Comment cela se passe-t-il lorsque deux associations collaborent pour produire un support d’information, dans une dynamique participative avec le public visé ? C’est de ce processus dont il est question dans le rapport publié par Cultures & Santé.Une année durant, Modus Vivendi, actrice dans le champs de la réduction des risques, et Cultures & Santé, experte dans les approches de littératie en santé, ont travaillé sur une nouvelle brochure « Consommation des drogues en rue : comment réduire les risques ? ». L’enjeu étant d’obtenir, dans ce court laps de temps, un support d’information adapté aux besoins et réalités des publics concernés : les consommateurs et consommatrices dit.es « de rue » ou vivant dans des conditions précaires (en rue ou en prison).

Cette demande émane des partenaires des opérations « Boule de Neige ». Celles-ci consistent en la sensibilisation et l’information par les pairs de pratiques qui permettent la réduction des risques liés à l’usage de drogues. S’en suivent alors une série de focus group menés auprès d’usager.es fréquentant les associations partenaires du projet « Boule de Neige », les partenaires locaux, pour affiner les besoins, tester l’outil, l’évaluer selon différents critères.Au départ de ce témoignage, le rapport aborde de manière concrète la multitude de critères qui ont été sous-pesés quant au destinataires, à l’accessibilité, aux thèmes, etc., et qui ont fait l’objet de discussions, d’arbitrage, de questionnements… le tout dans une dynamique de co-construction.« Pour créer ce type de support, plusieurs critères entrent en ligne de compte (accessibilité, attractivité, praticité, identification…). Ces critères « d’adaptabilité » sont nombreux et parfois contradictoires. Ce rapport entend mettre en évidence les points de tension qui peuvent exister entre ces différents critères et la nécessité d’opérer des arbitrages dans le poids qu’ils prendront dans la réalisation finale. (…) En effet, le poids d’un critère par rapport à un autre varie selon différents éléments : la position que l’on occupe dans le projet, le public auquel on s’adresse, les modes de diffusion de la brochure… »Merci à eux pour ce témoignage instructif !

Rédigé par le GT Démarches communautaire

Une quinzaine d’institutions membres de la Fédération bruxelloise de promotion de la santé (FBPS) mettant en œuvre des projets de démarche communautaire se sont réunies pour générer une parole concertée sur les spécificités de la/des démarches communautaires dans le champ de la promotion de la santé. La principale ambition de cette note est de clarifier les spécificités et apports des démarches communautaires dans le champ de la promotion de la santé et de diffuser ces approches au sein des autres politiques de santé, plus particulièrement dans le cadre de la crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19. La crise actuelle est bien plus que sanitaire : elle est totale, car elle touche toutes les sphères de la société et de l’humanité. Au même titre que la santé est un fait social total : elle est la résultante de tous les facteurs qui définissent la société ( l’économie, le rapport à l’éco-système, l’habitat, l’insertion dans le tissu social, etc.)La situation sanitaire occasionnée par la Covid-19 a révélé une fois de plus que les déterminants sociaux de la santé (logement, conditions de travail, éducation, littératie…), moins pris en compte que les aspects médicaux dans la gestion de cette crise, sont pourtant essentiels pour réduire les inégalités en santé. En effet, cette non prise en compte des déterminants sociaux de la santé dans la première phase de la crise a eu de nombreux effets collatéraux : absence d’instances sociales pouvant faire « tiers », rupture de liens, sentiment d’angoisse et de solitude exacerbés, fracture numérique, etc. Et l’épidémie de Covid-19 frappe particulièrement durement les populations les plus précaires et nécessite une prise de responsabilité collective.Le rapport à l’Etat et aux communautés d’appartenance (communautés locales, culturelles, etc.) est également remis en question par la situation sanitaire et sa gestion : le confinement, les injonctions aux «gestes barrières » et à la restriction de sa « bulle sociale », sont autant d’épreuves qui ont fortement fragilisé le lien social, et impacté durement la population et les groupes les plus vulnérables.

Il est incontestable que la démarche communautaire en santé constitue une stratégie adéquate dans la gestion de la situation sanitaire. Ses spécificités méthodologiques sont en effet caractérisées par la mise en contact des individus, leur participation et leur implication dans le processus collectif mis en place. Il s’agit de rappeler la force du travail en groupe, une bonne proximité pour des dynamiques de groupe constructives permettant de faire émerger des solutions collectives face à des problématiques collectives. Si les problématiques actuelles sont totales, la démarche communautaire constitue bien une force par sa méthodologie concrète : meilleure adhésion des populations aux politiques de prévention, amélioration de l’adéquation des politiques de santé aux besoins des populations…

La/les démarches communautaires en santé consistent à travailler collectivement et de manière participative sur les déterminants de la santé afin de réduire les inégalités en santé et ainsi d’améliorer la santé de toutes et tous. Cette stratégie de travail est balisée par des repères méthodologiques qui permettent une large adaptation dans la mise en œuvre : les démarches communautaires en santé donnent lieu à de multiples mises en pratique, adaptées notamment aux contextes et aux besoins spécifiques des communautés concernées.Ces communautés, nous les définissons comme des regroupements de personnes partageant un sentiment d’appartenance à un « commun » qui peut être un territoire partagé et/ou des intérêts convergents et/ou des expériences de vie communes et/ou une même culture, etc. Ce sentiment d’appartenance peut également ne pas préexister au processus communautaire et se développer au cours de celui-ci.

Parmi les déterminants, les capacités de résilience individuelles et collectives et les compétences psychosociales sont des ressources qui doivent être renforcées, et sur lesquelles il est nécessaire de s’appuyer. Les projets de démarche communautaire contribuent au premier plan à les soutenir. Ces compétences psychosociales sont fortement sollicitées dans des situations de crise que nous traversons. Elles renforcent le recours à la ou aux communautés, qui jouent un rôle de « roues de secours » pour les individus tant pour gérer des situations angoissantes que pour se positionner sur un plan éthique, ou encore pour adopter de nouveaux comportements. Or ce recours à la communauté est questionné par la nature de la crise actuelle et sa gestion.La nécessaire récolte des besoins des publics, et de leurs ressources, de façon structurée à travers les diagnostics communautaires constitue un levier utile pour faire face à cette crise sanitaire. Ces diagnostics permettent en effet d’identifier les priorités des citoyen.nes et sont des cadres dont les différents pouvoirs (communaux, COCOF, COCOM, etc.) pourraient se saisir pour planifier leurs différentes réponses. La question du financement de ces instruments est donc centrale.L’évaluation participative partagée et permanente des politiques sanitaires et de leur communication est également un apport essentiel de la démarche communautaire dans la crise actuelle. Elle permet d’adapter continuellement la planification sanitaire aux nouveaux événements et obstacles identifiés par les publics concernés et de favoriser une meilleure adhésion à ces politiques et aux consignes sanitaires par l’ensemble des citoyen.nes.La participation au sein des démarches communautaires en santé s’inscrit dans un réel partage de pouvoir décisionnaire. Les opérateur.trices de la démarche communautaire en santé reconnaissent la capacité des communautés à être des acteurs responsables de leur propre santé. La « participation citoyenne » dépasse donc la consultation des communautés et de leurs besoins, ainsi que la formulation de propositions et de conseils. Elle implique les communautés dans un véritable partenariat où la prise de décision est négociée et partagée entre les communautés, les acteur.trices de terrain, les expert.es et les politiques au sein de structures décisionnaires réunissant toutes les parties prenantes.Alors comment cultiver cette force que constitue la stratégie communautaire, et pouvoir, dans le contexte actuel, transformer les nouveaux freins en atouts ? Autrement dit, si les actions basées sur la proximité physique entre les personnes sont aujourd’hui rendues difficiles, la distanciation physique ne constitue pas forcément une « distanciation « sociale » » contrairement à l’expression consacrée. Il s’agit là aussi d’être créatif.ves et de ré-inventer de la proximité, tant en présentiel que par les outils numériques.En dépit des difficultés qu’ont rencontrées et rencontrent encore actuellement les professionnel.les de la démarche communautaire en santé, force est de constater que le secteur a pu s’adapter durant la crise et fait preuve de « grande créativité », de « force de proposition » pour maintenir en tout ou en partie leurs activités, mais surtout les liens avec les participants de leurs projets, et initier de nouvelles activités, de nouveaux outils.Cette créativité vigilante en Région de Bruxelles-Capitale a donné lieu à la mise en place de permanences, de lignes téléphoniques de soutien auprès des publics, à la mise en place d’outils numériques et d’appropriation de ces outils, au transfert des campagnes et outils de prévention après adaptation aux spécificités des publics (traduction, mise en image, etc.), etc.Des collectifs citoyens se sont également spontanément mis en place et ont œuvré solidairement dès le cœur de la crise ; il y a lieu de s’en inspirer et de les soutenir en reconnaissant l’effet régulateur de la responsabilité collective. D’ailleurs, à l’échelon local, certaines communes ne se sont pas contentées d’appliquer les règles fédérales, elles ont utilisé leur pouvoir autonome pour activer, en fonction de leur contexte, des mesures qui leur semblaient plus adaptées parce qu’elles avaient pu entendre la parole des habitants qui ont ainsi contribué à l’orientation de ces décisions. Les assemblées délibératives prévues par la COCOF vont dans ce sens et constituent donc une belle méthodologie de participation citoyenne, à condition de veiller à ce que les plus vulnérables puissent y faire entendre leur voix.Il est d’ailleurs essentiel de ne pas se focaliser sur la seule épidémie de Covid-19 mais de poursuivre le travail sur les problématiques que nous rencontrons habituellement et qui s’avèrent cruciales dans la situation sanitaire actuelle : le lien social, l’urbanisme, le logement, les assuétudes, le sida, le diabète, la parentalité, etc.

Aujourd’hui, où mettre le curseur entre le risque épidémiologique que constitue le rassemblement de personnes et les gains en termes de santé publique de l’action communautaire (donc au rassemblement collectif) ?Les personnes les plus fragiles constituent justement les publics impliqués dans nos institutions (publics vulnérables, jeunes et 3ème âge, sans papiers, sans domicile, publics migrants, porteur.ses de pathologies telles que VIH ou diabète, etc.). La notion de « bonne proximité » ou de « proximité suffisamment bonne », à envisager différemment en fonction de chaque groupe, du contexte, de la vulnérabilité des participants, etc. est propre à la stratégie de démarche communautaire. Cette notion nous semble être un modus operandi à promouvoir dans la situation pandémique actuelle.La démarche communautaire génère de multiples effets salvateurs pour la santé tant au niveau individuel (compétences psycho-sociales, résilience, lutte contre le repli sur soi, bien-être et joie de vivre, etc.) qu’au niveau collectif (maintien des liens sociaux, lutte contre le repli communautaire, adoption des comportements dits « gestes barrières », expression des besoins pour une prise en compte dans la gestion de la crise sanitaire par les autorités, etc.). Il est nécessaire de développer des projets selon cette stratégie d’action et de promouvoir la démarche communautaire et la participation citoyenne dans tous les secteurs, et dans le décisions politiques. Et d’appliquer les stratégies de réduction des risques, pour permettre d’engranger les bénéfices de la mise en présence collective.A partir de ces constats, nous souhaitons reprendre ci-dessous les apports des démarches communautaires qu’il nous semble essentiel de développer, de soutenir ou de renforcer, d’autant plus dans cette situation de crise sanitaire au regard de décisions prises précédemment.

1. Gestion politique

Constats concernant la gestion politique de la pandémie et concernant les comportements des populations	Apports des démarches communautaires à mettre en place ou à renforcer	Moyens
Approche médico-centrée, traitement top down de la situation, avec des décisions issues de quelques experts et politiques pas toujours concordantes, avec des messages pas toujours cohérents, et basées principalement sur des données épidémiologiques et économiques. Prise en compte, pour les décisions, de l’impact sur certains secteurs tels que : l’économie, l’éducation et le social.	Prise en compte des apports des publics les plus précaires reconnus comme un savoir Adaptation continue des politiques de santé et meilleure adhésion des citoyen.nes aux politiques mises en place	Mise en œuvre de diagnostics communautaires participatifs préalables, formation de citoyen.nes relais pour contribuer à la collecte de données en situation dans leurs environnements respectifs. Mise en œuvre d’évaluations partagée avec les citoyen.nes et personnes-relais au sein de focus-group. Mise en place de centres de santé communautaire dans toutes les communes et notamment sur tous les territoires éligibles dans le cadre des Contrats locaux social-santé (approche « quartiers »).
	Démocratie sanitaire	Concertation entre experts/politiques/acteur.trices de terrain/citoyen.nes : participation des acteur.trices de terrain et des citoyen.nes aux cellules d’évaluation et de crise COVIDau niveau fédéral, régional, provincial et communal.
	Soutien des initiatives collectives, citoyennes, souvent spontanées, nées pendant le confinement	Soutien méthodologique (formation, apport d’expertise), mise en réseau avec les acteur.trices de terrain.
	Action collective sur les déterminants sociaux de la santé Prise en compte des besoins des publics et de leurs spécificités Actions concertées	Mise en place de concertations intersectorielles avec les publics concernés (avec une attention à la représentativité des publics les plus vulnérables) et intégration de citoyen.nes Relais dans les concertations existantes. Mise en place de réseaux locaux d’acteur.rices intersectoriel.le.s de terrain de l’éducation, du social, du logement, de l’environnement, de la culture, de l’emploi… afin de partager les diagnostics sur les besoins des publics concernés et de coordonner les actions.
	Démarche systémique qui permet de travailler en amont sur les comportements favorables à la santé, et en aval sur la gestion participative et intersectorielle de la maladie dans une approche globale de la santé.	Articulation et coordination des différentes composantes de la démarche tout au long du processus.
Focalisation sur la Covid-19 au détriment des autres problématiques et pathologies : par exemple les violences conjugales qui ont explosé, les personnes diabétiques qui ont vu leur diabète augmenter par le report des soins et le manque d’activité physique, le stress…), les personnes atteintes de VIH dont l’état de santé s’est détérioré, etc.	Vision globale de la santé et de la personne et intégration de la santé mentale dans cette vision Prise en compte des inégalités sociales de santé, liées au genre, à l’origine sociale, au niveau d’instruction, aux conditions de vie Attention particulière portée aux plus vulnérables Prise en charge et suivi intégré de toutes les pathologies Prise en compte des violences dans tous les milieux de vie (familles, écoles, communautés, quartiers) Action structurelle sur les différents secteurs tout en associant les citoyens aux décisions	Renforcement des projets communautaires agissant sur l’ensemble des déterminants sociaux de la santé et les autres pathologies (ex: action de sensibilisation au diabète, au VIH)

 

2. Communication et effets sur la population

Constats concernant la gestion politique de la pandémie et concernant les comportements des populations	Apports des démarches communautaires à mettre en place ou à renforcer	Moyens
Stress et angoisse face à la situation, traitement anxiogène médiatique, isolement des personnes, limitation des contacts	Approche communautaire en santé mentale qui met en avant des troubles et souffrances psychiques ainsi que la contextualisation sociale de la santé mentale ainsi que la prise de conscience de l’interdépendance de la santé de chacun.e/de tou.te.s, tout en portant une attention singulière aux personnes les plus fragilisés psychiquement et socialement avec comme objectif le développement du support social et de la solidarité entre pair.es.	Mise sur pied de groupes de paroles ou d’échanges de vécus et construction de discours collectifs pour identifier et agir sur les facteurs ayant une incidence sur la santé mentale, mobilisation des ressources des personnes pour favoriser leur santé mentale et celle des membres de leurs communautés Echanges de vécus et construction de discours collectifs dans des groupes de paroles sur la situation sanitaire, l’expérience de la covid-19 ou l’accompagnement de personnes atteintes, etc. Diffusion de ces savoirs collectifs construits via des actions de sensibilisation et dans les environnements respectifs des citoyen.nes impliqué.es dans ces groupes de paroles.
	Renforcement des compétences psychosociales de manière transversale et augmentation de la capacité des personnes à maintenir un état de bien-être psychique	Renforcement des compétences psychosociales tout au long du processus de démarche communautaire
	Renforcement du tissu social au sein et entre communautés, ce qui permet de lutter contre l’isolement des personnes.	Travail sur le lien social dans l’ensemble du processus de démarche communautaire notamment en situation de pandémie en mettant en œuvre de nouvelles manières de se rencontrer (voire dernière ligne de ce tableau).
Injonctions gestes barrières, criminalisation des comportements très souvent inégalitaire / « levée de boucliers » sur les libertés individuelles	Travail sur les représentations de la santé de tou.te.s, leur influence sur les comportements de chacun.e et travail de réflexion sur les comportements protecteurs (“gestes barrières”). Responsabilisation citoyenne, en acceptant de n’avoir aucune garantie d’adoption des comportements souhaités.	Echanges de vécus, groupes de paroles. Formation de citoyen.nes-relais et d’expert.es du vécu : acquisition des balises permettant de proposer une posture et mettre en place des méthodologies en lien avec les démarches PS (non- culpabilisation, non-stigmatisation, non-suresponsabilisation, participation des publics, travail sur le sens des normes, recueil et travail des représentations, etc.).
Discours non nuancés, injonctions pour tou.te.s alors que les risques sont différents en fonction des comportements/contextes/profils épidémiologiques, (âge, maladies chroniques, poids, etc.). Focalisation critique et sanction des comportements d’autrui en fonction d’une évaluation des risques (ceux qui sortent sans masque, qui partent en vacances, qui ne respectent pas les consignes versus « les moutons », etc…). Jugement porté sur certains groupes de population (ex : les jeunes).	Travail de décloisonnement, de construction d’un discours collectif Travail sur les représentations de la maladie, le rapport au risque, la gestion de la maladie, la responsabilité collective Approche de la Réduction des Risques (RdR) comportant une diversification d’outils d’intervention et incluant divers risques tels que l’exclusion, l’isolement, les consommations abusives compensatoires, l’abandon de comportements protecteurs tels que l’alimentation adaptée, les activités physiques, le suivi médico-social.	Echanges de vécus et construction de discours collectifs par des groupes de paroles, la formation de citoyen.nes-Relais Formation de professionnels et professionnelles intersectoriel.les et personnes relais Ateliers animés sur base des outils renforçant la littératie en santé Co-construction, partage et évaluation avec les citoyen.nes et les personnes-relais (citoyen.nes et professionnel.les intersectoriel.les) des informations provenant de sources multiples (ex: internet, pair.es, professionnel.les, expert.es du vécu, communications politiques, campagne de sensibilisation) concernant les risques en situation de pandémie, ainsi que des outils et canaux de communication de ces informations, afin qu’ils soient adaptés aux différents contextes sociaux et linguistiques et aux différents profils épidémiologiques, au sein de groupes de paroles et de focus-group Partage d’information et des outils nécessaires à la réduction des risques (gestes barrières, limitation des contacts, dépistages et suivis de contact) notamment selon une approche de proximité et par les pair.es (exemple : pair.es aidant.es et personnes-relais formés pour informer les citoyen.nes sur les modalités du dépistage dans les files d’attente des centres de dépistage) en tenant compte des différentes communautés linguistiques bruxelloises (travailler avec des traducteurs et/ou des pair.es de ces communautés linguistiques) Partage des expériences et de l’expertise du vécu des citoyen.nes avec les professionnel.les impliqué.es dans la gestion des risques sanitaires (pharmacien.nes, personnel médical des centres de dépistage, gardien.nes de la paix, médecins généralistes…)
Traitement médiatique anxiogène, surinformation, fake news, circulation de thèses complotistes, notamment sur les réseaux sociaux. Incompréhension entre groupes selon les expériences, par ex : ceux.celles qui ont eu le covid avec peu de symptômes ainsi que ceux et celles qui sont resté.es traumatisé.es par un covid très violent ou la perte de proches.	Travail à partir des différents points de vue pour améliorer la compréhension mutuelle et créer de la solidarité Approche par les pairs Travail sur la littératie en santé : réduire les inégalités d’accès aux informations (fracture numérique, analphabétisme) et augmenter la capacité des personnes à identifier les ressources fiables concernant leur santé , renforcer leurs compétences psycho-sociales (esprit critique, estime de soi, gestion du stress, capacité de résilience…)	Echanges de vécus et construction de discours collectifs par des groupes de paroles Formation de professionnel.le.s intersectoriel.les et de citoyen.nes- Relais : formation à la collecte de données sur les comportements dans leurs environnements respectifs + formation à la sensibilisation des comportements à adopter) Soutien méthodologique aux collectifs citoyens spontanés… Multiplication des espaces publics numériques (EPN) pour renforcer l’accès à du matériel informatique et à la formation aux technologies de l’information et de la communication. Acquisition d’abonnements, gsm, ordinateurs, etc. Animation d’ateliers sur base des outils renforçant la littératie en santé Renforcement des compétences psychosociales des citoyen.nes de manière transversale dans tout le processus de démarche communautaire

Communiqué de presse (08/10/2020)

Plusieurs facteurs, tels que le goût, l’emballage, la publicité, la facilité de consommation ou le mode de vie, ont un impact sur les choix alimentaires des Belges. Le prix des aliments est également un facteur important, surtout pour les familles disposant d’un budget limité. L’alimentation industrielle étant meilleure marché, cela entraîne certaines conséquences sur la santé des consommateurs. C’est ce qui ressort d’une étude de Sciensano, qui pour la première fois, évalue le prix des régimes alimentaires comportant plus ou moins d’aliments ultra-transformés.

Consommation de régimes alimentaires ultra-transformés en Belgique

Ces dernières années, on suggère de plus en plus souvent que la transformation des aliments, en particulier du type, de l’intensité ainsi que le but de cette transformation, peuvent avoir un impact sur la santé. Une précédente étude de Sciensano montre que le Belge moyen tire environ un tiers de son énergie journalière de produits alimentaires ultra-transformés. Une consommation élevée de cette alimentation ultra-transformée engendre un régime alimentaire moins sain en raison d’une ingestion plus importante de sel et de graisses saturées et d’une consommation plus faible de fruits et légumes.On note, en outre, les tendances remarquables suivantes :

• la consommation de produits alimentaires ultra-transformés est plus élevée chez les enfants
• aucune différence n’a été trouvée dans la consommation de produits ultra-transformés entre les personnes ayant un niveau de formation différent
• les personnes dites plus éduquées tirent, outre la consommation de denrées alimentaires ultra-transformées, davantage d’énergie d’une alimentation peu ou pas transformée, en comparaison avec les personnes dites moins éduquées.

La raison en est, en grande partie, le prix à payer pour une alimentation saine.

Les régimes alimentaires comportant plus de produits ultra-transformés sont meilleurs marché

Il existe une différence de prix significative entre les différents régimes alimentaires dans notre pays : moins le régime alimentaire comporte de produits ultra-transformés, plus les consommateurs doivent débourser pour leur alimentation quotidienne. De plus, les aliments ultra-transformés sont clairement moins chers (€0,55/100 kcal) que les aliments peu ou pas transformés (€1,29/100 kcal). Les familles bénéficiant d’un faible revenu choisiront donc une alimentation conforme à leur budget. L’alimentation ultra-transformée sera préférée à des produits sains peu transformés.

Qu’entend-on par produits alimentaires ultra-transformés?

Les produits alimentaires ultra-transformés se trouvent hors de la pyramide alimentaire et sont donc mauvais pour la santé, ce qui signifie que leur consommation doit être limitée autant que possible. Les produits ultra-transformés contiennent généralement beaucoup de sucres ajoutés, de sel et de graisses saturées ainsi que de nombreux arômes, colorants et autres additifs. Ils sont transformés pour être facilement consommés, attractifs et accessibles pour le consommateur et, par la même occasion, rentables pour l’industrie alimentaire.

Comment s’attaquer à ce problème?

Compte tenu des résultats de cette étude, il est conseillé, comme c’est le cas dans certains autres pays (Royaume-Uni, Hongrie, etc.), de rendre les produits ultra-transformés moins intéressants financièrement. De plus, les produits peu ou pas transformés devraient, à leur tour, être rendus plus intéressants sur le plan financier. Cela permettra de stimuler des habitudes alimentaires saines, principalement pour les familles avec moins de moyens financiers.Sciensano invite les autorités belges à suivre les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé pour la création d’un environnement alimentaire sain, entre autres :

1. introduire des mesures fiscales visant à décourager les mauvais choix alimentaires et à stimuler les bons
2. limiter la publicité sur les produits malsains destinée aux enfants par le biais d’une réglementation
3. stimuler une alimentation saine à l’école.

La précédente enquête nationale de consommation alimentaire a également montré que la moitié à trois quarts des Belges sont favorables à l’introduction de telles mesures. Divers facteurs influencent nos choix en matière alimentaire, mais devoir choisir entre une alimentation saine et son portefeuille ne devrait pas en faire partie.

Cet article explorera d’abord les éléments liés à la santé de ces deux publics peu connus. Ensuite, il abordera la santé du public-cible d’Alias sous l’angle de la pandémie. Depuis le début de la crise sanitaire de 2020, l’asbl maintient son offre auprès des TDS de manière plus large et observe les conséquences de la pandémie et des mesures prises par le gouvernement pour l’endiguer sur leur vie et leur santé. Neuf mois après les premières mesures, les conséquences sont nombreuses.

Lexique

• Le Bareback désigne les rapports sexuels sans préservatif.
• Cisgenre (cis) qualifie une personne dont l’identité de genre (par extension l’expression de genre) est plutôt en adéquation avec le rôle social attendu et assigné à la naissance.
• Le chemsex consiste à prendre des produits psychoactifs ou drogues qu’elles soient légales (ex : alcool, médicaments, viagra) ou non (ex : cocaïne, crystal meth/Tina, speed/amphéta- mines, GBL/GHB, héroïne) dans un but sexuel.
• Escort (escorting) désigne l’activité de prostitution/travail du sexe où les individus trouvent des client.e.s en ligne. L’escorting peut également faire référence à l’activité de prostitu- tion/travail du sexe où il y a, en plus d’un rapport sexuel, un accompagnement social.
• HSH est l’acronyme de Hommes qui ont des rapports Sexuels avec des Hommes.
• LGBTQIA+ est l’acronyme de Lesbienne – Gay – Bisexuel.le – Transgenre* – Queer – Intersexe – Asexuel.le – et tous les autres.
• Non-binaire qualifie les identités de genres ne se référant pas ou défiant les normes de genre binaires (femme/homme).
• PMS est l’acronyme de Psycho-Médico-Social.
• TPE est l’acronyme de Traitement Post-Exposition (au VIH).
• Les personnes transgenres* (trans) ont une identité de genre différente de celle qu’on leur a assignée à la naissance. Cette identité peut être homme ou femme, ou bien sortir de la binarité socialement imposée. Le terme trans est écrit avec un astérisque afin de marquer l’inclusivité de toutes les identités et expressions de genres.
• PrEP est l’acronyme de Prophylaxie Pré-Exposition (du VIH).
• TDS est l’acronyme de Travailleur.euse du Sexe.

