A travers des formations de relais, « Community Voices », le GAMS cherche à renforcer les capacités de femmes et d’hommes issu.e.s des communautés pratiquant les mutilations génitales féminines afin qu’ils.elles puissent lutter contre ces pratiques et soutenir celles qui les ont subies. Cette action communautaire a pour finalité de prévenir les MGF en Belgique et d’améliorer le bien-être des femmes et filles concernées. Dans cet article nous analysons l’impact positif de cette action sur le pouvoir d’agir et le bien-être des participant.e.s elles- et eux-mêmes.La dernière étude belge de prévalence des mutilations génitales féminines (MGF), publiée en 2018, estime que presque 26.000 filles et femmes vivant en Belgique sont concernées par les mutilations génitales féminines, soit parce qu’elles en ont déjà subies (17.273) soit parce qu’elles risquent d’y être confrontées (8.644). Le GAMS Belgique est la principale organisation belge œuvrant pour la prévention des MGF et dans la prise en charge psycho-sociale des personnes concernées par ces pratiques. Depuis 2014, l’association organise des formations pour les femmes et hommes originaires de pays où les MGF sont pratiquées, en vue de devenir des relais dans la sensibilisation et l’accompagnement de personnes concernées par ces pratiques.

Une formation « GAMS Community Voices » : Pourquoi ? Pour qui ? Comment ?

La formation, d’environ 8 demi-journées permet d’acquérir une meilleure connaissance des MGF, de savoir les analyser en tant que violation des droits humains des femmes et d’en connaitre les conséquences sur la santé des filles et des femmes. Les relais apprennent à aborder les MGF avec les personnes concernées de manière non-stigmatisante, dans le but d’entraîner un changement d’opinion et de comportement. La formation permet également aux participant.e.s d’acquérir des connaissances sur des sujets connexes tels que la sexualité, la contraception, l’égalité femmes-hommes et les (autres types) de violences de genre.Une fois la formation terminée, ces relais travaillent de manière bénévole dans l’accompagnement et la traduction lors d’entretiens psychologiques, médicaux ou sociaux des femmes concernées par les MGF, ainsi que lors d’actions de sensibilisation auprès des communautés affectées.Le projet de formation de relais communautaires participe ainsi à la finalité du GAMS Belgique qui est de prévenir les MGF dans la société belge (y compris en cas de retour au pays d’origine) et d’améliorer la santé et le bien-être des femmes et filles concernées, à travers une prise en charge holistique des personnes. Tout comme d’autres interventions dans le champ des MGF, la démarche du GAMS Belgique s’inscrit dans une approche communautaire, basée sur la conviction que les communautés concernées par les MGF doivent elles-mêmes être au centre des interventions visant un changement de comportement. La formation de relais vise ainsi à permettre à des « leaders communautaires » d’acquérir les connaissances, les compétences et le pouvoir d’agir sur leurs propres communautés.

Une analyse qualitative pour évaluer les acquis

Cet article se base sur les résultats de l’évaluation d’une session de formation de 19 relais francophones, tenue entre février et mai 2017 grâce à un financement par la Fédération Wallonie-Bruxelles.Les thèmes suivants étaient abordés lors de la formation :

• Approche de la problématique de genre
• Santé sexuelle
• Connaissances de base sur les MGF
• Mariages forcés et Droits des femmes migrantes
• Conséquences psychologiques des MGF
• Techniques de communication et d’animation – approche socio-culturelle
• Stratégies de mobilisation
• L’entretien individuel et l’animation de groupes
• Le viol (séance optionnelle)
• La masculinité (séance optionnelle)

Les 19 personnes formées (16 femmes et 3 hommes) sont originaires d’Afrique subsaharienne (8 originaires de la Guinée-Conakry, 7 de la Somalie, 3 originaires de Djibouti, une du Sénégal et une du Niger), dont la grande majorité de communautés pratiquant les MGF. Beaucoup d’entre elles et eux étaient demandeur.e.s d’asile ou sans-papiers au moment de la formation.L’évaluation de la session de formation des relais communautaires 2017 a été réalisée grâce au

• recueil de données via des observations pendant la formation,
• des Focus groupes,
• des entretiens individuels
• des questionnaires auprès des formateurs et formatrices.

Nous vous présentons ici les résultats de cette évaluation au regard des attentes et motivations des participants d’une part, et sur l’acquisition tant des connaissances que des savoir- faire et savoir-être au sujet des MGF, et plus largement sur la santé sexuelle et l’égalité de genre. Ceci nous amènera à analyser le potentiel d’une dynamique d’empowerment à l’œuvre grâce à la formation.

Les attentes, les craintes et la motivation

Les attentes :

Au début de la formation, les participant.e.s ont exprimé des attentes de celle-ci en matière de l’acquisition

• d’un savoir : comprendre la problématique des violences de genre et des MGF ;
• d’un savoir-faire : aborder les MGF, répondre aux besoins et attentes des femmes, sensibiliser sans offenser, dépasser les tabous autour de la pratique ;
• d’un savoir-être : être professionnel.le, avoir des compétences en matière de multiculturalité.

Lors de la formation, la personne relais est perçue de manière positive par les futur.e.s relais et considérée comme importante au sein de la communauté, bénéficiant d’un savoir-faire, savoir-être et « savoir dire » au sujet des MGF.

Les craintes :

Les premières craintes exprimées sont liées aux capacités linguistiques personnelles, à une peur d’être mal vu.e.s, d’offenser la communauté (d’origine) voire même d’être rejeté.e.s de celle-ci. Certaines incertitudes ont également été mentionnées quant à la capacité d’aborder le sujet des MGF publiquement ou de ne pas savoir comment agir face à une victime pour créer un lien de confiance et de confidentialité.Des craintes au niveau de la capacité à assurer la formation ont également été citées (peur de rater un module, d’être en retard), au niveau des relations entre collègues ainsi que des craintes liées à la future mission de relais.En plus des craintes, les participants ont relevé un certain nombre de freins à la participation : le fait que les formations se déroulaient le week-end, le cumul avec une activité salariée, l’aspect bénévole du travail, ainsi que la pudeur et les émotions liées à la thématique.

La motivation :

La motivation pour participer à la formation est quant à elle souvent liée à une expérience personnelle en tant que femme excisée, ou en tant que personne ayant des proches à risque :« J’ai 9 petites sœurs. J’ai subi quelque chose qui est horrible (…) je veux pas que mes sœurs subissent la même chose. » (une participante)La formation au GAMS est alors vue comme un moyen de trouver des arguments et le courage de s’opposer à une pratique très ancrée dans la communauté. Une participante souhaitait ainsi pouvoir justifier pourquoi elle n’a pas fait exciser ses filles, pointant le poids de la pression de la communauté, au pays d’origine comme en Europe, à perpétuer cette pratique considérée comme nécessaire.

La plupart des relais semblent ainsi avoir été motivé.e.s par leur conviction personnelle de la nécessité de combattre les MGF, l’envie de produire un changement, d’apprendre, de sensibiliser, d’« aider les femmes à être plus indépendantes et émancipées pour pouvoir choisir et décider de leur corps », de lutter contre les violences ou de protéger leurs filles/amies/voisines. Toutefois, pour certaines personnes, la formation était également (du moins au début) un moyen d’améliorer leur situation professionnelle et/ou administrative (demande d’asile ou de nationalité), ou simplement d’avoir une activité en dehors du centre de demandeurs d’asile. Si la mixité du groupe, en termes de genre et d’âge, a été vécue comme une barrière par certain.e.s au début de la formation, la confiance instaurée au fur et à mesure avec les autres participant.e.s et les animateurs/trices a permis à chacun.e de se sentir suffisamment à l’aise pour aborder des sujets considérés comme tabous, tels que la sexualité et l’excision.

L’acquisition de savoirs, savoir-être, savoir-faire

Lors des focus groupes et d’entretiens individuels, nous avons cherché à comprendre quels savoirs, savoir-être et savoir-faire étaient acquis par les personnes grâce à la formation relais.Fort heureusement, les futur.e.s relais ont estimé avoir acquis de nouvelles connaissances sur les MGF : les différents types et notamment l’existence de l’infibulation (type 3 selon la définition de l’OMS), les pays où elles se pratiquent, leurs conséquences (y compris psychologiques), les lois et les moyens de prévention. « Avant de faire cette formation je n’avais pas tellement considéré la gravité des mutilations, je me disais juste que c’était coutumier. Mais grâce à cette formation j’ai découvert que les femmes souffrent tellement. » (un participant)En plus de la connaissance spécifique aux MGF, les participant.e.s ont acquis des connaissances plus générales sur l’appareil génital féminin, les violences de genre (notamment le mariage forcé) et les moyens de contraception. Plusieurs personnes ont dit vouloir continuer à se former sur d’autres sujets après la formation.En termes de savoir-faire, les participant.e.s ont exprimé avoir acquis les compétences nécessaires pour parler des MGF et d’autres violences envers les femmes : la capacité d’écoute active et d’accompagnement d’une personne dans la recherche de solutions concrètes à son problème, le repérage de signes du syndrome de stress post-traumatique et des capacités de dialogue avec la personne concernée. Les participant.e.s ont appris à parler de sujets jusqu’alors considérés comme tabous et ont acquis des connaissances sur les moyens de communication efficaces afin de sensibiliser au sujet des MGF sans offenser.Des observations pendant les séances ont aussi montré que les participant.e.s s’exprimaient, pour la plupart, librement sur des sujets « sensibles », notamment sur la sexualité. Parmi les savoir-être que les participant.e.s ont rapportés, on compte entre autres : la confiance et le courage, la capacité d’être à l’écoute et attentif.ve à l’histoire d’une personne, la patience, la capacité de se remettre en question et de prendre du recul par rapport à son histoire, et s’en servir pour parler aux gens. Les participant.e.s rapportent également des acquis au niveau du respect des points de vue des autres ainsi qu’une plus grande ouverture d’esprit. Un homme a exprimé que la formation lui a permis de changer la façon dont il perçoit les femmes. Cependant, l’implication en tant que relais communautaire du GAMS n’est pas facile pour tout le monde, étant donné la sensibilité du sujet dans certaines communautés migrantes originaires de pays où les MGF sont pratiquées, comme le montre cet exemple: « ils me disaient ‘tu pars là-bas, pour parler des trucs de femmes ? qu’est-ce qui va pas, c’est à cause du stress ? (…), tu es fou » un participant djiboutien

Analyse d’une dynamique d’empowerment

La notion d’empowerment nous permet d’examiner l’impact de la formation en termes de renforcement du pouvoir d’action des personnes l’ayant suivie. Parmi les nombreuses définitions de ce terme, nous empruntons celle de l’association Le Monde selon les Femmes : « le fait que les individus, femmes et hommes sont acteurs-trices de changements. [La notion d’empowerment] fait référence à l’individu, au pouvoir qu’il peut avoir sur sa propre vie, au développement de son identité ainsi qu’au collectif, au pouvoir des individus au sein du groupe dans une vision collective de gestion de la société, de la politique. » En promotion de la santé, l’empowerment peut être défini comme « un processus par lequel les individus et les communautés acquièrent la capacité à prendre en charge eux-mêmes les questions de santé qui les concernent. »Hofmann propose une définition du processus d’empowerment des femmes selon quatre niveaux, qui doivent tous être inclus :

1. « le niveau cognitif où l’attention est centrée sur la prise de conscience de la réalité et des causes de la domination masculine ;
2. le niveau psychologique, en relation avec le développement des sentiments d’estime de soi et de confiance en soi, nécessaires pour prendre des décisions ;
3. le niveau économique, en relation avec l’importance d’avoir des activités permettant de générer un revenu et d’assurer un certain niveau d’indépendance économique (non seulement un accès à des ressources ou des bénéfices, mais aussi le contrôle de ceux-ci) ;
4. le niveau politique, impliquant la capacité d’analyser et de mobiliser son milieu social afin d’y introduire des changements. »

Nous pensons que la formation de relais communautaires peut avoir un effet positif sur l’empowerment individuel ainsi que collectif. Bien que l’impact d’un projet sur le processus d’empowerment est difficile à mesurer, nous avons tenté de classifier les résultats de l’évaluation selon les différentes composantes ci-dessus. Nous pouvons ainsi estimer si et comment la formation contribue à un tel processus de renforcement du pouvoir d’agir pour les participant.e.s.

Une prise de conscience de la réalité sociale
Les relais ont signalé avoir pris conscience de la réalité des MGF et d’autres violences faites aux femmes. La formation leur a ainsi permis de déconstruire l’obligation, dans leur communauté, de pratiquer les MGF. Les hommes du groupe ont exprimé que le dialogue avec les femmes, ainsi que les apports théoriques, leur ont permis de saisir l’importance de cette violence de genre et la souffrance qu’elle inflige aux femmes concernées. De plus, la formation semble également avoir permis dans une certaine mesure de déconstruire les idées préconçues sur la virginité féminine, la contraception ou encore et la fécondité et la stérilité. La formation a permis aux femmes de se libérer de certaines normes qui leur sont imposées. « J’ai appris, par rapport à l’hymen, que c’est pas toutes les femmes qui saignent (pendant le premier rapport sexuel), (…) alors qu’elles sont vierges ! Franchement ça je suis contente de l’apprendre et je vais expliquer ça aussi à ma communauté parce que y a tellement de pression (…) ça me soulage (tout le monde est d’accord avec elle). Et j’ai aussi appris que toutes les femmes n’ont pas le même hymen, que tous les hymens sont différents. » (une participante guinéenne)

Le GAMS permet aux personnes de trouver un espace sûr (« safe ») pour dialoguer sur ces sujets difficiles. « Le GAMS est le seul endroit, (…) en tant qu’usager et (…) futur relais communautaire (…) où on peut se retrouver et parler de choses vraiment sans tabou et sans complexes. »
(une participante)

Le développement de l’estime de soi
En permettant d’aborder des sujets tabou, la formation « Community Voices » pourrait permettre aux participant.e.s de développer les aspects psychologiques de l’empowerment à travers la diminution des sentiments de honte, de culpabilité et de peurs liées à la pratique des MGF et d’autres violence de genre, de même que le développement d’un sentiment d’aise par rapport au fait de parler de leur vécu de ces violences. Des personnes ont aussi exprimé que l’expérience leur a permis d’avoir une meilleure confiance en elles, de se sentir plus à même de s’exprimer sur des sujets sensibles (notamment dans un groupe mixte) et se sentir plus fort.e.s et courageux/euses.

Le renforcement du pouvoir d’agir

Le volet politique de l’empowerment concerne le fait d’être en mesure d’apporter du changement dans la société. Lors des FGD, les personnes ont exprimé à quel point la formation leur a permis de renforcer leur militantisme et leur conviction qu’il est nécessaire de se battre contre les MGF et d’autres violences faites aux femmes. Les personnes estimaient avoir acquis les outils nécessaires pour intervenir et aborder ce sujet dans leur communauté, y compris une connaissance des associations œuvrant dans ce domaine et la loi belge la concernant.

« Avant j’avais peur du regard des gens, quand ça parle de l’excision et de choses comme ça, pour moi c’était silence radio, je parlais pas, là maintenant j’ai appris que je peux parler sans crainte, sans avoir honte. » (une participante)

« [La formation] m’a d’abord permis de me libérer, parce qu’avant je n’arrivais pas à parler de l’excision ou des violences faites aux femmes. » (une participante). Certain.e.s évoquent le sentiment de pouvoir faire quelque chose de positif pour la communauté. De plus, dans le cas d’une participante anglophone, le fait de participer à la formation lui a permis de renforcer son niveau de français, augmentant sa capacité d’agir dans la société francophone.Les relais se sentent généralement confiantes quant à leur futur mission en tant que relais et bien préparées pour mener des actions de sensibilisation sur les MGF. « Après cette formation, on a cette envie d’aider les gens, de s’impliquer, et bien qu’il y ait une certaine peur (…) il y a une certaine force qui nous a été donnée et on se sent vraiment courageux, on veut tout aborder. » (une participante)

Des questions en suspens et des perspectives

Le projet de formation de relais n’aborde pas directement la composante économique de l’empowerment. Nous pouvons nous demander dans quelle mesure les savoirs et savoir-faire acquis dans le cadre de la formation peuvent avoir un effet positif pour la capacité des personnes à acquérir une activité salariée. Pareillement, les problèmes liés au manque de droit de séjour a une influence sur la capacité d’agir des participant.e.s et mériterait peut-être plus d’attention dans notre analyse du projet.Dans une perspective d’analyse genrée, nous pouvons questionner l’impact du projet sur l’empowerment général des participantes dans la société patriarcale. Dans quelle mesure la participation à la formation peut-elle avoir un effet positif sur le pouvoir qu’elles occupent au sein de leurs familles, couples et communautés ? Sont-elles en meilleure capacité de participer et d’influencer leur communauté, que ce soit sur l’excision ou dans d’autres domaines ? Auraient-elles plus de pouvoir pour résister aux violences sexistes dont elles peuvent être victimes ? Parallèlement, nous pouvons espérer, mais pas prouver, que des hommes formés sur les questions de violence de genre sont moins enclins à être auteurs de violences sexistes. Peut-il, par exemple, aussi y avoir un résultat positif sur leur capacité à remettre en question une division traditionnellement genrée des tâches au sein de leurs couples et de leurs familles ?Aussi, des questions se posent naturellement par rapport à la manière dont des professionnel.le.s en tant que groupe relativement privilégié comparé aux personnes visées par cette action, peuvent contribuer à l’empowerment de ces dernières. Une première réponse réside dans le fait de servir de ressource et de facilitateur du dialogue. Néanmoins, c’est une question à laquelle nous nous devons d’être vigilant.e.s.Enfin, comment pourrait-on mesurer et éviter d’éventuels effets adverses d’un projet comme celui-ci, sur l’empowerment justement ? De nombreuses expériences de projets de développement montrent que ceux-ci peuvent, aussi, avoir des effets négatifs pour les femmes en augmentant leur charge de travail, y compris le travail de care. Quels sont les impacts de notre projet et comment pourrait-on mettre en place des stratégies pour réduire un tel impact (garde pour les enfants pendant la formation, décentralisation des séances, prise en compte de l’agenda des participant.e.s) ?En conclusion, notre analyse permet d’illustrer l’enrichissement personnel et le potentiel d’empowerment de ce type de formations de relais dans les domaines de la promotion de la santé des femmes, et des hommes, et de la réduction des violences sexistes. Un bénéfice du projet qui pourrait sans doute être d’autant plus fort si l’empowerment constituait un objectif bien précis dès le début du projet et que la définition de cette notion était faite avec les participant.e.s elles/eux-mêmes.

A l’occasion du premier Forum européen « Addictions et Société » qui s’est tenu en octobre à Bruxelles, des actrices du champ de la Réduction des Risques (RdR) ont partagé leurs expériences passées, présentes et leurs réflexions et souhaits sur le futur du secteur. Revenons sur les points essentiels abordés lors de cette session intitulée « Réduire les risques, maximiser la promotion de la santé ».

Un regard sur le passé

C’est tout d’abord Anne Coppel qui ouvre la danse. Sociologue dans le champ des drogues, elle est l’une des pionnières de la RdR liés aux usages de drogues en France. Au travers de son expérience, elle retrace l’émergence d’une prise de conscience très (trop) lente face à l’épidémie du VIH-Sida lié à l’usage de drogues, ‘une catastrophe sanitaire et sociale’ (comme le soulignera le rapport de la Commission Henrion en 1994, soit avec une dizaine d’années de retard). Il y avait peut-être, au début des années ’80, un consensus sur le fait que la toxicomanie et la propagation du VIH étaient un problème de société, mais aucun consensus par rapport à la question de santé publique que cela entraînait (notamment l’accès à un traitement de dépendance aux opiacés). Le tabou reste très prégnant à l’heure actuelle, insiste-t-elle… mais un glissement dans les croyances collectives a fait doucement du chemin et lie désormais davantage la problématique de la toxicomanie à une question de santé publique. D’ailleurs, « le changement des croyances collectives ne s’est pas fait dans le débat public mais dans les pratiques ». Au départ faites dans l’illégalité, les premières actions de RdR étaient des pratiques purement empiristes mises en place par des personnes « proches du terrain, et nécessairement moins insérées dans les dispositifs institutionnels » : des médecins, des militants dans des associations (Médecins du Monde, par exemple, fait figure de pionnier en France), des pharmaciens et d’autres professionnels de la santé. Toutefois, pour appuyer ce basculement des croyances, il a fallu également l’appui et la médiation d’experts internationaux. Anne Coppel a depuis lors publié plusieurs ouvrages sur l’émergence de la RdR en France et son évolution.

