivre de leur métier, ce qui n’est actuellement pas le cas. «Nous réclamons une revalorisation du statut et du salaire de la sage-femme», souligne Vanessa Wittvrouw. «Si nous voulons pratiquer exclusivement au domicile des patientes, il est quasi impossible de vivre avec ce que nous gagnons actuellement, à moins de diminuer notre temps de présence auprès des femmes pour augmenter notre charge de travail. C’est une menace claire pour la qualité des soins, ce qui est évidemment dangereux pour la sécurité des mères et des enfants. Nous avons besoin d’un temps minimum nécessaire pour faire correctement notre travail.»

Liste incomplète des prestations Inami

Les sages-femmes déplorent par ailleurs le fait que la liste des prestations rémunérées par l’Inami est incomplète. Par exemple, la sage-femme est rémunérée pour un accouchement à domicile. Par contre, le temps qu’elle passe auprès d’une femme qui accouche en milieu hospitalier n’entre pas en ligne de compte. Idem si un problème d’allaitement nécessite un deuxième passage à domicile. «L’Inami n’a rien prévu dans ce genre de situation», explique Vanessa Wittrouw. «Nous devons donc soit travailler gratuitement, soit demander un supplément financier à la patiente. Ce n’est pas correct.»

Discrimination entre les provinces

Pour pouvoir vivre de leur métier, elles sont donc de plus en plus nombreuses à se déconventionner. Malheureusement, une sage-femme non conventionnée touche essentiellement une couche sociale aisée. Les femmes qui se trouvent dans le besoin, pur et dur, d’être accompagnées n’ont bien souvent pas les moyens de se payer une assurance complémentaire. Vanessa Wittvrouw habite à Wavre, dans le Brabant wallon. «La population de ma région étant privilégiée, j’ai pu me déconventionner. C’était la seule solution pour que je puisse vivre correctement. L’accompagnement prénatal et le suivi postnatal de mes patientes leur sont remboursés dans les limites du cadre fixé par leur assurance complémentaire. Elles sont parfois mieux remboursées que si elles avaient un praticien conventionné.»

Autre son de cloche chez Estelle Di Zenzo. «Je reste conventionnée parce que j’habite dans le Hainaut, sans quoi beaucoup de femmes n’auraient pas les moyens de s’offrir les services d’une sage-femme. Cependant, pour pouvoir vivre de ma profession, je dois demander un supplément financier, ce qui est un frein pour certaines femmes.»

Formation et compagnonnage

Les organisations professionnelles donnent en outre un coup de projecteur sur la formation des sages-femmes. Elles demandent le passage en master. Elles attirent aussi l’attention sur le fait que la durée de la formation diffère entre la Communauté française (4 ans) et la Communauté flamande (3 ans), une asymétrie qui aura une répercussion sur les projections qui seront faites au niveau fédéral.

Ce n’est pas tout: les organisations insistent sur la nécessité d’offrir aux sages-femmes en formation un compagnonnage d’une durée de deux ans. Celui-ci doit être financé comme c’est le cas pour d’autres formations. «Il est important que les étudiantes soient accompagnées d’une sage-femme expérimentée pour découvrir le terrain du domicile, très différent de la pratique hospitalière», expliquait Anne Niset, venue représenter l’Association francophone des sages-femmes catholiques (AFSF) lors du débat organisé par les Mutualités libres. «Savoir déceler ce qui se passe au niveau physique, mais aussi psychique chez la femme, son bébé et la famille demande de l’expérience.»

Croisons les doigts pour que les décisions à venir prennent en compte ces divers éléments afin de mettre l’accent sur les valeurs humaines, lesquelles occupent une place de choix en promotion de la santé. Par ricochet, les sages-femmes pourront jouer pleinement leur rôle dans la société. Un rôle qu’elles sont nombreuses à considérer comme une vocation…

Un cadastre des sages-femmes pour 2017

En prévision de ce nouveau défi dans le monde de la naissance, la Commission de planification de l’offre médicale publiera en 2017 un cadastre des sages-femmes actives et une analyse de l’évolution prévisible des besoins relatifs à cette profession. Pour préparer cet exercice, le Centre fédéral d’Expertise des Soins de santé (KCE) a analysé les données existantes dans le domaine de la formation des sages-femmes en Belgique et de leur situation d’emploi actuelle. Fin 2015, 10.440 sages-femmes en droit d’exercer ont été recensées en Belgique, dont presque 68% résident en Flandre, 25% en Wallonie et un peu plus de 7% à Bruxelles.

En 2014, 4.761 sages-femmes travaillaient à l’hôpital (soit 3.001 ETP), dont 80% en maternité, 10% en néonatalogie et 10% dans d’autres services hospitaliers.

D’autres activités salariées sont enregistrées dans les secteurs des soins ambulatoires, de l’enseignement en écoles secondaires et hautes écoles (415,5 ETP en Communauté flamande et 157,6 ETP en Communauté française - chiffres 2015), de la prévention (47,5 ETP à l’ONE et 120 ETP chez son équivalent flamand Kind en Gezin - chiffres 2015), de l’aide à la procréation médicalement assistée, ou encore dans d’autre secteurs non liés aux soins (firmes pharmaceutiques), voire non liés à la santé en général.

Les travaux de la Commission de planification en 2017 devraient permettre d’obtenir les chiffres relatifs aux pratiques indépendantes et en maison médicale, et de déterminer dans quelle mesure les sages-femmes combinent plusieurs activités professionnelles.

  1. La sage-femme était autrefois également appelée ‘ventrière’.

  2. Le débat était intitulé ‘La parole aux Sages-femmes’.

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