La prostitution étudiante : conséquences du stigma sur l’accès et la qualité des soins de santé

Portrait de l’échantillon et de sa pratique du travail du sexe

Iels s’identifient comme escorts, sugarbabies, camgirls/boys. Parfois depuis plusieurs années, parfois depuis moins de 6 mois. Les applications mobiles et les réseaux sociaux sont un moyen de rencontre en plein essor, puisque 97,4% des étudiants HSH et trans* interrogés fréquentent des sites d’escorting, 52,6% des applications et 26,3% les réseaux sociaux. Cela explique l’absence de ce public sur les lieux de travail habituels de l’association (rue, permanence d’accueil dans nos locaux), et les difficultés que nous avions à nous faire connaître auprès d’elles et eux. L’échantillon de répondant·es se compose à 23,9% de personnes trans* ou non-binaire et 89,5% n’est pas hétérosexuel. Parmi les 39 répondant·es retenu·es pour analyser les résultats de l’enquête, iels ont en majorité (65,8%) entre 19 et 24 ans et répondent à 44,4% voir des client·es une à plusieurs fois par semaine, à 36,1% une fois par mois. On observe donc dans notre échantillon une activité fréquente et régulière.

Pratiqué dans 83% des cas pour faire face aux dépenses quotidiennes et dans 58% pour payer le minerval, le principal aspect positif du travail du sexe concerne la rapidité des revenus (88.2%) et la souplesse des horaires (76,5%). En effet, celleux-ci peuvent choisir leurs jours de travail et les horaires, ce qui est important quand cette activité est combinée avec des études ou un stage en journée. Cela signifie aussi qu’il est plus facile d’arrêter pendant leurs examens ou lorsqu’iels en ont moins besoin.Parmi les aspects négatifs rapportés par les étudiant·es, le secret vient en premier lieu (64,7%). Ensuite, 58,8% d’entre elles et eux mentionnent les client.e.s désagréables et 52,9% expliquent que les gains imprévisibles, le manque de client·es et les jugements négatifs de la part des proches et de la société ont un impact sur leur situation. Enfin, cette activité pousse près de la moitié d’entre elles et eux dans l’isolement, ce qui, au même titre que le secret, impacte la qualité de leur suivi médical et parfois leur accès aux soins de santé.

Coming out, stigmate et secret

Certains aspects négatifs sont liés entre eux : 23,9% de l’échantillon est trans* ou non-binaire, et 89,5% n’est pas hétérosexuel. Cela signifie qu’une grande majorité des répondant·es est concernée par un coming out d’identité de genre ou d’orientation sexuelle. Certain·es étudiant·es TDS de l’échantillon rapportent donc des situations de double stigmatisation liées au cumul de plusieurs identités stigmatisées par la société : le travail du sexe avec l’homosexualité et/ou la transidentité. 63,9% d’entre elles et eux ont parlé au moins une fois de leur activité de prostitution / travail du sexe à un·e proche. Iels sont donc 36,1% à n’en avoir parlé à personne.

Les situations qui exposent les étudiant·es à la découverte de leurs activités et au jugement sont nombreuses et les poussent, pour garder le secret sur leur activité, leur orientation sexuelle, ou leur identité de genre, à séparer leur vie d’étudiant·e et leur activité. Pour cela, iels se créent une double-vie avec un pseudo, une autre histoire, un autre numéro de téléphone ou une autre adresse e-mail. Cette attention spécifique à garder secret tout un pan de leur vie est souvent fatigante à gérer au quotidien.

L’accès aux soins de santé, entre secret et méconnaissance des structures spécialisé

Une écrasante majorité des répondant.es déclare avoir accès à des soins médicaux (94,3%). Les médecins traitants (81,3%) et l’hôpital (50%) ressortent en premier lieu, et 81,1% des répondant.e.s disposent d’une mutuelle. Iels sont 10,8% à n’avoir accès à aucun remboursement médical. A titre de comparaison, parmi le public connaissant déjà Alias et ayant fréquenté la permanence médicale en 2018, 6 personnes sur 10 n’avaient pas de médecin généraliste et seulement 3 personnes sur 73 avaient un médecin au courant de leur activité.

« Fellation et rarement sodomie sans capote », « Fellation, pénétration anale », « Non-utilisation du préservatif », « Rapports non protégés rares, mais parfois », « Bareback » sont autant de pratiques à risques exercées par les les répondant·es et rapportées avec leurs propres mots. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer ces situations : le coût des préservatifs et du lubrifiant, la méconnaissance des risques encourus lors de rapports non protégés ou encore la pression par les client·es de ne pas utiliser de préservatif contre un prix plus élevé – c’est en effet ce que rapportent plusieurs étudiant·es lors des entretiens. Le besoin de soins de santé est donc bien réel pour les étudiant·es HsH et trans* qui pratiquent le travail du sexe.

A cet égard, la majorité des répondant·es se fait dépister régulièrement : 37,8% tous les 6 mois, 27% tous les 3 mois et 21,6% une fois par an. 10,6% n’y vont jamais. Fait interpellant, seul·es 16,2% des étudiant·es parlent à leur médecin de leur activité de travail du sexe. C’est pourtant une variable primordiale dans la prise en charge des patient·es. Seul·es 7 étudiant·es affirment se rendre dans des centres de planning familial ou dans des permanences d’association. La moitié (51,4%) connaît une ou plusieurs associations qui travaillent avec des travailleur.euse.s du sexe/prostitué.e.s. Cependant, 48,6% affirment n’en connaître aucune, pas même Alias et 56,8% des répondant·es déclarent n’avoir jamais fait appel aux services PMS proposés par des associations. En effet, si iels ne connaissent pas les associations, comme précédemment établi, iels ont moins de chance d’y avoir fait appel. Les freins identifiés par les étudiant·es dans l’accès aux services proposés par les associations sont la crainte du jugement (52,2%) et la volonté de préserver leur anonymat (43,5%). Ensuite la méconnaissance des associations existantes (26,1%) et le fait qu’iels ne ressentent pas le besoin d’utiliser les services existants (26,1%).

Répondre aux besoins et contourner les craintes

Ces craintes de jugement et la volonté de préserver l’anonymat se ressentent dans toutes les sphères des répondant·es, que ce soit sur les campus ou dans leur famille. Les associations PMS peuvent donc mettre en avant le non-jugement et la confidentialité dans la présentation de leurs services, ces garanties présentant de réels avantages pour les bénéficiaires. Les étudiant·es expliquent que les services dont ils ont besoin et que les associations pourraient leur apporter sont les suivants :

• Dépistage gratuit et anonyme (67,6%)
• Distribution gratuite de préservatifs (64,7%)
• Consultation psychologique (52,9%)
• Aide sociale (50%)
• Informations légales (50%)
• Consultation médicale (50%), prise de la PrEP (41,2%) et informations sur la santé sexuelle (41,2%)
• Contact avec d’autres étudiant.e.s travailleur.euse.s du sexe (44,1%)

Chemsex : pendant et après la session, des besoins de santé spécifiques et protéiformes

Chemsex, party and play, slam, les terminologies sont nombreuses pour désigner ce phénomène en augmentation dont les contours (termes, fréquences, substances) évoluent constamment. L’enquête sur le chemsex, amorcée en 2019, avait pour but d’améliorer la connaissance de l’équipe d’Alias concernant les réalités et enjeux de cette pratique parmi les travailleurs et travailleuses du sexe, afin de mieux les conseiller et les orienter. En particulier, nous avons cherché à en savoir plus sur la prise de produits avec des clients pour pouvoir donner des informations adaptées à cette réalité; et alimenter la partie consacrée au TDS du site internet www.chemsex.be piloté par l’asbl Ex Aequo et l’Observatoire du sida et des sexualités (Université Saint-Louis Bruxelles).

Présentation de l’échantillon et de leur pratique du chemsex

Entre janvier et septembre 2019, à travers des permanences internet entièrement dédiées à diffuser le questionnaire sur des sites ou applications de rencontre entre travailleurs du sexe et clients, nous avons réussi à contacter proactivement 118 personnes qui visibilisent la pratique du chemsex sur leurs profils. 52 personnes ont répondu au questionnaire, ces réponses fournissent donc des indications intéressantes mais ne peuvent pas être considérées comme représentatives de l’ensemble des travailleurs du sexe pratiquant le chemsex à Bruxelles. L’âge des répondant·es varie entre 18 et 60 ans avec une moyenne d’âge de 34 ans et une plus grande proportion des 24-43 ans.

En ce qui concerne la régularité de la pratique du chemsex pour les travailleurs et travailleuses du sexe ayant répondu à l’enquête, 48% des répondant·es déclarent le pratiquer une fois par semaine, 24% une fois par mois en moyenne, 16% de 1 à 11 fois par an, 10% une fois par an ou plus rarement et 2% tous les jours.

Une définition large entre choix et contrainte

« Le chemsex c’est prendre des produits psychoactifs ou drogues qu’elles soient légales (ex : alcool, médicaments, viagra) ou non (ex : héroïne, Crystal Meth/Tina, speed/amphétamines, cocaïne, GBL/GHB) dans un but sexuel. »

Cette définition extensive du chemsex inclut donc les produits psychoactifs légaux et illégaux, circulant de longue date ou apparus plus récemment. Elle devait notamment permettre de comparer l’usage des différents produits chez les travailleur·ses du sexe chemsexeur·ses.

Les réponses au questionnaire indiquent qu’un quart des personnes (26,5%) pratiquerait le chemsex uniquement à la demande du client, un petit tiers par envie (30,6%), et une petite moitié parce que leur souhait de pratiquer le chemsex rejoint celui des clients (42,9%). Il est à noter que cette pratique peut impliquer une addiction aux produits, celle-ci pouvant se renforcer par l’habitude de consommer dans des contextes donnés (ce que l’on appelle l’effet de contexte ou d’environnement) et la notion de choix concernant la pratique du chemsex dans le travail du sexe est floue et à relativiser. Dès lors, les réponses reçues à cette question sont à repenser à la lumière d’une lecture plus complexe impliquant travail, addiction au produit, contexte, consentement et choix.

Les produits consommés et leurs effets

Les travailleur·ses du sexe ayant répondu à l’enquête ont déclaré consommer, par ordre décroissant d’utilisation :

• Les stimulants sexuels (médicaments) pour 60,8% d’entre eux, notamment ceux aidant à l’érection et que l’on peut se procurer légalement en pharmacie ou dans certains sex-shop comme le Viagra©, le Cyalis© ou le Kamagra©.
• Des drogues légales, faciles d’accès et non réprimées comme l’alcool (56,9%) et le poppers, facilement accessible dans le commerce et qui est utilisé entre autres pour dilater l’anus et favoriser l’excitation (56,9 %).
• La cocaïne (56,9%), illégale elle, est le plus souvent sniffée mais aussi parfois injectée, fumée ou utilisée en plug anal.

D’autres produits, dont la « démocratisation » s’est opérée en même temps que celle du terme chemsex, apparaissent ensuite dans les réponses. Il s’agit du GHB et du GBL (47,1%). Utilisé d’abord comme anesthésiant, le GHB a été popularisé dans les années 1980 chez les culturistes notamment pour ses effets sur la croissance et le développement de la masse musculaire. Il a longtemps été connu du grand public comme la « drogue du viol » car il a un effet euphorisant, désinhibant, relaxant et qu’il peut facilement causer des pertes de mémoire ou des « trous noirs », notamment en interaction avec l’alcool ou en surdose, ce qui arrive aisément. Les doses sont comptées au millilitre près car la dose récréative et la dose toxique sont très proches.

Ensuite arrivent le cannabis (45,1%), le plus souvent fumé, et l’ecstasy (45,1%) dont le principe actif est souvent la MDMA même si c’est de moins en moins le cas, et qui est principalement ingérée sous forme de pilules, en parachute dans une feuille à rouler et est parfois sniffée. D’autres produits illégaux se situent dans les mêmes niveaux de déclaration, comme les amphétamines (43,2%), dont fait partie le speed aussi appelé « S », consommées sous forme de poudre le plus souvent sniffées.

Arrive alors un produit psychoactif très utilisé ces dernières années dans des contextes de chemsex : le crystal meth (41,2%), souvent appelé « T » ou Tina, qui se présente sous forme de cristaux, de poudre, de gélules ou de comprimés consommés le plus souvent par inhalation dans une pipe en verre ou par injection. Quand on parle de slam dans les milieux gays, c’est-à-dire de consommation de produits par voie intraveineuse dans un contexte de chemsex, c’est la plupart du temps du crystal meth/Tina qui est injecté.

La MDMA (27,5%) est ensuite signalée. Elle circule sous forme de cristaux ou de poudre. La kétamine (23,5%), qui est utilisée comme anesthésique et antidouleur dans la sphère médicale, se retrouve sous forme de poudre (sniffée) ou de liquide (ingéré ou injecté). Viennent ensuite la méphédrone (19,6%) aussi appelée 4MMC qui fait partie des nouveaux produits de synthèse (NPS), souvent sniffée sous forme de poudre.

Les médicaments autres que les stimulants sexuels (15,7%) sont cités sans détailler à quelle classe ils appartiennent. Il s’agit, par exemple, de benzodiazépines ou d’autres médicaments qui ont des effets psychoactifs. Une partie des chemsexeurs utilise ces types de médicaments pour faciliter la « descente ». Des entretiens qualitatifs ou la tenue d’un focus groupe pourraient nous aider à préciser ceci.

Apparaissent en fin de liste des produits hallucinogènes, comme certains champignons (13,7%) ou le LSD (11,8%). Enfin la méthadone (11,8%) et l’héroïne (9,8%) sont citées. Ces deux derniers produits sont plutôt déclarés par des personnes plus âgées ou des personnes ayant déclaré ne plus faire de chemsex actuellement dans le cadre du travail du sexe.

De quelles informations les travailleur·ses du sexe ont besoin dans le cadre du chemsex ?

Le besoin principal identifié est l’accès à une information fiable et sans jugement sur les substances consommées, leurs effets, leur toxicité, les combinaisons à éviter, afin de réduire les risques pendant la prise (gestion des effets, interactions, demandes du client) mais aussi après (baisse de la libido, descentes/craving, perte de connaissance et de mémoire et bad trips). Il ressort également un besoin d’aide pour retrouver du plaisir dans sa vie sexuelle sans nécessairement devoir prendre des produits ; et de conseils vis-à-vis des différents moyens de pouvoir contrôler les produits, les tester pour connaître leur composition, se former pour s’injecter et/ou injecter en évitant le maximum de risques. Enfin, un besoin d’informations sur les risques encourus par les personnes fournissant les produits dans les plans chems.

L’accès aux soins de santé des travailleur·ses du sexe encore plus menacé par la crise sanitaire

Pour lutter contre la propagation de la Covid-19, le travail du sexe a été interdit dans toute la Belgique du 13 mars au 8 juin 2020 et l’est à nouveau depuis le 26 octobre dernier. La plupart des travailleur·ses du sexe qui sollicitent les associations de première ligne telles qu’Alias se trouvent déjà dans une situation de précarité plus ou moins extrême en temps normal. Logement, alimentation et accès aux soins de santé relèvent souvent de la gageure, en l’absence de solutions institutionnelles adaptées. La situation sanitaire a non seulement éliminé l’alternative souvent vitale du travail du sexe, mais elle a aussi saturé le réseau psycho-médico-social bruxellois qui a dû, comme tout le monde, faire face dans l’urgence. La gestion de cette situation amplifie depuis mars les fragilités, pourtant déjà importantes, d’une grande partie des personnes qui exercent la prostitution. Nous dressons ici un inventaire des conséquences principales de ces mesures sur la santé physique et mentale des personnes que nous suivons depuis mars.

Le statut administratif : une entrave dans l’accès aux soins

Manque d’opportunité dans le pays de résidence, obtention de l’asile dans un autre pays européen alors que leur réseau social se trouve en Belgique, nécessité de voyager en Europe pour étendre leur clientèle… Autant de situations qui poussent certain·es TDS à vivre, pour un temps long ou court, sur le territoire belge avec un titre de séjour plus ou moins précaire. Pour ces personnes, l’accès aux soins en Belgique est souvent compliqué, et beaucoup font régulièrement l’aller-retour entre la Belgique et le pays de résidence afin de se faire soigner.

Interruption de traitement

Le confinement obligatoire du printemps 2020 et la fermeture des frontières ont maintenu certain·es travailleur·ses mobiles sur le territoire belge, sans adresse officielle et sans accès à des traitements parfois aussi vitaux que les antirétroviraux pour les personnes vivant avec le VIH. Pendant la période du confinement, nous avons suivi 156 personnes, dont 41 nouvelles (+175% par rapport aux nouvelles personnes de la même période en 2019) qui n’avaient, pour moitié, pas d’accès effectif aux droits médicaux en Belgique. Des demandes d’aide médicale urgente ont été introduites, mais une partie de ces personnes n’avait toujours pas accès aux traitements plusieurs mois après. Traitements que certains CPAS mettent parfois du temps à accepter de prendre en charge, en raison de leur coût.

Du jour au lendemain, des personnes vivant avec le VIH se sont retrouvées sans traitement. Parmi elles, certaines qui n’étaient plus contaminantes grâce à une charge virale indétectable le sont donc peut-être devenues. L’équipe a parfois dû trouver des solutions de secours in extremis afin de permettre à quelques escorts de poursuivre leurs traitements antirétroviraux. Elle a notamment eu recours au service de dépannage organisé par le CETIM, qui a mis gratuitement à disposition des fins de boîtes d’antirétroviraux. Certain·es TDS ont également pu compter sur la solidarité d’autres personnes séropositives. Au risque médical que représente une interruption de traitement s’ajoute l’angoisse générée par l’incertitude qui entoure le moment de sa reprise pour la personne qui en est privée.

L’impact sur la santé mentale

Les personnes suivies par l’asbl n’ont pas échappé au stress et à l’anxiété qui ont touché l’ensemble de la population au moment de l’annonce de la situation sanitaire et des mesures prises pour l’endiguer. Dans leur cas, néanmoins, l’isolement, la raréfaction des liens sociaux et l’accroissement de la précarité sont venus s’ajouter à de nombreux facteurs préexistants tels que l’instabilité économique et professionnelle, la stigmatisation, les discriminations ; accroissant d’autant les problèmes de santé mentale chez des personnes déjà sous pression à ce niveau. Décompensations, angoisses, dépressions, idées suicidaires sont autant de phénomènes dont l’équipe a été témoin durant et depuis le confinement. Les lignes d’urgence psychologique ont été un recours salvateur, mais elles ne sont pas toujours accessibles pour les personnes qui parlent peu ou pas les langues nationales, ni adaptées au sujet tabou et mal connu du travail du sexe.

Objectiver les conséquences avec une enquête

La crise du Covid-19 et les confinements successifs bouleversent en profondeur les conditions et les possibilités d’exercice du travail du sexe/de la prostitution. Les associations de terrain constatent depuis mars les conséquences tant sanitaires que matérielles pour les travailleur·ses du sexe/prostitué·es – en terme de revenus, de santé, d’accès aux soins et aux services. Pour mieux les documenter, une enquête statistique est lancée. Elle sera déployée par les associations de première ligne qui s’engagent auprès des TDS : Alias, Espace P. et Utsopi. L’objectif premier est de réaliser un portrait statistique de l’état d’accès aux droits et aux protections sociales des personnes qui exercent la prostitution, puisque le confinement permet une mise en lumière inédite de dysfonctionnements parfois anciens à cet égard. Nous voulons également que les chiffres recueillis permettent de tirer des enseignements utiles à la décision publique/politique en matière de santé publique et de protection sociale, en pleine seconde vague de la pandémie. Enfin, cette enquête doit permettre aux personnes concernées de fournir des informations importantes dans ce contexte, de partager leur expertise et de prendre la parole concernant leur vécu de la situation. Enfin, l’enquête est un moyen de les défrayer pour le recueil de ces informations, alors que l’accès aux droits reste cahoteux pour la plupart d’entre elles.

Références bibliographiques et ressources

Ressources sur le chemsex en Belgique

• Van Acker J., 2017, Plan chem ? Plan Slam ? Les pLans « sous prod » : une recherche explora- toire sur le chemsex parmi les gays, bisexuels et autres HSH dans la Région de Bruxellescapitale, Observatoire du sida et des sexualités, Université Saint-Louis – Bruxelles.
• Alias, 2020, Enquête exploratoire sur le chemsex dans le contexte de la prostitution/du travail du sexe HSH & Trans* à Bruxelles Capitale et au-delà.
• En ligne : www.observatoire-sidasexualites.be
• Mathurin C., 2016, « CHEM SEX, les pratiques sexuelles des gays en question au Pink Screens ». En ligne : www.bxlbondyblog.be
• Ressources sur le chemsex sur le site d’Ex-Aequo asbl : www.exaequo.be/fr/gay-life/chemsex

Liens utiles

• Organisations pour les personnes actives dans la prostitution/le travail du sexe en Belgique ALIAS (BRUXELLES) : www.alias-bru.be
• BOYSPROJECT (ANVERS) : www.boysproject.be
• ENTRE2 (CHARLEROI) : www.entre2wallonie.com
• ESPACE P (MONS BRUXELLES CHARLEROI TOURNAI LIEGE NAMUR) : www.espacep.be
• ICAR WALLONIË (LIEGE SERAING VERVIERS) : www.icar-wallonie.be
• UTSOPI (BELGIQUE) : www.utsopi.be
• VIOLET (FLANDRE) : www.violett.be

Autres liens utiles

• Info4escorts : www.info4escorts.be 
• Sexwork.be : www.infosexwork.be 
• Chemsex.be : www.chemsex.be
• Modus Vivendi : www.modusvivendi-be.org 
• Eurotox : www.eurotox.org

Ressources sur la prostitution étudiante

• Alias, 2020, Enquête exploratoire sur les étudiant.e.s HSH et trans* actifs dans la prostitution/le travail du sexe à Bruxelles-Capitale et au-delà.
• CLOUET E., 2008, La prostitution étudiante à l’heure des nouvelles technologies de communi- cation, Ed. Max Milo.
• CUSICK L., ROBERTS R., PATON S., 2009, « Higher and further education institution policies on student and staff involvement in commercial sex », Journal of Higher Education Policy and Management, vol. 31, n° 2.
• D’ANGELO A., 2017, Prostituées alimentaires : épouses, mères, étudiantes…, Ed. La Boite a Pandore.
• DELIGNE C., GABIAM K., VAN CRIEKINGEN M., DECROLY J-M., 2006, « Les territoires de l’ho- mosexualité à Bruxelles : visibles et invisibles », Cahiers de géographie du Québec, vol. 50, n° 140.
• DEQUIRE A.-F.., 2007, « Le monde des étudiants : entre précarité et souffrance », Pensée Plu- rielle, vol. 1, n° 14.
• DEQUIRE A.-F., 2011, « Les étudiants et la prostitution : entre fantasmes et réalité », Pensée Plurielle, vol. 2, n° 27.
• DIELEMAN M., 2006, Trajectoires de prostitution à la minorité. Vulnérabilisations et prises de risques., Ministère de la Communauté française et Entre2 asbl.
• D L., 2008, Mes chères études, Ed. Max Milo.
• LANTZ S., 2005, « Students Working in the Melbourne Sex Industry : Education, Human Capital and the Changing Patterns of the Youth Labour Market », Journal of Youth Studies, vol. 8, n°4.
• LEROIJ C., MAES R., 2016, Étude relative aux nouvelles formes de prostitution à Bruxelles, et visant à l’obtention de données comparatives à l’égard de la prostitution et de la traite des êtres humains à des fins d’exploitation sexuelle au sein de trois villes européennes, Ed. Collectif Formation Société.
• LEROY C., 2018, « La prostitution étudiante, de la scène aux coulisses », Les cahiers du genre, 2017/2018.National Union of Students (NUS), 2016, Student sex worker research.
• ROBERTS R., 2018, Capitalism on Campus : Sex Work, Academic Freedom and the Market, Ed. Zero Books.
• ROBERTS R., BERGSTROM S., LA ROOY D., 2007, « Sex work and students : an exploratory study », Journal of Further and Higher Education, vol. 31, n° 4.
• ROBERTS R., SANDERS T., MYERS T., SMITH D., 2010, « Participation in sex work : students’ views », Sex Education, vol. 10 , n° 2.
• RUBIO V., 2013, « Prostitution masculine sur internet. Le choix du client », Ethnologie fran- çaise, vol. 43, n° 3.
• RUBIO, V., 2017, « Le « temps en plus » de l’escorting. Temporalité, communication et prostitution », Hermès, La Revue, vol. 2, n° 78.
• SAGAR T., JONES D., SYMONS K., BOWRING J., 2015, The student sex work project : research summary, Centre for criminal justice and criminology, Swansea University.
• SANDERS T., HARDY K., 2013, « Sex work : the ultimate precarious labour ? », Criminal Justice Matters, vol. 93, n° 1
• SANDERS T., HARDY K., 2015, « Students selling sex : Marketisation, higher education and con- sumption », British Journal of Sociology of Education, vol. 26, n° 5.

Description selon l’éditeur

Matériel

• 73 cartes illustrées (parties du corps)
• 11 cartes thématiques sur les qualités élémentaires des sensations
• 7 pistes d’utilisation

Concept

Jeu composé de 84 cartes à jouer qui se proposent d’être un support à l’identification, à l’expression et à la discussion sur le thème des sensations.

Réalisé dans la suite du Langage des émotions et de L’expression des besoins, ce jeu peut facilement être utilisé seul ou en complément de ces derniers.Cet outil s’adresse à un public large : garçons et filles, hommes et femmes, jeunes et moins jeunes, personnes en situation de handicap,… Il peut être utilisé seul, en couple, en famille, en classe, en équipe de travail, lors d’animations, d’évaluations, de cours d’alphabétisation, …

Objectifs

• Développer l’attention aux sensations et aux mots justes pour les exprimer
• Favoriser la conscience de soi par la cartographie mentale du corps
• Relier les sensations aux vécus émotionnels, relationnels, affectifs et sexuels
• Relier les sensation aux différents besoins éprouvés
• Inviter à prêter attention aux différentes sensations dans toutes leurs nuances, sans poser de jugement de valeur
• Inviter à prendre conscience du caractère impermanent des sensations qui nous traversent à chaque instant

Appréciation globale

Voici un outil qui permet d’appréhender le langage du corps, d’explorer les sensations corporelles et d’apprendre à les décrire. Cet apprentissage essentiel constitue le socle de la connaissance de soi et la construction de repères personnels.

L’outil, simple d’accès et d’utilisation, permet de décrire un vécu corporel – thème encore souvent tabou dans les collectivités, dont on ne parle pas – ou peu. Pas facile de scanner son corps et de dire ce qu’on ressent ! Pas facile non plus peut-être de le dire face à un groupe, face à ce groupe-là…Bienveillance, non-jugement, règles de sécurité sont particulièrement importantes à installer pour cet outil : son aspect anodin cache une réelle révélation de l’intimité de chacun, au plus près de sa différence. En validant les sensations de chacun et en constatant les différences entre les personnes, l’utilisateur permet à chacun de se réapproprier la spécificité de son vécu.