Transition vers aujourd’hui

Les deux oratrices suivantes partagent ensuite leurs expériences de projets menés actuellement en Belgique et dans le Nord-Pas-de-Calais. En premier lieu, Laurence Przylucki nous parle du Comptoir à Charleroi qui a ouvert ses portes il y a 17 ans. Contrairement à la France, l’association a attendu l’arrivée d’un Arrêté royal autorisant la distribution de matériel stérile d’injection pour ouvrir ses portes. Le point principal que nous retiendrons de sa présentation et de l’activité du Comptoir est qu’il s’agit avant tout d’un lieu d’accueil et d’écoute. Toute l’attention et l’énergie de l’équipe ne se concentre pas uniquement sur la problématique de consommation mais aussi sur l’importance de « tisser du lien ». Les activités variées qui ont progressivement vu le jour dans les murs du Comptoir « le sont en fonction d’une réalité plus que d’un idéal ». En effet, le travail réalisé sur place avec les usagers permet à Laurence Przylucki et son équipe de constater l’ampleur des besoins non couverts chez les usagers : l’absence de liens affectifs, des conditions de vie déplorables, une grande précarité financière, un cadre de vie non sécurisant… « Les représentations autour de la toxicomanie ont évolué mais on reste dans une perception très limitée de la réalité de ces personnes ». Ce trait reste persistant, ajoute-t-elle, et le changement des mentalités a encore du chemin devant lui : « nos actions sont encore perçues comme des incitations à la consommation. Le droit à la santé est pourtant un fondement… » Pour conclure son intervention, elle souhaite souligner qu’on n’a pas encore atteint un seuil suffisant dans la réponse apportée en Belgique et qu’il est nécessaire d’évoluer vers la possibilité d’allier prévention et prise en charge de la toxicomanie et des usages de drogues. Pour en apprendre davantage sur le projet et les activités du Comptoir, n’hésitez pas à consulter leur site http://www.lecomptoirdecharleroi.net/.

Audrey Senon nous parle de la RDR « 2^ème génération », avec la présentation de la « Spiritek » active à Lille et dans ses environs. Avec l’émergence de la musique électronique (des musiques, corrigerons les connaisseurs), l’arrivée de nouveaux stimulants de synthèse, dans un contexte de fêtes de type rave party… une nouvelle forme de RdR voit le jour, qui se focalise moins sur la problématique du VIH et des consommations de drogue par voie intraveineuse mais davantage sur les pratiques festives au sens plus large : les consommations, les impacts liés à l’environnement (les sons, les lumières…), les rencontres qui s’y font, etc. A ce propos, elle applaudit le pragmatisme belge qui les a fort inspirés au départ.

L’association est d’ailleurs accompagnée par Modus Vivendi pour la mise en place des labels « Quality Night ». Cette initiative leur a permis d’améliorer les compétences et l’inclusion d’une co-responsabilité des gérants de milieux festifs.

L’accompagnement, la sensibilisation et la formation des gérants ou des organisateurs de temps festifs en tout genre, qu’ils soient reconnus ou non, des professionnels, des étudiants… est l’un des axes clés de leur travail. On retiendra par exemple quelques outils aux noms marrants, originaux et évocateurs mis à leur disposition tels que la « Borne to be alive » (qui propose un ensemble d’outils tels que des éthylotests, des « roule-ta-paille », des préservatifs, des bouchons d’oreille…) et les « kiff » (des kits pour faire la fête, disponibles pour toute personne qui organise une fête chez elle avec quelques amis). Nous vous invitons à découvrir plus largement le travail et l’accompagnement réalisés par l’équipe de la Spiritek sur le site de l’association www.spiritek-asso.com.

Les enjeux futurs

La parole revient ensuite à Catherine Van Huyck. Forte de son expérience de terrain, la directrice de Modus Vivendi revient sur les défis et les points d’attention pour le secteur. La RdR est aujourd’hui reconnue, tant par les politiques que par les usagers. Le secteur s’est peu à peu institutionnalisé et peut enfin « dire son nom » ! Le cadre de travail reste fragile mais est devenu plus pérenne, le cadre légal évolue parfois positivement (c’est le cas par exemple pour les comptoirs d’échange de matériel stérile, pour le transport de produits vers des laboratoires pour du testing…) même si, ne nous leurrons pas, nous sommes loin (très loin !) d’un cadre légal porteur et favorable. Un projet comme la salle de consommation à moindre risque (SCMR) a vu le jour dernièrement à Liège. Et le secteur peut jouir d’une excellente expertise en termes d’évaluation et d’ ‘evidence-based’… Tous ces points positifs ne sont pas à balayer d’un revers de la main.

Pourtant, le secteur de la RdR, analyse-t-elle, se trouve aujourd’hui en tension entre deux courants : d’une part sa reconnaissance et son institutionnalisation, et d’autre part le mépris de ses principes. Catherine Van Huyck nous liste ici cinq points d’attention pour l’avenir :

1. « Nous devons faire attention à ne pas devenir des gestionnaires, pour rester avant tout au service des personnes ». Pour cela, elle recommande aux acteurs de « sortir de leur milieu », de retourner se confronter aux réalités changeantes du terrain, de rester au plus proche des usagers. Valoriser le temps du contact humain et ne pas se cantonner à un rôle de distributeur de matériel… voilà un défi et une tension frustrante et usante auxquels sont confrontés les travailleurs, qui se trouvent à courir derrière les chiffres de leur file active plutôt que d’avoir du temps pour tisser du lien et travailler sur les autres déterminants, comme le soulignait Laurence Przylucki avec Le Comptoir.
2. D’un point de vue éthique, il est essentiel de « ramener le débat au sein de la collectivité sur la représentation des drogues mais aussi sur la responsabilité collective – commune, civique et politique – toujours plus fragilisée de nos jours ».
3. Dans le même ordre d’idée, elle insiste sur la responsabilisation individuelle toujours plus prégnante dans l’imaginaire et le discours collectif. Pourtant, tout le monde n’est pas égal face aux produits, face à l’accès aux soins, etc. « Il faut se mettre dans une vision de justice sociale ».
4. Le point d’attention suivant porte sur les usagers et sur la reconnaissance de leurs savoirs. Une reconnaissance mutuelle entre professionnels et usagers est centrale et ne doit pas être oubliée. Elle cite des exemples comme le fait que les pairs-aidants sont parfois moins considérés dans des équipes de travailleurs ou le manque de confiance qu’on peut témoigner face aux usagers concernant l’usage de produits tels que le Naloxone (un antidote utilisé en cas d’overdose aux opiacés tels que l’héroïne).
5. Et enfin, bien qu’il faille porter une attention aux déterminants de la santé, c’est aussi le cadre prohibitionniste en Belgique qu’il faudrait réformer, souligne-t-elle (applaudissements dans la salle). Sortir du camp systématique de l’opposition pour construire une nouvelle politique et pouvoir se mettre dans la posture « avec qui et pourquoi travaillons-nous, plutôt que contre qui et pourquoi » apporterait beaucoup au secteur.

En guise de conclusion, nous citerons Anne Coppel : « La réduction des risques, c’est en fait le principe de base de toute prévention. ‘Si tu fais de la moto, mets un casque’ par exemple. Il s’agit pourtant de quelque chose de banal appliqué à un contexte spécifique : celui de la consommation de drogues… au fond, ce n’est que ça. Malgré tout, nous n’arrivons pas à changer le caractère d’exception de cette politique. Une fois qu’on a basculé dans ce principe, c’est une évidence.»

Aujourd’hui, la médecine se révèle de plus en plus divisée en spécialisations multiples et la santé[1] de chacun-e n’est plus que très rarement analysée dans sa globalité. C’est l’approche biomédicale qui s’impose principalement, proposant une vision de la personne, de la santé et de la maladie axée sur la biologie. Pourtant, d’autres approches de la santé ont toujours coexisté et continuent de se développer un peu partout, et tout particulièrement au Québec. Celles-ci remettent en cause le modèle biomédical dominant. Le présent article se focalise sur une théorie québécoise, dite de l’approche globale et féministe de la santé.

Particulièrement utile pour réaliser des diagnostics, le modèle biomédical réduit la santé à l’absence ou à la gestion de la maladie, alors qu’il s’agit d’un concept bien plus large. Il se focalise sur des facteurs biologiques pour expliquer une maladie, sans inclure des facteurs sociaux et psychologiques ni prendre en compte les interactions réciproques entre le physique et le mental. Ce système s’inscrit dans une médicalisation croissante de la santé, soutenue par le poids toujours plus important des firmes pharmaceutiques, notamment au travers des publicités.

Depuis toujours, d’autres approches de la santé remettent en cause ce modèle biomédical, estimant, entre autres, que celui-ci est dépassé au vu de l’évolution du secteur de la santé : si pendant longtemps les principales causes de décès étaient des maladies infectieuses, pour lesquelles le diagnostic était fondamental (tuberculose, pneumonie, grippe, etc.), aujourd’hui ce sont les maladies chroniques, dites « de société » (c’est-à-dire liées à nos modes de vie), qui sont en hausse (crises cardiaques, cancers, accidents cardio-vasculaires, etc.). À cela s’ajoute également les maladies mentales, de plus en plus identifiées et médicalisées. Celles-ci sont par contre encore parfois considérées comme moins graves que des maladies physiques, le biomédical établissant une sorte de « hiérarchie » du corps sur le mental.

Une approche globale, genrée et inclusive ?

Outre les soins, la santé englobe également le bien-être, le bien-vivre, la santé mentale, et bien d’autres éléments. Pour l’appréhender dans sa globalité, toutes les facettes de la santé doivent être prises en compte de manière équivalente et complémentaire : tout le monde gagnerait à ce que notre système de santé soit moins « compartimenté ».

Afin de développer une approche globale, il est également nécessaire de prendre en compte divers facteurs fondamentaux (sociaux, environnementaux, économiques, etc.), oubliés du système biomédical. Parmi ceux-ci figure le genre. On ne le répètera jamais assez : l’égalité entre les femmes et les hommes est encore loin d’être acquise et le domaine de la santé n’échappe pas à ce constat. Report plus fréquent des soins de santé, plus forte consommation d’antidépresseurs, etc.

Divers éléments indiquent des différences significatives entre les femmes et les hommes en matière de santé, qui ne sont pourtant que peu (voire pas du tout) prises en compte dans notre système de santé. Certains pans de la santé des femmes (notamment en matière de santé sexuelle, comme l’endométriose ou encore le vaginisme) ne sont encore que très peu explorés. De plus, l’approche biomédicale a tendance à ne pas considérer l’influence du patriarcat et des phénomènes sociaux dans le développement d’un éventuel mal-être, axant la santé sur l’aspect curatif et interventionniste, au détriment de la prévention et de la promotion de la santé.

L’ approche globale et féministe de la santé

Cette théorie québécoise s’articule autour de huit axes fondateurs.

1. Concevoir l’être humain comme un tout

Plutôt que de segmenter la personne au travers d’une conception mécaniste du corps, une approche globale de la santé se base sur la conception de l’être humain comme un tout (physique et mental), en perpétuelle interaction avec son environnement social et physique. La santé est dès lors considérée aussi comme le résultat de rapports sociaux et est définie de manière holistique, c’est-à-dire considérant l’humain comme un tout indivisible.

2. Prôner l’intersectionnalité

Dans cette logique holistique, l’approche globale et féministe remet également en question la vision « uniformisante » de la santé : les spécificités physiologiques et sociales de chaque sexe et de chaque genre doivent être prises en compte. Cela peut se faire au travers de l’intersectionnalité, un concept utilisé principalement en sociologie pour « croiser » différentes caractéristiques d’une personne qui peut alors faire face à des discriminations multiples et/ou à des rapports de domination divers. C’est par exemple le cas du sexe, du genre, de l’orientation sexuelle, du niveau de vie, d’un éventuel handicap, de la religion ou encore de l’origine ethnique. Cette notion est particulièrement utilisée par les militant-e-s antiracistes et par les féministes car il permet de penser les discriminations dans des cadres plus larges et, à nouveau, moins segmentés.

3. Prendre en compte les déterminants sociaux

Selon toute approche globale de la santé, il est nécessaire de prendre en compte une série de déterminants sociaux, c’est-à-dire des facteurs définissables qui influencent l’état de santé d’une personne ou qui y sont associés. En interagissant entre eux, ces déterminants engendrent des conditions de vie qui ont une influence sur la santé de chacun-e. Ces facteurs peuvent être classés de diverses façons, en voici un exemple[2] :

• Le niveau de revenus et le statut social
• Les réseaux de soutien social
• L’éducation
• L’emploi et les conditions de travail
• Les environnements sociaux
• Les environnements physiques
• Les habitudes de santé et la capacité d’adaptation personnelle
• Le développement de la petite enfance
• Le patrimoine biologique et génétique
• Les services de santé
• Le sexe
• La culture

Parmi ceux-ci, les déterminants sociaux sont l’une des principales causes d’inégalités en matière de santé, car ils conditionnent les circonstances dans lesquelles chacun-e naît, grandit, vit, travaille et vieillit, influençant ainsi la façon dont chaque personne peut faire face à une éventuelle maladie.

4. Privilégier la prévention et la promotion de la santé à une médecine interventionniste et curative

Dès le moment où l’on appréhende la santé de manière plus large que les maladies, il est également nécessaire de ne pas considérer la médecine interventionniste et curative comme l’unique solution. C’est dans ce cadre que la prévention et la promotion de la santé jouent un rôle fondamental.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la promotion de la santé comme « le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle‑ci ». Dès lors, la santé est considérée comme une ressource de la vie quotidienne (et non comme le but de la vie) ; c’est un concept positif qui met en valeur les ressources sociales, individuelles et les capacités physiques. Au-delà de prôner des modes de vie sains, la promotion de la santé vise le bien-être : la santé n’est donc pas réduite au secteur sanitaire.

Dans ce cadre, l’approche globale et féministe de la santé considère que « la santé est affaire de justice sociale. C’est pourquoi les pouvoirs publics ne doivent pas abdiquer leur devoir de légiférer et de règlementer dans tous les domaines qui touchent les déterminants de la santé[3] ».

5. Développer l’autosanté

L’autosanté implique une démarche personnelle permettant à chacun-e de percevoir les liens entre sa santé et sa situation de vie. L’autosanté est trop souvent réduite à l’autodiagnostic (autopalpations, autotests permettant le dépistage de certaines pathologies, etc.), mais ce concept est plus large : il implique que chaque personne puisse agir sur elle-même et sur son environnement dans le but d’améliorer son état de santé et sa qualité de vie. L’autosanté n’est pourtant pas qu’une démarche individuelle, elle peut également être collective. De tous temps, les femmes en particulier, se transmettaient des connaissances pratiques, de génération en génération, au sujet de la santé féminine, mais ces traditions se sont petit à petit perdues, à l’avantage du savoir médical.

L’autosanté s’inscrit dans le développement global de l’empowerment, soit « la prise en charge de l’individu par lui-même, de sa destinée économique, professionnelle, familiale et sociale[4] ». L’empowerment en matière de santé recouvre notamment l’éducation thérapeutique du patient, décrit par l’OMS comme « un processus continu, intégré dans la démarche de soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et d’accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, l’hospitalisation et les autres institutions de soins concernées. Ce processus éducatif vise à aider le patient et son entourage à comprendre la maladie et le traitement, à mieux coopérer avec les soignants et à maintenir ou à améliorer sa qualité de vie » [5].

Promouvoir l’empowerment en matière de santé permet de rendre chacun-e véritablement actrice/teur de santé et ce même en-dehors de toute prise en charge, par exemple en développant de saines habitudes de vie. Prévenir des problématiques de santé s’inscrit dans une attention aux attitudes et aux comportements qui construisent la santé (privilégier une alimentation saine et équilibrée, veiller à conserver une activité physique quotidienne et modérée, accorder de l’importance à la relaxation, limiter la consommation de tabac et d’alcool, etc.). Les patient-e-s sont dès lors partie prenante de leur santé mais cela ne les en rend pas responsables pour autant : l’empowerment doit toujours s’inscrire dans un cadre d’accompagnement professionnel psycho-médico-social et n’exclut en rien la possibilité de recourir à la médecine « classique ».

6. Favoriser l’autonomie des patient-e-s et respecter leur droit au consentement éclairé

Cet axe est une illustration « miroir » du précédent : si l’autosanté se développe, le corps médical se doit de respecter cette autonomie croissante des patient-e-s et de s’y adapter. En Belgique, depuis 2002, une loi est consacrée aux droits des patient-e-s. Celle-ci reprend entre autres le droit au consentement éclairé, qui est un droit fondamental, signifiant que toute l’information disponible doit être transmise aux patient-e-s afin de leur permettre de prendre une décision en toute connaissance de cause et de comprendre chaque acte médical posé.

7. Développer un sens critique face aux savoirs à prétention universelle

L’empowerment réel et efficace des patient-e-s ne peut se faire qu’à travers une démocratisation du savoir (dans une logique de prévention) ainsi qu’une remise en question des savoirs à prétention universelle tels que la religion, la politique et la médecine. Cette dernière se fonde encore fortement sur des savoirs biomédicaux qui doivent être analysés avec un sens critique, notamment au vu de la norme masculine, blanche et hétérosexuelle qui reste la référence.Couplé au droit au consentement éclairé, le développement de ce sens critique permet également d’instaurer une relation plus égalitaire entre les patient-e-s et les thérapeutes. Il ne s’agit nullement ici de dire que les patient-e-s doivent se substituer aux médecins ou ne plus croire ce que celles/ceux-ci disent, mais bien de permettre une discussion plus équilibrée entre le savoir du corps médical et les volontés, souhaits, préférences de chaque patient-e afin de trouver ensemble la solution la plus appropriée à chaque situation.

8. Favoriser l’ouverture aux approches alternatives

Toujours dans une logique d’adopter l’approche la plus adéquate pour chacun-e, il peut s’avérer utile d’être ouvert-e aux approches alternatives. Il ne s’agit pas de dire qu’il faut les préférer à l’approche « traditionnelle », mais qu’il faut être conscient-e que certaines d’entre elles conviennent mieux que d’autres à certaines personnes, ce que l’approche médicale dominante fait relativement peu.Nous insistons toutefois sur le fait que celles-ci doivent nécessairement être encadrées et règlementées de manière à assurer le respect total des droits de la personne, tout en lui offrant une solution de qualité, ayant fait ses preuves. Nous prônons donc la complémentarité des approches plutôt qu’une approche unique.

Des clefs pour penser la santé autrement

La santé est un domaine complexe dont on oublie trop souvent les multiples déterminants pour se concentrer sur les soins de santé. Ils sont bien entendu un aspect fondamental de la santé, mais celle-ci ne doit pas être réduite à cette dimension. Les influences réciproques du social et de la santé doivent impérativement être prises en compte pour tendre vers plus d’égalité en la matière.

L’approche globale et féministe de la santé présente des clefs pour l’appréhender différemment et permettre à chacun-e de se l’approprier pour en devenir actrice/teur à part entière. Cela ne signifie pas pour autant qu’elle soit parfaite ni que les autres approches soient à rejeter. Si les huit axes autour desquels elle s’articule sont pertinents, certains doivent être appliqués avec précaution. C’est notamment le cas de l’autosanté, qui doit s’inscrire dans un encadrement professionnel du secteur psycho-médico-social, ou encore des approches alternatives, qui doivent être règlementées.

Il est important de préciser que l’approche globale et féministe n’est pas contradictoire avec l’approche biomédicale, et que cette dernière ne doit donc en aucun cas être « rejetée en bloc », la médecine curative et interventionniste sauvant de nombreuses vies. Il s’agit plutôt d’une alternative pouvant s’avérer complémentaire à l’approche biomédicale dominante.

Les mouvements féministes ont toujours joué un rôle fondamental dans la remise en question et la contestation de l’approche biomédicale, celle-ci étant très « andronormée », c’est-à-dire que les hommes y constituent la norme. C’est pourquoi il est nécessaire que les soins de santé, et plus largement la vision de la santé, soient adaptés aux spécificités de genre. Cet aspect n’est encore que trop peu pris en compte, en ce compris dans les actions de prévention et de récolte des données. Afin d’agir également sur le plan collectif, nous porterons cette revendication afin que ces éléments puissent transparaître dans les futures déclarations politiques gouvernementales en matière de santé.

