Les Presses de l’Université Laval, à Québec, viennent de publier un ouvrage collectif intitulé La santé communautaire en 4 actes. Lecture attentive (mais non exhaustive) d’un ouvrage foisonnant.

Dès les premières lignes du prologue, Bernard Roy situe les enjeux en évoquant sa conviction, il y a vingt ans d’ici, «qu’une distinction fondamentale existait entre santé publique et santé communautaire». (Houlà, ça va déplaire à certains.) Il travaillait alors comme infirmier auprès d’habitants dans une réserve indienne, au Canada. Mais, un jour, le vieux William lui demande: «Pourquoi me nommes-tu Montagnais, Indien ou Amérindien? Ce sont les Blancs qui nous nomment ainsi. Je suis un Innu. C’est ainsi que nous nous nommons entre nous… Innus!»

Quelque chose d’essentiel est déjà dit: le travail communautaire, ça commence par se décentrer, prendre distance avec son statut de professionnel ou d’expert, se demander à qui on s’adresse, comment on leur parle, à ‘ces gens-là’, habitants, patients, usagers. Comment on parle d’eux. Comment ils parlent d’eux et entre eux. S’interroger. Écouter. «Je prenais la mesure de mon ignorance envers ces gens que, sans discernement et assurément bien à l’aise, je nommais autochtones. J’ignorais tout de leurs rêves, de leurs espoirs et désespoirs, de leurs souffrances, de leurs victoires et défaites, de leurs obligations, de leurs plaisirs et déplaisirs, de leur humour, de leurs amours… J’ignorais leur quotidien, l’odeur du repas qui mijote, la famille attablée…»

D’emblée, la barre est donc placée très haut. Les 350 pages qui vont suivre (une cinquantaine de contributions, plus de 70 auteurs) tiendront-elles cette promesse implicite? On va voir. Mais, ce genre d’ouvrage étant impossible à résumer, je me permettrai d’aller picorer çà et là ce qui a retenu plus particulièrement mon attention. Pour situer mon point de vue, les fidèles lecteurs de cette revue fouilleront dans leur collection pour y trouver un article que j’ai publié jadis (n° 153, novembre 2000, pp. 10-12) et dont je ne renie pas une syllabe. Ah, désolé: il n’est pas sur le site… Par contre, on peut en trouver deux autres, plus récents, sur bruxellessante.org.

Précisons quand même que, pour moi, l’adjectif ‘communautaire’ ne renvoie pas à un ensemble identitaire prédéterminé et fermé, mais à une dynamique collective qui se construit dans un espace social donné sur base d’intérêts ou de buts communs, se développe et vit pendant une durée variable.

Des repères

L’introduction générale cite, pour définir la santé communautaire, des «repères largement véhiculés» (p. 1), mais peut-être qu’ils ont été trop véhiculés, justement: c’est l’autoroute, tout le monde y roule! Allons voir sur les routes de campagne, les sentiers non battus.

Anne Plourde (pp. 24-28) fait appel à deux modèles de prestation des soins de santé nés au Québec au tournant des années 60-70: celui de la Clinique Communautaire, initiative citoyenne caractéristique d’une contestation du système et de la culture médicales, et celui des CLSC, «initiative bureaucratique et gouvernementale». La Clinique Communautaire de Pointe-Saint-Charles, qu’étudie plus particulièrement l’auteure, se caractérise par quatre traits spécifiques: une critique radicale de la médecine libérale, une remise en question de l’organisation hiérarchique du travail, un mode de gestion résolument démocratique, et surtout un refus de la médicalisation des problèmes de santé, qui sont envisagés dans une perspective socio-politique.

Oufti, ça ne nous rappellerait pas les débuts des maisons médicales en Belgique? Mais l’auteure pointe que les initiatives communautaires elles-mêmes ont leurs limites, s’institutionnalisent et tendent à perdre leur caractère radical.

Amélie Perron (pp. 29-33) note d’emblée que la confusion persiste entre les termes de santé communautaire, santé publique et santé des populations. Ce qui me ramène en 1998: l’asbl Question Santé m’avait confié le dossier ‘santé communautaire’ et je ne savais pas trop de quoi il s’agissait. Il m’a fallu deux ans de lectures, rencontres, travaux, interventions, pour que ‘mon franc tombe’, comme on dit à Bruxelles, et qu’à Grande-Synthe, aux Premières Journées de l’Institut Renaudot, je me fasse ma petite idée. Je pensais que ça s’était éclairci depuis. Pas sûr.