L’utilisateur, à l’aise avec ses propres sensations, veillera à installer un cadre sécurisant, à accompagner l’enfant pour préciser/affiner son senti, à recadrer les éventuels jugements/moqueries.En groupe, il pourrait se révéler utile pour débroussailler une situation-problème, mettre des mots et faire prévention.

Réserves

Peut amener discussions sur des sujets sensibles

Public cible

Enfants, ados, adultes

Utilisation conseillée

Faire, si nécessaire, le lien avec les émotions et les besoins- Se préparer à des sujets de discussion sensibles et inhabituels

Points forts

Originalité du thème, variété des sensations, format facile d’utilisation

Points d’attention

Prévoir un cadre sécurisant

Sujets abordés

Corps, sensations, compétences psychosociales, vivre ensemble.

Cet ouvrage de moins de 200 pages aborde plusieurs questions qu’un acteur ou une actrice dans le domaine de la santé / promotion de la santé peut se poser à propos du marketing social. Qu’est-ce que c’est ? Quels en sont les grands principes ? Quels sont les outils et les méthodes utilisées ? Et surtout, en quoi cette approche est-elle efficace pour modifier un comportement dans une perspective de santé globale ?

Rédigé par différents experts et chercheurs de Santé Publique France et de l’EHESP, l’ouvrage allie des éléments théoriques, des exemples pratiques et des conseils de mise en application. Que ce soit en guise de première approche ou pour un professionnel averti, les auteurs offrent un « livre de poche » structuré et synthétique, compréhensible et très accessible.Surtout connu et plébiscité dans le monde anglo-saxon, le marketing social gagne indéniablement du terrain dans le monde francophone ces dernières années, même s’il ne fait pas consensus. Pour les auteurs, les mécanismes de persuasion, les avancées en psychologie sociale, les théories comportementales…, méritent d’être davantage connues par les acteurs et actrices de santé pour réfléchir sur leurs actions et améliorer leurs résultats auprès des différents publics. En effet, les comportements de santé mis en avant dans les programmes et campagnes de communication traditionnelles sont souvent jugés rébarbatifs, peu concrets, ou prometteurs de résultats visibles seulement à long terme (« manger sain », « ne pas fumer », etc.).

La plupart du temps, ces messages vont aussi à l’encontre des intérêts de géants de l’industrie agro-alimentaire ou du tabac, par exemple, qui maitrisent l’argumentaire marketing et ont une influence indéniable sur nos représentations et choix de consommation.Au fil des pages, l’ouvrage apporte des informations et des considérations pratiques à garder à l’esprit : le temps et les moyens à consacrer pour chaque étape du plan de communication, les avantages et inconvénients des méthodes, une estimation budgétaire. Cela permet aussi de « démystifier » et rendre plus accessibles des concepts tels que les études de marché.Fait encore assez rare : ce livre sur le marketing social est écrit par et pour des acteurs francophones en santé/promotion de la santé. La campagne « Mois sans tabac », conçue par Santé publique France en 2016, en est le principal exemple investigué. C’est la première action de cette envergure menée en France pour la prévention du tabagisme. Ce partage d’expérience est donc très précieux.

Important bémol, à mes yeux : malgré une préparation rigoureuse menée en amont du lancement (segmentation, ciblage, etc.) suivant toutes les prescriptions de la démarche en marketing social, le programme n’a pas eu le succès escompté auprès des publics précarisés. Bien que les diverses évaluations ne soient pas toutes finalisées, nous aurions aimé en savoir plus sur ce point qui n’est que timidement mentionné. En effet, en regard des ISS et de la consommation tabagique, cet aspect ne peut certainement pas être négligé et nous pose question…

Le marketing social (et ses méthodes) divise les acteurs du secteur de la promotion de la santé, entre autres, car il soulève une série de questionnements et de risques éthiques. Les auteurs en listent bon nombre dans la dernière partie de l’ouvrage mais les réponses qu’ils apportent ne sont finalement qu’un renvoi aux visions et valeurs du lecteur ou de la lectrice. Néanmoins, il est sans doute simpliste de mettre juste en opposition certaines méthodes du marketing social (comme le nudging) aux dynamiques d’empowerment.Comme l’écrit Laurent Chambaud, directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique , « pour qu’il y ait débat, encore faut-il qu’il y ait connaissance et reconnaissance de l’apport de cette approche. » (p.177)

D’autres phénomènes d’actualité viennent modifier les approches en promotion de la santé : l’émergence de la médecine préventive et personnalisée, les pratiques de promotion individuelle à travers les nombreuses applications embarquées, les pratiques holistiques autour du bien-être individuel… Dans ce contexte évolutif où la notion de santé et de bien-être devient centrale, il me paraît nécessaire de réfléchir au marketing social comme une approche exprimant des valeurs explicites en santé publique. (Laurent Chambaud, p.180)

(Laurent Chambaud, p.180)

K. Gallopel-Morvan, et al., Marketing social. De la compréhension des publics au changement de comportement, Presses de l’Ecole des hautes études en santé publique, Rennes, 2019

Partie 1 – Comprendre ses publics et son environnement

Les modèles théoriques explicatifs des comportements

• La théorie de l’action raisonnée et la théorie du comportement planifié
• La théorie de l’apprentissage social
• Le modèle transthéorique
• La théorie de l’échange
• Les approches comportementales
• Le modèle COM B
• Conclusion

Les études de marché

• Les études de marché : comprendre les publics ciblés
• Appréhender son environnement et la concurrence
• Conclusion

Segmenter et cibler

• Qu’est-ce que la segmentation
• Les critères de segmentation utilisés en marketing social
• Comment mettre en place une stratégie de segmentation ?
• Les conditions nécessaires pour mettre en place une stratégie de segmentation
• Conclusion

Partie 2 – Agir sur les publics : la boîte à outils du marketing social

Planifier et mettre en œuvre les 5 C

• La planification stratégique : diagnostic, objectifs et marque
• Les actions terrain : les 5 C
• Conclusion

Mettre en place une campagne de communication

• Quelle stratégie publicitaire ?
• Quelle création publicitaire ?
• Quels médias et supports de diffusion ?
• Conclusion

Partie 3 – Un exemple d’utilisation du marketing social en France : la campagne Mois sans tabac

Déployer la démarche du marketing social : l’exemple de Mois sans tabac

• Comprendre les comportements, l’environnement et la concurrence
• Segmenter et cibler
• Les objectifs de la campagne
• Les 5 C
• Conclusion

Evaluer une campagne de marketing social : l’exemple de Mois sans tabac

• Les différents types d’évaluation
• Le modèle logique de MOIST
• Les évaluations de processus déployées pour MOIST 2016
• L’évaluation d’efficacité déployée pour MOIST 2016
• Conclusion

Conclusion – Ethique et marketing social

• Ethique, études de marché et analyse de la concurrence
• Ethique, segmentation et ciblage
• Ethique, stratégie marketing et 5 C
• Ethique et communication
• Ethique et impact des campagnes de marketing social
• Comment répondre à ces risques éthiques ?

Description selon l’éditeur

Matériel

• 100 cartes
• Plateau de jeu
• Panneaux avec des smileys ‘d’accord/pas d’accord’ (10)
• 1 sablier
• 1 dé
• Un guide pédagogique

Concept

Aujourd’hui, l’accès à la pornographie grâce à Internet est particulièrement aisé. Cet accès soulève des questionnements auprès de toutes les personnes formées à l’Education à la Vie Relationnelle Affective et Sexuelle (EVRAS), des parents et des professionnel-le-s encadrant les jeunes. C’est pourquoi, l’équipe du Centre de Planning familial des FPS de Charleroi a créé cet outil d’animation.Le jeu se veut très simple pour laisser toute la place aux débats entre les jeunes.Le premier joueur lance le dé et pioche la première carte du tas de cartes correspondant à la face sur laquelle le dé s’est arrêté et la lit à voix haute.S’il tombe sur la face du dé ‘Game of Porn’ le joueur a le choix de tirer la carte qui lui convient. Une fois la discussion terminée le joueur suivant lance le dé et recommence l’opération.

Objectifs

• Faciliter l’émergence de l’expression autour de la pornographie
• Permettre aux jeunes de mieux comprendre les images pornographiques qu’ils consultent le plus souvent sur Internet
• Offrir aux professionnel-le-s l’occasion de déconstruire avec les jeunes les idées reçues véhiculées par la pornographie
• Aider les jeunes à acquérir un esprit critique face aux sites pornographiques
• Ne pas banaliser ni diaboliser ou stigmatiser les consommateurs de pornographie
• Mettre en avant l’importance du respect des partenaires et d’une vie affective et sexuelle épanouissante, ainsi que des relations égalitaires dans la sexualité adolescente

Conseils d’utilisation

L’outil s’accompagne d’un guide pédagogique afin que chacun-e puisse répondre aux questions les plus fréquemment posées par les adolescent-e-s en ce qui concerne la pornographie.Ce guide pédagogique propose un état des lieux des connaissances (historiques, sociales, psychologiques, etc.) actuelles en matière de pornographie. Notons qu’il se base aussi sur l’expérience des animateurs et des animatrices EVRAS afin de donner des pistes de réflexions et de discussions.

L’avis de PIPSa

Appréciation globale

Ce support d’expression invite à libérer la parole autour de la pornographie. Cette thématique d’actualité, proche des pratiques de nombreux jeunes, est traitée de manière neutre, sans banalisation ni stigmatisation des consommateurs de pornographie. Cette ouverture d’esprit pourrait ouvrir une dissonance entre le discours de la maison et celui de l’école, notamment dans les milieux multiculturels.Plan de jeu et cartes fournissent un support attractif. Les différentes cartes/activités cassent le mécanisme ludique répétitif. Elles permettent aussi (en les triant) de cibler les thématiques que l’utilisateur souhaite développer. NB : le jeu aborde exclusivement la pornographie (sans lien avec la sexualité des jeunes).Prévu pour un public d’adolescents en contexte scolaire, le jeu pourrait aussi être utilisé dans les AMO, maison de jeunes ET des groupes d’adultes.Le guide d’accompagnement balaie, clairement et avec mesure, toutes les thématiques questionnées par la pornographie. L’utilisateur, professionnel de l’EVRAS, veillera préalablement à clarifier ses propres représentations pour être à l’aise sur le thème. Il agira avec tact et finesse pour gérer les débats et les silences. Un binôme homme-femme sera un plus.Il vaut mieux réserver le jeu à un groupe de jeunes d’âge homogène, non-mixte, qui a déjà été confronté aux images pornographiques et qui est en demande par rapport à la question.

Objectifs

• permettre aux jeunes de comprendre les images pornographiques sur internet
• acquérir un esprit critique
• ne pas stigmatiser ni banaliser les utilisateurs de sites porno
• comprendre et déconstruire les idées reçues

Public cible

Adolescents, en fonction de la maturité du groupe et des questions qui se posent, et adultes

Utilisation conseillée

– Installer les règles de confidentialité dans le groupe- Veiller à composer des sous-groupes ‘sécurisants’ pour permettre une parole libérée- Prévoir 2 boîtes de jeux (garçons et filles jouant séparément)- Une réflexion préalable de l’utilisateur (seul ou en équipe) est recommandée

Points forts

Thématique originale, neutralité, variété des activités

Sujets abordés

Pornographie, sexualité, risques et prévention, stéréotypes

Complémentarité

Consent-quoi ??? Campagne de sensibilisation sur le consentement

Cette synthèse de la littérature cherche à décrire la façon dont la crise sanitaire révèle et accentue les inégalités sociales de santé. L’analyse de la gestion de cette crise illustre quant à elle, les limites d’un système centré sur une approche comportementaliste des inégalités sociales de santé. La notion de responsabilité y est centrale et pourtant problématique. Comment envisager des pistes d’actions qui puissent agir sur la réduction du gradient social de santé afin de protéger aussi les plus vulnérables ?

Il convient de préciser que cette analyse de la littérature se limite à la date du 13 mai 2020. En effet, le caractère spécifique de cette crise sanitaire nous confronte à une actualisation permanente des publications scientifiques. De nouvelles communications paraissent quotidiennement. Pour reprendre une citation bien connue : ce qui était vrai hier ne l’est plus (ou peut-être de manière incomplète) aujourd’hui et ce qui est vrai aujourd’hui ne le sera peut-être plus (en tout cas en totalité) demain. La crise sanitaire nous impose donc une certaine prudence dans notre rapport au savoir qu’elle nous offre au jour le jour.

Introduction

En quelques semaines, la pandémie de Covid‐19 a bouleversé la vie de tout un chacun. Si la contamination semble toucher toutes les classes sociales, le vécu de la crise sanitaire diffère selon les conditions de vie. Ses répercussions ont un impact différent selon le statut socioéconomique, aggravant les inégalités sociales et en conséquence les inégalités sociales de santé. La crise sanitaire met au défi notre système de santé de reconsidérer ses priorités et d’analyser ses limites dans la réduction des inégalités sociales de santé.

Pour rappel, ces inégalités se réfèrent à la manière dont certains groupes de population sont empêchés d’atteindre une santé optimale en raison de leur lieu de résidence, de la discrimination qu’ils subissent, de leur situation sociale et / ou économique, de leur âge ou de leur état de santé ou de leur lieu de travail.

L’OMS précise que les conditions environnementales sont un déterminant majeur de la santé et du bien-être, mais elles ne sont pas partagées également entre les populations. Des niveaux plus élevés de risque environnemental se retrouvent souvent dans les sous-groupes de population défavorisés.

Benfer et Wiley affirment que « plus le statut socioéconomique d’une personne est faible, plus ses ressources et sa capacité d’accéder à des biens et services essentiels sont limitées et plus ils sont susceptibles de souffrir de maladies chroniques, y compris des maladies comme les maladies cardiaques, les maladies pulmonaires et le diabète, qui peuvent augmenter le risque de mortalité COVID-19. Les individus et les familles pauvres ont moins de contrôle sur leur environnement et peu ou pas d’alternatives au logement insalubre. Ces effets sont exacerbés pour les personnes et les familles défavorisées qui sont soumises aux conséquences de la discrimination et de la ségrégation dans le logement, en plus des problèmes d’accessibilité financière ».

Dans un récent article, Ahmed et al. précisent que, selon les estimations, « le COVID19 pourrait coûter au monde plus de 10 000 milliards de dollars, bien qu’il existe une incertitude considérable quant à la portée du virus et à l’efficacité de la réponse politique ». Selon l’International Food Policy Research Institute « chaque pourcentage de réduction de l’économie mondiale pourrait plonger plus de 10 millions de nouvelles personnes dans la pauvreté dans le monde ». Tous les experts s’accordent sur le fait que la pandémie va engendrer une crise économique sur le plan mondial, que les taux de chômage augmenteront considérablement dans la plupart des pays et que l’affaiblissement des filets de sécurité sociale menacera l’insécurité sanitaire et sociale ».

Comme le précisent Joskin et Henry pour le Bureau Fédéral du Plan, « pour l’année 2020, il faut s’attendre à un impact majeur de la crise du covid-19 sur le bien-être en Belgique. La baisse du bien-être découle principalement d’une détérioration de l’état de santé et des relations sociales, ainsi que d’une hausse du nombre des personnes qui, pour des raisons financières, ne peuvent accéder à un niveau de vie considéré comme « standard » (privation matérielle sévère) ».

Face à ces prévisions, des stratégies proactives sont nécessaires pour limiter l’accroissement des inégalités sociales dans la phase qui suivra la crise sanitaire.

Selon Sciensano6 , à dater du 13 mai 2020, la Belgique compte près de 54 000 cas confirmés de COVID-19 et 8 843 décès. Parmi les cas confirmés, 56 % se situent en Flandre, 32 % en Wallonie et 10 % à Bruxelles.

La répartition par sexe des cas confirmés montre une surreprésentation féminine et ce, tant au niveau national que régional.

Source : SciensanoLa province du Hainaut n’a pas été épargnée par l’épidémie. C’est notre province qui a connu le plus grand nombre de lits d’hôpital occupés en Wallonie.

​Pandémie du COVID-19 et facteurs de risques spécifiques

Didier Fassin , médecin, anthropologue et sociologue français, pose le décor.

Pour ce spécialiste, « l’idée commune selon laquelle le coronavirus nous affecte toutes et tous sans faire de différences, hommes et femmes, jeunes et vieux, urbains et ruraux, cadres et ouvriers, riches et pauvres, est certainement utile pour susciter l’adhésion de l’ensemble de la société aux nécessaires mesures de prévention, et l’on peut comprendre, jusqu’à un certain point, que les responsables politiques l’expriment. Mais elle est profondément fausse, et c’est même une illusion dangereuse, car elle mène à la cécité et à l’inertie là où la lucidité et l’action devraient prévaloir ».

Loin d’égaliser les risques devant la maladie, l’épidémie du COVID-19 révèle les inégalités de santé.

Comme le soulignent Chowkwanyun, M et al. , « l’expérience des épidémies passées et des récentes catastrophes naturelles suggère que les populations les plus socialement marginalisées souffrent de manière disproportionnée. »

L’analyse épidémiologique des risques liés à la contamination met en évidence l’action différenciée des déterminants de santé selon la place qu’occupent les individus et les groupes sociaux au sein de la société.

Certains agissent en amont comme facteurs prédisposants dans l’augmentation de l’exposition au risque. D’autres contribuent comme facteurs de précipitation du risque. D’autres œuvrent comme facteurs d’aggravation après l’exposition au risque, notamment dans la gestion de la maladie du Covid-19.

Ces risques se caractérisent par des interactions complexes entre plusieurs facteurs individuels, sociaux et environnementaux.

A. Les facteurs de risques individuels

L’analyse des caractéristiques des patients hospitalisés suite à la contamination du coronavirus fait apparaître des différences individuelles liées à l’âge, au genre et aux comorbidités.

1. L’âge

L’analyse de la mortalité suite au COVID-19 met en évidence une surmortalité des personnes âgées. L’âge est donc un premier facteur de risque associé à la mortalité. Comme le soulignent Jin et al., « les patients plus âgés (≥ 65 ans) étaient plus susceptibles d’avoir un type sévère de COVID-19. (…) Nous avons également constaté que le pourcentage de personnes âgées (≥ 65 ans) était beaucoup plus élevé chez les patients décédés que chez les patients qui avaient survécu (83,8% auprès des patients décédés contre 13,2% de patients qui ont survécu) ». Didier Fassin (op.cit.) précise à ce sujet : « On a, jusqu’à présent, beaucoup insisté sur les disparités de survie des personnes infectées en fonction de leur âge, avec une létalité de la maladie très supérieure au-delà de soixante-quinze ans, et en fonction de leur état de santé, en particulier de l’existence de pathologies préexistantes. On peut parler dans ce cas de vulnérabilité, car il n’est guère possible d’agir sur ces facteurs à ce stade, même si l’on sait que le vieillissement et plusieurs de ces pathologies préexistantes ont une forte détermination sociale ».

2. Le genre

Les études de mortalité menées par Sciensano en Belgique précisent que le nombre d’hommes est largement supérieur à celui des femmes chez les patients décédés et ce particulièrement dans les classes d’âge des plus jeunes. Le genre apparaît donc un facteur déterminant dans la mortalité par COVID-19. Distribution du nombre de décès COVID-19 par âge et sexe.

Source : Sciensano (op.cit)

Alors que les hommes et les femmes présentent la même vulnérabilité à la contamination, les hommes sont plus susceptibles de mourir.

Des facteurs hormonaux pourraient, selon Montopoli et al., expliquer cette disparité dans la mortalité. Les soupçons se tournent naturellement vers les hormones sexuelles, et il a été suggéré que les œstrogènes puissent protéger les femmes contre le COVID19 et/ou que les androgènes aggravent ses résultats chez les hommes.Une autre hypothèse est avancée par Moran et al. dans leur étude visant à examiner les facteurs influençant l’adoption de comportements de protection dans le contexte des pandémies. Leurs résultats soulignent que les femmes sont environ 50% plus susceptibles de pratiquer des comportements préventifs, tels que le lavage des mains, l’utilisation de masques faciaux et l’évitement des foules par rapport aux hommes. Ces résultats ont été confirmés dans de nombreux contextes culturels, à l’instar de l’étude de Abdelraham au Qatar ou celle menée par Yang et al. aux Etats-Unis. Une autre explication récente a été avancée suite à une large étude menée aux Pays-Bas. Les résultats stipulent que les hommes ont des concentrations plus élevées d’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) dans le sang que les femmes.

Or, l’ACE2 est, pour le coronavirus SARS-CoV-2, la « porte » d’infection des cellules saines. Cette étude explique pourquoi les hommes sont plus vulnérables au COVID-19 que les femmes.

Liu et al. proposent une hypothèse complémentaire. Pour ces auteurs, les analyses effectuées suggèrent que le Covid-19 est plus susceptible d’infecter les hommes adultes avec des comorbidités chroniques en raison de leur fonction immunitaire plus faible.

Si la réponse à l’apparition de maladies telles que COVID-19 doit prendre en considération et veiller à ne pas reproduire ou perpétuer les inégalités entre les sexes et la santé, il est important que les normes, les rôles et les relations entre les genres qui influencent la vulnérabilité différente des femmes et des hommes à l’infection, l’exposition aux agents pathogènes, et le traitement reçu soient pris en compte et traités.

L’expérience des épidémies passées montre l’importance d’intégrer une analyse de genre dans les efforts de préparation et de réponse pour améliorer l’efficacité des interventions de santé et promouvoir les objectifs de genre et d’équité en santé.

3. Les comorbidités

Dès le début de l’épidémie, les soignants accueillant les patients hospitalisés en unités de soins intensifs pour des complications associées à la contamination, ont été confrontés à une surreprésentation de comorbidités associées. Les plus courantes sont le surpoids et l’obésité, l’hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et plus rarement la BPCO.

Les résultats des études épidémiologiques illustrent le fait que les populations plus défavorisées sont plus susceptibles de souffrir de maladies chroniques, ce qui les expose à un risque plus élevé de mortalité associée au COVID-19. A titre d’exemple, Kass et al. ont examiné, sur base d’une modélisation mathématique, la corrélation entre l’indice de masse corporelle (IMC) et l’âge chez les patients COVID-19 admis en Unité de soins intensifs dans plusieurs hôpitaux américains auprès de 265 patients dont 58% de patients hommes.Cette analyse conclut à :

• une corrélation inverse significative entre l’âge et l’IMC ;
• en particulier, les patients plus jeunes admis à l’hôpital s’avèrent plus susceptibles d’être obèses ;
• cette relation inverse entre âge et IMC lors de l’hospitalisation est similaire selon le sexe.

Le surpoids et l’obésité sont confirmés comme des facteurs sensibles de sévérité : l’IMC médian des patients hospitalisés est ici estimé à 29,3 kg / m2, seuls 25% des patients présentent un IMC <26 kg / m² et 25% dépassent un IMC de 34,7 kg / m². Certes, l’incidence de l’obésité est plus importante aux Etats-Unis mais la surreprésentation a également été observée en Europe dans l’analyse du BMI des plus jeunes patients hospitalisés suite au Covid-19. La répartition de l’obésité dans la population générale touche davantage les personnes défavorisées.Deux hypothèses existent pour expliquer cette association.

• D’une part, les personnes atteintes d’obésité présentent un système prébiotique et probiotique perturbé, ce qui joue sur leur capacité immunitaire pour faire face aux virus.
• D’autre part, l’obésité joue un rôle dans les difficultés respiratoires en amplifiant le risque inflammatoire lié à la difficulté de mobilisation des muscles, dont le diaphragme.

Comme le précisent Prompetchara et al., une analyse des caractéristiques du SRASCoV-2, dans son interaction avec les réponses immunitaires de l’hôte, peut aider à fournir une image plus claire de la façon dont le virus provoque des maladies chez certaines personnes alors que la plupart des individus infectés ne présentent que des symptômes légers ou nuls.

B. Les facteurs psychosociaux

L’analyse effectuée par Amdaoud M. et al. met en évidence qu’, « au-delà de l’importance des caractéristiques individuelles comme facteurs explicatifs de la probabilité de contracter le Covid-19 et de ses conséquences, les éléments liés au contexte économique, démographique et social interviennent également ».

Ainsi, la densité de population, les quartiers plus inégalitaires ainsi que ceux dans lesquels la population ouvrière est plus présente, se révèlent des environnements plus vulnérables à la transmission du virus.

Le fait d’être confiné en grande partie au domicile peut présenter ses propres risques pour la santé de nombreux individus et groupes à faible revenu. Les personnes et les familles les plus défavorisées sont plus susceptibles de vivre dans des habitats où la qualité de l’air est mauvaise, où les moisissures sont présentes et au sein desquels l’espace est insuffisant pour isoler un de ses membres malade. Dans ces conditions de vie, elles subissent de manière disproportionnée les effets négatifs sur la santé – notamment l’asthme, la détresse respiratoire, l’intoxication au monoxyde de carbone, l’hypertension artérielle, les maladies cardiaques, les troubles de santé mentale et le cancer, entre autres – qui résultent de risques environnementaux liés à l’habitat.

Le maintien à domicile se décline aussi différemment selon la place occupée dans la société. Comme le précise le sociologue Antonio Casilli, « pour ceux qui bénéficient d’un capital financier qui leur permet d’avoir des biens immobiliers, un jardin, le confinement peut se transformer en une expérience de retraite, de loisir, de déconnexion. (…) mais il y a des laissés-pour-compte : les personnes qui font partie des classes populaires et qui sont souvent ceux qui réalisent le dernier bout de la chaîne de production et d’approvisionnement. Ils réalisent des activités qui les mettent dans des situations de proximité avec les autres – et qui donc présentent des risques de contamination plus importants. Ces métiers ne s’arrêtent pas avec la quarantaine (…) Par ailleurs et en réponse à la crise, le télétravail a été présenté comme la panacée. Mais cette rhétorique a ses limites. Pour pouvoir télétravailler correctement, il faut avoir un chez soi convenable, ce qui impose d’avoir un capital économique suffisant. Pour ceux qui vivent dans quelques mètres carrés ou qui ont des situations familiales difficiles, surtout pour les femmes, le télétravail peut se transformer en double peine ; en plus de la pénibilité et des rythmes de leur propre travail dans des logements qui ne sont pas toujours adaptés, il y a le travail du suivi des enfants ou des personnes âgées à assurer en même temps ». Ce contexte plus spécifique amplifie le stress profond associé à l’isolement, à l’impuissance à faire face à la complexité de la situation ». Par ailleurs, une sensibilité accrue au risque de contamination peut s’expliquer par des facteurs psychosociaux qui altèrent la réponse immunitaire. Parmi les facteurs plus spécifiques aux populations défavorisées, se retrouvent des niveaux accrus de stress chronique, de tabagisme, d’obésité et de carences nutritionnelles, des facteurs de stress liés au milieu de vie ou de travail. Tous ces facteurs contribuent à un niveau permanent de stress profond qui diminue la capacité du corps à déclencher une réponse immunitaire efficace, comme le soulignent Segerstrom et al..