En 2018, Femmes et Santé asbl est mandatée par la Cocof pour créer et renforcer un réseau « Femmes, genre et promotion de la santé » sur le territoire bruxellois. La mise en place de ce réseau prévue par le plan stratégique de promotion de la santé 2018-2022, répond à l’objectif transversal « lutter contre les inégalités basées sur le genre ». Nous vous proposons ici de (re)découvrir Femmes et Santé asbl, la Plateforme pour Promouvoir la Santé des Femmes, l’articulation entre ces entités et la nouvelle mission de réseau, ainsi que les projets portés par celui-ci.

L’ADN de Femmes et Santé

Femmes et santé est une asbl qui opère depuis plus d’une quinzaine d’années sur le territoire de la Fédération Wallonie-Bruxelles, en proposant des ateliers de promotion de la santé et des actions communautaires en santé majoritairement à destination de femmes cisgenres[1].La mise en place de ce type d’ateliers répondait à plusieurs constats :

• La surmédicalisation du corps des femmes tout au long de leurs cycles de vie : les règles, la grossesse, l’accouchement, la période autour de la cinquantaine sont autant de processus naturels qui sont souvent pathologisés et dès lors majoritairement pris en charge par des consultations médicales ou psychologiques ou par la prescription de médicaments.
• Les rapports de pouvoir entre les soignant.e.s et les soignées : la médecine occidentale place les soignant.e.s dans le rôle d’expert.e.s, tandis qu’une forme de discrédit est accordé aux soignées. On ne prend pas suffisamment en compte les savoirs populaires et l’expertise des personnes sur leur propre corps. La consultation médicale peut rapidement devenir un espace de pouvoir où l’on va dire ce qui est bon de faire, où le consentement éclairé n’est plus systématique… aboutissant parfois à des violences médicales et institutionnelles qui peuvent être lourdes de conséquences pour la santé des femmes.
• Un manque de compréhension systémique de la santé des femmes : la santé est conditionnée par de nombreux déterminants sociaux, dont le genre, le fait d’être racisé.e, l’accès aux ressources socioéconomiques, l’accès aux droits culturels, le fait de disposer d’un réseau social ou d’être isolé.e, etc. La consultation médicale dispose souvent de trop peu de temps pour intégrer ces dimensions et ne peut répondre à elle seule à l’ensemble de ces facteurs sociaux qui se répercutent sur la santé. En ce qui concerne la santé des femmes, une compréhension de la spécificité de leur statut dans la société est nécessaire pour mieux les accompagner dans leurs cycles de vie, mais également pour favoriser leur autonomie, leur auto-détermination et les liens de solidarités intergénérationnels.

De la mise en place d’ateliers à l’élaboration d’outils de transmission

Les ateliers de promotion de la santé des femmes ont été mis en place par Catherine Markstein, médecin fondatrice et ancienne coordinatrice de l’ASBL. Plusieurs animatrices l’ont accompagné dans ce projet. Ensemble, elles se sont pleinement inspirées des dynamiques de self-help, que l’on peut traduire par auto-santé, développées par les mouvements féministes dans les années 70’.

Par ces dynamiques, on sort du colloque singulier entre médecin et patiente pour envisager la santé de manière collective et participative. Chacun.e a une expertise à apporter au groupe ; l’autogestion du groupe est garante de la bienveillance et du recoupement des informations. Ces ateliers visent à recréer une culture de transmission entre les femmes par l’échange de leurs savoirs et compétences propres, de leurs expériences et vécus. Elles en ressortent plus informées et affirmées pour échanger avec le corps médical. Les grandes recommandations de santé publique peuvent être des balises, mais en aucun cas, une réponse systématique : chaque femme doit trouver les réponses qui lui conviennent étant donné ses conditions de vie.Catherine Markstein s’est appliquée à traduire sa pratique et ses réflexions autour de la santé des femmes en deux outils de transmission.

1. Le référentiel Auto-santé des femmes[2] : Il encourage la mise en place d’ateliers de santé auto-gérés, au sein d’associations ou dans la sphère citoyenne. Il fournit des canevas d’ateliers autour de l’immunité, de la santé des seins, du périnée, du sommeil, la période autour de la cinquantaine, etc. afin de soutenir les groupes concernés dans leur démarche.
2. La conférence gesticulée « La place n’était pas vide… » : cette conférence (1h20’) est un outil d’éducation populaire (France) qui mélange des savoirs scientifiques et les savoirs expérientiels. En fil rouge de son expérience personnelle, Catherine Markstein greffe ses réflexions et interrogations vis-à-vis d’une pratique médicale patriarcale, raciste et néolibérale. Elle propose des pistes pour une pratique médicale moins normative, plus inclusive et participative[3].

La Plateforme pour Promouvoir la Santé des Femmes : un espace de renforcement et de plaidoyer

En parallèle des ateliers de promotion de la santé et des actions en santé communautaire s’est développé une plateforme de femmes et d’associations concernées par la santé des femmes et désireuses de défendre l’intégration de l’approche de genre dans les recherches, les actions et les politiques de promotion de la santé. La « Plateforme pour Promouvoir la Santé des Femmes » (PPSF), a la caractéristique de croiser des regards (citoyennes et professionnelles), des secteurs (promotion de la santé, éducation permanente, coopération au développement, etc.), des témoignages, constats et observations autour de la santé des femmes.

La PPSF a été un lieu de renforcement des femmes et des associations désireuses de porter ces questions, alors même que persistent de nombreuses résistances à parler de genre et de nombreux questionnements sur la manière d’opérationnaliser le genre en promotion de la santé.Au cours de ces dix dernières années, la PPSF a porté une réflexion autour de :

• l’auto-santé : en continuum des actions présentées précédemment, la PPSF soutient les femmes dans la réappropriation de leur corps, leur santé et leur sexualité tout au long de leurs cycles de vie par l’échange de savoirs et d’expériences entre elles. Cette thématique a ainsi constitué le cœur du premier évènement grand public organisé par la PPSF en mai 2013.
• les violences faites aux femmes : elles ne concernent pas seulement la violence entre partenaires ou intrafamiliale, mais des formes de violence beaucoup plus systémiques et liée à une société patriarcale. Les femmes subissent des discriminations du fait de leur identité de genre, qui se répercutent au niveau de l’accès à l’emploi, des salaires, mais également dans l’espace public (sexisme, harcèlement), dans les pratiques médicales (violences gynécologiques ou obstétricales), dans leur sexualité (violences sexuelles, viols).
• la place du Care[4] dans notre société : un nombre important de femmes témoignent que malgré certaines avancées en termes d’égalité au niveau professionnel, les stéréotypes ont la vie dure au sein de la sphère privée. Dans les couples hétérosexuels, les femmes pointent du doigt l’inégale répartition des tâches liées aux soins (de la maison, des enfants, des parents, etc.) et le poids que cela suppose sur leur santé. Le Care comme grille de lecture a aussi l’avantage de questionner les valeurs et les rythmes de nos sociétés : une société de la performance et de la productivité est-elle capable de valoriser les tâches liées au Care, à la fois invisibles, souvent non-monétarisées et pourtant essentielles au maintien de la vie humaine ?
• la maternité : elle est souvent identifiée par les femmes elles-mêmes comme un moment de fracture dans leur vie. La période prénatale est très investie, voire surinvestie au niveau médical, alors que la période postnatale est souvent caractérisée par une forme d’isolement, en plus de l’extrême fatigue et des multiples questionnements propres à l’arrivée d’un nouveau-né. La vie des femmes devenues mères doit se réorganiser drastiquement même au-delà du post-partum, ce qui a beaucoup d’impacts sur leur santé physique et mentale. Ce moment est, en ce sens, un moment de vulnérabilité en termes de vécus des violences et des inégalités.

Nos réflexions se sont accompagnées de dynamiques de plaidoyer telles que la sensibilisation et la rencontre avec des élu.e.s…mais pas uniquement ! Nous tentons d’amener des professionnels d’autres secteurs à s’approprier notre approche et nos réflexions, les compléter et les complexifier afin d’étendre l’intégration d’une démarche féministe de promotion de la santé.

Ainsi, la grille d’analyse du Care attend encore d’être déclinée sur de nombreuses thématiques et problématiques comme une réflexion sur les dispositifs de sécurité sociale avec des mouvements syndicalistes, le soutien du bien-être et le statut des aidant.e.s proches,ou encore les liens entre le genre et les assuétudes.

Un nouveau financement, une nouvelle mission, un nouveau réseau

Le 28 mai 2018 (journée internationale d’action pour la santé des femmes), nous fêtions les 10 ans d’existence de la PPSF. L’octroi d’une subvention strictement allouée à la constitution et au renforcement d’un réseau « Femmes, genre et promotion de la santé » est pour nous une grande joie et un signe de reconnaissance par rapport à l’ampleur du travail jusqu’ici accompli de manière militante. 2018 sonne donc un tournant : la fin des ateliers de promotion de la santé d’une part et l’institutionnalisation du réseau bruxellois d’autre part. L’appellation Plateforme pour Promouvoir la Santé des Femmes (PPSF) disparait au profit du vocable « réseau ».

Lors du 28 mai, une trentaine de femmes issues de la PPSF et du secteur de promotion de la santé à Bruxelles se sont rencontrées. Dans un premier temps, les membres fondatrices et actives de la PPSF ont exprimé la place qu’elles avaient accordé à ce réseau dans leurs actions citoyennes ou professionnelles.

Dans un second temps, nous avons abordé les pistes de réflexions et d’actions que la PPSF pensait ouvrir au fil de ces trois années. Enfin, les participantes ont été invitées à s’exprimer sur leurs ressentis et leurs attentes par rapport à la mise en place d’un tel réseau.

Cette rencontre a été l’occasion de relever de nombreux défis pour le futur réseau bruxellois à différents niveaux :

• la représentativité : penser la mixité, l’inclusion des personnes transgenres et assurer la présence de non-professionnel.le.s dans le réseau
• des cadres d’analyse : élargir les réflexions à d’autres féminismes, penser de manière intersectionnelle comme intégrer l’afroféminisme, les transféminismes…
• des missions potentielles :
  • réaliser un diagnostic des vécus des femmes dans les quartiers et donner de la légitimité à la parole des usagères dans les associations de promotion de la santé
  • construire un plaidoyer (intersectionnel) en veillant à ce que les personnes concernées soient directement impliquées
  • relayer des activités réalisées par ses membres, et inversement ceux-ci deviennent relais du réseau
  • construire et proposer une formation autour de l’approche de genre en promotion de la santé
  • accompagner et soutenir les compétences psychosociales nécessaires au Care
• accompagner la réflexion sur différentes thématiques de travail :
  • la mixité ou la non-mixité (l’importance des espaces « safe »)
  • les rapports de pouvoir entre les professionnel.le.s et les bénéficiaires (soignant.e/soigné.e, personnes blanches/racisées, etc.)
  • l’engagement/la militance dans les pratiques (l’articulation des échelles de valeurs)
  • la promotion de la santé des personnes malades
  • le lien avec les aidant.e.s proches
  • l’opérationnalisation de la grille d’analyse du Care dans les pratiques (avec les publics mais aussi dans les institutions elles-mêmes)

Etant donné que le réseau bruxellois ne dispose que d’une coordinatrice mi-temps, nous ne pourrons répondre à toutes ces attentes endéans les trois années de convention, mais celles-ci suggèrent l’ampleur du travail à mener à l’avenir.

Les actions du réseau en 2018

Une photographie du secteur de la promotion de la santé sous le regard du genre

Nos rencontres avec les acteurs et actrices de terrain depuis le début de l’année nous montrent leur intérêt à prendre en compte la dimension du genre dans les pratiques, même si certaines difficultés à la traduire en actions concrètes sont fréquemment exprimées.

Afin d’avoir une vision globale du secteur autour de ces questions, nous avons proposé trois rencontres collectives dans le courant du mois d’octobre 2018. Celles-ci ont eu pour objectif d’identifier les représentations des associations autour de ce sujet, la manière dont cela se traduit sur le terrain dans les pratiques professionnelles et les échanges avec les bénéficiaires, d’identifier avec eux/elles leurs questionnements et besoins à faire réseau autour des questions de genre et santé des femmes.

Nous avons privilégié un résultat « photographique » plutôt qu’un état des lieux (plus exhaustif). En effet, le dispositif de récolte d’informations se veut « léger » afin de ne pas surcharger le secteur lors de cette première année. Une rencontre est prévue afin de présenter ces résultats au secteur, d’en discuter et de pouvoir dégager de nouvelles pistes d’action et de travail.

Des rencontres

• La PPSF s’est toujours rencontrée mensuellement de septembre à juin. Lors de la photographie, les personnes rencontrées ont exprimées leurs besoins d’échanges sur les questions liées au genre. Le nouveau réseau doit donc s’approprier cet espace de rencontre, en déterminer l’objectif, les questions et les thématiques à aborder ainsi que la fréquence.
• Le 28 mai, journée internationale d’action pour la santé des femmes, constituait la rencontre annuelle de la PPSF, à destination du grand public et du monde politique. Le 28 mai restera la date de rassemblement des associations belges francophones qui défendent une approche féministe de promotion de la santé des femmes.
• Tout au long de l’année, la coordinatrice du réseau répond aux sollicitations du secteur : rédaction d’articles, rencontres, échanges, co-construction d’une action (évènements, outils, interventions).

Un site internet interactif

Femmes et santé dispose aujourd’hui de deux sites Internet qui répondent aux deux missions historiques. A l’avenir, seul le site www.femmesetsante.be (plus connu et plus usité) persistera et sera entièrement revu dans sa structure, ses contenus et son identité graphique.

Le futur site a pour objectif d’être une interface interactive autour de la démarche d’auto-santé et de l’appproche de genre en santé. Nous espérons qu’il soutiendra toute association et tout collectif désireux d’intégrer le genre dans ses recherches, actions et politiques. Le site proposera à la fois des canevas méthodologiques, des publications de référence et des ressources autour de différents thèmes. Ce site sera également l’occasion de valoriser les initiatives, les publications et les actions menées par d’autres associations.

Et en Wallonie ?

Le transfert des compétences a le désavantage de faire vivre notre pays à deux vitesses. En octobre 2018, nous avons relancé des femmes et des associations wallonnes à se réunir autour de la philosophie de Femmes et Santé. Nous désirons renouer des liens de solidarité, recréer un espace d’échanges et de renforcement pour les personnes qui s’interrogent sur la santé des femmes et l’intégration de l’approche de genre en santé…et ainsi créer un réseau spécifique en Wallonie en lien avec nos intérêts et nos thématiques.

Pour plus d’informations

• Personne de contact : Manoë Jacquet
• Téléphone : 0493/81.85.23
• Adresse mail : info@femmesetsante.be ou manoe@femmesetsante.be
• Siège d’exploitation : Avenue Emile de Béco 109 à 1050 Ixelles
• Site Web de référence : www.femmesetsante.be

Aujourd’hui, en Belgique, les femmes sont majoritairement en charge de la contraception. Les hommes ne partagent pas, ou très peu, cette responsabilité. La question est même rarement abordée au sein des couples, tant elle semble naturellement incomber aux femmes. Pourtant, un partage des responsabilités aurait de nombreux avantages. Quels sont alors les freins à plus d’égalité en la matière et comment les dépasser ?

Le partage des responsabilités, une question de santé et d’égalité

Selon une étude[1] récente menée en Belgique, 68% des femmes et 33% des hommes déclarent utiliser un moyen de contraception. Une femme sur deux se dit seule à décider de la contraception de son couple. On retrouve ce même déséquilibre au niveau financier : 87% des femmes payent personnellement leur contraceptif[2]. Cette responsabilité inégale se traduit aussi par une forme de travail invisibilisé[3] et naturalisé. Les femmes portent la charge mentale qu’implique ce travail souvent quotidien. C’est à elles que revient la responsabilité de la bonne utilisation de la contraception : prendre son comprimé à heure et à temps, placer correctement, et au bon moment, un nouveau patch ou un nouvel anneau, etc. Elles sont aussi contraintes de se plier à un suivi médical régulier étant donné que la majorité des contraceptions sont prescrites après consultation.

Encore une charge financière et même horaire (rendez-vous chez un·e practicien·ne, visite à la pharmacie…). Ce travail influence également la sexualité et le désir dans le couple : le travail des femmes anticipe les relations sexuelles et crée toutes les conditions pour que le désir des hommes puisse, lui, être spontané, sans qu’ils doivent se soucier de la contraception. On le voit : que ce soit techniquement, financièrement ou mentalement, la contraception est majoritairement à charge des femmes. Les hommes sont souvent absents comme s’ils n’étaient pas féconds ou concernés par les conséquences possibles d’une relation sexuelle non contraceptée : la naissance d’un enfant, devenir père.

Leur vie reproductive est pourtant plus longue que celle des femmes et, contrairement à elles, ils sont fertiles tous les jours du mois. Ce n’est d’ailleurs que depuis sa médicalisation dans les années 1960 que la contraception s’est féminisée[4]. Auparavant, le retrait était la méthode la plus utilisée en Europe. Pourtant, si les hommes « se contraceptaient », les bénéfices d’un partage équitable seraient socialement importants.

Des avantages conséquents

D’un point de vue de santé publique, une alternance contraceptive pourrait diminuer les risques liés aux effets secondaires potentiels de la contraception hormonale que les femmes sont actuellement seules à supporter : risques d’accidents thromboemboliques veineux et artériels, douleurs, céphalées, règles plus longues et plus abondantes, tensions mammaires, trouble de l’humeur, acné…

« Une contraception va peut-être convenir parfaitement à une femme et d’autres vont s’en plaindre, explique Yannick Manigart, gynécologue-obstétricien au CHU Saint-Pierre et spécialiste de la contraception féminine. Pour certaines patientes, beaucoup, rien ne convient. Et c’est un vrai problème. Je me retrouve souvent à me demander ce que je vais leur prescrire. Elles expulsent leur stérilet, elles ne peuvent pas prendre ceci, la ligature des trompes implique un risque… S’il existait une alternative pour les hommes, ce serait bien ! »

Une prise en charge masculine représenterait aussi une possibilité supplémentaire de réduire le nombre de grossesses non désirées et d’avortements. La moitié des femmes souhaitant avorter utilisaient en effet une contraception[5], ce qui démontre l’ampleur des échecs contraceptifs, dus à une mauvaise utilisation ou au pourcentage d’échec de la méthode utilisée.

Enfin, en étant « contraceptés », les hommes pourraient contrôler plus efficacement leur propre fertilité et choisir plus concrètement et de manière responsable le moment de devenir père. Par ailleurs, de nombreux couples souhaiteraient partager plus équitablement la contraception. 39% des hommes se disent prêts à utiliser une contraception masculine et 51% des femmes y sont favorables[6]. Si les avantages d’une responsabilité partagée sont nombreux, si une volonté des couples se dessine, quelles sont alors les raisons de ce déséquilibre systématique ?

Etat des lieux

Une première raison régulièrement invoquée est le manque de moyens contraceptifs masculins. En Belgique, n’existent que le préservatif externe et la vasectomie, considérée le plus souvent comme une contraception définitive. En France, deux autres contraceptions[7] sont disponibles : une contraception hormonale par injection, validée par l’Organisation Mondiale de la Santé, et une contraception thermique qui prend la forme d’un slip permettant d’augmenter la température des testicules et, ce faisant, de suspendre la production de spermatozoïdes. L’utilisation de ces méthodes est loin d’être généralisée. Le préservatif est rapidement abandonné par les couples qui entrent dans une relation stable[8]. La vasectomie connait une progression intéressante en Belgique (10.000 hommes ont été vasectomisés en 2017 contre 8000 en 2007, dont une large majorité en Flandre[9]) mais timide en regard des pays anglo-saxons. Les méthodes alternatives utilisées en France le sont de manière encore très marginale.

Régulièrement, on voit poindre dans la presse des titres accrocheurs affirmant l’arrivée imminente d’une pilule contraceptive pour hommes… qui n’arrive jamais. Une piste qui ne serait toutefois pas une solution-miracle vu le nombre d’échecs contraceptifs dus à une mauvaise utilisation déjà constatée pour la pilule pour femmes. Daniel Murillo, gynécologue et andrologue au CHU Saint-Pierre, spécialiste de la fertilité, attend quant à lui beaucoup du Vasalgel, un gel injecté dans les canaux déférents et qui, tel un bouchon, bloque les spermatozoïdes. Il peut ensuite être dissous grâce à une deuxième injection, sans que la fonction des testicules ne soit altérée. Mais cette méthode ne sera sans doute pas disponible avant minimum cinq ans.