Le constat dont je suis parti en 2004 pour construire un module de formation/sensibilisation à la santé communaire (35 heures) et que je croyais dépassé depuis, semble toujours valable si l’on en croit plusieurs auteurs, notamment Louise Hamelin Brabant, Claudia Fournier et El Kebir Ghandour (pp. 59-64): concernant la santé communautaire, «rien n’est univoque et le flou conceptuel évoqué [plus haut] se retrouve abondamment dans la littérature, la pratique et les programmes de formation». Ces auteurs pensent «qu’au plan sociologique, ce qui est propre à la santé communautaire, c’est son rapport au social. Celui-ci est marqué par la participation des membres de la communauté dans l’identification et la définition de leurs problèmes, la réflexion et l’application des solutions ainsi que leur insertion dans une démarche de développement local.»

Ainsi, les membres de la communauté ne doivent pas être considérés comme objets d’étude ni même simplement «consultés» (par questionnaire d’enquête ou autre protocole) mais effectivement impliqués comme acteurs du processus à construire. Ce qui suppose aussi que les professionnels ne soient pas toujours seuls à la manœuvre et soient capables d’appuyer la population dans ses propres initiatives…

Des acteurs

Partant du terrain urbain de l’outremer français (Cayenne, Saint-Denis de la Réunion), Bernard Cherubini (pp. 86-90) renchérit en se référant à Baumann et Deschamps: «dans l’approche de santé communautaire, il ne s’agit pas de considérer les communautés comme de simples collectivités à l’échelle desquelles seraient administrés des soins. L’action de santé dans une perspective communautaire suppose que la communauté soit elle-même actrice, qu’elle participe réellement et que s’instaurent entre elle et les professionnels de santé des rapports basés sur un partage de savoirs, une collaboration, voire un engagement communautaire, qu’elle s’organise à des degrés variables pour trouver des réponses à ses problèmes collectifs de santé.»

Engagement communautaire? Hélène Laperrière montre ce que peut signifier concrètement cette expression, dans un article dont il faut citer le titre et recommander la lecture (le défi lancé par le prologue y est pleinement relevé): ‘Débrouillardise, stratagèmes et actes de pouvoir de populations rendues invisibles dans le débat de la santé publique/communautaire: savoirs métis’ (pp. 91-97). Tout un programme! Le titre seul avait déjà retenu mon attention et m’en avait rappelé un autre: ‘Héros métis. Jeunes bruxellois passeurs de monde’. La lecture de l’article m’a ensuite rappelé une expression entendue il y a bientôt vingt ans dans la bouche de Claude Jacquier: il faut «des francs-tireurs pour les quartiers en crise».

Bien que Laperrière n’intervienne pas exclusivement en ville, mais aussi voire surtout en milieu rural, dans la région amazonienne, toujours auprès de populations pauvres, exploitées, le nom de franc-tireur lui va comme un gant: elle joint une extrême rigueur théorique, éthique et méthodologique à une immersion (non sans risques) dans ces populations et à un regard critique sur l’universalisme universitaire.

Quelques pages plus loin (pp. 104-112), vous trouverez la longue et passionnante interview de Gilles Julien, pédiatre québécois qui travaille en milieu urbain, dans des quartiers délaissés et avec des familles confrontées à l’inéquité sociale (loyers inabordables, logements insalubres, pauvreté chronique).

Il pointe la bureaucratisation des structures top-down du genre CLSC mais aussi l’importance, au sein même de ces structures, d’individus visionnaires (sic), capables de «sortir du cadre» imposé. Il plaide surtout pour le contact direct avec les familles, pour la présence dans la rue, les relations interpersonnelles, bref le travail de terrain («Tout s’est construit de manière très ground dans la communauté»). Pour lui, médecine sociale et santé communautaire, même combat.