Enfin, de nombreuses personnes et familles à faible revenu restent particulièrement confrontées à des défis importants qui les empêchent de se protéger efficacement et de protéger les autres du COVID-19. Beaucoup ne bénéficient pas d’un revenu suffisant pour acquérir le matériel de protection (gel hydroalcoolique et masques) ni la capacité de recourir au télétravail pour ceux qui ont la chance d’avoir un emploi. D’autres restent à domicile, mais la sécurité du maintien de leur logement peut être menacée par le fait qu’ils ont perdu leur emploi ou que leur temps de travail a été réduit en raison de la pandémie. Être contraints de choisir entre payer la nourriture, les soins de santé ou d’autres biens de première nécessité et régler le loyer entraînera presque toujours une expulsion et le risque de se retrouver dans la rue. L’étude du sansabrisme révèle que la projection dans cette situation est très souvent consécutive à un évènement de la vie comme une perte d’emploi, une perte de revenus ou une maladie.

Outre ces risques spécifiques, l’accessibilité aux services de santé s’avère un élément déterminant également. La prévalence des maladies chroniques non transmissibles est plus importante parmi les populations les plus défavorisées et la baisse de fréquentation des services de santé et plus particulièrement le suivi en milieu hospitalier fait craindre une aggravation de l’état de santé des patients concernés.

Didier Fassin (op.cit.) confirme cette analyse. Pour cet auteur, « la première disparité concerne les milieux socialement défavorisés dont les types de logement et les conditions de travail rendent malaisé le respect des consignes de prévention, dont l’accès au dépistage s’avère souvent plus difficile et qui doivent plus fréquemment renoncer à des soins. Cette disparité touche surtout les quartiers populaires, les grands ensembles d’habitat social et les campements plus ou moins licites des gens du voyage. Il s’agit d’inégalités auxquelles s’ajoute une double injustice : en se contentant d’incriminer leur comportement, on leur impute le risque plus élevé auquel ils sont exposés, phénomène bien connu consistant à blâmer les victimes ; et dans le cadre de l’état d’urgence, on les soumet à des mesures de contrôle plus répressives que ce n’est le cas pour le reste de la population. »

C. Les facteurs environnementaux

Les différences d’exposition aux risques environnementaux contribuent non seulement à l’injustice environnementale mais aussi aux inégalités en matière de santé. Les chercheurs ont constaté que la pollution atmosphérique a intensifié la pandémie. Ainsi, Yongjian et al. ont montré qu’il existe une relation statistiquement significative entre la pollution de l’air et l’infection du Covid-19. Une exposition même à court terme à de fortes concentrations de particules fines est associée à un risque accru d’infection au virus. S’il n’existe pas un consensus sur le fait que les particules fines agissent comme mode de transport du virus pour infecter un individu, l’exposition à celles-ci rend ce dernier plus vulnérable comme hôte, en raison du processus infectieux et inflammatoire qu’elles engendrent. Cette exposition est plus fréquente pour les populations les plus défavorisées par la proximité de leur habitat aux sources de l’émission de cette nuisance.Une étude de la communauté autonome du Pays basque, en Espagne, révèle que les quartiers les plus défavorisés économiquement étaient six fois plus susceptibles d’être proches des industries polluantes que les moins défavorisés. Le risque de mortalité associé à la proximité d’industries polluantes a tendance à augmenter dans les zones les plus défavorisées, ce qui suggère que l’effet combiné de l’exposition environnementale et de la privation économique pourrait être plus qu’additif (Cambra et al., 2012, cité par l’OMS, op. cit.).

Certes, l’ampleur des impacts sur la santé causés par les inégalités environnementales reste difficile à quantifier. Elle nécessite en effet des informations détaillées sur des groupes de population spécifiques, leurs différents niveaux d’exposition aux risques et les résultats pour la santé. De plus, des informations sont nécessaires pour ajuster les facteurs de confusion qui peuvent influencer les relations entre les caractéristiques personnelles, l’exposition et les résultats pour la santé.Fattorini et Regoli reconnaissent que « la pollution atmosphérique et environnementale doit être considérée comme faisant partie d’une approche intégrée du développement durable, de la protection de la santé humaine et de la prévention des épidémies. Cette prise en considération doit s’inscrire dans une perspective à long terme et de manière chronique, car l’adoption d’actions limitées lors d’une épidémie virale, pourrait être d’une utilité limitée ».

Comme le souligne l’OMS (op.cit.), « les différences de conditions de vie expliquent 29% des inégalités de santé auto-déclarées dans les pays de l’Union européenne (UE) (en tenant compte de l’âge et du sexe). De cet écart, plus de 70% s’expliquent par des différences dans la qualité du logement et la précarité énergétique, mettant en évidence l’impact de la privation matérielle sur la santé auto-déclarée. 20% de l’écart est lié au manque d’espaces verts, à des conditions de voisinage peu sûres et à la pollution de l’air, ce qui montre l’influence des privations environnementales ».(Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, à paraître).

Une étude réalisée au Royaume-Uni a montré que l’inégalité liée à la privation de revenu dans la mortalité par maladie cardiovasculaire était plus faible parmi les populations qui vivent dans les zones les plus vertes en comparaison à celles qui sont moins exposées aux espaces verts. Dans les zones les moins vertes, le taux d’incidence était 2,2 fois plus élevé dans la population la plus défavorisée socialement que dans les zones les moins vertes. Par contre, dans les zones les plus vertes, la population la plus démunie n’avait que 1,5 fois des taux d’incidence plus élevés – ce qui suggère un effet protecteur des espaces verts. (Mitchell et Popham, 2008, cité par l’OMS).

Le schéma suivant synthétise l’ensemble des déterminants individuels, sociaux et environnementaux de l’exposition au risque de contamination dans le cadre de l’épidémie au Covid-19.

Le modèle des « déterminants sociaux de la santé » est un cadre de référence bien établi dans le domaine de la santé publique. L’idée principale consiste à mieux comprendre les relations de causalité entre les facteurs individuels et socioenvironnementaux qui influencent les conditions d’existence d’un individu, d’un groupe social, d’une population et les états de santé.

Ce modèle génère cependant des limites dans son exploitation pour l’action. Le zoom porté sur les facteurs individuels a conduit à une dérive dans les actions en centrant les stratégies principalement sur la modification du changement de comportement individuel.

Or, les inégalités sociales ne reposent pas uniquement sur une disponibilité de revenus ou sur la responsabilité des individus et des familles. Elles sont aussi et surtout la résultante de choix politiques qui produisent de l’exclusion, de la discrimination et de la marginalisation de certains groupes sociaux.

Agir sur les inégalités sociales de santé nécessite de questionner les valeurs qui sous-tendent les actions à développer, et principalement les valeurs éthiques qui façonnent notre mode de pensée.

De nouvelles perspectives s’imposent…

Olivier De Schutter, professeur de droit à l’UCL et rapporteur aux Nations Unies sur l’extrême pauvreté et les droits de l’homme, précise : « La crise du COVID-19 est un appel urgent à l’action. Si nous faisons les bons choix maintenant, ce sera l’occasion de transformer notre société en une société plus inclusive et plus équitable».

Il ajoute : « conformément aux objectifs de développement durable, nous devons nous éloigner d’un paradigme de développement qui accorde la priorité à la croissance économique, tout en espérant éliminer les dommages environnementaux et compenser les impacts sociaux de l’augmentation des inégalités par la suite. Le modèle de croissance lui-même devrait intégrer la durabilité environnementale et la justice sociale dès le départ ».

Pour éviter « de se laver les mains » face aux inégalités sociales de santé ….

Boris Cyrulnik neuropsychiatre, ouvre sur une perspective optimiste. « Le chaos est un moment de réorganisation qui permet de prendre une autre direction » dit-il, et il ajoute : « Quand l’épidémie sera terminée, on constatera que l’on aura dépoussiéré d’anciennes valeurs qui nous serviront à mettre au point une nouvelle manière de vivre ensemble ».

Or, le risque est grand qu’aux lendemains de la crise, les autorités cessent de voir, d’entendre et de parler des conditions de vie inacceptables des plus pauvres, des exclus et des marginalisés. L’impact économique de la lutte à la COVID-19 sera brandi haut et fort pour justifier les compressions budgétaires et la ‘désolidarisation’ ordinaire. Ces mêmes conditions de vie sont les déterminants les plus puissants qui produisent, caractérisent et entretiennent les inégalités sociales de santé.

Face à cet enjeu et pour aider les arbitrages auxquels les décideurs seront confrontés à l’issue de cette crise, il importe de définir les principales valeurs phares qui doivent servir de cadre de référence pour appuyer les choix politiques et les priorités en santé publique et soutenir la réflexion citoyenne sur les conséquences de la pandémie.

Le Comité d’éthique de santé publique et la Commission de l’éthique en science et en technologie du Québec se sont interrogés sur les valeurs fondamentales pour élaborer un cadre de réflexion sur les enjeux éthiques liés à la pandémie de COVID19.

Parmi les valeurs retenues par ces organisations, se retrouvent la justice, la responsabilité, la non-malfaisance, la solidarité, la confiance, la transparence, le respect de la confidentialité, la proportionnalité et la liberté.

« La justice est généralement comprise comme l’égalité de toutes les personnes, chacune ayant un droit d’accès équivalent aux services sociaux et de santé, par exemple. La justice réfère également à l’équité selon laquelle les biens fondamentaux doivent être distribués de manière différenciée parmi la population : les personnes ayant de plus grands besoins devraient recevoir une offre de ressources et de services adaptée à leur situation particulière. Dans le contexte actuel de la pandémie, les enjeux d’équité sont notamment incarnés dans le traitement des situations de vulnérabilité à la COVID-19 et des personnes qu’elles concernent, notamment les personnes âgées ou encore en situation d’itinérance, pour ne nommer que celles-ci. Certaines iniquités socioéconomiques peuvent également être exacerbées en temps de crise, notamment en ce qui a trait aux conséquences des mesures de distanciation imposées et à l’exposition de certaines catégories de personnes qui œuvrent dans des services jugés essentiels.

La non-malfaisance fait référence à l’idée que nous devrions, autant que possible, ne pas causer indûment de torts à autrui. En santé publique, cette valeur se rapporte souvent à la réduction des conséquences négatives des actions déployées pour améliorer la santé de la population. Appliquée à la pandémie de la COVID-19, la valeur de non-malfaisance exige de prendre en compte les conséquences négatives évidentes des mesures de distanciation ou d’isolement, lesquelles peuvent causer de l’anxiété ou être propices à l’augmentation de la violence familiale, par exemple.

La solidarité s’appuie sur le fait que le bien-être de chacun est intimement lié à celui des autres et que nous avons tous un rôle à jouer pour favoriser la cohésion sociale et le bien commun. Ainsi, les actions altruistes sont justifiées même si elles ne comportent pas de bénéfice immédiat évident pour la personne qui les pose. En contexte de pandémie, la solidarité peut servir d’assise à des actions visant à protéger les personnes susceptibles d’être plus vulnérables face à la COVID-19 (ex. : aux prises avec une maladie chronique), comme le respect des consignes à l’effet d’éviter d’entrer inutilement en contact avec ces dernières afin de ne pas les exposer au risque. De même, la solidarité peut s’exprimer à travers des actions civiques pour soutenir les personnes socio-économiquement affectées par les mesures sanitaires mises en place, comme le bénévolat auprès des banques alimentaires.

La confiance représente le socle sur lequel reposent les relations entre les personnes, mais également entre les individus et les organisations, comme entre les citoyens et les instances gouvernementales. La confiance en la science et, plus spécifiquement, dans l’expertise des autorités de santé publique est aussi importante pendant la crise sanitaire, la population devant être disposée à prendre au sérieux le discours des autorités et à modifier ses habitudes en conséquence. L’évolution rapide de la crise de la COVID-19 et des mesures mises en place pose un défi pour les décideurs soucieux de maintenir la confiance de toutes les parties prenantes, dont la population. En ces temps troubles, la confiance envers les institutions peut être renforcée ou mise à mal. Dès lors, l’explicitation des mesures prises au jour le jour, mais surtout leur justification, auront une incidence sur la confiance et l’adhésion aux mesures préventives. À ce compte, la transparence permet de renforcer la confiance.

La valeur de transparence porte plus spécifiquement sur l’information et sa communication. Elle exige que l’information transmise au public concerné soit disponible en temps opportun, facilement compréhensible et utile. La transparence n’exige donc pas que toute l’information possédée par les décideurs soit transmise : la diffusion doit être calibrée en vue de permettre aux destinataires d’en faire un usage averti.

Le respect de la confidentialité est également en jeu. Elle concerne la protection des renseignements personnels ou identificatoires. Dans le cas des personnes atteintes de la COVID-19, la possible divulgation d’informations identificatoires pourrait avoir des conséquences très importantes pour elles-mêmes et leurs proches, dont la possibilité d’être stigmatisées, par exemple, sur la base de leur origine ethnoculturelle ou géographique. Dans le contexte actuel, l’utilisation des données de géolocalisation pourrait également avoir des effets pervers.

La proportionnalité des moyens par rapport aux fins poursuivies est essentielle dans l’évaluation des mesures de santé publique. Les différents risques ou inconvénients possibles d’une mesure de santé publique ne devraient pas être hors de proportion par rapport à l’ampleur du problème qu’elle participe à résoudre ou par rapport aux bénéfices attendus. Plus particulièrement, il s’agit d’éviter que des préjudices importants soient occasionnés pour résoudre un problème bénin (ce qui n’est manifestement pas le cas dans le contexte de la COVID-19), mais, d’autre part, de permettre que des moyens extraordinaires soient pris pour résoudre un problème d’envergure lorsque de grands bénéfices pour la santé et le bien-être sont attendus.

La liberté figure évidemment parmi les éléments en jeu. Elle consiste en l’expression de la capacité des personnes à prendre des décisions et à agir pour elles-mêmes à l’abri d’influences indues, d’où les différentes libertés reconnues par les chartes. Des mesures sanitaires contraignantes, telles que l’isolement, représentent des accrocs considérables à la liberté de mouvement des personnes. Ainsi, la valeur de la liberté se trouvera nécessairement au centre des arbitrages concernant l’adoption de mesures requérant des sacrifices de la part des personnes visées.

La responsabilité réfère à l’idée selon laquelle les personnes qui bénéficient d’une capacité d’autonomie doivent agir en accord avec les valeurs considérées comme les plus importantes selon le contexte et les rôles occupés par celles-ci, en tenant compte des conséquences de leurs actions (ou de leur inaction). Dans le cas de la pandémie, l’exercice de la responsabilité invite les membres de la population à respecter les règles et à adopter les comportements promus par les autorités en place, lesquelles assument le difficile rôle de pondérer leurs actions en fonction de l’intérêt général. La lutte contre la pandémie place aussi des responsabilités particulières sur les épaules des employés du domaine de la santé et des autres services jugés essentiels ».

Ces différentes valeurs prennent une portée toute particulière dans le contexte de la gestion de cette épidémie et plus particulièrement dans la lutte contre les inégalités sociales qui y sont associées. Elles méritent et exigent une compréhension commune de la part de tous les acteurs et décideurs politiques.

La notion de responsabilité, souvent évoquée par les décideurs politiques dans l’application des mesures, retient particulièrement l’attention. Présentée sur le plan de l’imputabilité individuelle, elle risque d’être interprétée comme culpabilité dans son manquement ou son non-respect. Brown et al. précisent qu’« une politique fondée sur la responsabilité (sous-entendu individuelle) est non seulement incohérente sur le plan philosophique, mais elle interprète la responsabilité des gens de manière injuste et potentiellement nuisible. Par exemple, le marketing social peut encourager l’opinion selon laquelle les gens doivent adopter des modes de vie favorables à la santé : ceux qui adoptent des habitudes saines se comportent «bien» et ceux qui adoptent des habitudes malsaines se comportent «mal».Une telle vision favorise la moralisation et la stigmatisation d’individus ou de groupes particuliers, les associant à une auto-culpabilité, engendrant à son tour des effets contre-productifs sur la santé.

Toute restriction de l’accès aux soins de santé pour les personnes jugées responsables de leur maladie en raison de leur comportement, aggrave les inégalités de santé. Ce sont en effet généralement les plus pauvres qui souffrent le plus des maladies non transmissibles liées au mode de vie.

L’objectif n’est pas de nier l’influence des facteurs de risque comportementaux dans l’apparition des maladies non transmissibles. Par contre, le langage de la responsabilité individuelle ne peut justifier les politiques prescriptives et moralisatrices pour lutter contre les comportements considérés comme « malsains ».

La recherche multidisciplinaire montre que le contrôle individuel sur le comportement est souvent limité, les facteurs sociaux et environnementaux étant plus influents.

Bourdieu a illustré cette dérive comme étant l’exercice du pouvoir à travers les silences sociaux.Une compréhension philosophique de la valeur et de la nature de la responsabilité éclaire utilement le rôle limité de l’imputabilité individuelle dans le contexte de la promotion de la santé.

Pour une éthique de la co-responsabilité…

1. Entre responsabilité individuelle et responsabilité collective

Dans le cadre de la gestion de la pandémie et de la réduction de la transmission du virus de personne à personne, les priorités se sont axées sur les stratégies de prévention et de promotion de la santé comportementale. Celles-ci visaient à protéger les individus de la contamination en persuadant (voire contraignant) les individus de modifier et d’adopter des comportements barrières et à juste titre.

Ces mesures barrières se sont traduites par la recommandation du lavage fréquent des mains, du port du masque, du respect de la distanciation physique et du confinement.

Ces recommandations se sont largement inspirées de la logique implacable inhérente aux stratégies de changement de comportement dans le contexte de la réduction des maladies non transmissibles. Ainsi, si le tabagisme est considéré comme un choix pour les personnes qui adoptent ce comportement, leur faire savoir de ne pas adopter ce comportement semble logique. De même si l’obésité est considérée comme le fait de trop manger, il paraît évident de proposer un régime alimentaire…

Il s’agit d’une logique simple et puissante pour orienter les actions et les politiques basées sur l’idéologie de l’individualisme.

Si elles s’avèrent efficaces dans le contrôle de l’épidémie, ces mesures ne doivent pas être confortées comme modèle dominant de la promotion de la santé et faire oublier l’importance d’un autre volet de la responsabilité qu’est la responsabilité collective.

De plus, les études ont bien démontré que les interventions centrées sur le changement de comportement des personnes les plus à risques ont très peu d’impact sur la santé des populations dans le contexte des maladies non transmissibles.

A contrario, d’autres stratégies se sont avérées bien plus efficaces. Ainsi, la réduction d’une faible proportion de la teneur en sel des aliments manufacturés a permis une diminution de la tension artérielle de toute une population. Une telle mesure peut, à terme, réduire la mortalité cardiovasculaire au sein de celle-ci. Certes, la cible est différente et il est certainement plus difficile de modifier l’offre alimentaire que de prôner un changement de comportement alimentaire.

Les industries l’ont bien compris. Les multinationales de l’alimentation tirent d’importants bénéfices des produits manufacturés riches en matière grasse, en sel et en sucre. L’augmentation rapide du commerce international de ces dernières décennies a ainsi contribué à uniformiser l’alimentation dans bon nombre de coins du monde, passant de régimes locaux plus sains à une consommation plus riche en graisses, en sel et en sucre. L’industrie du tabac adopte la même stratégie en soutenant que le tabagisme reste un choix individuel de comportement, réduisant l’impact de leur publicité sur la consommation tabagique pour soutenir les décideurs politiques qui privilégient des stratégies de changement de comportement, en plaçant le fardeau sur les individus plutôt que sur l’industrie. La responsabilité collective engage quant à elle, un partage de responsabilité de plusieurs acteurs face à la production d’une conséquence. Elle se réfère à des actions adoptées par de nombreuses personnes agissant en coopération afin d’obtenir un effet particulier (par exemple, réduire les émissions de carbone pour éviter le changement climatique).

Pour reprendre l’exemple de l’industrie du tabac dans la lutte contre le tabagisme, la responsabilité collective va au-delà de la responsabilité cumulative des individus fumeurs. La publicité des cigarettiers, la frilosité des états à perdre les taxes liées à la vente du tabac, ainsi que les stratégies de marketing qui visent l’initiation tabagique, entretiennent le comportement tabagique dans une société donnée.

Dans le cadre de la gestion de la crise du coronavirus, un exemple illustre bien cette dualité entre les niveaux de responsabilité : l’obligation du port du masque dans les transports en commun est imposée pour tous les utilisateurs alors que l’Etat est dans l’impossibilité d’offrir à chacun le masque promis. La sanction du non-respect du port du masque incombe à l’individu alors que la responsabilité de l’absence du masque incombe à l’Etat.

2. Entre responsabilité morale et responsabilité causale

Friesen apporte un éclairage intéressant en dissociant deux formes de responsabilité. Pour cet auteur, les philosophes font la distinction entre la responsabilité « causale » et la responsabilité «morale», se rapportant respectivement aux rôles causal et moral d’un acteur dans la production des conséquences. Étant donné que la moralité est un concept qui est spécifique aux humains, les agents non humains (animaux, conditions climatiques, météo,…) peuvent être considérés responsables sur le plan de la causalité mais pas moralement responsables.

Deux conditions sont d’ailleurs nécessaires pour engager la responsabilité morale d’un individu. La première nécessite que l’agent ait pu prévoir les conséquences probables de ses actes. La seconde requiert que l’agent ait pu exercer totalement le contrôle de ses actions.La personne intoxiquée aux particules fines n’a pas pu prévoir le moment de son intoxication, ni la contrôler. Elle ne remplit donc aucune condition de responsabilité morale. Une personne qui adopte un comportement sous la contrainte remplit probablement la condition d’anticipation des conséquences, bien que son contrôle sur son comportement ait été compromis. Une distinction est donc à effectuer entre le caractère attribuable et le caractère responsable d’un comportement.

3. Entre responsabilité diachronique et responsabilité dyadique

La responsabilité est une caractéristique courante des sociétés humaines. Les pratiques de responsabilité régissent les relations personnelles, maintiennent la justice pénale, encouragent le travail productif et découragent les comportements antisociaux.

Dans le secteur de la santé, faire en sorte que les gens supportent, même implicitement, les coûts directs associés à leur comportement en les considérant responsables, encourage collectivement l’adoption de comportements préventifs et favorables au maintien de la santé.

Pour Brown et Savulescu , « le discours politique sur la santé s’est même approprié cette notion de responsabilité dans un souci d’autonomisation des patients et de nécessité de respecter les choix individuels ».

Une telle vision suppose que les individus soient moralement responsables de leurs actes et en conséquence, des préjudices qu’ils engendrent pour leur santé. Cette vision occulte le fait que la santé d’un individu s’inscrit dans une dynamique de comportements acquis et reproduits au fil du temps et qu’elle est fortement influencée par les comportements et les décisions d’autres personnes.

Il est particulièrement important de considérer les aspects diachroniques et dyadiques de la responsabilité (termes utilisés pour reconnaître la dynamique temporelle et l’influence d’autres personnes).

Attribuer la responsabilité individuelle sur les habitudes de santé et sur leurs conséquences présuppose que les personnes possèdent un réel contrôle sur leurs comportements et sur les résultats attendus. Or, ce contrôle, s’il est nécessaire, ne peut être considéré comme suffisant pour garantir ces résultats. Ainsi, l’influence des conditions environnementales dans les conséquences sur la santé échappe (au moins en partie) au contrôle des individus.

Malgré ces précisions, l’intégration de la responsabilisation individuelle reste présente dans le champ de la santé en raison de son efficacité attendue et ce pour deux raisons principales.

• Premièrement, par le fait que les pratiques de responsabilité opèrent dans de nombreux domaines de la vie, il peut sembler évident qu’elles fonctionnent également dans le contexte des soins de santé.
• Deuxièmement, identifier les individus comme responsables de leurs choix est une pratique très intuitive. La désignation de la responsabilité est souvent implicite dans le raisonnement social.
• Enfin, engager la responsabilité individuelle est justifié par l’ambition d’atteindre une certaine efficacité en prescrivant le comportement des individus de manière à ce que la société en profite. Si l’adhésion des personnes s’avère efficace, cela permet alors aux systèmes de santé d’économiser de l’argent tout en améliorant la santé de la population. Nonobstant le fait que certaines personnes ont besoin d’un cadre contraignant pour modifier leur comportement, d’autres ne sont tout simplement pas en possession des conditions nécessaires pour l’adopter et le maintenir.

Une telle vision s’avère à l’origine d’une nouvelle dérive : pénaliser l’individu qui n’adhère pas au comportement prescrit, sans même chercher à comprendre si ses conditions de vie lui permettent d’assumer cette observance.

Toujours est-il que la notion de responsabilité reste tacitement incorporée dans les politiques de promotion de la santé et joue un rôle explicite. Ce serait tout socialement absurde d’affirmer que les individus ne sont pas « responsables » des comportements habituels et réguliers qu’ils adoptent de manière répétitive sur de longues périodes.

L’attribution de la responsabilité va au-delà de la nécessité d’éviter des politiques qui punissent ou blâment les auteurs. Elle exige que les effets des politiques ne comportent pas de désavantage injuste à l’égard de certains individus ou de certains groupes.

S’il est possible de comprendre comment les personnes peuvent être considérées responsables de leur comportement en matière de santé via l’attribution, il est plus difficile de prétendre qu’elles sont également responsables de leurs conséquences.

La notion de précaution, proposée par Brown et al. ,s’avère à ce titre plus pertinente que la notion de responsabilité. La précaution pourrait se concevoir par la façon dont les individus ou les groupes développent des efforts pour adopter les comportements susceptibles de s’harmoniser avec leur propre intérêt pour leur bien-être. Certes, cet intérêt est déterminé pour chacun par des aspirations différentes mais la préoccupation du maintien de la santé reste importante pour tout un chacun. Si les possibilités de modifier le comportement sont limitées pour certains, il peut être prudent pour eux d’essayer de le faire, sans les rendre responsables d’un échec.

Le rôle de la promotion de la santé s’avère primordial pour soutenir l’adoption d’un comportement dit de précaution, tout en reconnaissant le contrôle limité que les individus peuvent exercer sur leur santé. La promotion de la santé s’oriente alors vers la construction d’environnements favorables plutôt que de se concentrer sur l’évitement de comportements considérés comme à risques.

… afin de maintenir une distanciation …

Comme le soulignent Mélanie Villeval et Lucie Pelosse , « au-delà de la réponse à l’urgence, cette situation exceptionnelle que nous offre cette crise politique donne l’occasion aux acteurs de la promotion de la santé de réaffirmer l’ancrage politique de celle-ci. En effet, la promotion de la santé n’est pas qu’un simple empilement de méthodes et de démarches. Elle porte des valeurs et un projet de société fondés sur la justice sociale ».

Un certain nombre de risques sont cependant à éviter ou à maintenir à distance.

Sur le plan politique, la Belgique, en réponse à la menace du virus constituant un danger pour l’ensemble de la population, a octroyé des pouvoirs spéciaux au gouvernement. Un état de nécessité justifie un état d’urgence. Les mesures prises ont porté sur la limitation de la liberté individuelle comme la liberté de circulation, la liberté de réunion, la liberté de travailler pour certains.