« Ça n’intéresse pas les investisseurs. La Fondation Parsemus, qui développe le Vasalgel, est une fondation sans but lucratif. La Big pharma n’est pas intéressée car ce n’est pas rentable du tout. On va faire deux injections et le patient est parti pour des années ! Ce qu’elle préfère, c’est vendre des pilules car c’est rentable. On est donc obligé de passer par des associations non gouvernementales dont la capacité financière est évidemment réduite. Ça prend beaucoup plus de temps pour obtenir des fonds et développer les études ».

Freins techniques et professionnels

Au désintérêt de l’industrie pharmaceutique, s’ajoutent celui de la médecine et des pouvoirs publics, le doute quant à la volonté des hommes d’utiliser une contraception… et donc le manque de moyens alloués aux études sur la fécondité masculine[10]. Ces budgets ont toujours été très limités. Les contraintes et les effets secondaires potentiels sont aussi cités pour expliquer l’échec de la diffusion des contraceptions masculines hormonales et thermiques.

Une étude commanditée par l’OMS justifie ainsi la décision de ne pas mettre sur le marché un nouveau contraceptif masculin hormonal en raison d’effets secondaires subis par vingt hommes… sur 320[11]. Les effets secondaires cités sont pourtant comparables à ceux subis par les femmes, ce qui pose par ailleurs la question de la hiérarchisation sexuée de la santé, à court ou long terme[12].

Un autre facteur conséquent qui freine l’utilisation de la contraception masculine est à trouver du côté des conseils dispensés par les professionnel·le·s de la santé. Une recherche[13] comparative entre les prescripteurs français et anglais est à cet égard très explicite. En France, 15% des femmes entre 15 et 49 ans déclarent bénéficier de méthodes considérées comme masculines (préservatifs, vasectomie et retrait) tandis que, au Royaume-Uni, elles sont 54%. Pourquoi une telle différence ? Cette étude démontre que les recommandations contraceptives diffèrent fortement en fonction du contexte national : mode de rétribution des praticien·ne·s, historique légal des méthodes, encadrement des formations, des pratiques et de l’information donnée à la patientèle… ainsi que la représentation genrée de la contraception qui influence l’ensemble des médecins, tant français·e·s qu’anglais·e·s. Iels[14] partagent en effet la vision d’une responsabilité majoritairement féminine, avec toutefois des tendances très différentes. Les Français·e·s présentent une perception plus naturalisante (les femmes seraient naturellement plus concernées que les hommes), tandis que les Britanniques abordent généralement le sujet comme une question de société et d’éducation, avec une possibilité d’évolution.

Proposer une contraception masculine n’est pas non plus une évidence en Belgique. « Ce n’est pas facile, même pour moi, concède Yannick Manigart. Souvent, le partenaire n’est pas présent. C’est clair que je propose une vasectomie quand on se trouve dans un cul de sac au niveau des possibilités. (…) Là, ça vient tout de suite à l’idée. Mais j’avoue sans problème que je n’y pense pas facilement non plus. Parfois ça dépend des patientes. Si on est en ligature, je propose directement la vasectomie. Maintenant, si on n’est pas dans ce cas-là, que la patiente n’en parle pas, c’est vrai que je ne vais pas dire systématiquement ʺEt votre mari ?ʺ. Et pourtant, je pourrais, à partir de 40 ans ».

Du côté des centres de planning familial, malgré la production de quelques analyses et d’une campagne en 2017 mettant en avant la responsabilité partagée, le sujet semble également peu abordé.

Les rôles de genre en cause

A la vue de ces éléments rapidement brossés, l’argument de l’évidence de la contraception féminine s’étiole. Pour la sociologue Cécile Ventola, «l’usage de la contraception est une pratique sociale, influencée par les rapports sociaux, notamment de sexe, dans lesquels les individu·e·s se situent, et par leur socialisation en matière de sexualité et de contraception »[15].

Pour de nombreux·ses chercheur·e·s, le déséquilibre contraceptif trouve en effet son origine dans les représentations des rapports sociaux de genre, c’est-à-dire les rôles spécifiques attribués aux femmes et aux hommes, des constructions sociales qui dessinent la masculinité et la féminité, variables dans le temps et l’espace.

La division sexuelle du travail[16] en est un enjeu essentiel : les tâches sont séparées selon le genre et hiérarchisées, celles dites masculines étant davantage valorisées. La contraception médicale est ainsi socialement liée à la sphère reproductive elle-même attachée aux femmes. Ces principes de séparation et de hiérarchie étant bien ancrés, il est plus facile de comprendre pourquoi il s’agit pour les hommes, en matière de contraception aussi, de se différencier à tout prix des femmes, afin d’affirmer une identité sociale masculine.

La socialisation genrée est un outil puissant pour construire ces identités. La famille, l’école, les pairs, les médias… autant d’agents de socialisation qui peuvent influencer les individu·e·s dans leur adoption des rôles de genre, en matière de sexualité, de contraception et dans tout autre domaine. C’est ainsi que l’on rencontre régulièrement l’argument de l’homme irresponsable[17], ne pouvant pas être enceint, auquel la femme ne pourrait faire confiance, quand on évoque la contraception masculine. Une vision naturalisante qui freine les avancées vers plus d’égalité, infantilise et dédouane les hommes de leurs responsabilités, et pèse au final sur les femmes. Ces constructions sociales doivent donc évoluer vers d’autres modèles pour que les hommes se sentent soucieux et responsables de leur fertilité[18].

Par ailleurs, l’une des résistances principales à la contraception masculine se trouverait dans la symbolique du lieu-même de son action: le phallus, symbole suprême de la virilité. Daniel Murillo pointe ce facteur pour expliquer le refus de la vasectomie. « Il faut démystifier le concept. Parce qu’on se fait vasectomiser, on devient un eunuque et on se fait châtrer. Le grand fantasme des hommes, c’est qu’on est châtré comme un chat. Un fantasme très présent en Belgique. (…) Tout est encore un concept par rapport à la masculinité, la virilité ». Perte d’érection, de libido, peur de devenir un sous-homme… les craintes imaginaires sont encore bien ancrées et liées à une certaine vision de la masculinité[19].

Des hommes en action

Si la majorité des hommes ne s’implique pas en matière de contraception, il existe pourtant diverses actions possibles : se renseigner sur l’offre contraceptive et s’impliquer dans la décision, participer équitablement aux frais, se rendre à la pharmacie, partager la charge mentale du rappel de la prise de pilule, questionner la pénétration comme condition obligatoire d’un rapport sexuel…

Certains hommes vont plus loin : ils ont décidé de « se contracepter » et de militer en faveur de la contraception masculine. C’est le cas, en France, de l’association ARDECOM[20] qui, dans les années 1980, a développé les contraceptifs hormonaux et thermiques pour hommes. A nouveau active, elle travaille aux côtés des centres de planning familial. C’est le cas aussi du collectif breton Thomas Bouloù[21] qui organise des ateliers et soirées d’information, et collabore également avec les professionnel·le·s de la promotion de la santé.

Une menace pour les femmes ?

Une majorité de femmes semble désormais favorable au partage de la contraception mais certaines restent réticentes. Il faut rappeler que la contraception médicale, et en particulier la pilule, est considérée comme une victoire fondamentale pour les femmes. Certaines craignent donc que cette liberté leur échappe avec la contraception masculine. Le risque est en effet que certains hommes, forts des rapports de pouvoir en leur faveur, instrumentalisent l’égalité contraceptive pour contrôler la contraception des femmes, leur imposer une grossesse et limiter leur droit à disposer de leur corps[22].

Là encore, il apparaît primordial de déconstruire les rapports sociaux de genre qui subordonnent les unes aux autres. Les mêmes rapports qui assignent solidement les femmes à la responsabilité contraceptive et plombent l’utilisation et le développement de la contraception masculine. Ces rôles de genre ne sont toutefois pas immuables puisqu’ils sont construits. Les domaines d’action sont nombreux et les professionnel.le.s de la santé y ont un rôle à jouer. L’éducation des plus jeunes, via notamment une éducation à la vie relationnelle, affective et sexuelle (EVRAS) homogénéisée, obligatoire et égalitaire, est essentielle pour amorcer une prise de conscience, connaître son corps, déconstruire les stéréotypes de genre et faire émerger de nouveaux modèles de responsabilités.

Les adultes aussi doivent être éduqué·e·s et s’éduquer. La formation des professionnel·le·s de la santé doit s’enrichir en matière de contraception pour suivre ces mêmes objectifs. Les pouvoirs publics doivent également soutenir ces programmes ainsi que les initiatives de la société civile. La gratuité de la contraception doit enfin être organisée pour bénéficier au plus grand nombre. Assumer chacun·e ses responsabilités et sa fertilité, alterner la charge contraceptive, partager les risques et le plaisir, ne pourra être envisagé qu’en provoquant une transformation radicale de nos scénarios culturels.

Les 23, 24 et 25 mai derniers, un colloque organisé par l’IFERISS en collaboration avec l’Association des épidémiologistes de langue française (Adelf), l’Association française de droit de la santé (AFDS) et la Société française de santé publique (SFSP) s’est tenu à Toulouse, sous l’intitulé Santé : équité ou égalité ? Définir, mesurer, agir. Cet article propose de revenir sur quelques thématiques fortes mises en exergue lors de ces trois journées, à travers le point de vue d’un acteur belge de promotion de la santé.Quelque 120 participants, chercheurs mais aussi praticiens et professionnels de la santé publique, ont pris place dans les salles de l’Hôtel-Dieu Saint Jacques, lieu chargé d’histoire qui se dresse sur la rive gauche de la Garonne. Le colloque avait pour but de faire le point sur les travaux et les perspectives de recherche développés dans les pays francophones sur les questions d’inégalités sociales et territoriales de santé. Le comité organisateur avait pour ambition d’aller au-delà des constats pour investiguer les solutions possibles à différents niveaux. Organisés à travers une logique interdisciplinaire, ces trois jours ont surtout été intéressants par le récit d’expériences de terrain (recherches et interventions) et la mise en perspective d’enjeux sous-jacents à la question centrale.

Soins

Même si les inégalités sociales de santé se construisent essentiellement à partir de déterminants non-médicaux, le soin aura eu la part belle lors de ces échanges toulousains. Nombreux orateurs ont mis en avant les inégalités présentes dans ce domaine qui, comme nous le rappelait Pierre Chauvin à travers l’exemple de la prise en charge du cancer, ne se résument pas à des disparités d’accès à l’offre curative. Elles s’inscrivent tout au long du parcours de soins et sont déterminées par de nombreux facteurs sociaux et culturels. Délai de diagnostic, dispositif d’annonce de la maladie, qualité de la relation thérapeutique, traitements proposés, accès à l’innovation médicale, proposition de soins de support… : les pratiques médicales se révèlent fortement inégalitaires et corrélées au milieu social du patient. Pour réduire ces inégalités, l’universalisme proportionné est requis. Il ne s’agit pas de soigner tout le monde de la même manière mais d’adapter l’offre et les pratiques en fonction des réalités et besoins de chacun. L’appel à des médiateurs pairs ou à des navigateurs de soins, la mise en réseau d’acteurs de champs ou de territoires différents auront été des pistes de solution évoquées lors des débats.

Intersectorialité

Une des conférences marquantes a été celle portant sur l’intersectorialité de Marina Honta. La sociologue de l’action publique a souligné d’emblée que l’organisation politique et les choix posés en France n’invitent guère à l’adoption d’une grammaire partenariale et horizontale indispensable pour réduire les inégalités sociales de santé. Il existe un véritable enjeu de diffusion des avancées scientifiques qui portent sur le décryptage de ces inégalités (leur caractère systémique et transversal, en l’occurrence). Cependant, le travail d’acculturation du politique dans ce domaine est particulièrement difficile. Les politiques s’engagent sur des voies qui se révèlent peu efficaces pour atteindre plus d’équité. Tout d’abord, il y a la prédominance des stratégies de moralisation des comportements ; avec de nombreux acteurs politiques qui ignorent les mécanismes sociaux à l’origine des usages différenciés du corps et de la prise en compte ou non des injonctions relatives à la santé. Du côté des financements, l’heure est à la mise en concurrence des acteurs (au moyen d’appels à projets) ainsi qu’à des budgets octroyés à court-terme et peu stables. Enfin, le pouvoir politique et les administrations sont organisés pour défendre des intérêts sectoriels et se montrent très réticents à fondre leurs actions par peur de perdre de la visibilité. Il faudra sans doute encore du temps pour que les politiques sortent de leur pré-carré et coordonnent leurs efforts. Pour les acteurs de promotion de la santé, il est plus que jamais utile d’endosser ce rôle d’entrepreneur de cause et de plaider un changement de vision. Les projets d’évaluation d’impact en santé qui ont fait l’objet de communications lors de ce colloque pourraient constituer un levier pour fédérer autour d’objectifs de santé et d’équité une diversité d’intervenants politiques ou autres provenant de différents domaines et disciplines.

Territoires

Les inégalités de santé se structurent sous le prisme du territoire, autre thème largement discuté lors du colloque. De nombreuses études géographiques ont montré les profondes disparités apparaissant sur le plan social et de la santé entre différentes zones territoriales. Une approche par territoire semble donc pertinente pour réduire les inégalités sociales de santé. Dans cette perspective, les cartes montrant les ségrégations socio-spatiales se révèlent utiles pour prioriser et échafauder des actions.Cependant, deux éléments sont à prendre en compte quand ces supports sont utilisés. Premièrement le fait, qu’on ne cerne pas à travers elles les micro-fractures qui existent au sein d’un même territoire (souvent fruit d’un découpage administratif) : il peut y avoir des mini-déserts médicaux dans des régions pourvues sur le plan de l’offre socio-sanitaire ou des poches de pauvreté au sein de quartiers réputés favorisés économiquement. Deuxièmement, les cartes constituent généralement des référentiels domo-centrés c’est-à-dire qu’elles se focalisent sur la résidence et ne prennent pas en compte la mobilité quotidienne des personnes. En effet, une personne habitant dans un quartier peu doté en ressources socio-médicales pourrait fréquenter un quartier voisin bénéficiant d’offres multiples. Il est dès lors intéressant d’adopter une vision non-statique des territoires. Questionner les représentations spatiales et la pratique des territoires des habitants permettra d’établir des diagnostics plus fins et d’agir de manière plus adaptée sur les déterminants de santé.

Big data

L’organisateur a eu l’excellente idée de mettre les nouvelles technologies de l’information au menu du colloque. Mis en regard du thème de l’équité en santé, elles constituent un creuset de réflexions qu’il serait judicieux d’investir plus intensément en Belgique. Les données massives (big data) résultent du potentiel technologique numérique actuel (calculateurs hyperpuissants et objets connectés) qui permet d’amonceler rapidement une grande quantité de données et de les traiter. Dans le champ de la santé publique, elles constituent une opportunité pour mieux comprendre les comportements et les facteurs influençant l’état de santé et ouvrent, grâce à des algorithmes décisionnels et en s’appuyant sur une forme de solidarité numérique, des possibilités de prédiction et de gestion de la santé (moyens d’anticiper la santé). Mais, est-ce que ce développement technologique va contribuer à réduire les inégalités en matière de santé ? Paul-Loup Weil-Duluc est plutôt sceptique sur la question. Ces technologies permettraient, au mieux, de réparer quelques défauts de l’organisation sociale mais ne remettraient certainement pas en cause les injustices. Pire, l’e-santé rendrait les inégalités sociales acceptables dans le sens où elle aurait vocation à transférer la responsabilité de la santé du collectif vers l’individu. Les applications d’auto-quantification qui recueillent les données biologiques personnelles en vue de guider un comportement l’illustrent bien (ex : pisteur d’activité physique, de sommeil, tensiomètre, glucomètre…). Avec l’hégémonie de ces outils, on peut certes s’attendre à une réduction de l’hétérogénéité des modes de vie mais ils ne vont pas à eux seuls accroître fondamentalement les capacités des personnes les plus fragiles à se conformer aux attitudes saines.

Conclusion

Dans des sociétés prospères et bénéficiant de systèmes de santé hautement performants comme la France ou la Belgique, la lutte contre les inégalités sociales de santé devrait être placée au rang de priorité absolue. Traversant l’ensemble du corps social, elles interrogent notre responsabilité collective et notre capacité à agir sur des causes fondamentales qui dépassent largement l’univers du soin et de la prévention des maladies. C’est donc à l’ensemble des politiques publiques de se penser comme acteur de santé et de justice sociale. Pour les praticiens de la promotion de la santé qui développent déjà des interventions complexes en vue de réduire ces inégalités, l’enjeu actuel est de contribuer à essaimer des données prometteuses ou probantes en mettant en avant la manière dont leurs propres pratiques fonctionnent et en décrivant le contexte spécifique dans lequel elles s’inscrivent. Présenté lors du colloque, l’ouvrage collectif édité aux Presses universitaires du Midi, Réduire les inégalités sociales de santé : Une approche interdisciplinaire de l’évaluation peut être déclencheur d’une réflexion sur l’évaluation et la transférabilité des interventions.Ce colloque extrêmement dense a bien mis en évidence certains champs explorés actuellement par la recherche dans le domaine. Il ouvre la voie à de nouvelles actions à mener et encourage l’utilisation des connaissances issues de la recherche dans le travail quotidien des opérateurs. Néanmoins, on pourra regretter des communications trop centrées sur le soin, la faible représentation des acteurs de promotion de la santé au programme et dans les rangées des auditoires, ainsi que l’absence de véritable discussion sur l’intitulé de la rencontre. Une nouvelle édition s’impose donc pour creuser notamment le sujet du meilleur modèle stratégique à adopter pour réduire les inégalités sociales de santé : équité ou égalité ?

En mai dernier, l’Observatoire de la Santé du Hainaut (OSH) a dévoilé les résultats d’une enquête menée en 2012-2014 sur l’activité physique et la sédentarité des jeunes. Cette enquête a été réalisée auprès de1 669 jeunes de l’enseignement primaire et secondaire « Regard sur la santé des jeunes – Santé en Hainaut n°13 ». Elle analyse les évolutions dans le temps et propose des pistes de réflexion et des outils de promotion de la santé à ce sujet.

L’enquête en quelques mots…

L’activité physique contribue à l’état de santé général et au bien-être physique, mental et social des individus (OMS, 2013). Elle intervient dans la lutte contre les maladies chroniques (diabète de type 2, maladies cardiovasculaires, cancers…). En parallèle, la sédentarité a un effet délétère sur la santé que ne contrebalancent pas totalement les bienfaits d’une éventuelle activité physique. Il s’agit là d’un enjeu majeur de santé publique pour les années à venir. Le manque d’activité physique et de trop longues périodes de sédentarité représentent une des premières causes de maladie et de handicap dans les pays occidentaux.L’enquête a été menée en collaboration avec le réseau des Centres de Santé Scolaire Vigies (CSSV). Celui-ci est composé de services de Promotion de la Santé à l’école (PSE). Cette dernière décrit la situation tant au niveau de l’école que dans les temps extrascolaires (au foyer ou en dehors).Divers facteurs sont analysés : l’influence de l’entourage ainsi que le lien avec l’environnement physique (infrastructures scolaires, équipements sportifs, aménagements favorisant ou non les déplacements actifs à pied ou à vélo).Dans le cadre de cette enquête, l’OSH a organisé des tests d’aptitude physique inspirés de ceux utilisés par l’Administration de l’Éducation Physique et des Sports (ADEPS) (Heyters, Marique, 2013). Ces tests auprès d’Hainuyers de 15 à 17 ans ont aidé à évaluer leurs capacités physiques. Ils ont aussi mis en lumière l’ensemble des facteurs influençant les aptitudes physiques de ces jeunes.L’étude a permis de constater que, globalement, les jeunes pratiquent trop peu d’activité physique et accumulent de longues périodes de sédentarité (longues heures en position assise devant les écrans…).L’étude met en avant les liens entre les inégalités sociales de santé en matière de pratique de l’activité physique (et d’accès aux infrastructures sportives) et la santé des jeunes Hainuyers. En effet, lorsque la situation socio-économique dans laquelle les jeunes évoluent est relativement défavorable, alors les jeunes tendent à avoir des comportements davantage sédentaires et néfastes pour leur santé (tabagisme…).Face à ces constats, la littérature et des éléments de l’enquête proposent des pistes d’actions qui peuvent améliorer la situation, à la fois économiquement et en termes de santé de la population.

Comment intervenir ?