Hors contexte de crise sanitaire, ces limitations seraient perçues comme une atteinte aux droits fondamentaux. A situation exceptionnelle, réponse exceptionnelle.

En situation d’urgence, la sécurité sanitaire devient une question de sécurité publique sur le plan national. La surveillance en devient un outil de première nécessité en cas de risque de contamination de personne à personne. Comme le souligne Olivier Nay, « face à une menace imminente, les gouvernements n’hésitent pas à utiliser les dernières technologies de surveillance de masse. La Chine utilise des drones, des caméras de reconnaissance faciale et la technologie du code Quick Response pour surveiller où se trouvent ses citoyens. La nécessité de surveillance peut justifier une logique d’intrusion où tout le monde peut être regardé, suivi et accompagné dans chacun de ses déplacements ».

Si ces mesures sont justifiées et même socialement admises, elles comportent plusieurs risques :

• Le premier risque est que certaines mesures exceptionnelles adoptées dans le contexte d’une urgence s’intègrent définitivement dans le champ d’application de la législation ordinaire sous prétexte qu’une menace sanitaire généralisée pourrait refaire surface à tout moment ;
• Le deuxième risque est que les gouvernements profitent de l’effet majeur de la crise pour administrer une stratégie dite de choc, visant à renforcer la politique de surveillance par l’adoption de réformes qui seraient jugées inacceptables dans un contexte hors crise. De nombreux gouvernements pourraient tirer parti des technologies de suivi, de l’intelligence artificielle et de la robotique pour étendre la surveillance invasive. A titre d’exemple, la localisation des chômeurs par la géolocalisation pour lutter contre le travail en noir ou la géolocalisation de certaines personnes pour des domiciliations fictives ;
• Le troisième risque est d’exploiter la peur qui est reconnue pour changer la valeur que les citoyens accordent à la liberté. L’aspiration à la sécurité peut rapidement éroder le désir de liberté. Cette aspiration peut conduire des individus à préférer l’autorité à l’éthique de la construction démocratique. En matière de santé, l’adoption des technologies de suivi (traçage) sont reconnues comme efficaces pour améliorer la recherche en santé (épidémiologie), anticiper les menaces pour la santé (contamination), diminuer les comportements individuels à risque et le suivi thérapeutique des patients ;
• Enfin, personne ne peut ignorer le risque que la collecte en masse de données transforme la surveillance des problèmes de santé en surveillance des individus, avec toute une gamme d’informations possibles sur les modes de vie, les choix personnels et territoriaux, les relations sociales. Dans les pays autoritaires, une telle situation peut conduire à la stigmatisation des minorités sociales. Il n’y a aucune raison de considérer que les démocraties sont à l’abri de ce risque.

Face à ces risques, les politiques nationales doivent adopter des règles adéquates pour garantir que les politiques de surveillance et de suivi de la santé seront strictement prescrites par la loi, proportionnées aux besoins de santé publique, effectuées de manière transparente, contrôlées par des autorités de régulation indépendantes, soumises à une réflexion éthique constante, non discriminatoires et respectueuses des droits fondamentaux. Les actions spécifiques centrées sur les facteurs de risque doivent être étayées par des mesures qui s’attaquent aux causes profondes des inégalités sociales. Parmi celles-ci, des stratégies à large spectre pour réduire le désavantage socioéconomique et introduire des mécanismes de redistribution dans l’éducation, le logement, l’emploi et le revenu et la richesse. Ces stratégies peuvent être complétées par des interventions ciblées pour lutter contre les facteurs structurels proximaux qui affectent de manière disproportionnée les groupes défavorisés comme la vente abusive d’alcool à très bas prix dans certaines chaines de distribution. Enfin, des stratégies de développement communautaire doivent être privilégiées et soutenues dans les zones défavorisées pour atténuer les effets de l’exposition aux déterminants sociaux de la santé et renforcer les capacités locales de bien-être.

Déjà en 2001, Navaro et al. avaient montré que les politiques de redistribution sociale et économique ainsi que les politiques de plein emploi avaient conduit à des gains de santé majeurs au sein de toute la population. Une telle perspective implique un changement d’orientation politique.Comme le rappelle le service de lutte contre la pauvreté, « chaque acteur politique et sociétal se doit de se poser la question et de s’interroger explicitement sur l’impact des mesures COVID-19 pour les personnes en situation de pauvreté et de précarité. Et ce à tous les niveaux de compétence et au sein de tous les domaines sociétaux ».

Ce service poursuit en précisant que chacun de ces acteurs « doit également se demander comment faire en sorte que ces personnes ne soient pas laissées à leur sort et comment elles pourraient être soutenues de manière supplémentaire ».

De nombreuses initiatives émanant d’associations de terrain ou de personnes privées se sont multipliées en cette période de crise. Leur engagement ne peut être que souligné et encouragé mais il ne doit pas se substituer au devoir politique de protéger les plus faibles. Ceci est d’autant plus vrai que ces initiatives ne pourront se perpétuer dans le temps et devenir pérenne que si elles bénéficient d’un soutien financier ou d’un relai par les pouvoirs publics.

Le service de lutte souligne notamment la nécessité de soutenir :

• L’aide d’urgence, comme l’accueil des personnes sans-abri ou sans-chez-soi, l’aide alimentaire ;
• La fourniture d’eau et d’énergie ;
• L’octroi et le maintien de droits (du revenu d’intégration, par exemple) ;
• Le maintien du contact avec les personnes vivant dans une situation difficile ;
• Les stratégies de communication à destination de tous les citoyens ;
• La prise d’initiatives dans le cadre de l’enseignement pour apporter un soutien supplémentaire aux enfants et aux jeunes des familles vulnérables dans leur accès à l’utilisation des canaux d’éducation numériques.

A ces priorités s’ajoutent le besoin d’initiatives de promotion de santé mentale à destination des plus vulnérables dans la gestion de l’après-crise. Plusieurs mesures barrières comme le confinement ou la distanciation physique entraîneront des conséquences sur la santé mentale et le bien-être à court et à long terme. Ces conséquences sont suffisamment importantes pour que des efforts immédiats axés sur la prévention et l’intervention directe soient nécessaires pour faire face à l’impact de l’épidémie sur la santé mentale des individus et de la population. Mobiliser et développer les capacités de résilience ne s’improvise pas…

Par ailleurs, l’angoisse et l’anxiété peuvent exacerber des sentiments d’incertitude face à l’avenir. La perspective d’une crise économique consécutive à la crise sanitaire fait craindre la perte d’emploi, surtout pour les emplois les plus incertains comme les intérimaires, les travailleurs à temps partiel ainsi que les emplois à statut précaire. Or, ces emplois sont souvent occupés par des personnes en situation de vulnérabilité.

Il y aura un « après » à la pandémie, un temps du retour critique, notamment en termes de bénéfices et d’inconvénients pour la population, pour certains de ses sousgroupes, ainsi que pour l’organisation des services.

Certes, un contexte de crise est propice à un tel changement.Marmot (2012) nous rappelle cependant que l’argument économique en temps de crise économique conduit toujours à un recentrage de la croissance économique sans prendre en considération le bien-être de la population comme critère d’évaluation.

Les preuves et les arguments liés à la limite de la croissance économique, au développement durable et au changement climatique (dont l’ignorance est impliquée dans l’apparition des crises sanitaires et particulièrement celle que nous connaissons) doivent être intégrés dans la façon dont notre société définira les perspectives de son développement à long terme.

C’est précisément parce qu’une revisite rétrospective des arbitrages de valeurs effectués dans l’urgence de la pandémie, que les acteurs de la promotion de la santé doivent être associés de près au nécessaire processus d’évaluation qui sera mis en place. Un processus auquel les citoyennes et les citoyens devraient également être conviés, à titre de principale « partie prenante » aux difficiles expériences d’action collective que constituent les pandémies.

La Fédération Nationale d’Education et de Promotion de la Santé en France, dans sa tribune du 5 mai 2020 précise : « il est désormais incontestable que la crise sanitaire et les mesures prises pour y remédier (en particulier le confinement) étaient essentielles, mais révèlent et accroissent les inégalités sociales de santé. Les moyens de réduire le gradient social de santé sont connus : le développement de la capacité d’agir (connaissances, attitudes, aptitudes, motivation) des personnes et des groupes, le renforcement de la cohésion sociale et de la solidarité en amenant les acteurs communautaires (élus, professionnels, décideurs institutionnels et habitants) à porter des initiatives collectives, l’amélioration des conditions de vie et de travail et l’optimisation de l’accès aux biens et services essentiels (éducation, alimentation, logement, aide sociale, soins,…).

Pour ne pas rester confiné(e) sous l’emprise de la crise…

Cette synthèse de littérature a permis de mettre en évidence que le comportement de santé est fortement influencé par les paramètres environnementaux, socioéconomiques et culturels des personnes. Ainsi, les facteurs de risques associés à une épidémie sont plus répandus parmi les personnes les plus socialement et économiquement défavorisées. Par ailleurs, ce sont ces mêmes personnes qui bénéficient de moins de ressources pour y faire face.

Face à ce dilemme et pour limiter les conséquences de la crise sanitaire et socioéconomique, la santé publique se doit d’innover sur de nouvelles stratégies pour s’attaquer aux déterminants sociaux qui sont susceptibles d’agir sur la réduction des inégalités sociales de santé.

Dans un document rédigé en 2020, Farbermarn et al. recommandent que les états investissent dans des politiques qui ont une réelle capacité d’agir sur les déterminants sociaux de la santé. Pour ces auteurs, il est temps de « donner aux communautés les moyens d’améliorer l’équité et la résilience avant, pendant et après un événement. Les pouvoirs politiques doivent veiller à ce que les subventions atteignent le niveau local et les communautés qui en ont le plus besoin. Ce financement ainsi que l’assistance logistique et méthodologique doivent se concentrer sur le renforcement des capacités des organisations communautaires, en offrant aux dirigeants communautaires la possibilité de participer pleinement aux activités de planification, en permettant aux organisations d’associer et d’engager des membres de la communauté afin que les plans d’urgence reflètent mieux les besoins de la communauté et en veillant à ce que la collecte de données reflète les déterminants sociaux et les facteurs démographiques et que les données soient disponibles pour toutes les communautés ».

Alors que la pandémie présente une évolution qui semble favorable à l’heure ou se termine la rédaction de cette synthèse, il est probable que des inégalités de santé vont s’amplifier par la crise économique qu’elle a induite. Les décideurs politiques et les responsables de la santé doivent commencer à planifier dès maintenant leurs priorités et leurs actions pour atténuer l’impact disproportionné du Covid-19 sur les populations les plus vulnérables.

Pour que les systèmes de santé planifient des stratégies de rétablissement de la crise du Covid-19, il est essentiel qu’une évaluation de l’impact de cette crise sur l’égalité soit un principe central de chaque politique pour garantir la réduction des inégalités en matière de santé. Autrement dit, si nous voulons vraiment lutter contre les inégalités en matière de santé, nous ne devons pas perdre l’opportunité de tirer les enseignements que cette crise nous a révélés.Un changement s’impose dans notre façon de vivre et dans la manière de nous représenter le monde qui nous entoure et son avenir. Leonore Manderson and Susan Levine précisent que « le désir néolibéral de continuer à vivre comme avant, quel que soit le risque, est étroitement lié au privilège des personnes les plus favorisées ». Il est impératif de construire un autre modèle. L’anthropologue Nikiwe Solomon a précisé que ce virus nous oblige à agir de manière contre-intuitive (15 mars 2020). Il est important de noter que la nécessité d’une action contre-intuitive ne concerne pas seulement l’autoprotection mais surtout la protection de ceux dont le système immunitaire et les systèmes de soutien social sont compromis par les inégalités.

Comme le rappelle le FNES (op.cit.), « d’une manière générale, les politiques visant à atténuer les effets de la stratification sociale sur la santé (justice fiscale, lutte contre les inégalités scolaires…), les politiques visant à réduire l’exposition des populations vulnérables à des conditions de vie délétères (amélioration de l’habitat et du cadre de vie, urbanisme favorable à la santé…), les politiques visant à réduire la vulnérabilité des groupes défavorisés (accompagnement psychologique et social, soutien à la parentalité…) et les politiques réduisant les conséquences sociales et économiques de la maladie (accès aux soins primaires, complémentaires santé…) créent un contexte général soutenant et renforcent la capacité de la population à amortir le choc de la pandémie ».Une lueur d’espoir : le Service Public fédéral dans sa note COVID-19 et transition durable précise : « la réaction généralement positive et le sens des responsabilités des citoyens et des acteurs politiques face à ces mesures sans précédent, la multiplication des diverses initiatives citoyennes et la solidarité ainsi manifestée montrent qu’il peut y avoir un large soutien du public à des mesures de grande envergure dès lors qu’il existe un consensus sur leur nécessité. Il est important que ce soutien perdure pour soutenir la politique de relance et relever nos défis environnementaux, sociaux et de santé. Il est donc essentiel d’établir un dialogue sociétal large et approfondi afin d’impliquer les citoyens et tous les acteurs de la société civile dans toutes les phases des politiques de redressement et de transition et de continuer à communiquer de manière transparente sur ces politiques ».

Etude Uclouvain – Communiqué de presse (juin 2020)En parallèle des efforts pour soigner et sauver des malades du Covid-19, les soignant·es se sont alarmé·es de la diminution significative de la fréquentation des services de santé, et des annulations de rendez-vous médicaux durant le confinement. L’UCLouvain (Sandy Tubeuf et Dominique Vanpee), en collaboration avec la KU Leuven (Jeroen Luyten), a donc lancé une étude pour connaître les raisons de ce renoncement aux soins. 1 963 personnes ont répondu à l’enquête (âge moyen 48 ans), majoritairement des femmes (74,2%), détentrices d’un diplôme de l’enseignement supérieur (80,3%). 1 répondant·e sur 4 déclare une baisse de revenu depuis le début du confinement.2 personnes sur 3 se déclarent en bonne (ou très bonne) santé (62,4%) avant le confinement et consultaient des médecins généralistes et spécialistes régulièrement au cours des 12 derniers mois (1 à 3 X/an). 1 personne sur 2 déclare avoir au moins un problème de santé chronique et 35,5% des personnes déclarent être limitées dans les activités du quotidien depuis au moins six mois.

Les résultats de l’enquête UCLouvain ?

• 1 personne sur 2 affirme avoir renoncé à des soins de spécialistes, pour des rendezvous prévus avant le confinement, suite à la pandémie. 1 personne sur 5 a renoncé à plusieurs rendez-vous
• 38,7% ont renoncé à des soins dentaires, 33,6% à des soins paramédicaux (kinésithérapie, logopédie, pédicure, etc.) et 19 % à des visites chez le généraliste
• 9 personnes sur 10 (87,5%) n’ont pas pu faire un examen médical (prise de sang, test de dépistage, imagerie médicale) qui avait été prévu avant le confinement

Les raisons invoquées ? Rendez-vous annulés ou cabinets fermés. Mais aussi, la peur d’attraper le coronavirus en allant se faire soigner (10,2%).Autre constat : 38,6% rapportent avoir eu au moins un nouveau problème de santé pour lequel ils et elles n’ont pas consulté alors que cela aurait été leur réflexe en temps normal. La raison ? Les répondants ont préféré attendre de voir s’ils et elles allaient mieux. Ou, le médecin leur a demandé de ne pas venir.

L’impact pour le futur ?

• 15,8% des répondants pensent que le renoncement aux soins durant le confinement a détérioré leur état de santé « assez fortement » ou « très fortement » et parmi les personnes avec une maladie chronique cette proportion passe à 22.8% soit plus d’une personne sur cinq
• Un problème de santé dans les semaines à venir ? 34,8% consulteraient un·e médecin, mais 48,9% ne consulteraient que s’ils jugent le problème de santé sévère et 10,1% ne consulteraient que par téléphone. Les 6.2% restant ne consulteraient pas du tout.

Concrètement, l’étude UCLouvain indique qu’il y a une crainte de la population à être contaminé en allant se faire soigner et que le renoncement à des consultations médicales et paramédicales dans le futur risque de perdurer. De plus, les professionnel·les de la santé vont voir venir en consultation des personnes avec un état de santé dégradé du fait de la crise sanitaire.Alors que les répondants à l’enquête sont majoritairement des femmes actives, très éduquées, plutôt en bonne santé avant le confinement, les scientifiques UCLouvain observent un fort renoncement à différents types de soins médicaux durant le confinement et près d’1 personne sur 5 indique que son état de santé s’est détérioré du fait du renoncement ou du report de soins durant le confinement. Donc, si les répondants étaient plus représentatifs de la population générale en Belgique, le non-recours et ses conséquences seraient susceptibles d’être encore plus importants.

Linda Binette, chercheure indépendante québécoise en sciences de l’éducation, en santé environnementale et en sciences de l’information nous propose de revenir dans cet article sur le rôle de l’information relative à la santé, la gestion de la connaissance et la formation tant pour les professionnels de santé que les bénéficiaires. Elle met en avant le rôle émergeant de l’« informationniste » en santé – apparu principalement dans le monde anglo-saxon et au Québec-et nous partage quelques considérations sur les bienfaits de la lecture et de la bibliothérapie. [fin]

Informationniste en santé, émergence d’une nouvelle fonction

Depuis toujours, les centres de documentation dans le domaine de la santé et les bibliothèques médicales jouent un rôle important pour véhiculer l’information vers les praticiens de la santé, mais aussi des bénéficiaires du système de santé, dans une démarche d’éducation à la santé. Par exemple, durant les années 2000, dans certains milieux de la santé aux États-Unis et en Grande-Bretagne, considérant les enjeux présentés par les sciences de l’information, la fonction de bibliothécaire médical traditionnel a été complexifiée et enrichie en un rôle un peu élargi, dénommé « Informationniste » (Hill, 2008).Idéalement, « l’informationniste » devrait posséder des connaissances en sciences de l’information, en informatique documentaire, tout en ayant certaines connaissances liées au domaine médical (Brown, 2004). Par ailleurs, il faut ajouter à cela une connaissance du monde numérique (revues en ligne, bases de données …) qui est maintenant omniprésent dans les divers milieux reliés à la santé.Au Québec, lorsque cette fonction s’est progressivement implantée, on a voulu qu’elle soit évolutive et qu’il soit possible de l’ajuster selon les milieux, les circonstances et les ressources disponibles. Il était souhaitable que l’informationniste puisse intervenir dans différents groupes – groupes de pratique, groupes cliniques, communautés de pratique interdisciplinaires – en repérant les meilleures sources d’information qui orienteront et serviront d’assises aux pratiques, et aideront à bâtir des outils de formation. Les équipes cliniques de soins sont souvent très occupées à prodiguer les soins. Le fait de pouvoir compter sur des personnes capables de rechercher l’information la plus exhaustive et rigoureuse qui soit constitue donc un atout majeur.

Des besoins en recherche, formation et gestion des connaissances

Parmi les besoins rencontrés dans le secteur de la santé, on peut citer :

• La recherche servie par des services documentaires de qualité
• La formation continue
• La gestion des connaissances et de l’information

En effet, une culture de la connaissance, de l’apprentissage ou de la formation continue est à instaurer de plus en plus dans les centres de documentation et bibliothèques de la santé (Robinson et al. 2005).Les aptitudes à donner des informations et de la formation ainsi qu’à développer des outils de formation pour le personnel soignant et les patients sont à prioriser. D’une part, les compétences informationnelles aident à savoir où trouver les informations pertinentes et à être ensuite capable de les évaluer. D’autre part, le volet de la formation, la connaissance des processus d’apprentissage tout au long de la vie, et donc des principes inhérents à l’éducation des adultes est un atout de plus pour répondre aux divers besoins d’apprentissage qui peuvent se présenter.L’andragogie repose entre autres sur les analyses de besoins et d’apprentissage ainsi que l’adaptation à ces diverses demandes. (Knowles, 1984; Pring, 1991; Elias, 1995). Par exemple, l’information peut être formulée différemment selon le destinataire : Un médecin veut-il de l’information pointue concernant les données recueillies sur un nouveau virus? Ou un patient demande-t-il de l’information exacte en rapport avec sa maladie?Les activités de recherche et de publication ont aussi de l’importance pour les chercheurs. Les médecins-praticiens et autres professionnels ont toujours eu l’obligation professionnelle de baser leurs décisions sur la meilleure information disponible (Davidoff, 2000). Les questions provenant de la clinique peuvent bénéficier des avantages des dernières avancées en recherche. Les «informationnistes» peuvent aussi donner un appui quant à la consultation de diverses ressources , ce qui donne des effets positifs sur les soins aux patients, sur le temps sauvegardé et sur la qualité et l’exhaustivité de l’information trouvée, tout en fournissant une aide pour l’enseignement et la formation continue.

L’apport d’Internet

Le développement et l’accessibilité d’Internet ces dernières décennies est un fait incontournable. Les consultations en ligne de la part des gens qui recherchent des informations, des conseils, des renseignements quant à une maladie ou autres sujets d’ordre médical ont pris de l’importance. Les TIC ont permis l’accessibilité aux divers types d’information et à un partage des connaissances sur le Web. En santé publique, on tend à considérer Internet comme un outil supplémentaire pour donner des informations au patient, favoriser la promotion de la santé et la prévention, et pour aider à réduire les inégalités sociales en santé.

Une information « grand public » vs « spécialisée »?

Une vision simplifiée des choses consisterait à considérer qu’il existe une information à la santé dédiée au « grand public » et une autre, plus spécifique, adressée au monde médical et scientifique, englobant des bases de données moins accessibles car payantes. La personne qui recherche une information santé «grand public», donc accessible en termes de compréhension, doit tout de même s’assurer de la qualité de celle-ci en vérifiant les sources et en étant consciente que de véritables industries du contenu se sont spécialisées dans le domaine de la santé, faisant entrer en jeu des dynamiques commerciales et des enjeux financiers (vente de produits, etc.) (Romeyer, 2008). Quant aux articles retrouvés dans les bases de données spécialisées, ils ont été validés par des comités de lecture avant publication. Il existe aussi de plus en plus d’articles publiés en « open edition ». Selon le schéma organisationnel choisi, « l’informationniste» ou certaines instances en santé publique, peuvent aider à référencer, documenter ou construire des sites fiables accessibles au grand public. Une ambivalence subsiste toutefois chez certains professionnels de santé quant à la validité de l’information véhiculée pour le grand public. Certains voient d’un mauvais œil le fait que les gens se documentent ainsi. Pourtant, certains sites de consultation et sources en accès libre sont très valables puisque des médecins et autres professionnels de la santé ont participé à l’élaboration de ces sites. Les informations de qualité et vulgarisées tout en étant valides au niveau des contenus sont souvent très utiles aux patients qui peuvent devenir plus participatifs et donc être capables de s’impliquer plus activement dans la compréhension et l’application de leur traitement. Entre en jeu ici la notion de patient-partenaire. Ce sont eux qui vivent les symptômes de leur maladie, qui sont experts de leur vécu. En formant une équipe avec le personnel soignant, dans une relation patient-médecin empreinte de respect mutuel, un patient bien informé peut représenter un atout majeur dans la réussite d’un traitement.

Bibliothérapie et autres bienfaits de la lecture

Un autre aspect qu’il est important d’aborder est le rôle des bibliothèques publiques et, à travers elles, le rôle des livres et de la lecture sur l’information, l’éducation et le bien-être des gens en général. Plusieurs études se développent au sujet de la bibliothérapie. La lecture de tous types d’ouvrages tels que romans, essais, ou encore recueil de poésies auraient des effets positifs au niveau de la diminution du stress, de la dépression et donc de la santé physique et mentale. La lecture devient aussi un remède contre le manque de littératie dans plusieurs domaines. Les avantages au plan cognitif sont indéniables. La lecture permet de contrer les méfaits de la solitude, de l’isolement, de la perte d’autonomie chez plusieurs aînés. Il arrive parfois que certains praticiens recommandent à leurs patients des titres de livres pouvant les aider dans leurs problématiques (Detambel, 2015). Mais il n’y a pas que des textes à saveur thérapeutique qui peuvent aider en ce sens. La lecture de grands textes peut aussi devenir réparatrice et transformer le regard, faire connaître d’autres horizons et mobiliser des énergies méconnues. Des catégories de livres utilisés ont été discernées en bibliothérapie. Le répertoire classique est constitué de romans, recueils de poésie, biographies, livres de fiction, etc. qui par un mécanisme d’identification, de divertissement apporte un mieux-être au lecteur (Detambel, 2015; Pellé-Douël, 2017). En effet, le lecteur, envoûté par la lecture d’un livre qu’il aime, y puise un réconfort, un plaisir et souvent un soulagement à certains de ses maux ou éprouve tout simplement une présence émotionnelle tout au long de son parcours de lecture. Certains livres font voyager des personnes qui n’auront jamais l’occasion de le faire, leur faisant découvrir des lieux et des horizons inédits (Pellé-Douël, 2017). Tandis que d’autres, comme les livres de développement personnel et de psychologie peuvent aider certaines personnes dans des situations de vies diverses. D’autres livres encore aident les individus à déceler et comprendre leur(s) problème(s), réaliser qu’ils ne sont pas seuls, ou ressentir une certaine aide et un renforcement du bien-être psychologique. Mieux connue dans les pays anglo-saxons, la bibliothérapie gagnerait à être explorée. Même si cette pratique n’est pas entièrement médicalement fondée, plusieurs personnes affirment que la lecture d’un roman les a aidées à porter un autre regard sur les choses et même à développer l’empathie (Matthijs et Veltkamp, 2013). Enfin, mises à part les valeurs thérapeutiques, les avantages de la lecture comme outil de transmission des savoirs, des informations ou tout simplement pour tous les bienfaits cités qu’elle apporte auraient avantage à être connus et à être privilégiés. Ces avantages incluent, entre autres, une aide à la relaxation, à la détente, à l’évasion, au maintien des capacités cognitives et au retour à la santé s’il y a lieu.

Dès le début de la pandémie, le secteur « Promotion de la Santé », dont les Centres Locaux de Promotion de la Santé (CLPS) font partie, a dû s’ajuster et agir pour faire face à cette situation inédite, à l’instar des différents secteurs d’activités composant notre société. En guise de premières réponses, les CLPS ont développé des actions spécifiques en lien avec les stratégies de promotion de la santé. Les objectifs étaient de soutenir les professionnels de terrain, de les outiller et d’envisager les possibilités d’adaptation. La présentation de ces actions, menées dès les premiers mois de la pandémie, illustre l’intérêt des démarches de promotion de la santé.

Les stratégies de promotion de la santé : une grille de lecture des réponses formulées en temps de crise

La crise a bousculé notre conception de la maladie, de l’hygiène, de la prise de risque (individuelle et collective), de notre rapport aux autres…Les très nombreux messages d’information transmis par les autorités n’ont pas permis à tou.te.s d’évaluer la gravité de la situation, de se sentir concerné.e.s, d’estimer l’efficacité des mesures prises ou tout simplement de se sentir capable de les mettre en œuvre.Dans ce contexte, les stratégies de promotion de la santé développées dans la Charte d’Ottawa en 1986 ont structuré les modalités d’intervention des CLPS.