Afin de mener des actions de promotion de l’activité physique efficace et inclusive, cinq pistes d’action ont été développées par l’OSH. L’objectif est d’encourager décideurs, professionnels, citoyens à agir pour promouvoir l’activité physique des jeunes et lutter contre la sédentarité.L’étude souligne que le niveau d’activité physique reste faible pour la plupart des jeunes malgré une légère amélioration chez les filles. En effet, un jeune sur 5 (21 %) déclare n’avoir effectué aucune séance d’activité physique d’au moins 30 minutes d’affilée la semaine précédant l’enquête. Pourtant, en 2014, 51 % des jeunes signalent faire partie d’un club sportif.Cependant, cette proportion diminue avec l’âge. Un certain nombre d’adolescents abandonnent leur sport favori parce que l’activité de leur club est trop orientée vers la compétition. L’étude a également mis en relation l’importance de la présence de clubs sportifs partenaires de l’école. De fait, les élèves sont plus actifs lorsque leur école partage ses infrastructures avec des clubs. Pour maintenir ces jeunes physiquement actifs, il est important de repenser l’offre sportive et ses finalités : développer le sport pour tous dès le plus jeune âge plutôt que favoriser l’émergence d’une élite prestigieuse, mais minoritaire. L’ensemble des parties prenantes (école, clubs, parents, professionnels de la santé…) peuvent œuvrer collectivement à la réorientation des services et à la création d’actions collectives en faveur de l’activité physique.L’étude a également permis de souligner le rôle déterminant de l’entourage immédiat des jeunes dans leur niveau d’activité physique et de sédentarité. La pratique d’activité physique augmente avec les encouragements qu’ils reçoivent de leurs parents et a fortiori la pratique sportive de ces derniers. Les encouragements du médecin généraliste y contribuent également. Les jeunes sont également plus actifs en dehors de l’école lorsqu’ils sont entourés d’amis. Dès lors utiliser leur environnement immédiat (parents, médecins, professionnels de la santé, amis…) représente un levier d’action pour intervenir. C’est en développant des environnements favorables (espaces publics des villes et communes, écoles et infrastructures) à l’activité physique et en les rendant plus accessibles que les enfants et les adolescents amélioreront leur comportement de santé.L’attrait pour le cours d’éducation physique dispensé dans les écoles est en lien avec le niveau d’activité physique. En effet, les jeunes pour qui ce cours est exercé avec plaisir se montrent plus actifs en dehors de l’école. Or, un certain nombre d’écoles ne disposent pas d’infrastructures adéquates pour le cours d’éducation physique. En effet, 19 écoles secondaires sur 34 interrogées se plaignent de ne pas avoir suffisamment de salles pour organiser leurs cours. Améliorer l’infrastructure, rendre ce cours plus attrayant et lutter contre les dispenses trop fréquentes sont d’autres voies pour favoriser l’activité physique. Les élèves fréquentant l’enseignement de qualification se trouvent fréquemment dans une situation moins favorable et il importe que des efforts plus importants soient consentis dans ces écoles.Pour aller à l’école, les jeunes sont peu actifs. Moins d’un enfant sur 4 (23 %) de 11 ans se rend à pied et/ou à vélo à l’école et cette proportion diminue à 11 % chez les adolescents de 13 ans et à 14 % chez les 16 ans. L’aménagement du territoire incite aux déplacements actifs dans un cadre sécurisé et accessibles à tout un chacun.Parallèlement, le temps de loisirs sédentaires passé face aux écrans (de télévision, d’ordinateur, de console de jeux ou de téléphone…) continue d’augmenter. Entre 2004 et 2014, alors que le temps passé devant la télévision est resté relativement stable, la proportion de jeunes tous âges confondus qui consacrent quotidiennement 4 heures et plus à l’ordinateur ou la console de jeux les jours sans école a augmenté. Ces proportions passent de 15 % à 27 % pour les 11 ans et de 30 % à environ 55 % pour les 13 et 16 ans. Pas moins de 86 % des 11 ans et 98 % des 13 et 16 ans surfent sur internet, majoritairement, pour des activités audiovisuelles (vidéos, musique…) ou les réseaux sociaux (Facebook, Snapchat, Instagram…). Seuls 66 % des jeunes sont informés par leurs parents des dangers d’internet et 45 % déclarent que leurs parents s’intéressent à leurs activités sur le net. Dès lors, il convient de sensibiliser les jeunes et leur entourage (familles, amis…) aux effets néfastes des loisirs sédentaires tout en promouvant les activités sportives ou physiques.Globalement, un niveau d’activité physique ou sportive élevé est associé à des comportements favorables à la santé : un régime alimentaire équilibré, une absence de consommation de tabac chez les aînés, un sommeil suffisant et réparateur. Les jeunes plus sédentaires (avec un niveau d’activité physique ou sportive plus faible) ont quant à eux un régime alimentaire moins équilibré, s’orientent plus facilement vers des consommations plus ou moins régulières de tabac ou d’alcool mais souffrent également d’une insuffisance de sommeil.Enfin, l’enquête montre que les inégalités sociales de santé sont des obstacles à l’activité physique en général. Plus leur situation socio-économique est défavorable, plus leur niveau d’activité physique diminue et plus leur sédentarité augmente. La lutte contre les inégalités sociales est un élément important pour améliorer la santé des populations.

Que retenir ?

À l’issue de cette étude, il apparaît que le niveau d’activité physique reste faible chez les plupart des jeunes malgré une légère amélioration chez les filles. Parallèlement, le temps de loisirs sédentaires passé devant les écrans (de télévision, d’ordinateur, de console de jeux ou de téléphone…) continue d’augmenter.La santé des jeunes est une responsabilité collective et pas seulement une responsabilité individuelle. Il est possible à tout niveau de contribuer à son amélioration générale.Le niveau bas d’activité physique et la sédentarité croissante représentent un défi majeur pour la société actuelle, mais les moyens d’intervention existent et doivent inciter à passer à l’action.

Communiqué de presse

La ministre de la Santé publique, Maggie De Block, a pris la décision d’introduire le nutri-score comme label alimentaire en Belgique. Les consommateurs pourront ainsi obtenir plus facilement des informations leur permettant de savoir dans quelle mesure un aliment fait partie d’une alimentation équilibrée.

La ministre De Block: « De cette façon, nous facilitons le choix d’une alimentation saine. »

Cette décision intervient après une longue consultation des parties prenantes concernées : organisations de consommateurs, experts dans le domaine de l’alimentation, l’industrie alimentaire et les distributeurs.

Le nutri-score est un score global (allant de -15 pour les produits « les plus sains » à +40 pour les produits « les moins sains »). Sur la base de ce score, le produit reçoit une lettre avec le code couleur correspondant : du vert foncé (A) au rouge foncé (F).

L’algorithme sur la base duquel le score est calculé tient compte à la fois des éléments positifs et négatifs : la teneur en sucres, en acides gras saturés, en sel et les calories ont une influence négative sur le score, tandis que la teneur en fruits, légumes, fibres ou protéines peut améliorer le score.

La ministre De Block préfère le nutri-score à d’autres systèmes comme le système britannique traffic lights pour plusieurs raisons :

• Le nutri-score a été testé en France. Les tests ont démontré qu’il avait un impact plus important sur le comportement d’achat des consommateurs que d’autres systèmes. En d’autres termes, il est fondé sur des données scientifiquement fondées ;
• Ce système simple (un score pour l’ensemble du produit) permet au consommateur d’avoir une évaluation globale du produit en un coup d’œil. Il l’aide ainsi à faire un choix sain plus facilement, comme le demande l’Organisation mondiale de la santé ;
• Le soutien d’experts alimentaires, d’acteurs majeurs de la distribution en Belgique et des entités fédérées. Enfin, un label n’aura l’effet souhaité que si toutes les parties prenantes sont impliquées.

La ministre souligne que l’utilisation du nutri-score reste volontaire : aucun producteur ou distributeur d’aliments ne sera obligé de l’utiliser. Elle espère toutefois que le plus grand nombre possible d’entreprises concernées adopteront le label.

Pour plus d’informations : https://www.deblock.belgien.be/fr/l%C3%A9tiquetage-nutritionnel-nutri-score-sera-introduit-en-belgique

Le 23 Août 2018A partir du 1er septembre, en Australie, le paquet de 30 cigarettes vaudra plus ou moins 25 euros selon la marque ! Cette mesure s’inscrit dans une politique volontariste de lutte contre le tabagisme.

L’Australie est certainement le pays le plus ferme en termes de tabagisme. Le gouvernement y a mis en place un ensemble de mesures pour le faire reculer : il a décidé d’augmenter annuellement, entre 2017 et 2020, le montant des taxes et accises sur les paquets de cigarettes de 12,5% (1-2) ; le paquet neutre (paquet de couleur uniforme) comportant comme seule illustration les images choc des méfaits du tabac et les messages sanitaires y est imposé depuis 2012 ; il est interdit d’exposer les paquets dans les magasins ainsi que de faire rentrer dans le pays plus de 25 cigarettes par voyageur (via les aéroports et les produits détaxés, par exemple)… Et certains Etats australiens renforcent encore ces mesures en interdisant la vente aux moins de 18 ans ou en proscrivant la cigarette à l’extérieur (aux arrêts de bus, dans les festivals, dans les aires réservées aux enfants, dans les rues piétonnières, sur les plages…), par exemple. La liste est longue, tant la détermination des autorités est grande. (3)

Commentaire de la Fondation contre le Cancer

Dr. Anne Boucquiau, Manager Experts & Porte-Parole, et Régine Colot, Psychologue tabacologueL’augmentation majeure du prix du paquet de cigarettes est l’une des mesures phares et donne des résultats : en Australie, le nombre de fumeurs est ainsi passé de 27% dans les années 90 à 14% en 2016. Les autorités aimeraient voir émerger la première Génération sans Tabac, à savoir des enfants qui ne verraient jamais de cigarette dans leur enfance. Certains quartiers sont en effet totalement non-fumeurs ! C’est précisément l’objectif que s’est aussi fixé la Fondation en partenariat avec d’autres associations actives en matière de lutte contre le tabagisme (www.generationssanstabac.be).Pour que l’augmentation des taxes sur le tabac soit efficace, elle doit provoquer une forte élévation du prix du paquet de cigarettes : ainsi selon l’OMS, le prix du paquet croît de 10%, cela s’accompagne d’une diminution de 4% de la consommation tabagique. Mais attention : cette augmentation de prix doit s’appliquer à tous les produits du tabac, pour éviter des alternatives moins chères, comme le tabac à rouler.

Suivre l’exemple australien

En Belgique malheureusement, les augmentations de prix sont trop faibles pour avoir un impact sur la prévalence du tabagisme… Soulignons cependant que d’autres mesures ont été prises telles que l’interdiction de fumer dans les lieux publics fermés ou les images choc sur les paquets de cigarettes, notamment. Mais nous sommes loin d’avoir une politique volontariste comme les Australiens…C’est pourquoi la Fondation contre le cancer est en contact permanent avec nos décideurs politiques actuels pour que toutes les mesures prévues dans le Plan Tabac soient mises en place sous cette législature. La Fondation travaille aussi à ce que soient intégrées dans les programmes électoraux les mesures qui ont fait leurs preuves en termes de prévention du tabagisme dans d’autres pays, dont l’augmentation forte des prix des paquets.

La Fondation vous aide à arrêter

Diminuer le nombre de nouveaux fumeurs est une chose ; arrêter de fumer en est une autre… C’est pourquoi la Fondation est aux côtés des fumeurs pour les soutenir dans leur souhait de sevrage tabagique via Tabacstop, un programme soutenu par les autorités régionales (www.tabacstop.be ; 0800 111 00). Là aussi la Fondation plaide auprès des autorités pour que soient mieux remboursées les aides reconnues comme efficaces dans le sevrage tabagique, parmi lesquelles les substituts nicotiniques.

Un matin ensoleillé aux prémices de l’été, les acteurs du secteur de la promotion de la santé se sont retrouvés sur les bancs du campus bruxellois de l’UCL. Conviés par le RESO (le service universitaire de promotion de la santé de l’UCL) pour une matinée d’échange, nous étions impatients de venir écouter cette grande dame de la promotion de la santé, Christine Ferron. Au programme, une ambitieuse question : « Partenariats acteurs-chercheurs-citoyens et décideurs politiques : pourquoi et comment travailler ensemble ? ». Avec la contribution du RESO, Education Santé vous propose un retour sur cette matinée.

Des données probantes, une absolue nécessité

« Pourquoi travailler ensemble ? Pour produire et diffuser des données probantes en promotion de la santé », c’est ainsi que démarre la présentation de Christine Ferron. Tout sourire et d’une façon toute professorale (dans son riche parcours, elle a aussi enseigné), la première partie de son exposé porte sur ces données probantes et les enjeux capitaux qu’elles représentent en promotion de la santé. La préoccupation n’est pas nouvelle bien entendu, mais il est indéniable que les termes « evidence-based », « programmes modèles », « fondés sur la science »… sont en vogue, notamment auprès des politiques et autres pouvoirs subsidiants. L’OMS définit ces données fondées sur des preuves comme « des conclusions tirées de recherches et autres connaissances qui peuvent servir de base utile à la prise de décision dans le domaine de la santé publique et des soins de santé ».Suivant cette définition, ces données peuvent être issues d’autres lieux que la recherche scientifique. Christine Ferron revient de long en large sur ces « autres lieux » tels que la littérature grise, ou encore sur leurs diverses natures (des données tacites issues de l’expérience des acteurs de terrain, des données contextuelles, etc.). On parle d’ « evidence ice-berg » pour désigner la quantité gigantesque de données probantes existantes et « tout l’enjeu de faire remonter à la surface ces données issues de l’expérience, en général mal connues, mal diffusées mais néanmoins essentielles ». Pour cela, des partenariats entre acteurs, chercheurs et décideurs devront se mettre en place…Les enjeux pour le secteur sont en effet gigantesques, que ce soit pour prouver l’efficacité de la promotion de la santé (« Hé oui, on en est encore là aujourd’hui » soupire Mme Ferron avec un air goguenard), l’augmenter et améliorer ses actions, etc. On ne vous apprend rien en affirmant que notre secteur souffre encore parfois d’un manque de crédibilité. Par ailleurs, l’enjeu est aussi éthique : « Une démarche non probante peut être une démarche inutile, inefficace, voire délétère. Prenons par exemple le cas des recommandations de couchage des bébés dans les années ’80 – sur le ventre – qui étaient intuitives mais pas basées sur des preuves… et il s’est avéré que ces recommandations étaient délétères pour les cas de mort subite du nourrisson. »La notion d’utilité se pose aussi d’emblée lorsqu’on parle de données probantes. En effet, déployer des moyens considérables pour tirer des conclusions « de bon sens » ne nous avancera pas beaucoup. Mais il faut aussi que les recommandations issues des résultats des recherches « collent » avec les réalités de terrain et les pratiques, et soient jugés éthiquement acceptables. L’utilisation de la peur auprès du public par exemple est depuis longtemps remise en cause. Pour éviter d’entendre « ceux du terrain » dire « tout ça, ce n’est que de la théorie de labo », pour éviter que des programmes complexes soient mal compris et réduits à quelques résultats attendus dans les conclusions d’une recherche, la rencontre entre les personnes issues de la recherche et ceux qui mettent en place des projets de promotion de la santé est absolument nécessaire. Christine Ferron parle même d’une nécessaire « acculturation et reconnaissance réciproque aux principes méthodologiques et éthiques de leurs secteurs d’intervention respectifs, et à leurs contraintes et ressources respectives ».Avant de revenir sur ces incontournables rencontres entre acteurs (dans le but de créer des partenariats de recherche, qui vont guider l’action avec des données probantes, donc utiles… vous me suivez ?), Christine Ferron assure nos bases théoriques et nous explique la recherche interventionnelle.

Vers une science des solutions

« Il existe un mythe tenace et pernicieux en santé publique, selon lequel la connaissance des mécanismes et des facteurs de risque des maladies constitue un savoir suffisant pour planifier des interventions de prévention et de promotion de la santé des populations », expriment très justement Louise Potvin et consorts. Et Christine Ferron d’ajouter : « Louise Potvin l’explique comme tel : il existe une science des problèmes, fortement investiguée, et une science des solutions. Tout un pan de la recherche actuelle va s’intéresser à tester des solutions, c’est-à-dire tester la mise en œuvre d’actions pour répondre aux problèmes identifiés, optimiser les modalités d’implantation de ces actions, etc. La recherche interventionnelle en promotion de la santé se positionne dans le cadre de cette science des solutions et plutôt du côté des approches populationnelles, voire environnementales ou sur les écosystèmes. »La recherche interventionnelle en promotion de la santé regroupe en soi tous types de recherches, allant de l’épidémiologie sociale à la recherche évaluative, en passant par la recherche en sciences sociales… L’éventail est large. Peu importe le type, du moment que cette recherche « utilise des méthodes scientifiques pour produire des connaissances sur les interventions, les programmes ou les politiques (que ce soit dans le secteur de la santé ou d’autres) dont les finalités sont

• d’avoir un impact favorable sur les déterminants sociaux, culturels et environnementaux de la santé dans une population ;
• d’agir sur la répartition des facteurs de risque et de protection dans cette population, de réduire les inégalités sociales de santé. »

La recherche interventionnelle s’applique à des interventions de nature complexe, qui caractérisent les approches en promotion de la santé. Elle peut porter sur toutes les étapes de la résolution des problèmes (et donc de la mise en place des solutions…) : la pertinence et la cohérence des interventions, son adaptation dans le contexte local et l’évolution de ce contexte suite à l’application du projet ou programme, ou plutôt l’objectivation du lien entre l’évolution du contexte et l’intervention en elle-même.Car la question de la transférabilité de l’intervention est tout à fait centrale et étudiée explicitement. La recherche interventionnelle ne se concentre pas tant sur l’évaluation des résultats obtenus d’une intervention en promotion de la santé que sur l’analyse et la compréhension des effets, des processus et des mécanismes à l’œuvre. Elle se distingue ainsi des recherches évaluatives, à ce jour plus courantes dans le milieu.

La recherche interventionnelle, vecteur de partenariat acteur-chercheur

Revenons donc à la question centrale, celle du partenariat entre acteurs, chercheurs, citoyens et décideurs politiques. Christine Ferron nous emmène au Pays de Redon, en Bretagne, pour nous conter l’expérience formidable qui y a été menée. Une vaste intervention intersectorielle de promotion de la santé a été montée sur plusieurs années, sous-tendue dès sa conception par une recherche interventionnelle. Cela a abouti notamment à la mise en place d’une assemblée locale de santé qui regroupe des décideurs, des citoyens, des acteurs… Nous ne détaillerons pas ici toute l’expérience mais sachez que celle-ci est décryptée dans l’ouvrage « Intervenir localement en promotion de la santé. Les enseignements de l’expérience du Pays de Redon – Bretagne du Sud ».La question des partenariats entre les différentes parties prenantes se trouve donc à la source, tout au long du processus, et dans le résultat et la pérennisation du programme. Questions-réponses avec la salle.

La participation citoyenne

D’emblée, une personne interpelle Christine Ferron sur la question de l’implication des citoyens de manière générale, comment procéder ? « Toutes ces questions mobilisent notre expertise en promotion de la santé. En tant qu’acteurs de promotion de la santé, on dispose déjà de nombreux outils et d’un savoir-faire pour impliquer les personnes dans nos projets. Dans le cadre d’une recherche interventionnelle, on peut s’appuyer sur les mêmes ressources, les acteurs-relais, etc. L’enjeu sera plutôt de maintenir leur intérêt pour le projet, ce qui veut dire qu’à aucun moment, ils ne doivent se sentir exclus, manipulés ou instrumentalisés. »

Quid des rapports de pouvoir ?

« C’est vrai pour la recherche interventionnelle mais aussi pour les recherches participatives, collaboratives… : ça change les relations entre les acteurs concernés ! On ne peut pas monter ce type de projet en maintenant des hiérarchies fortes et descendantes. La co-construction est un élément-clé, avec un effet relativement durable d’après mon expérience. C’est aussi pour cela qu’il est indispensable au départ de travailler nos représentations réciproques. »

Comment impliquer les décideurs et les chercheurs ?