Renforcer le développement des aptitudes individuelles

Pour permettre un changement durable de comportement, l’individu doit se sentir en capacité d’agir. Un axe de travail consiste donc à augmenter ses connaissances, ses aptitudes et sa motivation au changement.Dans un premier temps, les démarches des CLPS se sont concentrées sur la sélection des ressources, particulièrement abondantes durant la crise sanitaire. Celles-ci ont été diffusées à un large panel d’acteurs.Les CLPS ont aussi créé et diffusé des répertoires d’outils en ligne via les réseaux sociaux, leurs sites web et/ou leurs newsletters. Ces ressources, destinées à des publics spécifiques (enfants et famille, milieu scolaire, secteur du handicap, public des ainés…) permettaient d’aborder un ensemble de thématiques en lien avec la covid-19 : explications adaptées pour la compréhension du virus et des comportements protecteurs, bien-être et santé mentale, activités spécifiques réalisables en période de confinement, démarches pratiques de maintien du lien social, etc.En parallèle, les centres de ressources documentaires des CLPS, malgré leur inaccessibilité physique, ont continué à répondre aux demandes spécifiques, notamment en proposant des ressources disponibles au format numérique.

…et le pouvoir d’agir

Mais le renforcement du pouvoir d’agir ne passe pas que par la diffusion d’informations.Les CLPS ont aussi développé des supports (ci-dessous) permettant l’expression des représentations de la maladie, de l’hygiène, des mesures de protection et également du « vivre ensemble ».Si ces supports d’expression des vécus et des émotions sont utilisés au sein des institutions lors des accompagnements proposés par les CLPS et des concertations de professionnels, ils peuvent aussi être utilisés par les acteurs de terrain avec leurs publics.La diffusion d’informations, le travail autour des représentations et le renforcement des compétences psychosociales à tout âge, participent à redonner confiance en sa capacité de faire des choix éclairés et libres pour sa santé et celle de la collectivité.

Renforcer l’action communautaire

Le soutien au renforcement de la cohésion sociale et de la solidarité est un élément incontournable du travail d’accompagnement des CLPS. Au sein de chaque territoire couvert par un CLPS, encore plus durant la période de crise sanitaire, des réponses adaptées ont été initiées par de nombreux professionnels et citoyens. Les CLPS ont souhaité rendre visibles ces initiatives locales en réalisant des interviews de professionnels de secteurs variés, en recensant les projets et en les relayant via leurs sites internet, pages Facebook et newsletters.

L’amélioration des conditions de vie en soutenant la création d’environnements naturels et socioéconomiques favorables à la santé

Les mesures prises dans le cadre de la pandémie de Covid-19 en Belgique, le confinement par exemple, étaient probablement essentielles maisont révélé et aggravé des inégalités sociales de santé déjà existantes. Assurément, des situations sociales complexes ont été aggravées par le contexte de pandémie : les personnes sans-abris se retrouvant dans l’incapacité de se confiner ; les personnes victimes de violences conjugales et intrafamiliales qui ne peuvent fuir leur foyer ; la difficulté de télétravailler dans de bonnes conditions en situation de monoparentalité, etc.Pour promouvoir une équité en santé, les interventions des CLPS se sont aussi concentrées sur des professionnels travaillant avec des publics spécifiques. Les CLPS ont poursuivi les accompagnements de certaines institutions dans le développement de projets destinés à des publics aux vulnérabilités variées.

Réorienter les services de santé

La réorientation des services de santé implique notamment l’articulation entre le domaine de la santé, de la promotion de la santé et l’ensemble des secteurs qui composent la société. Les CLPS ont maintenu le contact entre les acteurs locaux issus de différents secteurs, via des diffusions de témoignages et d’échanges de pratiques, et des concertations en visio-conférence. Ces temps d’échanges ont permis de structurer l’action locale en ayant une meilleure connaissance et complémentarité des déploiements des services de soins, sociaux, et de prévention pendant la crise.

 

Elaborer des politiques pour la santé

Dans le cadre des accompagnements menés par les CLPS à l’échelon local, la participation de tous – élus, professionnels et citoyens – aux politiques locales qui agissent sur les déterminants de la santé est largement encouragée.A titre d’exemples, citons la prise de conscience de communes, durant la crise, sur la nécessité de la mise en place d’un dispositif local en faveur de la qualité de vie des aînés ; la mise en place de visites à domicile de personnes âgées isolées, suite à la fermeture des Maisons Communautaires ; la poursuite de la politique de soutien à la parentalité par l’organisation d’ateliers en visio-conférence, au départ de « Maison des parents » (CPAS). Cette période de crise sanitaire et sociale a rappelé une démarche essentielle : la Santé dans toutes les Politiques (SdtP). En effet, alors que le secteur médical a été mis en avant à juste titre au début de la crise, l’importance de la prise en compte des déterminants sociaux, politiques, économiques et environnementaux s’est réaffirmée assez rapidement. Dans ce cadre, les CLPS ont encouragé le maintien des concertations intersectorielles à l’échelon local et poursuivent leur travail de mise en commun en proposant des concertations régionales et notamment en faveur de la qualité de vie des aînés, durement touchés par cette crise.

Et maintenant ?

Ces exemples d’actions menées par les CLPS montrent la pertinence de poursuivre et d’encourager les démarches de promotion de la santé. Ceux-ci pourraient utilement être complétés par l’ensemble des actions menées localement par les acteurs de terrain, du secteur de la promotion de la santé ou d’autres secteurs. Il n’en reste pas moins que la réflexion sur les opportunités à développer dans le cadre des principes d’action de promotion de la santé doit se poursuivre.Il semble essentiel que les pouvoirs publics, en parallèle aux renforcements du système de soins de santé, soutiennent les acteurs qui développent au quotidien des actions dans le champ de la promotion de la santé, notamment au niveau local. Comme le soulignent les auteurs de la Tribune « Covid 19 et lutte contre les inégalités : pour un véritable soutien aux dynamiques territoriales de santé » : « Les dynamiques territoriales de santé, quand elles existent, facilitent la gestion locale de la crise (…). Ces dynamiques, marquées dans leur ADN par la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé, sont des points d’appui incontournables à la mise en place de réponses rapides, adaptées et concertées, au plus près des besoins et ressources du territoire. La crise actuelle confirme – amèrement – que la santé renvoie à un champ large de déterminants sociaux et économiques : logement et urbanisme, éducation, alimentation, emploi, environnement, cadre de vie, etc. Les réponses les plus pertinentes, au plus près de situations, se tissent au niveau local, dans la solidarité, avec l’ensemble des acteur.rices locaux.ales, en particulier avec les habitant.e.s ».Comme souligné par le Refips : « Par son adoption d’une vision globale de la santé, le domaine de la promotion de la santé fournit des réponses pour améliorer la santé et le bien-être des populations de manière durable et équitable ». La promotion de la santé, en complémentarité avec les autres secteurs de la société, aura ainsi les moyens d’aider à faire face aux moments de crise comme celle de la Covid-19.

Cette période de crise sanitaire, plus que jamais, nous a démontré à quel point la solidarité était une valeur essentielle à notre société. Il est pourtant des associations qui n’ont pas attendu qu’elle soit sur le devant de la scène pour l’adopter. Le Petit Vélo Jaune, lancé en 2013 par Vinciane Gautier et Isabelle Laurent, en a fait sa ligne directrice. L’association propose un soutien bénévole aux familles en difficultés à Bruxelles. Le principe : offrir une assistance aux parents d’un enfant de moins de 3 ans afin de leur redonner une confiance parentale, parfois perdue sous des monceaux de difficultés ou cachée derrière des situations de vie diverses. Ce faisant, Le Petit Vélo Jaune peut prévenir certaines situations problématiques telles que l’épuisement parental qui dans les cas les plus extrêmes peut mener à de la négligence, voire de la maltraitance.

Education Santé a rencontré Pascale Staquet qui a rejoint l’équipe en 2017. « C’est une initiative qui promeut la santé à double titre, estime-t-elle, parce que ça a un effet positif sur les familles accompagnées par des bénévoles (aussi appelés coéquipiers), mais ça fait aussi du bien aux bénévoles eux-mêmes. Beaucoup reconnaissent que ça leur apporte vraiment du plaisir, notamment à certains moments de leur vie où ils rencontrent des passes difficiles. »

Le Petit Vélo Jaune : en pratique

Il s’agit d’offrir une aide très concrète. Les bénévoles (appelés coéquipiers) arrivent dans une famille où il y a soit une grossesse, soit un enfant de moins de trois ans, et vont aider le ou les parents dans la gestion des petites urgences quotidiennes (aller au CPAS avec la maman, chez le médecin, faire un gâteau, …) une fois par semaine durant un an (dans certains cas, cela peut être prolongé si nécessaire).En général, les familles qui en ont besoin sont dirigées vers Le Petit Vélo Jaune par l’intermédiaire de professionnels. « A l’ONE ils nous connaissent bien. Mais ça peut être aussi une maternité, un pédiatre, des psychologues, des coachs en santé mentale, des plannings familiaux… 5 à 10% des familles viennent car elles ont trouvé le site et fait la démarche de recherche. Et de plus en plus, nous voyons des familles qui viennent sur conseil d’une autre famille, d’un ou une ami.e.» Le bouche à oreille commence à faire son effet.Et pour les bénévoles, tout commence par des entretiens assez rigoureux. « Il y a deux entretiens avant de commencer. Les bénévoles nous contactent, on leur renvoie un questionnaire (assez court) pour mieux les connaître et une fois qu’ils nous le retournent, on leur propose un premier rendez-vous pour les recevoir. Là, on explique le projet, on entend à quel moment de leur vie ils sont, quelles sont leurs motivations. On évalue si on les voit bien dans la position de coéquipier, s’ils sont dans le non-jugement, si on les sent chaleureux, etc. Ensuite, si tout va bien et qu’ils sont partants pour le projet, on va alors leur donner un second rendez-vous pour tout ce qui concerne les conventions, chartes, document de confidentialité… ».L’équipe du Petit Vélo Jaune organise le “matching” qu’elle juge le plus idéal en prenant compte des besoins des parents ainsi que des préférences du ou de la bénévole. Par exemple, les communes dans lesquelles il ou elle préfère se rendre mais aussi par rapport à ses affinités, ce qu’il ou elle préfère éviter, ses centres d’intérêt, etc. Les coéquipiers reçoivent alors un petit document anonyme qui les informe des caractéristiques principales de la famille qu’on leur propose d’accompagner et ils ont alors le choix de refuser ou non. « S’ils acceptent, ils sont présentés à la famille, encadrés par ce que l’on appelle leur référent duo, détaille Pascale Staquet. »

Pour aider les coéquipiers, « Le Petit Vélo Jaune fournit un document reprenant une dizaine de bulles sur ce qui peut être fait en tant que bénévole dans une famille. Ce sont des idées qu’on a présenté à la famille en leur demandant sur quoi elle souhaite que le coéquipier l’accompagne. Par exemple, si elle souhaite être soutenue pour faire des démarches administratives, si l’important est l’ écoute, de jouer avec les enfants… C’est une sorte de « photo de départ. »Les coéquipiers font parfois plusieurs accompagnements. Mais Pascale Staquet précise qu’« une bonne moitié des bénévoles fait 2 ou 3 accompagnements. Souvent, ils restent en contact avec des familles, donc ils en accompagnent rarement plus de 3.»

La monoparentalité et l’isolement, récurrents chez les familles accompagnées

En ce qui concerne les familles, environ 70% d’entre elles sont monoparentales. Pascale Staquet explique que les profils sont variés. « Les nationalités sont variées, et nous avons aussi bien des mamans de 20 que de 48 ans. »« Nous rencontrons beaucoup de personnes d’origine étrangère à Bruxelles, évidemment, avec une partie d’entre elles issue de l’immigration récente. Et notamment beaucoup de femmes guinéennes qui se retrouvent seules en Belgique et sont dans leur premier logement après être passées par un centre d’hébergement. Souvent, c’est la première fois qu’elles ont un logement pour elles seules et elles arrivent dans un quartier un peu par hasard mais ne connaissent rien du lieu, donc à ce moment-là le bénévole va les aider à comprendre les codes, découvrir ce qu’il y a autour d’elles dans le quartier, les assister au niveau administratif, etc. D’ailleurs, la plupart du temps, ces femmes se débrouillent extrêmement bien avec leurs bébés, elles ont tous les gestes, savent comment faire, et c’est souvent très beau de voir la manière dont elles s’occupent de leurs enfants, donc la question, la difficulté, n’est pas là. Le but sera plutôt de les aider dans leur processus d’intégration sociale. »« Ensuite, on voit des parents en difficulté parce que leur enfant a des besoins intenses, demande énormément d’attention, est très exigeant, jamais content… et peut donc épuiser complètement ses parents. » On retrouve aussi des familles avec un enfant présentant un handicap, pour qui de nombreux soins sont nécessaires, ou encore qui génère de l’inquiétude, de la peur, chez ses parents. Les difficultés viennent parfois de situations de vie des parents : séparation durant la grossesse, coup du sort tel que le décès de proches qui auraient pu aider, etc. Un facteur est néanmoins récurrent : l’isolement.

Le bénévole : un soutien pour apprendre à rouler seul.es

Bien qu’ils soient une soixantaine actuellement, le nombres de bénévoles reste inférieur à la demande de familles. C’est la raison pour laquelle l’association est constamment à la recherche de nouveaux bénévoles. Pour ce faire, l’association déploie un travail de communication important pour faire parler d’elle et pouvoir ainsi aider plus de familles. Actuellement, une grande partie des bénévoles arrivent via le bouche à oreille.Un autre volet important du projet consiste en des temps de rencontres avec les coéquipiers autour de ce qu’ils et elles vivent dans les familles. Le Petit Vélo Jaune organise des soirées durant lesquelles ils peuvent évoquer – de manière anonyme – les aspects les plus compliqués, les bons moments, comment trouver sa place au sein de la famille, mais aussi comment la quitter progressivement. Pascale Staquet précise :Mise en évidence : « A un moment, Le Petit Vélo Jaune se retire, mais souvent les liens restent. Les gens restent en contact, même si ce n’est plus tout à fait de la même façon. L’idée est que les parents puissent reprendre leur vie en main, soient autonomes et ne dépendent pas du bénévole. » Fin de mise en évidence

Faire face aux cas particuliers

La diversité des profils des familles peut amener le bénévole à se retrouver face à des parents en situation d’épuisement, de mal être physique ou mental. “Dans ce cas, nous réfléchissons avec le parent sur les difficultés qu’il rencontre et nous le soutenons pour rouvrir son réseau familial ou amical, trouver le moyen de rencontrer d’autres parents… Si nécessaire, nous cherchons avec eux les aides professionnelles qui pourraient le mieux les soutenir et elles sont nombreuses à Bruxelles”.Parfois, les parents sont déjà aidés par plusieurs services et Le Petit Vélo Jaune fait alors sa part d’aide en respectant une position bien définie. « On ne fait pas d’évaluation de ce qu’il se passe dans les familles. Si un jour on se rend compte qu’il y a une très grosse difficulté et qu’il n’y a pas d’autre service présent, alors, comme des voisins s’ils entendent un bébé qui pleure à côté, on va essayer d’intervenir. Mais vraiment de la même façon qu’un voisin, et on préviendrait le parent. ».

2020 pour Le Petit Vélo Jaune, du printemps de la pandémie à l’été du déconfinement

Quand il est question de parentalité et d’isolement, difficile d’ignorer la période de confinement que nous venons tous de traverser, et qui frappe durement la tranche de la population à laquelle Le Petit Vélo Jaune vient en aide. A cette période, les bénévoles ont cessé de se rendre dans les familles, mais sont néanmoins restés en contact avec les parents et les enfants, souvent via Whats’app ou par téléphone. Pascale Staquet souligne la grande créativité dont les bénévoles ont fait preuve : « ils ont lu des histoires et les ont enregistrées puis envoyées aux enfants, certains sont allés amener du matériel de bricolage, d’autres ont apporté des crêpes, il y en a qui sont allés chercher des colis alimentaires parce qu’il y avait une détresse à ce niveau-là, d’autres encore allaient promener avec une maman seule avec son bébé (en tenant leurs distances, bien sûr)… ». Même si le contact à distance ne remplace pas la présence physique, il aura peut-être permis d’adoucir un peu le quotidien de ces parents.Le confinement a été suivi d’une autre période particulière pour l’association : l’été. Les organisatrices ont mis en place une aide supplémentaire et un peu différente pour la période estivale. Il s’agissait de travailler avec de jeunes bénévoles (entre 18 et 30 ans) qui n’auraient pas le temps de s’engager dans un accompagnement à l’année mais qui pourraient le faire à certains moments précis et qui auraient un rôle plutôt tourné vers l’animation, pour (r)amener le plaisir du jeu. « Tous les jeunes qui ont rempli ce rôle cet été étaient très contents en tout cas, se réjouit Pascale Staquet. »

En route vers demain !

Si pour Bruxelles, la volonté d’extension du Petit Vélo Jaune s’arrêterait autour de la centaine de familles afin de garder un projet à taille humaine, les retours et résultats positifs obtenus ont apporté aux organisatrices du projet la volonté d’essaimer. C’est-à-dire de donner envie à d’autres personnes de mettre en place des projets similaires, ailleurs en Belgique. L’idée est de collaborer avec ces futures structures, notamment en partageant leur expérience. Elles espèrent, dans un avenir proche, voir d’autres asbl indépendantes ouvrir à Gembloux, Ottignies et Nivelles.

Nous avons tendance à considérer notre environnement comme une petite bulle dans laquelle nous sommes en sécurité… Pourtant, des intrus, nocifs pour notre santé, s’y cachent trop souvent. Il s’agit des Perturbateurs Endocriniens (PE). Dans les peintures, les jeux des enfants, sur les meubles, dans les vêtements ou dans les ordinateurs, ils sont présents tout autour de nous, et de plus en plus pointés du doigts par le monde scientifique et les organismes de santé publique.

L’OMS les définit comme “une substance exogène ou un mélange qui altère la ou les fonction(s) du système endocrinien et, par voie de conséquence, cause un effet délétère sur la santé d’un individu, sa descendance ou des sous-populations’. Une définition qui se veut large. Cependant, les noms de certains PE nous sont plus familiers que d’autres. C’est le cas pour les pesticides, et notamment le fameux glyphosate qui fut au cœur de polémiques dernièrement, mais aussi des insecticides, de certains parabènes (dans les shampoings, notamment), les « phtalates » contenus entre autres dans les parfums, le « téflon » des poêles, ou encore les « retardateurs de flammes » Une grande partie d’entre eux est issue de l’industrie de la chimie et a été volontairement ajoutée aux produits quotidiens pour les améliorer ou augmenter notre confort (conservation, propriétés moussantes, solidité ou malléabilité du matériau, …) .

Mode de fonctionnement d’un perturbateur endocrinien et effets potentiels

Dès qu’elles ont pu pénétrer dans le sang, les substances perturbatrices se font passer pour les hormones sécrétées naturellement par l’organisme, elle les imitent. Dès lors, en plus de perturber la livraison des messages hormonaux, elles seraient suspectées de bloquer les hormones naturellement produites par nos glandes endocrines. Or, le système endocrinien fonctionne avec une extrême précision et les quantités hormonales nécessaires au contrôle de l’organisme, pour le protéger ou assurer son développement par exemple, sont très faibles. Le moindre bouleversement pourrait avoir de graves conséquences et mener à de l’infertilité, des cancers, des anomalies génétiques…

Publics à risque

Ce mode de fonctionnement implique que certains moments de la vie sont plus sensibles que d’autres à l’action des PE. Un dérèglement hormonal qui surviendrait aux périodes pendant lesquelles les tissus et organes sont en cours de développement, soit pendant les premiers mois de grossesse, pourrait avoir des conséquences très néfastes et provoquer, entre autres, des malformations du système génital, voire de l’infertilité de l’enfant.

Le Sénat belge, dans son Rapport d’information sur la question des perturbateurs endocriniens[1] du 28 mars 2018 s’adresse particulièrement aux femmes enceintes : “Pour les femmes qui désirent avoir un enfant ou qui sont enceintes, il est préférable de limiter au maximum l’exposition aux perturbateurs endocriniens. En effet, ces substances peuvent influencer la croissance et le développement du fœtus, même à de très faibles doses.”. Il est donc recommandé d’être particulièrement vigilant.e en période gestationnelle.

Cependant, il ne s’agit pas de la seule période de vulnérabilité. Lors la petite enfance, durant le développement (surtout la première année de vie), l’enfant est également plus sensible au PE. Il en est de même, lorsqu’il/elle arrive à la puberté (développement des organes sexuels).

Femmes enceintes, ados et jeunes enfants sont donc ceux pour qui la vigilance doit être accrue.

Le nœud du problème

Etablir des études scientifiques qui attestent rigoureusement du lien entre l’exposition à un PE et le développement d’un cancer est à ce jour très compliqué. La cause étant que le cancer (mais aussi la majeure partie des autres pathologies provoquées) reste multifactoriel. Or, si l’on ne peut isoler l’effet du perturbateur endocrinien, on ne peut l’incriminer officiellement (pour plus de détails à ce sujet, retrouvez l’interview de Martine Röhl, du SPF Santé, en deuxième partie de cet article). Néanmoins, nombre d’experts s’accordent à dire qu’il y a déjà suffisamment de preuves de la nocivité des PE pour se permettre d’appliquer le “principe de précaution”. [2]

Du côté des autorités, les prises de décision avancent

Education Santé a rencontré Martine Röhl, en charge de la thématique PE au SPF Santé Publique.

Martine Röhl : Je travaille à la Direction Générale Environnement depuis maintenant presque 16 ans, dans unservice qui s’occupe de la gestion des risques des produits chimiques. Je coordonne les positions belges sur la thématique des perturbateurs endocriniens (PE).

Jusqu’à présent, mon travail se situait principalement au niveau européen mais, depuis peu, le niveau belge prend de l’importance. Le sénat, en mars 2018, a sorti un rapport d’information contenant 72 recommandations, dont celle d’élaborer un plan d’action national sur la thématique des perturbateurs endocriniens. Cela commence à se mettre en route. Les ministres de l’environnement et de la santé ont donné le coup d’envoi en décembre dernier pour élaborer ce plan d’action national. Ma collègue, Sandrine Jouan, et moi-même, coordonnons ce travail. En juin, un premier projet de plan d’action national, va être présenté aux ministres.

Education Santé : Et maintenant, quelle est la situation au niveau européen ?

MR : Les choses bougent à nouveau. Pendant tout un temps, il y a eu un blocage. En 2013, la Commission européenne devait proposer des critères qui permettent d’identifier les perturbateurs endocriniens pour les biocides/pesticides. Ils ne l’ont pas fait … La Suède a donc intenté une action au niveau de la Cour Européenne de Justice, disant que la Commission n’avait pas rempli ses obligations. Après de longues discussions, des critères ont finalement été adoptés au niveau européen en 2018, pour les biocides et les produits phytopharmaceutiques.

Les mêmes critères ont donc été adoptés pour deux règlements existants celui sur les biocides (pour tout ce qu’on utilise notamment à l’intérieur des maisons pour tuer la vie), et celui sur les produits phytosanitaires (les pesticides pour l’agriculture).

Il y a aussi le règlement REACH qui concerne toutes les substances qui ne sont pas réglementées par d’autres législations. Dans le cadre de REACH, on peut identifier des substances comme perturbateurs endocriniens sur base de la définition de l’OMS et au cas par cas. Et actuellement, la Commission est en train d’analyser les différentes législations qui sont concernées par la thématique (ex : matériaux en contact avec la nourriture, cosmétiques,…) afin de décider de la meilleure manière d’avancer. L’idéal serait de pouvoir identifier tous les perturbateurs endocriniens au moyen d’un seul et même outil et que cette identification ait une conséquence directe sur la manière dont la substance est règlementée dans tel ou tel secteur.

ES : Dans les critères de reconnaissance d’un PE, on lit qu’il faut montrer l’existence d’une relation de cause à effet PLAUSIBLE. Qu’est-ce que ça signifie exactement ?

MR : Plausible parce que c’est le plus difficile à montrer : le lien causal. Les tests sur animaux permettent de voir des effets comme des pertes d’embryons post-implantatoires, lorsque la rate est exposée à certaines substance chimiques. On peut donc dire que ces substances sont toxiques pour le développement des petits parce qu’ils ne restent pas dans l’utérus mais pour dire que c’est un perturbateur endocrinien, il faut d’autres preuves, qui feraient le lien entre cet effet est un mode d’action PE de la substance.

De plus les décisions se prennent au niveau européen, donc des pays peuvent dire qu’un certain niveau de preuve est suffisant tandis que d’autres ne seront pas d’accord. Il y a des modes d’actions pour lesquels on dispose de plus d’études scientifiques. Par exemple les substances qui agissent comme plastifiants (PVC souple). Pour leur donner de la souplesse, on y ajoute des phtalates, dont plusieurs substances de cette famille sont identifiées comme perturbateurs endocriniens. Pour ceux-là, on avait un mode d’action bien connu qui a donc pu être utilisé.

ES : Est-il vrai qu’aucune étude ne démontre clairement l’implication des PE dans les cancers ou sur l’infertilité ?

MR : En fait si, il y en a. On sait que des substances chimiques peuvent induire le cancer ou l’infertilité. Le bisphénol S peut par exemple agir au niveau du cycle de la femelle chez le rat. On a des données au niveau des rats/animaux et notre volonté est de considérer qu’elles sont suffisantes et qu’on ne veut pas la preuve chez l’humain (pour des raisons éthiques évidemment). On a d’une part les données de substances chimiques, et d’autre part, on voit des problèmes tels que des recrudescences de cancers ou autres. On sait que c’est possible mais on ne sait pas dire, comme pour la cigarette et le cancer des poumons, que tels pourcentages de cancers sont dus aux PE. Pour les substances chimiques, il y a tellement de substances différentes qu’on ne sait pas faire ce lien chez l’homme. Ou alors dans des cas bien précis. Je pense notamment à l’amiante pour laquelle on a su faire un lien parce que des travailleurs y étaient exposés dans un cadre bien précis.

Il faut aussi faire le lien entre une exposition 10, 20 ans avant et l’apparition du cancer. De plus, un cancer, c’est multifactoriel… Donc, quelle est la part de responsabilité des substances chimiques ? Celle de l’alimentation ? Du stress ? C’est très compliqué à déterminer. Maintenant, à force de rassembler les données, on va savoir faire des liens entre certaines substances et l’apparition de certains cancers, dans des cas bien précis, comme lorsqu’on s’est rendu compte que des femmes qui prenaient un médicament particulier en étant enceinte voyaient leur fille développer, vers la vingtaine, une forme de cancer très rare. Dans ce cas-là, il n’a suffi que de 7 cas pour faire le lien. Maintenant, c’est essentiellement sur base de données animales qu’on prend des décisions. Avec parfois la difficulté que l’animal et l’homme ne réagissent pas de la même manière. Et les divergences de vues calent quelques fois là-dessus.