L’implication des décideurs n’est pas une évidence… en tant qu’acteurs de promotion de la santé, on le sait déjà. Mais avec l’expérience du Pays de Redon, Christine Ferron nous donne une note d’optimisme : « Ils n’ont pas tout de suite saisi l’enjeu et l’intérêt de la démarche. Les décideurs membres du comité local – des élus pour la plupart, sont venus par curiosité et ont beaucoup appris en prenant part au projet. Mais faute de temps leur présence était intermittente… L’Agence régionale de santé (les services de l’Etat en région) a trouvé progressivement sa place au sein du comité de pilotage. C’est en prenant une part active aux échanges et à la prise de décision que ses représentants se sont appropriés le projet, et l’ont valorisé comme un gain significatif pour le territoire. C’est là que c’est devenu très intéressant. Ces décideurs se sont vraiment impliqués au moment-clé du projet où les chercheurs ont commencé à céder leur place et où il s’agissait de penser la suite. »« Selon moi, l’enjeu est plutôt de faire entrer les chercheurs dans cette dynamique participative. Ils n’ont en général pas l’habitude d’avoir en face d’eux des citoyens ou des représentants de la population auxquels on donne l’opportunité de donner un avis sur un protocole de recherche, sur la façon dont certaines dimensions sont explorées… »

Un traducteur-coordinateur

« A chaque étape, il s’agit d’être attentif à la compréhension et à la validation des données théoriques, des choix méthodologiques, de constructions d’hypothèses, etc. Evidemment, cela prend du temps mais la réussite du projet en dépend. Il ne faut pas hésiter à faire en permanence des aller-retour à chaque étape du projet pour s’assurer que chacun est d’accord et a entièrement saisi ce qui se passe, le pourquoi, la formulation…Tout doit être très explicite. D’où l’enjeu de mettre en place dès le départ une fonction de traduction et de coordination. »« De mon expérience, ce rôle (de traducteur-coordinateur) est joué par le pilote de l’intervention. Ne fût-ce que parce que nous autres, acteurs de la promotion de la santé, avons l’habitude des partenariats complexes, d’animer des dynamiques de groupe, de veiller à l’implication de tous. »« Bien que ce rôle échoit souvent aux acteurs de la promotion de la santé, une formation supplémentaire est tout de même requise. Pour jouer un rôle de traducteur, il faut maîtriser les deux langues et donc être un minimum formé à la recherche de manière à maîtriser le vocabulaire, les méthodes, la compréhension des concepts scientifiques. En France, ce type de formation de base à la recherche se développe de plus en plus. Attention toutefois, il n’est pas demandé aux chargés de projet de changer de métier, mais de s’équiper pour mener à bien ce nouveau type de partenariat. »Pour conclure, l’absolue nécessité de fournir des données probantes sur les actions et programmes en promotion de la santé n’est plus à démontrer. Mais au cours de cette matinée, Christine Ferron nous a fourni des pistes sur le « comment ». Basculer vers une science des solutions, un défi de taille à relever pour le secteur !

Carte blanche

Notre société actuelle est marquée par des transformations sociales rapides. Les structures familiales se diversifient, l’accès à un revenu décent se fragilise et la population vieillit.Nous, professionnel.le.s de la promotion de la santé qui œuvrons dans les domaines de la santé publique, de l’éducation pour la santé, de la santé communautaire, de la prévention des conduites à risques,…, sommes convaincu.e.s qu’accorder une place à la santé dans toutes les politiques est déterminant pour faire face à ces nouveaux défis.En effet, la santé ne dépend pas uniquement des aptitudes individuelles à rester en bonne santé, mais relève très largement d’autres conditions : l’accès à un logement de qualité, la proximité des services de santé, de transports en commun et d’infrastructures sportives, des environnements scolaires et de travail sains, la cohésion sociale, etc.Le combat pour promouvoir la santé globale et positive est à l’heure actuelle encore très peu connu et trop peu soutenu par les instances politiques. Nous considérons que nos élu.e.s communaux.ales doivent prendre leurs responsabilités en ce sens.

Des chiffres inquiétants !

• Environ 18% de la population wallonne vit sous le seuil de pauvreté, cela concerne plus particulièrement les familles monoparentales, les enfants, et les pensionnés.

• 22% des ménages bruxellois évoquent au moins un des problèmes suivant concernant leur logement : surpeuplement, incapacité à chauffer convenablement, problèmes d’humidité ou de moisissures.

• Un tiers des 18-24 ans en Wallonie (27,9 %) qui ne sont pas scolarisés ou en formation sont au chômage.

• ¼ des ménages bruxellois (22,5%) déclarent avoir reporté des soins de santé pour des raisons financières.

Nous sommes tou.te.s susceptibles d’être confronté.e.s à des facteurs de vulnérabilité (chômage, frais médicaux, endettement, etc.). Cependant, les personnes socio-économiquement défavorisées ont davantage de risque de développer des problèmes de santé, pourtant évitables.Selon une recherche canadienne de 2012, le système de santé ne contribuerait qu’à hauteur de 25% dans ce qui fait la santé. Il est grand temps d’investir dans des stratégies visant les autres déterminants de la santé, comme l’évoquait récemment la Ministre wallonne de la santé, Alda Gréoli. C’est là que se situe le cœur du travail en promotion de la santé : créer des environnements de vie et de travail favorables à la santé, renforcer l’action communautaire, développer les connaissances et compétences individuelles et collectives sont quelques-unes des stratégies que nous mettons en œuvre au quotidien dans notre travail. Reconnues par la communauté internationale, elles ont un réel impact sur la santé des citoyen.ne.s.

Les communes : autant de leviers locaux pour agir pour, et sur, la santé et la qualité de vie de tous les habitants.

Durant ces dernières années, des programmes ont été mis en place au sein de nombreuses communes à Bruxelles et en Wallonie.Certains projets sont décrits sur les sites internet de nos fédérations : www.fwpsante.be et www.fbpsante.brussels.La promotion de la santé renforce la capacité des populations à faire face aux défis nouveaux en matière de santé tout en visant à atténuer les inégalités sociales. La finalité de la promotion de la santé est de leur donner une prise sur les conditions de leur santé et leur bien-être, tout au long de leur vie. Cependant, la volonté de nos responsables d’élaborer des politiques publiques saines ou de créer des environnements davantage favorables à la santé est encore trop faible.En Wallonie, cela fait plus de quatre ans que nous attendons un nouveau cadre décrétal. Sans celui-ci, nous ne pouvons agir dans une perspective à long terme. De son côté, Bruxelles s’est récemment dotée d’un dispositif pour organiser la promotion de la santé : un décret et un budget ont été adoptés. Malgré ces mouvements, la promotion de la santé fait toujours figure de parent pauvre des politiques de santé en Wallonie, comme à Bruxelles. Nous constatons également que l’impact sur la santé des décisions prises dans de nombreux domaines (éducation, emploi, mobilité, environnement, logement, citoyenneté, etc.) n’est que trop rarement pris en compte.

Accorder une place à la promotion de la santé, cela passe aussi par les urnes.

À la veille des élections communales du 14 octobre prochain, nous, acteurs du terrain, estimions nécessaire de faire un état de la situation et de réclamer plus de place pour la promotion de la santé au niveau local. Actions de promotion de la santé et politiques communales se jouent dans la proximité et constituent d’importants leviers pour développer des environnements favorables à la santé des citoyen.ne.s.Accorder cette place à la promotion de la santé, c’est aussi s’appuyer sur l’expertise d’un réseau d’acteurs publics et du non-marchand pour une meilleure qualité de vie en Régions wallonne et bruxelloise.Nous lançons donc cet appel à nos futur.e.s élu.e.s mais également à celles et ceux qui leur font confiance, car la santé, c’est notre affaire à tou.te.s !

Personnes de contact :Pour la FBPSanté, www.fbpsante.be:Bruno Vankelegom, président, bruno.vankelegom@f-q-s.beCaroline Rasson, vice-présidente, caroline.rasson@fares.bePour la FWPSanté, www.fwpsante.be:Chantal Leva, présidente, chantal.leva@clps.beYves Gosselain, vice-président, yves.gosselain@fmm.be

Le Réseau français des Villes-Santé de l’OMS organisait le 24 mai dernier à Angers son colloque annuel intitulé “Petite enfance, inégalités, villes”. L’occasion d’échanger autour des nombreuses initiatives locales imaginées aux quatre coins de la France dans le but de promouvoir la santé dès le plus jeune âge mais aussi de constater combien il est délicat d’en mesurer les effets sur les inégalités de santé. Au printemps, le parc d’attraction du végétal Terra Botanica situé en plein coeur de l’Anjou regorge de couleurs, d’odeurs et de fleurs. Des allées de roses, plantes exotiques et autres nénuphars, les 132 élus et professionnels de la petite enfance venus assister le 24 mai à la rencontre ‘Petite enfance, inégalités, villes’ ont pu apprécier les effluves avant de s’engouffrer dans le centre d’affaires adossé au parc. C’est ici que le réseau français des Villes-santé de l’OMS tenait cette année son désormais traditionnel colloque national. Au programme : conférence introductive, table ronde, ateliers thématiques en sous-gtroupes, re-conférence. Le tout entrecoupé de pastilles humoristiques croquées sur le vif par le dessinateur Eric Appéré. Sur l’estrade, la présidente Charlotte Marchandise-Franquet, élue à la santé de la Ville de Rennes, commence par rappeler que la lutte contre les inégalités sociales de santé est au coeur des préoccupations des quelque 90 communes qui composent le Réseau. Et d’inciter les communes à s’engager dans la voie de l’action au niveau local. ‘Cela fonctionne!’, assure-t-elle.Ce n’est pas Julie Poissant, docteure en psychologie communautaire, chercheure à l’Institut National de Santé Publique du Québec et experte pour le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, qui dira le contraire, elle qui travaille sur les interventions permettant de réduire ces inégalités dès le plus jeune âge. C’est à elle que revient la tâche de prononcer la conférence d’ouverture et de convaincre, données scientifiques à l’appui, de la nécessité d’agir tôt dans la vie pour avoir un maximum d’impact sur ce qu’elle préfère appeler des inéquités en santé plutôt que des inégalités dans la mesure où elles sont injustes et évitables. Jouant de son accent et de quelques truculentes expressions québécoises, elle a fait montre de pédagogie, rappelant d’abord que 1. les inégalités de santé sont visibles dès la naissance, avec par exemple plus de bébés de faible poids chez les femmes sans ressources ou vivant d’aides sociales que chez celles qui travaillent, 2. qu’elles se répartissent selon un gradient et 3. qu’elles sont sous la coupe de multiples déterminants (milieux de vie, interactions sociales, possibilités individuelles) eux-mêmes influencés par des contextes. Julie Poissant s’est fait l’écho auprès des élus et professionnels présents de ce que les travaux menés ces dernières années mettent en lumière, à savoir que les expériences vécues pendant la petite enfance – statut social, envionnement affectif, ressources économiques – laissent des traces indélébiles et influencent la santé tout au long de la vie. Seconde certitude relayée par l’experte : l’action sur plusieurs déterminants sociaux selon le principe de l’universalisme proportionné (chacun selon ses besoins) est la plus efficace pour soutenir le développement de l’enfant dans une logique d’équité. ‘Les communes disposent de nombreux leviers pour agir en ce sens, que ce soit en direction de l’enfant et de sa famille mais aussi dans la communauté au sein de laquelle les vies sont liées, sur les milieux de vie ou via des décisions politiques.’ Le Réseau en est lui aussi persuadé et propose un document de synthèse de ce qu’est la stratégie de l’universalisme proportionné et de la manière dont les villes peuvent la promouvoir ou la mettre en oeuvre. Mais revenons à Julie Poissant, qui veut encore insister sur la nécessité de mieux mesurer l’impact des actions entreprises à l’échelle locale. Car, dit-elle, ‘ce qui se mesure s’améliore’. D’accord, mais comment? Dans la salle, il se murmure que l’expertise et les outils manquent souvent aux acteurs pour observer les effets produits par leurs actions.

‘Comment savoir si on réduit vraiment les inégalités de santé?’

La session suivante, format table ronde, fournit quelques exemples d’actions locales initiées dans le but de réduire les inégalités sociales de santé au moment de la petite enfance : actions de soutien à la parentalité à travers la construction d’une bande-dessinée et la réalisation d’un reportage vidéo dans des micro-crèches de la commune de St-Joseph à la Réunion, dispositifs passerelles à Angers pour faciliter la transition vers l’école maternelle des enfants et de leurs parents. Le directeur de l’Agence régionale de santé des Pays-de-la-Loire, Jean-Jacques Coiplet, a quant à lui réaffirmé, au nom de la lutte contre les inégalités sociales de santé, le soutien de son institution aux projets visant à déployer les compétences psycho-sociales chez les plus jeunes ‘pour qu’ils deviennent des citoyens agissant plutôt que subissant’, à permettre aux professionnels de la petite enfance d’aller au domicile des familles, à soutenir les contrats locaux santé. Tandis que s’installe un débat sur la participation des familles et la posture des professionnels vis-à-vis de leurs compétences, une voix s’élève dans la salle et pose LA question fort à-propos compte tenu du thème de la journée : ‘Comment savoir si on réduit vraiment les inégalités sociales de santé avec tous ces dispositifs?’ Pas de réponse…Après une furtive incursion dans les verts paysages alentours, l’après-midi débute en ateliers : quatre groupes, quatre thèmes, quatre discussions autour d’expériences de terrain. Celle consacrée aux cadres de vie et à la santé des jeunes enfants fait d’abord escale à la Rochelle, plus exactement dans l’école-crèche associative Petit à petit qui depuis 2015 s’est lancé dans une démarche participative pour mieux prendre en compte la santé environnementale et le développement durable. ‘Une démarche qui se veut vivante et nous incite tous, enfants, parents et personnels, à participer, nous adapter, observer. A être bien avec soi, avec les autres et avec son environnement, autrement dit à être en bonne santé’, résume Anne de Chalendar, la directrice de la crèche. A Brest, la co-construction par les professionnel.les et les parents d’un jardin sensoriel attenant au multi-accueil Pen Ar Creach a pour objectif d’offrir aux enfants la possibilité de faire le plein d’expériences sensorielles mais aussi de favoriser l’inclusion en ouvrant cet espace aux habitants et structures du quartier. Dernière étape à Grenoble qui a enfin réussi à atteindre le but que s’était fixé son service d’action sociale petite enfance : avoir de la mixité sociale dans toutes les crèches, aussi bien celles du centre-ville que celles des quartiers périphériques. Son directeur se lance dans un récit du chemin parcouru en dix ans pour affiner les critères de priorité et mettre au point la politique d’accès aux places de crèches la plus en phase avec la sociologie de la ville. A l’écouter expliquer les enjeux de cette réflexion, on se dit qu’on est enfin au coeur de la lutte contre les inégalités sociales de santé telle que les villes peuvent la mener.

La santé des jeunes enfants, levier de transformation sociale?

Pour la dernière séquence de la journée, la parole est à Didier Jourdan, professeur en sciences de l’éducation et détenteur de la toute nouvelle chaire de l’Unesco ‘éducations et santé’ (inauguration prévue le 10 octobre 2018 à Paris). Son intervention porte sur l’accompagnement des enfants vulnérables à l’âge de l’entrée à l’école, dont il martèle l’un des principaux enjeux à ses yeux : ‘s’occuper de la santé des petits enfants revient à s’occuper de la santé des individus tout au long de la vie ainsi que de leurs descendants.’ Pour lui, une véritable stratégie d’action en matière de lutte contre les inégalités de santé dans la petite enfance ne saurait se passer d’une réflexion sur la durabilité, la soutenabilité et la généralisation des dispositifs. Elle engage à tout le moins un véritable processus de transformation du système éducatif, une réflexion sur la formation, la charge de travail et la cohérence des professionnel.le.s, un rencentrage sur l’éco-système de vie des enfants dans lequel ‘le digital doit désormais être pensé comme un élément du local’. A la question ‘comment faire?’, il répond médiation via le langage notamment, et dispositifs structurants tels que le temps périscolaire ‘qui mérite d’être considéré comme un temps possible d’éducation à la santé’. Et de conclure : ‘La santé de la petite enfance est l’un des meilleurs atouts dans le champ de la santé publique car elle fait l’objet d’une vision assez unanime. C’est un levier de transformation pour inventer un nouveau système de santé mieux adapté à la réalité actuelle.’A l’issue de cette journée, Charlotte Marchandise-Franquet promet de transmettre une synthèse des échanges de la journée aux parlementaires français pour ‘valoriser et faire connaître le travail des villes qui s’engagent pour la santé’. Les plus curieux d’entre eux y trouveront un riche panorama d’initiatives à même de promouvoir la santé de tous dès le plus jeune âge. Pour ce qui est de leur efficacité à réduire les inégalités sociales de santé en revanche, il est probable qu’eux aussi restent un peu sur la faim.

Le sujet revient régulièrement au cœur de l’actualité : les salles de consommations à moindre risque font de plus en plus parler d’elles et divisent l’opinion. La Belgique se dotera-t-elle de ce dispositif à l’instar de nos voisins (France, Allemagne, Luxembourg, Pays-Bas pour ne citer qu’eux). Une étude BELSPO réalisée avec l’Université de Gand et l’Université Catholique de Louvain  sur la faisabilité de leur installation en Belgique vient de paraître, le débat enflamme le politique et la sphère publique. Il s’agit là d’une des voies parmi d’autres pour développer une approche de réduction des risques. Au travers de cet article, nous souhaitons revenir sur les origines, l’explication et les objectifs de cette approche encore parfois méconnue, ce « troisième pilier » dans la prise en charge de la question des drogues. En guise d’introduction, avant de vous plonger vous aussi dans le débat…

Réduc… quoi ?

On ne parle pas de tous les usages mais bien des usages « à risques », c’est-à-dire qui peuvent entraîner un dommage (qu’il soit physique, psychique ou social). Les usages à risques ne se limitent pas uniquement aux situations de dépendance ou aux usages nocifs, mais à toute consommation qui comporte un risque.

Mettre en place une approche de Réduction des Risques (RdR) signifie développer un ensemble de stratégies différentes et complémentaires de santé publique qui ont pour objectif premier de limiter les risques et les dommages sanitaires et psycho-sociaux liés à l’usage de drogues. Comme nous le verrons par la suite, les objectifs de cette approche vont s’élargir avec le temps, au même titre que la notion de drogue.

Il s’agit d’une approche complémentaire (on la désigne comme « le troisième pilier ») dans la politique globale contre les drogues. Les autres piliers sont en général la prévention (pour réduire l’incidence des usages dans la population), la thérapie (les traitements pour opérer un changement sanitaire et/ou psycho-social auprès de la personne), et par ailleurs la répression (le volet sécuritaire).

Mais comment cette approche s’est-elle développée ?

Émergence dans l’urgence

Avant les années ’80, une personne usagère de drogue n’avait accès à des soins spécifiques qu’à la condition d’être prête à arrêter de consommer. L’abstinence était une clé pour l’accès aux soins. Cela avait des conséquences terribles pour les usagers qui ne voulaient ou ne pouvaient arrêter, exclues des systèmes de soins ‘classiques’, avec tout la spirale d’exclusion que cela peut engendrer. Un constat d’échec récurrent était la donne. Mais pire encore : une aggravation des risques et des dommages auprès de ce public-là, de leur entourage, des nuisances dans l’espace public… Quelques voix s’élèvent toutefois, comme le Dr. Claude Olievenstein en France, pour faire avancer les mentalités. Celui-ci met l’accent, par exemple, sur la personnalité de l’usager et l’importance de son contexte de vie.

Il faudra attendre une urgence sanitaire majeure pour faire un pas de géant dans l’évolution des mentalités et des pratiques, et pour que le monde politique prenne enfin en compte ce public mis au ban de la société. Au tournant des années ’80, les ravages du Sida mais aussi la prévalence des hépatites auprès du public des ‘injecteurs’ particulièrement touché, pousse les intervenants et les politiques à réagir. Il faut absolument mettre en place une politique de santé publique qui permette aux usagers de se prémunir des risques infectieux en ciblant leurs besoins immédiats. Ainsi, un tournant majeur s’opère : l’usager de drogues est à nouveau considéré comme faisant partie de la société, comme citoyen. Outre les distributions massives de préservatifs, une mesure phare de cette époque a été la mise à disposition de matériel stérile d’injection. L’approche de la Réduction des Risques (RdR) auprès des usagers de drogues est née et prend de l’essor.

Progressivement, dès les années ’90, le champ de la RdR va s’élargir : ce n’est plus la problématique seule des risques d’infection qui est prise en compte mais tous les risques physiques, psychologiques et sociaux liés à la consommation. Parallèlement, le public-cible des ‘injecteurs’ s’élargit à toutes les personnes qui consomment des drogues, que celles-ci soient légales ou non, et que l’usage soit occasionnel, régulier, que la personne soit dépendante ou non. L’addictologie est une discipline qui s’est installée, on ne fait plus de distinction aussi tranchée qu’avant entre les drogues légales ou illégales. Tous les publics sont concernés. D’un outil hygiéniste, on évolue rapidement vers la prise en compte de l’usager comme expert de son vécu, vers la rencontre entre celui-ci et le soignant, dans une démarche d’ empowerment plus que d’assistance passive. L’importance de la rencontre et du lien avec la personne devient centrale. On voit par exemple des lieux d’accueil ‘à bas seuil’ se développer.

Les résultats de toutes ces initiatives RdR ont été étudiés et documentés au fil des ans : une diminution des overdoses et des contaminations, une (re)prise de contact avec un public marginalisé et un meilleur accès aux soins, mais également des effets positifs dans l’environnement et les espaces publics, etc.

Les postulats de départ

Penser une approche de réduction des risques pour les usages de drogues implique d’accepter au départ certains postulats tels qu’un monde sans drogues n’existe pas, tout comme le risque zéro n’existe pas non plus. La prise de risque fait partie du reste de l’existence humaine. Ensuite, les risques sont maximisés dans un contexte de prohibition des drogues : les réseaux se criminalisent, les usagers sont amenés à se cacher et à consommer de manière plus risquée, cela pousse aussi à la marginalisation et à le perte de liens, etc.

Les intervenants du secteur prônent aussi qu’une information objective ou la mise à disposition de moyens pour un usage à moindre risque ne sont pas des incitateurs à la consommation. Du reste, une approche RdR s’adresse spécifiquement aux personnes en situation de consommation.

Des objectifs et des champs élargis

Au vu de son évolution, l’approche de la RdR s’inscrit davantage dans une approche de santé globale de la personne, mais de son environnement également. Les objectifs sont les suivants :

• réduire la morbidité et les comorbidités ;
• améliorer l’état de santé des usagers ;
• favoriser l’accès aux soins, à l’accompagnement et aux droits des usagers ;
• favoriser la réinsertion sociale ;
• réduire les nuisances publiques.

A tout niveau et où que se trouve la personne dans son parcours de consommation, aller à la rencontre de la personne (plutôt qu’attendre une demande), le dialogue, l’établissement d’un lien de confiance, l’accueil, sans jugement moral, sont des valeurs et une condition sine qua non.

Les initiatives en RdR dans le milieu considèrent l’usager comme un partenaire, il est amené à mobiliser ses ressources tant pour sa santé que celle des autres, par exemple via des programmes d’information par les paires. Mais bien au-delà parfois avec un projet entièrement pensé par les usagers, géré par les usagers.

Comme nous l’avons vu, le champs de la RdR pour les usagers de drogues s’est considérablement élargi. Certains milieux sont désignés comme prioritaires vu la prévalence importante de consommation ou d’exposition aux risques, comme le milieu festif ou le milieu carcéral.

Quelques exemples d’actions

Sans être exhaustif, voici quelques exemples de projets ou de programmes inscrits dans une politique de RdR liés aux consommations de drogues :

• La distribution de matériel stérile d’injection via des comptoirs d’échange de seringues
• La distribution de préservatifs
• Les salles de consommation à moindre risque (SCMR)
• Le testing de substances dans un lieu festif tel qu’un festival
• Les tests de dépistage rapide
• L’information en milieu festif
• …

Plus de 1.200 jeux de société sortent chaque année et ce pour tous les publics. Jeux traditionnels, abstraits, collaboratifs, coopératifs, linguistiques, musicaux ; jeux à jouer seul en petits ou grands groupes ; jeux simples ou complexes.Depuis quelques années, le monde du jeu est en pleine croissance. Les magasins et les festivals sont de plus en plus nombreux, la Haute-Ecole Bruxelles Brabant organise une année de spécialisation en sciences et techniques du jeu depuis 5 ans et des ouvrages réfléchissant sur l’utilisation du jeu comme outil d’apprentissage paraissent peu à peu ci et là.C’est donc tout naturellement qu’est venue l’idée de porter un regard ludique sur la thématique de la santé. Nous distinguons deux types de jeux :

• les jeux éducatifs qui sont peu ludiques mais qui sont vraiment intéressant au niveau de leur contenu

• les jeux de société qui sont très ludiques, peu informatifs, mais qui facilitent la discussion sursujet.

Dans le domaine de la santé, la plupart des jeux sont éducatifs. Le matériel est donc limité et se compose essentiellement de cartes. En conséquence, les parties sont de courtes durées et l’utilisation de ces outils avec des enfants est aisée.Ne nous arrêtons pas uniquement sur le célèbre jeu Docteur Maboul et partons à la découverte de nouveaux jeux sur la santé. Le jeu Apprenons le corps humain édité par Educa va déjà plus loin. Ce jeu est composé de pièces de puzzles. Il permet aux joueurs de découvrir les différentes parties du corps humain, les organes et les os.Toujours dans les jeux éducatifs, Abeilles éditions est un éditeur qui publie différents jeu sur la santé et l’alimentation. Parmi eux, on retrouve entre autres Ta santé au quotidien, jeu agréable pour sensibiliser les enfants aux questions de santé et de prudence. Le jeu comporte sept familles qui s’intéressent à l’alimentation, à l’activité physique, au sommeil, à l’hygiène, à la sécurité routière, aux accidents domestiques et au respect. Chaque carte propose un petit quizz.Abeilles éditions édite aussi le jeu Ababo sur la thématique du « don d’organes ». Le pitch de ce jeu est simple : les laboratoires des savants grouillent de créatures farfelues que le joueur devra sauver en les greffant. Une cornée, un poumon, un coeur… Une fois greffés, il faudra préserver les créatures en évitant les rejets et en usant des pouvoirs de chaque savant.Dans le même style la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports de Caen a créé une série de jeux de 7 familles dont un qui se nomme tout simplement Sport et santé. Ce type de jeux est décliné sous de nombreuses thématiques : l’alimentation, les bons gestes, etc.La mutualité Chrétienne propose quant à elle un jeu de l’oie Phil chez le dentiste sur l’hygiène bucco-dentaire et les soins dentaires. Passons aux jeux de société ludiques, dont l’objectif premier est d’assurer un moment de plaisir aux joueurs. Le jeu Infarkt de l’éditeur Czech Board Games sensibilise les joueurs à nos excès liés à la vie dans une société de consommation. Le principe de base du jeu réside dans l’amélioration ou la détérioration de son état de santé en fonction des événements auxquels nous devons faire face. Tout au long de la partie, notre état de santé est représenté sur le plateau à travers différents indicateurs de santé.Dans les jeux d’ambiance, on retrouve aussi les jeux Docteur Pilule et Doctor Panic. Le jeu Docteur Pilule, édité par Fantastic Lombric, est certes plus un jeu d’ambiance qu’un jeu éducatif. Il est toutefois un outil intéressant d’introduction à une discussion sur le stress et le burn-out. Doctor Panic, édité par Repos Prod, est quant à lui un jeu de coopération et d’ambiance totalement déjanté, exigeant au niveau de la concentration et de la coordination. Il permet d’avoir une discussion avec un enfant qui pourrait stresser parce qu’il doit se faire opérer.Si certains jeux sont clairement éducatifs et ciblent les enfants, quelques jeux de société favorisent la discussion sur un sujet qui peut être difficile pour un enfant ou un adolescent. Afin que le jeu puisse être un média efficace d’apprentissage, de sensibilisation ou de discussion, l’animation et le débriefing seront essentiels pendant et après la séance de jeu.Nous vous invitons à découvrir ces jeux en rendant une petite visite à la ludothèque de votre quartier, à y jouer et à demander des conseils à votre ludothécaire .Jouez bien !

Le festival Imagésanté basé au cœur de la cité ardente a réuni, pour son édition 2018, 25 documentaires en provenance de différents coins du monde. Durant 5 jours, au travers des films mais aussi de débats, cet évènement nous invite à réfléchir à la santé et au bien-être. Répartis en trois catégories (« compétition internationale », « soulever des montagnes » et « nouveaux horizons »), le jury a parlé pour révéler le palmarès :- Still tomorrow de Jian FAN- Carré 35 d’Eric CARAVACA (primé deux fois)- Entre deux sexes de Régine ABADIA- Congo Paradiso de Benjamin GEMINEL et Tristan THILEducation Santé était présent et vous parle de deux projections.

Jackson

M. Crow, 92’, Etats-Unis, 2016« L’avortement reste légal aux États-Unis, mais les efforts anti-avortement ont réussi à le rendre pratiquement inaccessible dans certains endroits et, dans le sud profond, souvent impensable. Autrefois, le Mississippi avait quatorze cliniques d’avortement. Maintenant il en demeure plus qu’une. Depuis le passage de Roe V. Wade il y a plus de quatre décennies, le mouvement auto-marqué ‘pro-vie’ a remporté d’importantes batailles culturelles, politiques et juridiques. Maintenant, le stigmate de l’avortement est majeur au Mississippi et les femmes en situation de précarité, et souvent de couleur, sont particulièrement vulnérables.Jackson est marqué par les différentes strates sociales, raciales et religieuses du Sud profond et explore la nature nuancée de l’avortement dans la ceinture biblique d’Amérique. »A mi-chemin entre le reportage et le film, Jackson nous emmène en plein cœur du Mississipi pour suivre le quotidien de trois femmes : Shannon Brewer, Barbara Beaver et April Jackson.Shannon est la directrice de la Jackson Women’s Health Organization, « la maison rose » comme elle est surnommée, en référence à la couleur de ses murs. C’est le dernier bastion du droit d’accès à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) pour les femmes de l’Etat. A l’intérieur de cette clinique à la « pink touch » on trouve une équipe médicale qui se démène pour ne pas plier sous les menaces de leur détracteurs et la pression de fermeture. Les menaces sont telles que la clinique est entourée de grilles devant lesquelles on trouve chaque jour des partisans du mouvement « Pro-vie » équipés de pancartes, chapelets, bibles, chants religieux ou encore discours criés comme celui d’un homme qui scandait « Mummy, mummy, please don’t kill me mummy ».Tout proche de la clinique, on trouve le Center for Pregnancy Choices dirigé par Barbara qui est une figure emblématique du mouvement anti-avortement au Mississipi. Ce lieu a pour objectif de guider les femmes enceintes, et particulièrement celles dont la grossesse n’était pas prévue. On leur explique les différentes options qui s’offrent à elles : mener une grossesse à terme, l’adoption ou l’avortement. Ça, c’est la description officielle. Tout au long du film, on entend un discours orienté anti-avortement et pro-religieux, on observe des regards culpabilisateurs sur les femmes ayant déjà interrompu une grossesse.

« Je ne pense pas qu’on puisse retirer toute l’éducation sexuelle aux gens et leur retirer l’option de l’avortement »

C’est dans ce centre qu’April, mère célibataire enceinte de son 4ème enfant, se rend en début de grossesse. Elle vit chez sa maman, peine à joindre les deux bouts et trouve refuge et conseils au centre. Enfin des ‘conseils’… presque une doctrine. Barbara n’hésite pas à diaboliser la contraception et à glorifier l’abstinence pour vivre « sainement ». A coup de chiffres internes à l’institution, « le préservatif, même bien utilisé, n’est efficace qu’à 80%… » déclare-t-elle. On est stupéfait d’observer l’ingérence de ce centre dans la vie des femmes.Bien que le contexte américain ne soit pas comparable au nôtre, les intervenants présents après la projection soulignent tout de même deux points communs : la honte et la culpabilité. L’obédience chrétienne est bien moins forte dans notre pays laïcisé mais il y a encore trop peu d’espace pour que les femmes concernées puissent dire ouvertement que l’avortement était un choix clair, et parfois un choix facile, que c’est un droit et qu’elles l’utilisent. Rappelons également que l’IVG est toujours inscrite au code pénal, ce qui alimente le sentiment de honte dans la société. Cela rend aussi ce droit fragile, notamment au regard du contexte ambiant dans certains pays voisins où les prémisses d’un retour en arrière se montrent dangereusement. « Est-ce qu’à trop vouloir faire avancer nos choix et nos mentalités, on ne se met pas nous-même en danger ? » questionne une des intervenantes.Qui dit conception, dit aussi contraception. « Jackson » nous donne l’opportunité de réfléchir sous un autre angle notre approche de l’éducation à la vie relationnelle, affective et sexuelle. Chez nous, le politique prend la question au sérieux, et heureusement car l’éducation est la clé. Un membre de la clinique de l’avortement dans le film dit « je ne pense pas qu’on puisse retirer toute l’éducation sexuelle aux gens et leurs retirer l’option de l’avortement » ! Cette phrase parle d’elle-même mais elle nous rappelle aussi qu’une éducation ne sera jamais totalement optimale, que les échecs de contraception existeront toujours et que (par chance), l’humain est encore parfois un être déraisonné. Doit-on pour autant laisser les femmes dans la difficulté ?Défendre l’avortement, ce n’est pas dire « il faut faire une IVG », c’est défendre le droit des femmes à pouvoir choisir. C’est en cela que Jackson vous questionnera… « N’oubliez jamais qu’il suffira d’une crise politique, économique ou religieuse pour que les droits des femmes soient remis en question. Ces droits ne sont jamais acquis. Vous devrez rester vigilantes votre vie durant. » (Simone de Beauvoir).

Médecines et sac à dos

R. Rappe et S. Diserens, 50’, France, 2016« Olivier, Elise et Marine sont fraîchement diplômés en médecine. Avant de franchir le pas vers la vie professionnelle, ils décident de prendre du recul sur les apprentissages de leurs six dernières années. Ils partent alors dans un voyage initiatique autour de la Méditerranée, là où de grandes civilisations ont développé la médecine que l’on connaît aujourd’hui.A travers leur réflexion, leur vie quotidienne et des anecdotes de voyage, ce road-movie est l’occasion de se questionner sur nos pratiques médicales, l’image de la santé et la conception du bien-être. »Dès le départ, Elise, Marine et Olivier déclarent être en accord avec la définition de la santé de l’OMS (« un état de complet bien-être physique, mental et social »). Pourtant, ils sentent qu’ils ont été formatés par leurs études et ils ont eu « peur que leur apprentissage inhibe leur réflexion ». C’est là le point de départ de leur réflexion, qui prend la forme d’un voyage initiatique.

« Dans ce film, on parle pas de la santé et de la médecine mais plutôt des santés et des médecines. »

En traversant tous ces pays qui encerclent la Méditerranée, on brosse avec eux un éventail de découvertes et de réflexions, sans entrer en profondeur au cœur de toutes les questions soulevées. Que ce soit sur les ressources thérapeutiques de la nature, sur l’importance d’aligner son corps et son esprit, ou encore sur une conciliation entre la croyance et la science. « Il faut intégrer une part de croyance dans la science si je veux concilier le corps et l’esprit », entend-t-on en guise de réflexion.Les trois étudiants partent également à la rencontre de tradithérapeutes. A la question « que vous reste-t-il de ce voyage dans votre pratique, trois ans plus tard ? », Marine et Elise répondent en cœur : « du respect et de la tolérance par rapport aux médecines alternatives. Mais aussi le fait qu’il n’existe pas de vérité absolue. En tant que praticiens, nous nous devons d’écouter le patient et ce en quoi il croit, d’où il vient et ce qu’il envisage pour restaurer sa santé ».

« Un voyage ne se termine jamais. D’abord, il vous change, ensuite il reste profondément ancré en vous. »

Un grand intérêt du film, selon Gaëtan Absil , est le lien entre le voyage et le développement de la compétence culturelle que l’on voit émerger auprès des protagonistes. Celle-ci dépasse la sensibilisation aux autres cultures ainsi que sa propre sensibilité culturelle. Dans un contexte de soin, il s’agit de la capacité à interagir avec les autres, issus d’autres cultures, en adoptant des attitudes et une approche qui valorise la diversité et permet de s’y adapter. Acquérir une compétence culturelle permet alors de mieux comprendre l’autre dans sa relation avec son corps, sa croyance, sa culture… « et permet aussi de relativiser le savoir de la médecine ! », ajoute-t-il. D’ailleurs, il met cette compétence face au phénomène d’acculturation que les anthropologues ont souvent pointé du doigt lors des études de médecine. « On a tout intérêt aujourd’hui à penser le soin et la santé dans les réseaux thérapeutiques, c’est-à-dire les réseaux qui ‘font santé’ pour une personne. »Enfin, un mot sur la forme. Il ne s’agit pas là d’un film argumentaire, qui tente de vous rallier à la cause des médecines dites alternatives. Ce road-movie nous embarque au fil de réflexions, de temps de pause et de magnifiques paysages. Le voyage devient lui-même un personnage à part entière (la voix-off : « moi, ce voyage… »). On y fait aussi l’éloge de la lenteur, du lâcher-prise. Vous étiez tendus en vous installant dans votre siège de cinéma ? Avec le bruit des cigales et le clapotis de l’eau, vous voilà détendu, les orteils en éventails, à réfléchir sur votre conception de la santé et de la médecine, ou plutôt ‘de ce qui fait soin’.

La Province de Namur accorde un soin particulier à la mise en œuvre de partenariats avec les communes de son territoire. L’été dernier, elle a lancé à ses 38 communes un troisième appel à construire des projets communs, au bénéfice de leurs habitants. Sur les 205 projets choisis par les communes, 58 concernent la santé ou le bien-être.Entre 2017 et 2019 se déroule la troisième phase des partenariats Province-communes en province de Namur. Pour cette édition, la Province de Namur propose aux 38 communes namuroises de faire leur choix au sein d’un catalogue de 47 fiches correspondant chacune à une de ses expertises, un de ses métiers spécifiques, dans ses six domaines de compétences que sont l’action sociale et la santé, la culture, l’économie, l’enseignement, l’environnement et le tourisme.

205 projets dans 38 communes

Au total, la Province a réservé 2,4 millions d’euros pour les partenariats Province-communes 2017-2019. Concrètement, chaque commune dispose d’une enveloppe financière – une sorte de « droit de tirage » – calculée sur base de son nombre d’habitants, de sa superficie et de son indice de cohésion sociale. Et à chaque projet correspond une valeur budgétaire, soit prédéterminée, soit à préciser sur base des spécificités et de l’ampleur du projet envisagé. La Commune sélectionne les projets qui l’intéressent et répartit son enveloppe entre ceux-ci. Si aucune des thématiques proposées ne correspond aux besoins locaux, il existe aussi la possibilité, à certaines conditions, de déposer des projets dits «hors catalogue». L’offre a séduit, puisque la Province a enregistré, pour cette troisième phase de partenariats, pas moins de 205 projets ! Focus sur quelques-uns de ceux-ci, axés en particulier sur la santé et le bien-être.

Un répertoire d’outils « 0-5-30 » à Hastière

Pour la Cellule Promotion Santé, une équipe de la Direction de la Santé publique, travailler en partenariat est une évidence. Les projets qui s’élaborent avec les communes s’inscrivent naturellement dans ce fonctionnement. C’est la deuxième fois que la Commune d’Hastière choisit le thème «0-5-30», une combinaison qui résume trois comportements de santé: 0 tabac, 5 portions de fruit et de légume et 30 minutes d’activité physique par jour. Au cours de la phase II des partenariats Province-communes (2014-2016), les employées de l’Accueil Temps Libre (ATL) de la commune ont suivi un module de formation pour développer leurs connaissances dans ce domaine et leur permettre de construire des activités de promotion de la santé auprès des enfants dont elles ont la charge. A l’issue du module, les accueillantes ont créé ensemble des outils et des animations leur permettant de mettre le concept en application. Deux journées d’échanges ont alors été organisées et co-construites par les accueillantes, leur coordinatrice et la Province de Namur accompagnée de son partenaire, le Centre local de Promotion de la Santé en province de Namur pour partager les outils ou les animations développés. Carine Crucifix est en charge de ce projet pour la Cellule Promotion Santé provinciale: «Pour cette nouvelle phase de partenariats, l’objectif est de mettre en valeur les idées des accueillantes et de créer un répertoire reprenant de manière détaillée les animations et outils qu’elles ont-elles-mêmes conçus, afin de faciliter l’échange des pratiques et de mutualiser les ressources. Conçu sous une forme évolutive, ce répertoire pourra s’enrichir au fil du temps ». Les employées de l’Accueil Temps Libre d’Hastière souhaitent qu’il puisse servir aux enseignants de la commune et aux accueillantes des autres communes. La fiche projet 0-5-30 a aussi été sélectionnée par les communes d’Havelange et de La Bruyère, qui la déclineront en fonction de leurs besoins propres, avec le public qu’elles identifieront comme prioritaire.