Certaines études épidémiologiques essaient quand même de faire des liens… Au niveau belge, et surtout au niveau flamand, ils sont assez bien impliqués dans des programmes de biomonitoring[3] , depuis quelques années. La Région wallonne vient également de lancer un programme de biomonitoring. Au niveau européen, un programme de biomonitoring rassemble différents pays. C’est important parce qu’on n’aura pas les mêmes infos si on a un petit ou un grand échantillon.

ES : Les effets démontrés des PE étant multifactoriels, difficile d’avoir des critères rigoureusement scientifiques ?

MR : Oui, souvent on analyse un aspect ou un effet d’une substance isolée… Il faudrait tout mettre ensemble mais c’est un gros travail. C’est une combinaison d’un ensemble de facteurs. Quand on fait des tests avec les animaux, on est dans des conditions standardisées. On leur donne tous la même nourriture, ils sont dans des cages, ont un environnement contrôlé. Tandis que pour nous c’est différent. Vous allez manger quelque chose, moi, peut-être plus de fruits et de légumes, et je vais être exposée différemment, avoir moins de stress… Et donc les effets peuvent être différents simplement parce qu’on a des conditions environnementales différentes.

ES : A côté des substances isolées, est-il possible que 2 substances non-toxiques indépendamment le deviennent une fois mises ensembles ?

MR : Oui, c’est ce qu’on appelle les effets cocktails. C’est un élément clé aussi. On a montré chez l’animal que deux substances qui n’avaient pas d’effet de manière isolée, pouvaient ensemble induire des effets. Or, on est toujours exposés à une multitude de substances et donc, là on joue un peu aux apprentis sorciers parce qu’on ne sait pas quels sont les effets possibles… Au niveau des législations, cet aspect n’est quasiment pas pris en compte . On examine la plupart du temps les substances de manière isolée. C’est clairement quelque chose sur laquelle il faut agir, mais pour l’instant, on ne sait pas encore comment.

ES: En plus des effets cocktails, la toxicité n’est pas liée à la dose…

MR : Une faible exposition peut déjà avoir un effet. Surtout que dans notre corps, les hormones circulent à des concentrations très faibles (entre 10-9 et 10-12 mol/l). J’ai fait le calcul, cela équivaut à un petit morceau de sucre dans une piscine olympique.

Chez l’adulte, le système endocrinien a la capacité de revenir rapidement à l’équilibre et de s’auto-réguler, avec des boucles de contrôles qui permettent de conserver l’homéostasie (soit un état d’équilibre du système), mais certaines périodes de la vie sont beaucoup plus sensibles, comme les périodes de développement par exemple. Durant la grossesse, énormément de choses se construisent sous le contrôle des hormones et donc des expositions à ce moment-là peuvent vraiment avoir des effets à long terme. Et parfois ce n’est même pas à la naissance qu’on voit l’effet. Ça peut être le cas au niveau du système reproducteur, par exemple. Peut-être que quelque chose va se passer au moment de la puberté… Dès lors, le Conseil Supérieur de la Santé (avis de 2013) a mis l’accent sur la période prénatale qui est vraiment une période très sensible, ainsi que pour les jeunes enfants.

ES: Y a-t-il une concentration en-dessous de laquelle on peut affirmer qu’il n’y a pas de soucis ?

MR : Il y a un débat d’experts, forcément, mais c’est surtout aussi une question liée aux législations puisque beaucoup fonctionnent sur base du risque. Certaines décident que le risque est écarté en-dessous d’une telle concentration, mais d’autres législations ont fait un pas plus loin et disent ‘On ne sait plus calculer le risque. A partir du moment où on sait qu’il y a un danger et que la substance agit comme un PE, il n’y a pas de concentration sûre. L’exposition doit être supprimée’. Les règlements Biocides et Pesticides ont cette approche. Pour REACH, ce n’est pas aussi clair, même si les autorités belges soutiennent ici aussi l’absence de concentration sûre pour les PE

ES : Un PE, ça disparait ou se dégrade facilement ?

MR : Cela dépend des substances, certaines se dégradent bien tandis que d’autres pas, mais aussi de l’exposition. Certaines substances s’accumulent dans les tissus, d’autres seront éliminées rapidement par le corps, mais pour ces dernières, si on est continuellement exposés, c’est problématique également. Et puis, il y a les substances qui vont s’accumuler dans l’environnement…

Là aussi on a plein de cas de figure. Ici on parle énormément de la santé humaine mais après il y a aussi tout le volet environnemental. Certains médicaments, les pilules contraceptives ne sont pas dégradés dans les stations d’épuration d’eau et finissent dans les rivières. C’est une problématique qui est aussi discutée au niveau européen.

ES : Précaution, donc ?

MR : Notre approche est de suivre l’avis du Conseil Supérieur de la Santé, qui est de préconiser une hygiène chimique. Ce sera donc : arrêter de fumer, de boire de l’alcool, ventiler les chambres, faire souvent les poussières qui sont pleines de matériaux chimiques désagrégés, éviter les parfums, désodorisants, les peintures… On a souvent l’image de la future maman enceinte qui repeint la chambre de bébé… Non ! Ce sont des choses très ancrées et il y a vraiment une grosse communication à faire.

Evidemment, Évitez le plus possible d’utiliser des insecticides, herbicides, … Ce sont quand même des substances qui sont faites pour tuer, elles ne sont pas anodines !

Il y a des recommandations pour certains produits mais qui les suit strictement? Qui met systématiquement un masque et aère après avoir pulvériser un insecticide?

ES: Concernant ce qui a déjà été fait, quels résultats ?

MR : Certaines substances ont été interdites parce qu’on s’est rendu compte qu’elles étaient persistantes, donc qu’elles restaient dans l’environnement, qu’elles se bio-accumulaient dans la graisse des animaux, et qu’on en avait de plus en plus dans la chaine alimentaire. Ces substances ont été interdites au niveau international, et maintenant on voit que ça diminue… Une série d’études, notamment sur le lait maternel, ont été menées dans le cadre de l’OMS et montrent une diminution. Du côté de chez nous, lors du dernier biomonitoring flamand, on a testé des adolescents et on constate que ces substances diminuent également. C’est encourageant parce qu’on voit que ce qu’on fait en tant qu’autorité a un impact.

ES : Bonne nouvelle ! Et ensuite ? Qu’est-ce qui est mis en place pour sensibiliser la population ?

MR : Le Plan d’action national devrait aborder ce point. Il y a encore beaucoup de travail à faire pour sensibiliser et informer le grand public. Il nous faudra aussi essayer de cibler tout particulièrement les populations précarisées qui ont encore plus de mal à avoir accès à l’information. Nous imaginerons donc un canal d’information spécifique à cette population. Mais d’autres publics concernés sont, par exemple, les médecins généralistes. Lors d’un atelier sur les PE réalisé en 2017, beaucoup ont découvert la problématique, simplement parce que ce n’est pas dans leur formation initiale. L’idéal à l’avenir serait d’ailleurs d’intégrer cette thématique aux cursus universitaires. C’est aussi un travail en cours.

Le processus pour faire retirer un produit du marché prend du temps, des années, parce qu’il faut suivre des procédures établies, avec des discussions parfois longues pour se mettre d’accord… Il faut donc appliquer le principe de précaution. La connaissance est suffisante pour dire : évitons les produits à risque. Il ne faut pas attendre un niveau de preuve maximal, et se dire « tant que tout n’est pas prouvé à 100%, tant que le lien causal entre telle substance et tel cancer n’est pas établi, alors on ne fera rien ». En tant qu’autorité, on traite certaines substances, on avance, mais on est aussi conscient que ça prend beaucoup (trop) de temps et qu’il faut agir sur les deux fronts. A la fois faire de la prévention auprès de la population, et agir en tant qu’autorité pour interdire certaines substances. Ça avance, même si ça prend du temps et que c’est parfois décourageant. Mais on y croit parce que ça a du sens !

Comment s’en protéger au mieux ?

De plus en plus de voix se font entendre, et des associations se mettent en place pour lutter contre les PE. Si certaines entreprises commencent à tenter de les bannir. La seule solution actuellement viable reste d’être soi-même vigilant quant à ses achats. Qu’il s’agisse de denrées alimentaires, de produits d’entretien de la maison, de matériaux de bricolage, … il faut, dans la mesure du possible, contrôler ses achats et s’informer sur les contenus et origines du produit. Une tâche qui peut être fastidieuse mais qui, c’est à espérer, deviendra une habitude avec le temps.

Voilà maintenant plusieurs semaines que nous sommes confinés chez nous en réponse à l’épidémie du COVID 19. Ce nouveau mode de vie a chamboulé nos repères et nous oblige à revoir nos façons de faire. Si cela est vrai pour notre vie privée, ça l’est autant dans notre vie professionnelle. Comment continuer à être proche de nos publics en ces temps de distanciation physique ? Comment continuer de faire de la lutte contre le VIH une priorité quand les esprits sont concentrés sur une autre épidémie ? Comment continuer à atteindre nos objectifs quand certaines de nos activités ne sont plus possibles ?

Nouvelles stratégies mises en place à la Plateforme Prévention sida pour maintenir la réalisation des objectifs de son programme.

A la Plateforme Prévention Sida, il a fallu réfléchir, se concerter, prioriser les besoins et s’adapter afin de proposer rapidement des solutions pour répondre à toutes ces questions. Dans un premier temps, il nous est apparu nécessaire de rassurer nos publics sur le maintien de notre présence à leur côté. Par la suite, nous avons dû mettre en place de nouvelles actions ou modifier nos actions habituelles pour continuer de répondre aux besoins de nos publics. Et pour finir, nous avons également engagé une réflexion sur nos priorités pour l’après confinement. Dans cette recherche de nouvelles stratégies, les nouvelles technologies se sont vite imposées comme une solution. En effet, nous avons dès le début cherché à renforcer notre présence sur les réseaux sociaux (Facebook, Instagram… outils inévitables en cette période de distanciation physique) pour rappeler à nos publics notre présence, les rassurer et les encourager à rester en contact avec nous.

Il nous a également semblé important de mettre en ligne des informations sur la COVID 19 et les liens avec le VIH, en reprenant toutes les informations dont pourraient avoir besoin nos publics. Dans cette démarche, nous avons également réfléchi aux publics fragilisés en fournissant une information compréhensible et lisible, ainsi que des renseignements sur le maintien de la prise en charge de la santé dans les conditions actuelles. En effet, il nous a semblé primordial de lutter contre l’augmentation de l’écart de santé que pourrait induire cette nouvelle épidémie. Pour revenir aux réseaux sociaux plus spécifiquement, nous avons notamment mis en place cinq nouvelles rubriques de post Facebook et Instagram pour alimenter chaque jour nos comptes : Covid 19 et VIH, Safe Sex Quiz, le chiffre de la semaine, saviez-vous que ? et flashback (rappel sur nos anciennes campagnes). Cette stratégie de communication, nous permet de maintenir la lutte contre le VIH et les autres IST au centre des débats et de poursuivre le dialogue autour de ces questions de santé sexuelle.

D’autres projets ont dû également modifier leur fonctionnement. Par exemple, le soutien collectif apporté par le Groupe Mandela de la Plateforme Prévention Sida a été maintenu grâce à la création d’un groupe WhatsApp et le travail des Relais PrEP s’est poursuivi par l’intermédiaire des réunions en ligne et de la production de vidéos informatives à partager sur les réseaux sociaux.

Si dans un premier temps il a fallu assurer notre présence et la continuité de l’information, nous avons aussi dû réfléchir à des stratégies alternatives pour continuer de favoriser l’accès des publics aux outils de prévention du VIH et des autres IST. Notamment l’accès aux préservatifs grâce à un envoi hebdomadaire de préservatifs gratuits par la poste aux personnes qui en font la demande. Mais également en insistant sur l’importance de les rendre disponibles dans un contexte de potentielle pénurie à la suite des fermetures des usines en Malaisie.

L’accès au dépistage du VIH a également retenu notre attention. En effet, les demandes continuent d’arriver. Il fallait donc envisager une solution pour que les publics continuent à y avoir accès, tout en respectant les règles en mesure de distanciation physique. Nous avons donc réfléchi à un système d’envoi d’autotests pour les tests urgents en cas de prise de risque avérée, et après un counseling en ligne ou par téléphone pour s’assurer que la personne ait reçu toute l’aide nécessaire et saura quoi faire en cas de résultat positif.

Confinés individuellement chacun dans nos maisons, nous restons une équipe motivée et déterminée à poursuivre les objectifs de notre programme : lutter contre l’épidémie du VIH en renforçant les publics par rapport à la prise en charge de leur santé sexuelle, maintenir la lutte contre le VIH et les autres IST dans les priorités de nos décideurs, favoriser l’accès à l’information et au matériel de prévention pour tous, avec une attention particulière pour les plus fragilisés, continuer de travailler avec et pour nos publics, favoriser le travail de proximité, même si cela nous demande de revoir nos actions.

Même si nos esprits sont préoccupés par la situation que nous vivons, même si les priorités sont à la lutte contre le coronavirus, et bien que nous vivions confinés, les questions sur la vie sexuelle et affective, et les prises de risque par rapport à la transmission du VIH et des autres IST n’ont pas disparu. Même si le confinement nous impose d’éviter les contacts physiques, il est naïf de penser que les gens n’ont plus de rapports sexuels. La vie continue et les gens continuent de faire des rencontres sur internet, à se rencontrer et à avoir des rapports sexuels. A nous de leur apporter des messages sans porter de jugement pour leur permettre de continuer à le faire en se protégeant contre le VIH et les autres IST. La lutte contre le VIH et les autres IST reste une priorité et nous espérons que cela le reste également pour nos politiques afin d’éviter une augmentation des chiffres relatifs au VIH et autres IST dans les années à venir.

Pour en savoir plus sur la Plateforme Prévention Sida :
Plate-Forme Prévention Sida Asbl
Place de la Vieille halle aux blé 28-29
1000 Bruxelles
Tél. : 02/733 72 99
www.preventionsida.org

La pandémie de Covid-19 et sa prise en charge sont révélatrices d’inégalités sociales lancinantes au sein de notre société. Les individus et les groupes sociaux, compte tenu de leurs conditions de vie, sont touchés de manière différenciée par le virus et par les mesures prises par les pouvoirs publics pour contenir sa propagation. Genre, âge, logement, travail, revenus, statut administratif… vont déterminer les possibilités de se prémunir de la contagion, d’accéder à des soins et surtout de vivre avec plus ou moins de difficultés cette période de vigilance sanitaire extrême. Dans le domaine de l’information et des compétences d’évaluation de celle-ci, le phénomène épidémique met également en évidence des facteurs de disparités.

L’info au pouvoir

Pendant cette crise, l’information est omniprésente. Elle joue un rôle fondamental à plusieurs égards. D’abord, pour les autorités publiques (en tant qu’émettrices), elle a une fonction de prévention et de contrôle à travers une forme d’encadrement idéologique des individus. Basées sur une expertise scientifique, leurs communications martèlent les comportements à adopter (gestes barrières, dispositions de confinement) et conscientisent à une forme de gravité en essayant de conférer un sens individuel et collectif aux décisions prises. Leurs objectifs sont des objectifs de santé publique précis : limiter la propagation du virus, empêcher une saturation des services de soins et préserver le maximum de vies. Pour cela, l’État doit notamment réaffirmer sa puissance en communiquant les sanctions qu’il adopte, sans oublier les dispositifs de soutien qu’il met en place pour limiter les « effets collatéraux » de ses propres mesures.

Ensuite, pour la population (ici en tant que réceptrice), l’information répond à un besoin de savoir. Dans une optique rationnelle, il s’agit pour elle de cerner le risque auquel elle est exposée et la manière d’y faire face concrètement. Elle recherche là une capacité d’agir dans un contexte de vulnérabilité et de limitations. Elle est également en quête d’explications au milieu d’un océan d’incertitudes. À côté de cela, face à une « menace létale » relativement proche, l’information vient assouvir une pulsion chez l’individu le renvoyant à son propre devenir et à sa propre finitude. Il y a ici nécessité impérieuse de connaître la manière dont s’en sortent nos semblables et dont nous allons nous en sortir. Les diffuseurs (médias de masse ou spécialisés, acteurs et actrices d’internet et des réseaux sociaux, relais communautaires, entourage) offrent donc une réponse à cet immense besoin d’informations, en proposant un flot continu de contenus hétéroclites avec une qualité et des enjeux inégaux. La consommation d’informations sur la crise du coronavirus varie fortement au sein de la société (canaux utilisés, intensité de la prise d’informations, attention portée à certaines d’entre elles plutôt qu’à d’autres) et les réactions face à celles-ci se déploient sur une large palette : d’un sentiment de responsabilité au repli sur soi et à la peur, en passant par la compassion et l’élan de solidarité.

L’enjeu de la littératie en santé

La littératie en santé désigne les compétences que les individus exercent pour accéder aux informations, pour les comprendre, les évaluer et les utiliser dans la perspective de maintenir ou d’améliorer leur santé et celle de leur entourage. Pendant cette crise sanitaire, ces compétences et les possibilités de les mettre en œuvre jouent un rôle essentiel. Elles vont conditionner les capacités de prévention de la maladie chez chacun·e et à l’échelle de la collectivité, mais aussi déterminer la santé dans son aspect plus global, alors que les repères sociaux sont bouleversés. En fonction des ressources sociales, économiques et culturelles à disposition, le rapport à l’information variera et les compétences en littératie en santé s’exerceront à des échelles différentes.

L’évaluation de l’info en temps d’infodémie

Infodémie, voilà comment l’Organisation Mondiale de la Santé appelle cette surabondance d’informations sur la Covid-19. Causes et origines du virus et de la maladie, symptômes et modes de transmission, traitements et mesures prophylactiques, efficacité des interventions des autorités : ces champs font l’objet de beaucoup d’incertitudes scientifiques, ce qui amène des informations contradictoires ou relevant plus de l’hypothèse que du fait. Puis, il y a bien entendu des informations manipulées. Elles déferlent, en particulier, sur les plateformes numériques et les réseaux sociaux. Compte tenu de cela, la troisième dimension de la littératie en santé, à savoir l’évaluation de l’information, constitue un enjeu de taille. Les compétences que les personnes mobilisent pour émettre un jugement sur l’information, estimer sa fiabilité, la sélectionner, s’en distancier ou non, influeront leurs attitudes face à la pandémie ainsi que leur santé notamment mentale. Les facteurs influençant cette capacité d’évaluation sont multiples. Trois facteurs nous viennent particulièrement à l’esprit à la lumière de la situation actuelle : les représentations, la peur et l’éducation.

Le poids des représentations

Il est évident que l’information consultée forge en partie les représentations que l’on se fait de la question. La manière dont une personne va percevoir et interpréter le risque et les moyens de se protéger va fortement varier en fonction des informations auxquelles elle aura été exposée et qu’elle aura pu intégrer. Par exemple, l’obtention d’une information décomptant un nombre de décès de la Covid-19 géographiquement proches pourra rendre prégnant un sentiment de vulnérabilité par rapport à une maladie qui se présentera dès lors à l’esprit comme grave et particulièrement mortelle. Mais, à leur tour, les représentations personnelles vont conditionner la manière dont l’information sera recherchée, sélectionnée et retenue. S’appuyant sur les expériences vécues, les représentations, par exemple, du risque (proche ou lointain), du corps (fragile ou résistant), de la science et de la médecine (porteuses ou non de solutions), mais aussi du pouvoir public (peu ou prou digne de confiance) détermineront l’attention portée à certaines informations, l’utilisation de certains types de sources et le crédit qu’on leur accordera. Chacun·e vivant la situation à travers un champ de représentations propre, plus ou moins partagé avec les autres, portera un jugement sur l’information de manière singulière. Une personne qui se représente la maladie à coronavirus comme une « simple grippe » et estimant que les autorités en font trop, pourrait être plus encline à se détourner des canaux officiels voire être plus réceptive aux thèses alternatives.

Une série de biais cognitifs peuvent intervenir dans le traitement de l’information. Évoquons ici, le biais de confirmation. On aura tendance à chercher et à écouter plus attentivement ce qui confirme les perspectives déjà installées dans notre esprit. De surcroît, dans un monde numérique, où une bonne part des informations est amenée par des algorithmes, le risque de figement des représentations grandit. Branchée sur les mêmes registres informationnels, une personne s’installe dans une bulle qui peut s’avérer délétère surtout quand elle se compose d’infos manipulées et/ou de contenus anxiogènes.

La peur, conseillère en désorientation

Cet épisode pandémique d’une ampleur jamais connue par les générations actuelles diffuse inévitablement une certaine anxiété au sein de la population. Il la génère d’autant plus que la menace reste relativement imprécise, que l’horizon est incertain. Face à ce fait social total fortement chargé en émotions, il est difficile de rester rationnel·le. Dès lors, nos capacités de jugement et de prise de recul s’étiolent en fonction de ce vécu émotionnel. Toute personne aspirant à trouver des solutions rapides et globales à la problématique, la crédulité s’accroît face à des explications péremptoires, décontextualisée et non-étayées (ex. : le virus a été créé dans un labo) ou face à des remèdes miracles (ex. : boire de l’eau chaude tue le virus). Les informations tronquées, frelatées, manipulées, les théories du complot qui offrent des explications limpides à un phénomène terrifiant, s’infiltrent donc allègrement dans les flux et les esprits. Si ces nouvelles peuvent porter de graves atteintes à la santé (déni ou exagération du risque, comportements préventifs inefficaces voire nocifs), elles peuvent, elles-mêmes, alimenter la peur. Par exemple, le contact avec certaines infox pourrait nous amener à penser que nous sommes gouvernés par des personnes qui nous cachent à dessein une série d’informations essentielles. Des infox catastrophistes ou déclinistes peuvent nourrir une méfiance face aux institutions, au collectif, à l’Autre ; qui se profileront tantôt comme inconscients tantôt comme menaçants. Même si le sentiment de peur est présent et sans doute inévitable dans cette situation, il ne doit pas nous empêcher de continuer à réfléchir et de se donner un délai de traitement de l’information.

L’éducation : esprit critique es-tu là ?

Certes, le parcours éducatif joue un rôle. Les clés obtenues à l’école et utilisées au quotidien pèsent sur l’approche que nous allons avoir de l’information ; par exemple, pour décrypter les récits médiatiques ou pour suspendre notre jugement à partir de certains indices. Mais, nous vivons ici de l’inédit : une vulnérabilité universelle dans un monde de l’immédiateté dans lequel chaque individu est producteur et consommateur de contenu. Ces clés éducatives sont donc mises à rude épreuve et se révèlent pour beaucoup insuffisantes. Il est pourtant plus que jamais nécessaire de mettre en œuvre notre esprit critique. Comme le dit le sociologue Gérald Bronner, il s’agit d’abord de se méfier de nos intuitions, de prendre conscience de l’ensemble des biais cognitifs qui interviennent dans nos jugements. Pour faire face à la manipulation et aux opinions peu fondées, il est indispensable de se décentrer de ses propres réactions émotionnelles et d’adopter d’autres points de vue. Tout cela exige des ressources mentales et de la méthode. En effet, exercée sans méthode, la pensée critique peut paradoxalement nous amener sur la voie de la crédulité. Se méfier de tout, ne plus croire en rien nous expose aux révélations non-fondées. Si l’émission du doute face à certaines informations est nécessaire, elle doit s’accompagner d’un effort, celui de déployer une pensée méthodique nous permettant de nous raccrocher avec raison à la réalité.

Employer une méthode

L’adoption par le ou la citoyen·ne de quelques principes contribuera à déjouer les pièges de la mésinformation. Qui est son auteur·rice ? Pourquoi est-elle diffusée ? De quand date-t-elle ? À quelle source fait-elle référence ? Il est d’abord fondamental de se poser certaines questions pour décrypter l’information avant de lui accorder du crédit. Il s’agit ensuite de garder une circonspection face à ce qui est trop « évident », comme la cause unique à un problème complexe ou une solution apportée par une seule personne.

La méthode de latéralisation peut constituer un bon levier de vérification : l’information est-elle confirmée sur d’autres types de médias avec les mêmes nuances ? La diversification des sources est donc importante tout comme le fait d’avoir en tête la distinction entre fait et opinion. Si le fait peut être vérifié et est indépendant des personnes qui le relaient, l’opinion relève d’idées qui peuvent être discutées et partagées ou non entre les individus. Enfin, garder la maîtrise de l’information est un dernier point à souligner. Il s’agit de choisir et de limiter les temps d’information et même de pouvoir faire un pas de côté face à un flux intarissable. Se déconnecter permet de se donner de l’air par rapport à ce qu’il se passe.

Suivre ces quelques principes n’est pas une mince affaire. Cela nécessite des ressources matérielles, techniques et mentales que la collectivité se doit de proposer à tout·e citoyen·ne.

Et les diffuseurs dans tout ça

Mais l’évaluation de l’information se joue aussi sur d’autres tableaux. L’environnement informationnel actuel est terriblement exigeant, peu propice à la sérénité et au déploiement de la pensée réflexive. Dans cette infodémie, la responsabilité des diffuseurs est en jeu. Exemples :

• Les géants du Web déclarent faire des efforts pour lutter contre les fake news en redoublant leurs efforts de signalement, mais le fondement sur lequel leurs produits commerciaux reposent, à savoir un marché de l’attention, est peu favorable à la prise de recul.
• Les médias traditionnels (en particulier la télévision) devraient également poser un regard sur le cadrage qu’ils font de l’actualité en ayant en tête le niveau d’angoisse qu’ils peuvent générer, tout en favorisant l’appropriation critique et nuancée de l’information.
• La communication de crise des autorités publiques est sans aucun doute un exercice d’équilibriste. Mais, le cas échéant, elles gagneraient à reconnaître publiquement leurs erreurs (ex. : gestion des masques) dans une optique d’accroître leur transparence et d’éviter de donner du grain à moudre aux défenseur·euses de thèses conspirationnistes.
• Enfin, n’oublions pas que chacun·e d’entre nous est potentiellement diffuseur·euse d’informations. Il relève dès lors de notre responsabilité citoyenne de réfléchir à la qualité des informations et de les contextualiser avant de les relayer.