En route vers le label Ecole 21

Le dispositif Ecole 21 est né en 2008 dans le cadre du projet franco-belge Interreg IV Générations en santé, auquel ont collaboré plusieurs Provinces wallonnes. Depuis, la Cellule Promotion Santé accompagne des écoles vers l’obtention de ce qui est beaucoup plus qu’un label. En choisissant la fiche projet «Ecole 21», les communes proposent à leurs écoles d’entrer dans une démarche alliant promotion de la santé et développement durable. Nadège Fivet, de la Cellule Promotion Santé, coordonne ce vaste travail, qui vise à faciliter l’acquisition et le développement de comportements favorables à l’éducation, à la santé et à l’environnement : «L’adhésion des écoles au projet se fait sur base volontaire. A Gesves, Floreffe et La Bruyère, les 12 établissements auxquels nous avons présenté le concept ont choisi de s’engager. Ils acquièrent le label en signant la Charte Ecole 21 et rejoignent ainsi le réseau européen des Ecoles 21». Actuellement, les comités de pilotage se mettent en place dans chaque école. Les prochaines étapes sont la réalisation de diagnostics des besoins par école, l’identification des priorités et l’élaboration de plans d’actions. En outre, des outils pédagogiques permettant d’aborder différentes thématiques (développement durable, santé, climat scolaire…) sont rassemblés dans une malle mise à la disposition de chaque Commune, en collaboration avec le Centre de Ressources Documentaires provincial qui propose aussi une formation à l’utilisation de ces outils. Enfin, dans le cadre de ce partenariat, chaque école bénéficie d’un petit subside pour soutenir la concrétisation d’un projet au choix.

Prévention des risques à Havelange

A côté de la Cellule Promotion Santé, un autre service provincial possède une expertise dans le domaine de la promotion de la santé, et plus spécifiquement dans la prévention du SIDA, des infections sexuellement transmissibles, des hépatites et dans la réduction des risques liés à l’usage de produits psychotropes. Le Service de Santé Affective, Sexuelle et Réduction des Risques (SASER) a également une pratique de travail en réseau profondément ancrée. Il élabore des projets de proximité avec des acteurs de terrain, mettant en action des personnes issues des publics-cibles en vue de les rendre actrices de leur santé. La Commune d’Havelange a décidé de prendre au sérieux la consommation d’alcool chez les jeunes et les risques d’accidents de la route qui y sont liés. Elle a sélectionné la fiche «Contribuer à la réduction des risques lors d’événements festifs par la formation de pair locaux». Jaqueline Collin du SASER travaille en très étroite concertation avec les «Jeunesses» locales et le Patro, en vue de sensibiliser les jeunes à une consommation responsable. Le projet comportera des actions de réduction des risques liés à la consommation de psychotropes, principalement l’alcool, et des nuisances sonores dans les fêtes. Ces actions seront déterminées par les jeunes eux-mêmes, qui ont déjà identifié des moments-clés: les grands feux, les kermesses, les soirées et week-ends du Patro.

C’est quoi le bonheur à Philippeville ?

Ambitieux projet, que celui dans lequel la Commune de Philippeville et la Province de Namur se sont lancées ensemble ! Au départ, le choix de la thématique de «santé dans toutes les politiques» (health in all policies) par le Collège communal de Philippeville est en lien avec la Déclaration de politique communale «Philippeville, Commune où il fait bon vivre !». Pour opérationnaliser cette intention, la Commune souhaite mettre en place un outil pérenne d’aide à la prise de décisions et à la priorisation d’actions. Le CLPS en province de Namur est aussi partie prenante. En mobilisant citoyens, agents communaux et décideurs autour d’une réflexion sur le bien-être à Philippeville, le projet vise à dégager et à hiérarchiser – par une enquête qualitative participative – les principales composantes qui déterminent le bien-être collectif des habitants de Philippeville. Il a aussi pour objectif de sensibiliser le Collège communal à l’impact des politiques sur la santé et le bien-être collectif de la population et de doter l’Administration communale d’un outil qui lui permettra d’estimer, de manière prospective, l’impact de décisions prises par le collège sur le bien-être de la population.En donnant un rôle aux citoyens, aux professionnels actifs sur le territoire et aux employés des services communaux dans la prise de décision, la démarche participative permet à chacun de devenir acteur de l’organisation de la société et du processus de changement. Le projet a officiellement été lancé le 23 avril, lors d’une soirée au cours de laquelle a été le nouveau documentaire «C’est quoi le bonheur pour vous?» de Julien Peron.

Santé mentale: soutenir les professionnels de première ligne et augmenter l’offre de soins

Dans le catalogue proposé aux communes, deux offres de partenariat étaient proposées par les Services de Santé mentale de la Direction de la Santé publique : l’une offre un soutien aux professionnels de première ligne et l’autre permet un accès de proximité aux soins de santé mentale pour la population. «La première a été choisie par trois communes, dont les équipes du CPAS bénéficieront prochainement de séances de supervision élaborées sur mesure en fonction des besoins et animées par des spécialistes de la santé mentale. La seconde, sélectionnée par cinq communes, se décline de manière très différente selon les réalités locales. Dans chaque cas, le premier travail est de bien comprendre les besoins locaux et d’élaborer ensemble un projet qui contribue à y répondre», explique Colette Nigot, responsable du Département de Santé mentale. A Bièvre, il s’agit de poursuivre le partenariat initié dans la phase II, en offrant des ateliers collectifs pour les parents et les adolescents, ainsi que des plages de permanence d’une assistante sociale. A Eghezée, un psychologue sera mis à disposition du CPAS un après-midi par semaine pour apporter à la population et particulièrement, aux bénéficiaires du CPAS et aux personnes éprouvant des difficultés de mobilité, une offre de proximité en matière de soins psychologiques. A Philippeville, le projet vise la prévention des violences conjugales et familiales, partant du constat d’un aggravement de cette problématique et d’un déficit de prise en charge par les structures existantes. Il se concrétise par la mise en place et l’animation d’une plateforme de concertation locale sur les violences intrafamiliales et conjugales, par des permanences de l’asbl « Ça vaut pas le coup » du Réseau Solidaris spécialisée dans l’accompagnement des personnes victimes de violences conjugales et intrafamiliales et par des groupes de paroles.

Et encore…

Les thématiques de partenariat sont multiples. Sans entrer dans les détails :

• Trois communes ont choisi de faire appel aux services du SAMI (service d’analyse des milieux intérieurs) pour mener une campagne d’information sur les risques du radon sur la santé et distribuer des détecteurs à la population ;

• Quatre communes ont inscrit des employés à une formation d’animateurs socio-sportifs des espaces publics ;

• Avec les conseils et l’accompagnement du directeur du Domaine provincial de Chevetogne, quatre communes créeront une nouvelle plaine de jeux, vue comme espace de socialisation et de loisir actif ;

• Dix communes se sont engagées ou ont décidé de poursuivre le processus « Ville amie des aînés » ;

• Cinq communes ont demandé la création ou le développement sur leur territoire d’une ou plusieurs haltes-accueil du Bébé Bus. Il s’agit d’une formule itinérante d’accueil des tout-petits, adaptée aux publics fragilisés, qui offre aux petits une opportunité de socialisation et de stimulation, tandis que leurs parents bénéficient d’un accompagnement et d’un soutien à la parentalité ;

• Face au problème de la mobilité en milieu rural qui a de réels impacts sur la santé, l’emploi, la formation ou encore l’accès à la culture, six communes ont décidé de prioriser la mobilité inclusive et solidaire pour leurs publics fragiles et dépendants, au travers d’un partenariat à trois : la commune (et/ou son CPAS), la Province et une centrale de mobilité ;

• Trois communes ont choisi d’acquérir des vélos et/ou d’organiser des formations à la conduite cycliste.

Au plus près des besoins locaux

Si les thématiques et les objectifs généraux sont prédéfinis dans le catalogue, chaque projet concret cherche à rencontrer un réel besoin local identifié par la commune. Un comité de pilotage propre au projet rassemble des représentants de la Commune, de la Province et bien souvent d’organismes partenaires comme une association locale ou, pour les projets de santé, le CLPS… Ce comité détermine, sur base d’une analyse des besoins, les objectifs spécifiques du projet, le contexte, les modalités de ce qui sera mis en place, en suivant une méthode commune de gestion de projet. Et une équipe mène le projet au quotidien sur le terrain. Même si, à côté des projets sur mesure, certains sont davantage «clé sur porte», dans tous les cas, on est loin de la politique de «simple» subsidiation d’autrefois. Pour les Communes, cela requiert parfois d’adapter leurs attentes et leur vision du partenaire provincial. Un changement de culture qui paraît parfois inconfortable mais dont la plus-value est rapidement visible.

Un « nouveau » réseau sur les mutilations génitales féminines à Bruxelles

La Coordination bruxelloise des Stratégies concertées de lutte contre les mutilations génitales féminines (CB SC-MGF) est l’un des 4 « nouveaux » réseaux financés par le gouvernement francophone bruxellois dans le cadre du nouveau Plan de promotion de la santé. Le projet permettra de créer une branche spécifiquement bruxelloise au sein du réseau des Stratégies Concertées de lutte contre les MGF.

Les Stratégies concertées de lutte contre les mutilations génitales féminines (SC-MGF), réseau d’activistes et d’acteurs travaillant auprès de communautés concernées par les MGF, ont été mises en place dès 2008, en régions wallonne et bruxelloise. Ce réseau avait alors été lancé à l’initiative du GAMS Belgique – une asbl qui œuvre depuis 1996 dans la prévention des mutilations génitales féminines et la prise en charge des femmes, filles et familles concernées. Les SC-MGF, dont le GAMS assure la coordination, rassemblent des acteurs de tous les secteurs dans le but d’améliorer la coordination et la qualité des interventions et de mener un travail de plaidoyer auprès des instances politiques et administratives. Le site internet des SC-MGF constitue aujourd’hui un centre de ressources sur les MGF inédit en Belgique.Cette nouvelle démarche vise ainsi de renforcer l’ancrage des SC-MGF à Bruxelles par une branche spécifique de coordination bruxelloise et de mettre en place des actions répondant à la situation spécifique de la région.

Les mutilations génitales féminines – une préoccupation en région bruxelloise ?

Les mutilations génitales féminines (MGF) sont pratiquées dans une trentaine de pays et concernent 200 millions de femmes et filles dans le monde. Il s’agit d’interventions pratiquées sur l’organe génital externe des femmes sans raison médicale, incluant la clitoridectomie (ablation du capuchon et/ou du gland du clitoris), l’excision (ablation partielle ou totale des petites et/ou des grandes lèvres), l’infibulation (rétrécissement de l’orifice vaginale par la suture des petites ou grandes lèvres) ou d’autres interventions telles que le « pricking » (percement du gland du clitoris). Ces pratiques sont reconnues comme des violations des droits humains des femmes et peuvent avoir des conséquences néfastes sur la santé physique, mentale et sexuelle de celles-ci.Les MGF sont criminalisées en Belgique, comme dans la plupart des pays européens. L’article 409 du Code Pénal belge sanctionne non seulement toute personne ayant pratiqué une forme de mutilation des organes génitaux féminins, mais également tout individu ayant facilité ou permis cette pratique. En cas de risque de MGF, toute personne qui est confrontée à cette situation a l’obligation de lui venir en aide (art. 422bis du CP). Aussi, le Code Pénal belge prévoit la possibilité, mais pas l’obligation, de lever le secret professionnel lorsqu’une fille ou une femme vulnérable a subi des MGF (art. 458 bis du CP). De plus, les MGF sont reconnues par la Belgique comme une forme de persécution basée sur le genre, pouvant donner lieu à une reconnaissance du statut de réfugié.e.Selon la dernière étude de prévalence menée en Belgique, près de 26.000 filles et femmes vivant dans le pays seraient concernées par ces pratiques (chiffres pour la fin de l’année 2016). L’étude estimait qu’environ 2/3 avait déjà subi une MGF (17 273) et que le tiers restant était à risque (8644). La région de Bruxelles-Capitale, la province d’Anvers et la province de Liège accueillent le plus de filles et femmes concernées. Pour Bruxelles, environ 8000 filles et femmes sont concernées.Les femmes et filles ayant déjà subi une mutilation génitale féminine ont besoin de pouvoir bénéficier d’une prise en charge adéquate, que ce soit au niveau des soins de santé, d’un suivi thérapeutique, de consultations sexologiques, d’aide sociale ou juridique. Les mesures de prévention sont toujours et encore nécessaires pour éviter que d’autres filles ou jeunes femmes subissent cette violence. Les Stratégies Concertées de lutte contre les MGF sont nées du constat qu’une meilleure collaboration et concertation intersectorielle, incluant acteurs publics et non-gouvernementaux, sont primordiales pour assurer cette prévention et prise en charge.

Un réseau en co-coordination

La création d’une Coordination bruxelloise des SC-MGF (CB SC-MGF) (que nous appellerons « réseau MGF bruxellois » pour plus de facilité) a été soutenue dans le cadre de l’appel à projet de la COCOF et s’inscrit dans le travail déjà mené par le réseau des Stratégies concertées de lutte contre les MGF (SC-MGF) depuis maintenant 10 ans.Le réseau bruxellois va permettre une prise en charge des spécificités du territoire bruxellois et une meilleure concertation entre les acteurs œuvrant auprès des communautés concernées par les MGF sur ce territoire. La finalité de la coordination bruxelloise des SC-MGF est ainsi de favoriser le travail communautaire, intersectoriel et pluridisciplinaire, afin de prévenir les mutilations génitales féminines, d’améliorer la prise en charge globale et de promouvoir la santé et le bien-être des personnes concernées par ces pratiques.

Une particularité du réseau MGF bruxellois est le fait qu’il s’inscrit non seulement dans le Plan Promotion de la Santé de la COCOF, mais également dans la politique d’Action sociale menée par la Ministre Frémault. En parallèle avec le subside attribué au GAMS pour ce projet, un autre subside a été attribué à l’asbl INTACT (association spécialisée dans les questions juridiques liées aux MGF) pour la coordination d’un « volet social » de ce réseau bruxellois. Les deux associations spécialisées se sont unies pour la co-coordination de ce réseau bruxellois : Stéphanie Florquin (GAMS Belgique), coordinatrice depuis 3 ans du réseau élargi des SC-MGF, pour le « volet Promotion de la Santé », et Charlotte Campo (INTACT), pour le « volet Action-sociale ». Les deux co-coordinatrices travailleront en collaboration étroite. Si chaque « volet » a ses responsabilités et activités, c’est bien ensemble que nous avons fixé l’objectif général de la Coordination bruxelloise des SC-MGF, à savoir de « favoriser le travail communautaire, intersectoriel et pluridisciplinaire, afin de prévenir les MGF, d’améliorer la prise en charge globale et de promouvoir la santé et le bien-être des personnes concernées par ces pratiques ». Deux objectifs spécifiques ont été définis pour le premier cycle du projet (3 ans) : 1) promouvoir les droits et la santé (sexuelle) des filles et des femmes concernées par les MGF vivant à Bruxelles-Capitale, et 2) favoriser la concertation et l’action intersectorielle sur la région.Actuellement, une vingtaine d’associations et d’institutions bruxelloises sont engagées, soit dans le cadre des Stratégies concertées de lutte contre les MGF, ou depuis la mise en place d’une coordination spécifique bruxelloise. Toutes structures en lien avec des communautés concernées par les MGF, ou intéressées par la santé sexuelle des femmes migrantes et les violences de genre, sont les bienvenues pour rejoindre le réseau. Pour ce faire, il suffit de remplir une simple feuille d’adhésion, disponible sur le site des Stratégies concertées MGF.Les activités du réseau SC-MGF ont toujours été ouvertes à tou.te.s et le réseau dépasse largement ses membres officiels. Ainsi, de nombreuses structures partenaires ou professionnel.le.s participent aux ateliers et aux rencontres, telles que l’Assemblée annuelle qui a lieu chaque début d’année depuis maintenant 3 ans. En 2018, c’est plus de 70 personnes, venues de Bruxelles et de Wallonie (et même de Flandre) qui se sont rassemblées pour échanger des informations en plénière et participer à des ateliers afin de discuter de thèmes spécifiques tels que : les idées reçues autour des MGF, comment aborder la question des MGF avec une femme pour la première fois, et le développement psycho-sexuel des enfants. Bien que la Concertation bruxelloise mettra en place des activités spécifiques pour les membres et partenaires de la région, nous continuerons à organiser les assemblées annuelles du réseau global SC-MGF, afin de permettre la rencontre entre les acteurs bruxellois et wallons de tous secteurs.

Les actions du « réseau MGF bruxellois»

La première action qui sera mise en place dans le cadre du projet en Promotion de la Santé sera un diagnostic communautaire dont le but est de (mieux) connaitre les besoins et attentes en matière de santé sexuelle des communautés concernées par les MGF vivant en région bruxelloise. Ce diagnostic sera mené en concertation avec les membres et partenaires du réseau et nous veillerons à intégrer les communautés concernées dans toutes les étapes, de la conception de l’étude à la validation des résultats, en passant par le recueil des données. Le diagnostic communautaire servira à formuler des propositions de mesures en vue d’améliorer la santé sexuelle des communautés concernées.Afin d’assurer l’appropriation du réseau par tous les membres et partenaires, des rencontres bilatérales seront organisées cette année, suivies par des réunions de concertation trois fois par an, permettant aux membres de se rencontrer et d’échanger sur leurs pratiques dans un cadre intersectoriel. Un rôle important du réseau sera également de soutenir les membres et partenaires dans leurs actions auprès du groupe cible (les communautés migrantes concernées par les MGF), à travers la création d’outils, l’organisation d’ateliers thématiques, de formations… En 2018, l’un des thèmes explorés lors de l’assemblée annuelle, en février dernier, était le développement psycho-sexuel des enfants et comment répondre aux questions de parents qui ont protégé leur(s) fille(s) de l’excision. Les professionnel.le.s peuvent être confronté.e.s à des idées de la part des parents et ne savent pas toujours comment y répondre : « Si on ne coupe pas le clitoris, ça va grandir, c’est sale… », « Pourquoi ma fille met la main dans sa culotte, peut-être que j’aurais dû l’exciser… ». Un atelier d’une journée avec l’asbl le Céré (Centre d’expertise et de ressources pour l’enfance), organisé à Bruxelles le 14 juin prochain, devra ainsi permettre aux professionnel.le.s de savoir comment aider les parents à déconstruire ces idées reçues autour du développement psycho-sexuel de leurs enfants.Le lancement officiel du réseau CB SC-MGF (volets « action-sociale » et « promotion de la santé ») est prévu le mardi 12 juin de 9h à 12h dans les bureaux de l’asbl INTACT. Toute personne intéressée par le travail de prévention des MGF, de prise en charge des femmes/filles concernées, ou travaillant auprès de communautés potentiellement concernées, sont vivement invitées à cette première rencontre. (Inscription par mail : scmgf.be@gmail.com)Crédits photos : Bea UhartPhoto1 : Khadia Diallo, fondatrice et présidente du GAMS Belgique (au centre), lors de l’Assemblée annuelle des SC-MGF en 2017.Photo 2 : Ibrahima Alpha Diallo, relais communautaire du GAMS Belgique, et Cendrine Vanderhoeven, sexologue au centre CeMAViE (*centre de prise en charge des complications des MGF) lors d’une conférence sur le thème « Excision et Sexualité -Déconstruire les idées reçues » organisée par les SC-MGF en septembre 2016.

Après plus de 10 années d’expériences au contact des personnes en situation de précarité, l’équipe d’Empreintes a souhaité partager son expertise par la mise en place d’un site Internet.

Le site www.precarite-environnement.be rassemble une présentation de projets, d’outils pédagogiques et de constats utiles à la mise en place d’actions pour renforcer la capacité des personnes en situation de précarité, d’agir sur leur environnement.

Les thématiques proposées sont l’énergie, la mobilité, la nature et l’eau. Du contenu vidéo et audio sont également disponibles pour comprendre ces projets, ces outils et leur intérêt.

Vous souhaitez en savoir plus sur ces thématiques ou la façon de mener un projet pour renforcer la capacité des personnes en situation de précarité sur leur environnement ?

Contactez l’équipe « Précarité Environnement » d’Empreintes. precarite@empreintes.be

Pour en savoir plus : www.empreintes.be