Faisant affleurer des enjeux fondamentaux, l’épidémie de Covid-19 peut être la cause d’un changement de société. Un défi se présente à nous aussi en termes d’éducation permanente et de promotion de la santé avec, entre autres, l’axe stratégique de renforcer les capacités des citoyen·nes leur permettant d’apprivoiser ce monde de l’information en lien avec la santé mais aussi de le repenser collectivement. À suivre donc…

Ressources bibliographiques pour aller plus loin …

• BRONNER G., Aiguiser le sens critique, in : Sciences Humaines, n°287, 2016
• DESCLOS A., La mondialisation des infox et ses effets sur la santé en Afrique, l’exemple de la chloroquine, in : The conversation.fr, mars 2020
• FRAU-MEIGS D., Epidémie d’infox, des gestes barrières numériques à adopter, in : The conversation.fr, Avril 2020
• GURVIEZ P., Covid-19 : comment les biais cognitifs ont diminué l’efficacité de la communication officielle, in : The conversation.fr, avril 2020
• MOUTON P., Coronavirus et fausses informations : Les aléas de la liberté d’expression en période de crise sanitaire, in : Revue des droits et libertés fondamentaux, Centre de Recherches Juridiques de Grenoble, 2020
• MURAILLE E., Rien ne prouve que le coronavirus a été créé en laboratoire : les dessous de l’infodémie sur le Covid-19, in : The conversation.fr, avril 2020
• PAAKKARI A. & OKAN O., Covid-19 : Health literacy is an underestimated problem, in : The Lancet, Avril 2020
• LOMBARD F. & MERMINOD M., Esprit critique en sciences : Comment concilier l’émotion et la raison ?, Abstract de séminaire, Université de Genève, avril 2019
• PERETTI-WATEL P., Peur, danger, menace… Le poids des représentations, in : Sciences Humaines, n°124, 2002
• WHO, Providing timely and accurate information to dispelthe « infodemic », in : Covid-19 situation report, n°86, Avril 2020

Note : L’équipe promotion de la santé contributrice de cette réflexion écrite en avril 2020 : Alexia Brumagne, Maïté Cuvelier, Jeanne Dupuis, Denis Mannaerts et Céline Prescott.

Il y a déjà un an de cela, en avril 2019, se déroulait la 23e conférence internationale de l’Union Internationale de Promotion et d’Education pour la Santé (UIPES, née en 1951 !). De cette rencontre est née la Déclaration de Rotorua : « Promouvoir la santé planétaire et le développement durable pour tous » (Nouvelle-Zélande, 2019). Quelles sont les lignes de force de cette déclaration ? Faut-il y voir un colloque supplémentaire ? Une déclaration de bonnes intentions ? En quoi la déclaration est-elle mobilisatrice de nouvelles stratégies ? Voici une proposition de lecture critique.

PARTIE 1

Présentation de la déclaration

La déclaration est avant tout l’occasion de lier la promotion de la santé aux Objectifs du Développement Durable (ODD) : de démontrer sa contribution à l’accomplissement des ODD mais aussi de reconnaître comment ces ODD contribuent à améliorer la santé et le bien-être.

Une particularité de cette déclaration est que les participants à la conférence ont souhaité lier leurs travaux aux revendications des populations locales. La promotion de la santé rejoint ainsi le concept autochtone de Waiora : la santé des peuples et l’environnement naturel interagissent. La déclaration conjointe en appelle à une action urgente de la communauté mondiale sur les déterminants environnementaux et sociaux de la santé : promouvoir la santé planétaire et le développement durable pour tous.

Analyse partagée des défis pour une action urgente

L’accroissement régulier des inégalités au sein de – et entre les classes sociales, entre les générations mais aussi entre les territoires, internes et externes aux pays, est inextricablement lié à l’augmentation des pollutions tant locales que régionales et planétaires, ainsi qu’aux dérégulations climatiques et leurs impacts. Les travaux de la conférence s’appuient sur ces constats factuels, mais devenus pérennes. Constats de plus en plus clairement démontrés et qui ont un impact indéniable sur la santé et la qualité de vie des populations.

La déclaration rappelle qu’en 2015, l’Assemblée Générale des Nations Unies a adopté un nouveau programme pour le développement durable à l’horizon 2030. 17 objectifs (ODD) intégrant le développement économique, social et environnemental définissent un plan d’action mondial. Parmi ceux-ci figure la santé.

Les preuves s’accumulent et conduisent à interroger le modèle de développement qui organise la production de ces inégalités, de ces dérégulations climatiques, de ces pollutions… La déclaration souligne que le paradigme actuel de développement socio-économique de croissance infinie et d’exploitation sans fin des ressources limitées est injuste et insoutenable. Il a une incidence sur la santé et la qualité de vie des populations.Les signataires de la déclaration de Rotorua réclament dès lors une action urgente.

Appel à l’action à travers quatre domaines clés

La déclaration de Rotorua en appelle à une action immédiate de la communauté mondiale pour :

1. Assurer l’équité en santé tout au long de la vie, au sein des pays et entre eux, au sein des générations et entre elles.

Autrement dit, il s’agit de

• s’attaquer aux facteurs structurels qui alimentent la répartition inéquitable du pouvoir, de l’argent et des ressources ;
• améliorer les conditions de vie quotidienne, en particulier des plus démunis ;
• mesurer le problème, le comprendre dans son ensemble. Et évaluer l’incidence des mesures décrites par la Commission sur les déterminants sociaux de la santé (OMS)[1].

2. Rendre tous les habitats urbains et autres, inclusifs, sans danger, résistants, durables et favorables à la santé et au bien-être de la population et de la planète.

Pour ce faire, des mesures immédiates pour lutter contre le changement climatique et la perte de la biodiversité sont à prendre, ainsi que pour réduire les disparités des ressources disponibles, la dégradation de l’environnement, les migrations massives contraintes des populations…

3. Concevoir et mettre en œuvre des stratégies efficaces et équitables d’adaptation aux changements climatiques.

Le défi à relever ici est notamment d’élaborer des nouvelles approches en matière de gouvernance et d’intendance mondiales, régionales, nationales et locales. Celles-ci auront comme objectif et comme effet, d’une part de favoriser équitablement la santé et le bien-être ; et d’autre part, de prévenir et atténuer la dégradation catastrophique du climat et de l’environnement, en particulier dans les pays à faible et moyen revenu.

Cela implique donc de développer des politiques et des partenariats avec d’autres secteurs pour agir sur la santé et le climat.

4. Etablir une gouvernance, des systèmes et des processus collaboratifs, efficaces, responsables et inclusifs à tous les niveaux afin de promouvoir la participation, la paix, la justice, le respect des droits de la personne et l’équité intergénérationnelle en santé.

Au programme, donc :

• respecter les droits inhérents des peuples ;
• mettre en place une gouvernance mondiale efficace et non plus dominée par des considérations économiques et des intérêts commerciaux ; et limiter les conflits d’intérêts
• promouvoir la démocratie participative, l’élaboration de politiques cohérentes et la régulation dans l’intérêt public .

La communauté de la promotion de la santé

Les participants à la conférence de Rotorua soulignent également, au travers de la déclaration, que la communauté de la promotion de la santé joue un rôle crucial pour promouvoir la santé humaine et la santé planétaire. Cette communauté dispose d’une expertise pertinente, y compris pour mettre en œuvre les ODD. Ainsi, les participants exhortent la communauté à faire preuve de leadership à travers notre seule et unique planète en ce sens.

LIEN VERS LA DECLARATION: https://www.iuhpe.org/images/CONFERENCES/world/2019/Rotorua_statement_fr.pdf

PARTIE 2

Proposition de lecture critique

Développement durable et promotion de la santé

La déclaration de Rotorua apportera-t-elle du neuf dans les convergences entre la promotion de la santé et le développement durable ?

Ces convergences sont mises en avant depuis quelques décennies.

Dès la fin des 30 glorieuses et aux premiers soubresauts de l’état providence, des interrogations et des inquiétudes émergent, à l’intérieur même du système, sur la nature du développement et son avenir. Le rapport Meadows[2], publié en 1972 sous le titre « The limits to growth » (« Les limites à la croissance »), est sans doute la première étude importante mettant en exergue les dangers, pour la Terre et l’humanité, de la croissance économique et démographique que connait alors le monde. Voilà donc bientôt 50 ans que cette question se pose : le développement de nos sociétés est-il soutenable, malgré une utilisation « sauvage » des ressources limitées par une population en croissance rapide et une technologie galopante mais aussi polluante et consommatrice ? Cette équation est aux prémices de l’écologie, du développement durable, puis de l’écologie politique.

Depuis la Charte d’Ottawa (1986) et le rapport Bruntdland (1987) à l’OMS qui définit les rapports entre la santé et le développement durable, une dizaine de déclarations, chartes et conférences n’ont de cesse de promouvoir la prise en compte des déterminants sociaux, économiques, éducatifs et, bien sûr, environnementaux de la santé. Mais la difficulté réside dans la mise en œuvre de ces prises en compte.

Le Sommet de la Terre à Rio, tenu en 1992 sous l’égide des Nations Unies, officialise la notion de développement durable et ses trois piliers : un développement économique efficace, socialement équitable et écologiquement soutenable. Par la suite, à travers Rio+20 et l’Assemblée générale de l’ONU de 2015, les lieux de décision ont conduit à une opérationnalisation plus large, via les Agendas 21 et les Objectifs 2030 (ODD). L’intérêt est d’offrir aux nations un programme appropriable tant au niveau global que local. Dans les faits, de nombreux pays ont institutionnalisé des compétences en matière de développement durable (en mettant en place des ministères, des administrations, des services d’études, etc. dédiés à ces matières). La Cop 21 et celles qui ont suivi en sont la traduction politique à l’échelle planétaire. Le développement durable, et surtout son volet environnemental et climatique devient un sujet local, régional, national mais aussi mondial. Pourtant, ces avancées déclaratives, institutionnelles et politiques ne préjugent guère de résultats…

Sur ce plan, la déclaration de Rotorua est dans la continuité des Conférences depuis celles d’Ottawa et de Rio. Toutefois, elle se projette dans un espace mondialisé avec une analyse actualisée mais aussi plus globale des rapports entre santé et développement. Son appel à l’urgence d’agir est activée par les crises sociales et environnementales en cours.

Quelques points d’accroche qui différencient cette déclaration des précédentes

1. Mondialisation et santé planétaire

La pauvreté, les inégalités, le changement climatique et la pollution impactent de manière différente les parties du monde…mais ne s’arrêtent guère aux frontières de quelque nature. L’envolée démographique, la finalité des ressources naturelles, la répartition inéquitable des richesses traversent les continents et relèvent d’un modèle ‘économique’ et idéologique quasi universalisé autour de la pensée néo-libérale.

Pourtant, dès lors que le DD n’est pas confiné à l’environnement ou à un outil d’analyse, son cadre devient une option pertinente en tant que plan d’action global pour transformer le paradigme actuel.

Une perspective de « santé planétaire » – même si l’appellation paraît planante – est sans doute une utopie légitime. On perçoit la pertinence de cette nouvelle appellation à l’égard de la mondialisation de l’économie, de l’internationalité des échanges, de la distribution planétaire des pollutions impactant la santé de l’humanité…

Les dérégulations climatiques agissent comme les crises le font souvent : les maladies mobilisent. Elles sont un indicateur significatif de « maladie » pour la planète. Significatif car elles intègrent des forces qui traversent le modèle de société actuel : capitaliste, exploitant les hommes et la nature. L’appel de Rotorua rejoint cette analyse et en appelle à des transformations structurelles.

Le complément de cette approche « planétaire » est la prise en compte des compétences des autochtones et populaires, tant dans les travaux de la conférence que dans sa déclaration finale. Le terreau du changement se trouve auprès des populations, dans la valorisation de leur culture et de leur savoir, mais aussi dans la prise en compte des conditions de leur vie quotidienne.

Mais au-delà des constats et des déclarations, l’absence de volonté de traduire les mobilisations populaires – contre le réchauffement climatique, par exemple – en capacité d’agir, à tous les niveaux de société, est capable de les étouffer… fussent-elles planétaires.

2. Etablir une gouvernance libre et efficace

La posture planétaire, traduite par les organisations internationales, est régulièrement perçue comme très éloignée des réalités. Leur fonctionnement handicape l’efficacité d’y faire face. Les conflits d’intérêt et l’asservissement des politiques et des scientifiques sont aujourd’hui encore des facteurs d’influence limitants. Les exemples de temps écoulé entre les constats, leur analyse et les décisions de réactions opportunes sont pléthores.

La déclaration de Rotorua a voulu s’associer à une revitalisation de la démocratie en valorisant la participation, les processus collaboratifs, des pratiques politiques plus responsables, des gouvernances capables de réguler l’intérêt public et de le préserver de l’emprise de la marchandisation, par exemple.

La contribution des populations, la reconnaissance de leurs compétences et de leurs capacités à dire leur vie et agir collectivement reste un chantier indispensable pour « réincarner » les institutions, et ainsi la filière des décisions politiques.

3. Les stratégies de la transformation concrète peu élaborées

Les décisions portent davantage sur des aménagements que sur des transformations et laissent alors la place à beaucoup de détournements. Bien des contournements de la règle son possible, ce qui traduit sa fragilité. Citons, en guise d’exemples, le rachat des excédents aux normes de CO2, les détaxations de fuel pour l’aviation, les reports d’interdiction des pesticides…

Si les rapports entre santé et environnement commencent à éclairer certaines décisions, on est encore loin d’une approche plus globale qui, outre l’environnement, prendrait en considération les piliers économique et social du DD, et leurs interactions. De la même façon, les déterminants de la santé tels que le logement, l’urbanisme, la culture, l’emploi ou les revenus ont beaucoup de mal à être considérés concrètement comme des leviers à actionner pour promouvoir la santé.

La santé n’est guère dans toutes les politiques. Les différents secteurs de la vie sociale sont loin d’être considérés – et de se considérer comme – des acteurs de santé. Les études d’impact sur la santé, comme celles sur l’environnement, trouveraient à s’étendre à partir des piliers du DD.

4. Exercer un leadership

La déclaration de Rotorua exhorte la communauté de la promotion de la santé à exercer un leadership dans cette perspective de « promouvoir la santé et le développement durable pour tous ».

Ainsi, la promotion de la santé est intégrée au cœur du développement durable. Cette conception stratégique est du même ordre que « la santé dans toutes les politiques », mais avec une ambition de conforter un nouveau modèle social. Cette conception est utopique mais mobilisatrice… à condition de ne pas être incantatoire.

En passant du concept à l’action (tant locale que globale), on perçoit aisément le porte-à-faux avec le modèle social dominant. On peut noter ô combien le projet est contre-culturel et combien sa traduction politique s’inscrit dans des rapports de force.

L’approche contributive de la population est confrontée à la diversité et la multiplicité des acteurs impliqués. Pourtant, dès lors que la collectivité s’organise avec cohérence, cela devient une force mobilisatrice : dynamique d’empowerment et éducation citoyenne, aiguillon culturel, expériences novatrices de concrétisation d’un développement équitable et soutenable de nos sociétés ,plaidoyer auprès des responsables institutionnels et politiques. Une force contenue, encore insuffisante dans le rapport de force…

C’est bien à un changement du modèle de société – avec une urgence que confirment les faits, qu’observent les experts et que vivent les gens – que la politique de promotion de la santé et du développement durable doit contribuer. Inscrire le développement durable et la promotion de la santé au cœur d’un nouveau projet politique n’est pas aussi explicite dans le texte, malgré l’évocation de ‘nécessité de réformes structurelles’ (je me permets de combler ce déficit !).

En guise de conclusion, je m’(vous) interroge : vivons-nous réellement le changement de paradigme de la promotion de la santé, en miroir de la transformation des sociétés… vers une transition loin d’être aboutie ?

Aborder les déterminants environnementaux de la santé avec ceux qui en sont les plus impactés en Belgique, aller à la rencontre et travailler de manière participative avec un public en situation de précarité, agir à un niveau individuel et collectif, favoriser la cohésion sociale… C’est ce dont il est question avec le projet Eco Watchers. Stéphanie de Tiège, chargée de projet chez Empreintes asbl, nous en parle. Coup de projecteur sur un projet coup de cœur !

Qu’entendez-vous par “précarité environnementale”?

SdT : L’environnement est le cadre de vie des personnes. Il fait référence à la nature, au climat, à la planète Terre, mais aussi au logement, au quartier, à l’école…La précarité environnementale désigne le lien entre ce que vivent au quotidien les personnes en situation de précarité sociale, et les enjeux environnementaux qui impactent leurs vies, leurs lieux de vie et l’ensemble de la société. On parle ainsi de précarité énergétique, de mobilité, de questions liées à la santé (comme les pollutions intérieures, l’humidité…), ou encore de précarité hydrique. L’énergie, par exemple, est à la fois un levier financier pour les personnes et un levier pour améliorer le cadre de vie dans un logement.

Qu’est-ce qui vous a amené à vous emparer de cette thématique ?

SdT : Chez Empreintes, nous avons conscience que la plupart des actions et animations en éducation relative à l’environnement (ERE) touchent un public déjà « averti » et plutôt favorisé. Pourtant, notre association a la volonté de s’adresser à tous types de publics et de rendre accessibles les informations.

En 2007, suite à notre reconnaissance comme Centre régional d’Initiation à l’Environnement (CRIE), nous avons développé le projet Eco Watchers. Nous avons démarré en ayant très peu de connaissances sur la précarité environnementale et sur le public en question. A cette époque, le secteur de l’ERE et le secteur social partageaient peu de liens et de regards croisés sur les pratiques, les objectifs et les missions de chacun.

Au départ, un CPAS nous a interpellé car ils voulaient aborder la thématique de l’énergie avec un groupe. Mais c’est ensuite avec la cellule énergie du CPAS de Namur, dont la personne en charge était Isabelle Goyens, que nous avons co-créé et co-construit le projet tel qu’il est actuellement, testé les animations, etc.

Force est de constater que le projet répond à un réel besoin aujourd’hui. D’une animatrice, l’équipe s’est étoffée aujourd’hui de 3 animateur.trice.s.

Quel est l’objectif du projet Eco Watchers ? Quels sont les principes qui le sous-tendent ?

SdT : Le point de départ pour toute animation est toujours un besoin ou une problématique qu’une personne énonce comme difficulté, qu’elle ne comprend pas, qui l’impacte ou sur laquelle elle n’a pas de prise. L’objectif est de renforcer le pouvoir d’agir des personnes, au départ des préoccupations environnementales du quotidien.

Au travers d’un atelier et d’échanges avec le groupe, chaque participant est amené à se questionner, tester, expérimenter et trouver ensemble les réponses à leurs questions. Notre posture, nourrie de l’éducation populaire et de l’éducation permanente, est de considérer chacun comme expert de sa vie et de son lieu de vie.

D’ailleurs, en tant qu’animateur, nous n’avons bien souvent même pas de réponse toute faite ! Démarrer en tant que novice m’a aidée à adopter cette posture. Bien sûr, avec une dizaine d’années de travail sur cette thématique, je me suis progressivement co-construit des connaissances et des savoirs. Arriver à ne pas biaiser les échanges et les relations en tant qu’animatrice, s’effacer pour que chacun puisse prendre sa place, est un réel exercice. En plus, leurs réalités sont des mines d’or de réponses à leurs questions.

Dès le départ, il nous a semblé essentiel également de travailler tant sur l’individuel que sur le collectif. Notre association a une expertise pédagogique d’animation d’un collectif, tandis que nos partenaires, acteurs de l’aide sociale, ont une réelle plus-value dans l’accompagnement individuel des personnes et de leur réalité sociale. Notre partenariat est un renforcement par chacun des niveaux d’action.

Comment rencontrez-vous le public en situation de précarité ?

SdT : Les acteurs de l’aide sociale qui font appel à nous sont très variés : des CPAS, des Plans de cohésion sociale, des sociétés de logements sociaux, des régies de quartier, des Plans d’Habitat permanent, des associations d’éducation permanente, etc. Ils constatent une forte précarité énergétique sur leur territoire, souhaitent agir mais rencontrent des difficultés pour mobiliser les gens. Nous leur donnons des outils de mobilisation et les soutenons dans cette démarche, mais nous ne sommes pas en première ligne.

Dans un premier temps, on encourage nos partenaires à ne pas diffuser largement les invitations mais à cibler des personnes qu’ils connaissent déjà, plus facilement atteignables, qu’ils sentent plus réceptifs pour participer au projet.

On a développé une série d’outils, par exemple une boîte-à-ampoule pour inviter les personnes à une séance d’information collective. Cette boîte fait office de flyer : elle « dénote » par rapport aux affiches plus traditionnelles, est un objet manipulable, sans trop de texte mais surtout, elle est personnalisable. Elle permet ainsi aux travailleurs sociaux d’avoir un réel contact avec les personnes qu’elles invitent. Suite à leur participation à la séance d’information, les personnes reçoivent une ampoule économique. Je ne suis pas forcément très à l’aise avec cet aspect-là (ndlr « la carotte » pour participer). Pourtant, force est de reconnaître que cet incitant semble fonctionner pour faire le premier pas. Le message reste toutefois qu’il n’y a pas d’obligation, pas de contrôle, et que venir à cette séance ne fait pas office d’engagement dans le projet.

Lors de cette première rencontre, des anciens participants viennent témoigner et parler du projet avec leurs propres mots. Cette séance est en fait déjà construite dans une dynamique interactive et collective, avec des moments de partage en sous-groupe, etc. Les personnes se rencontrent et créent déjà du lien. Procéder ainsi a pour résultat que presque tous poursuivent l’aventure.

Enfin, à la fin du projet, les participants sont invités à parrainer une personne de leur entourage pour participer à la prochaine session. Par cet effet « boule de neige », on parvient à atteindre des publics que les acteurs sociaux ne parviennent pas nécessairement à atteindre.

Comment se déroule ensuite le projet ?

SdT : Les groupes sont constitués de 6 à 12 personnes, chaque rencontre dure 2h30 et nous en organisons entre 10 et 14 au total. En concertation avec les participants, on définit le lieu et le moment le plus opportun pour elles. Que ce soit le matin, en soirée… Mais on laisse un minimum de 15 jours entre chaque rencontre afin d’avoir le temps de préparer.La première séance est consacrée à poser un cadre de bienveillance qui permet à chacun de se sentir en sécurité.

Ensuite, le déroulé de chaque séance est important à respecter : avoir un réel temps d’accueil, utiliser des outils adaptés pour permettre à tous de suivre et de participer… On utilise par exemple de séance en séance, un « arbre à engagement » qui invite chacun à tester chez lui une piste élaborée par le groupe. Cela permet aussi d’amener des changements progressifs et de faire le lien entre le projet et son propre chez soi. On va aussi demander à chacun de faire son relevé de compteurs (une séance est systématiquement consacrée à ce sujet).

Les thématiques sont listées et priorisées par le groupe. En amont, nous préparons un atelier interactif, un outil, une expérience sur le sujet de la séance, on expérimente, on observe, on cherche, partage ensemble des solutions. Notre association favorise ce genre de démarche car nous sommes convaincus de la pertinence d’apprendre de manière interactive et en étant « acteur » de ses apprentissages, sans prof qui vient partager « La vérité ». C’est d’autant plus vrai avec un public précarisé : les personnes ont souvent été abîmées par le système scolaire, ne maîtrisent pas forcément la langue française…

Quand vous travaillez sur des thèmes tels que l’humidité ou l’isolation des logements, s’en rendre compte et le comprendre est une chose, mais on perçoit aussi les limites d’action pour les participants. Comment agissez-vous alors ?

SdT : En parallèle du projet collectif, un budget entre 200 et 500€ par ménage est prévu pour mettre en place des aménagements dans le logement, dans l’objectif d’améliorer leur confort de vie et améliorer la performance énergétique du logement. Celui-ci est libéré si les personnes souhaitent avoir une visite du logement par le partenaire ou une structure extérieure. Les aménagements ou les équipements sont pensés pour être transposables à un autre logement : installer de bonnes tentures, mettre en place un bon éclairage ou des réflecteurs de lumière, isoler certaines parois ou des pas-de-porte avec des boudins…

Il est évident que bien souvent, on vient poser des bouts de sparadrap, même s’ils apportent une petite plus-value au bien-être de la personne et au logement. Si l’unique objectif du projet était d’améliorer la performance énergétique des logements, ça n’aurait presque pas de sens de procéder ainsi. Ces logements sont souvent de vraies passoires énergétiques.

On travaille en fait sur l’humain, celui qui vit dans le logement. L’énergie est presque devenue un prétexte pour rassembler les gens, créer du lien social, de la solidarité, leurs redonner confiance en eux, les rendre maîtres de leur vie afin qu’ils posent des actes qui auront un effet important dans leurs vies et dans leurs droits. Je n’ai pas le sentiment qu’on réduise la précarité énergétique, souvent liée à l’aspect financier, mais on leur permet de ne pas s’enliser dans des problèmes, d’être « maitre à bord » de leur vie et de pouvoir gérer de manière plus optimale leur logement.

Avez-vous observé d’autres impacts, auprès des partenaires, des propriétaires ?

SdT : Parfois, de belles situations se produisent : les propriétaires sont rassurés de voir que leurs locataires ne s’en fichent pas, qu’ils essayent de faire de leur mieux… une relation de confiance émerge et peut mener à des aménagements plus importants du logement. Quand un groupe est constitué au départ d’une même société de logement, des rencontres peuvent s’organiser avec les gestionnaires, la dynamique d’influence, de lien, se trouve ainsi modifiée par rapport à une situation de confrontation face-à-face. Les témoignages des personnes sont considérés comme plus légitimes du fait qu’elles sont inscrites dans ce projet, encadrées par des professionnels. On se dit d’un côté que c’est regrettable de devoir en arriver là, mais nous nous réjouissons aussi des impacts positifs que cela a engendré.

Parfois aussi, les locataires décident de déménager. Ils réalisent que l’état de leur logement est inacceptable. Les participants sortent renforcés du projet, ils sont alors plus à même d’aller chercher des solutions.

Mais le projet sensibilise également nos partenaires de l’aide sociale, le regard qu’ils portent peut être bousculé et ils appréhendent différemment la complexe réalité des gens et la façon d’exercer leur métier.

Et auprès des décideurs politiques ?

SdT : En 2017, nous avons mené un projet d’information et de sensibilisation à destination des politiques, avec le Réseau Wallon de Lutte contre la Pauvreté, le Réseau Wallon de l’Accès durable à l’Energie et les équipes populaires. Des témoins du vécu sont allés à leur rencontre pour témoigner et tenter de réduire le fossé entre eux et les décideurs, afin qu’ils puissent mieux appréhender la situation de vie des personnes. Ce fut très riche. A l’avenir, on continuera d’appuyer les acteurs qui mènent ce genre d’initiatives.

Que ce soit envers les politiques, les partenaires, le grand public… il y a un énorme travail de déconstruction des préjugés à faire. Les personnes en situation de précarité font extrêmement attention à leurs consommations, elles y sont bien obligées ! Ainsi, elles développent des systèmes hyper ingénieux pour réduire leurs consommations, « les personnes en situation de précarité »] elles n’ont en fait pratiquement aucun impact environnemental avec leur façon de vivre. Ce sont donc elles qui devraient délivrer un message fort, auprès du grand public, des décideurs, de toutes celles et ceux qui veulent être dans la transition et agir face à l’urgence climatique. Ca nous placerait tous dans une situation d’humilité salutaire!

La pandémie de COVID-19 et les mesures de confinement ont (eu) de multiples conséquences sur le fonctionnement de notre société. De nombreux lieux de travail, de vie, de socialisation, de commerce, de santé physique et mentale ont fermé ; les travailleur·ses essentiel.lle.s, y compris le personnel de santé, les travailleur·ses sociaux, les caissier·es, les éboueur·ses, les livreur·ses, les enseignant·es, continuent de travailler afin de permettre la continuité et la survie de la société tout entière, au péril de leur santé et de leur vie.