Il considère aussi que, chez les professionnels, le travail communautaire est inséparable de l’advocacy (qui n’est pas que le lobbying du pauvre, c’est aussi savoir taper du poing sur la table). Et de l’empowerment, ou pouvoir d’agir soi-même et collectivement: «Il y a plusieurs choses qu’on ne fait pas pour les parents, qu’on ne veut pas faire parce qu’on veut qu’ils le fassent par eux-mêmes, qu’ils apprennent. Nous les accompagnons, on va les dépanner, mais c’est eux autres qui vont finir par le faire.»

Maxime Amar signe un article très court et percutant (pp. 138-141) qui démarre sur une vignette clinique, dans le service d’urgences où il travaille. Cela mène à un plaidoyer pour la santé communautaire vue comme l’oeuvre d’un réseau multidisciplinaire et intersectoriel, modèle qui est le mal-aimé des politiques publiques.

Ce médecin urgentiste est rejoint, dans sa critique du cloisonnement institutionnel, par un infirmier de rue, Frédéric Launay (pp. 152-157), qui s’est heurté aux ‘cases’ dans lesquelles les dispositifs rangent les individus: «Je devais théoriquement m’intéresser à un public sans domicile fixe et, dès lors qu’un individu disposait d’une adresse, il était associé à un secteur géographique et relevait par conséquent d’un maillage de services prédéterminé duquel j’étais de facto exclu; il sortait donc automatiquement de mon champ d’intervention.»

S’ensuit une analyse très solide où l’auteur, s’appuyant sur Robert Castel mais aussi Pascal Durand, décortique la perversité de la classification sociale et déconstruit les stéréotypes dans lesquels «les nouveaux mots du pouvoir» enferment individus et groupes.

Des défis

Plusieurs auteurs mettent le doigt là où cela peut faire mal: la santé communautaire ne dépend pas seulement de la bonne volonté des professionnels et de leur positionnement vis-à-vis des membres d’une communauté; elle dépend aussi de la santé démocratique d’un pays (étant entendu que la démocratie ne se résume pas à des élections libres).

Jacky Ndjepel et Henri Bitha (pp. 283-287) montrent le chemin qu’a fait et que fait encore le Cameroun – où l’unipartisme a régné de 1960 à 1990 – en créant des structures qui se présentent comme des lieux d’expression pour la communauté. Ils notent cependant avec une remarquable prudence: «Dans le contexte camerounais, nous estimons que c’est à travers ces instances que l’approche de santé communautaire pourrait prendre forme, en étant d’une part modulée par une organisation sanitaire théoriquement favorable à son émergence, et d’autre part associée à une liberté d’expression concédée par un environnement démocratique en émergence.»

Dans ma propre contribution (pp. 288-291), je pointe le risque trop réel que la participation, tant vantée, ne soit qu’un des nouveaux mots du pouvoir. Et camoufle le paradoxe que peut résumer la question suivante: quelle participation pour les exclus – sans papiers, sans abri, détenus, chômeurs de longue durée, personnes en grande pauvreté et/ou du quart-monde?

Michel Joubert (pp. 292-298) situe sa réflexion dans le contexte des villes françaises, où l’action publique se voit reconfigurée depuis une quinzaine d’années. L’enjeu est double: l’action sur les déterminants sociaux qui produisent des inégalités de santé, et la place des personnes qui devraient bénéficier de la réduction de ces inégalités.

Mais les initiatives de promotion de la santé, de prévention ou de réduction des risques se heurtent au système politico-institutionnel, qui reste très segmenté et médico-centré. Des changements systémiques seraient nécessaires pour impliquer, autrement que de façon marginale, les acteurs de terrain, qu’ils soient habitants ou professionnels. Les expériences entreprises, depuis plus de vingt ans, en contact direct avec les populations continuent à souffrir d’un manque de reconnaissance et de légitimité. Dans le champ de la santé comme dans d’autres (pensons à l’éducation), c’est une logique top-down qui persiste à s’imposer.

À partir de deux cas fictifs mais représentatifs, Daphney St-Germain (pp. 305-310) illustre les difficultés de faire exister la collaboration interprofessionnelle en milieu communautaire, particulièrement lorsqu’il s’agit de personnes vulnérables. Alors que tout le monde s’accorde à reconnaître l’interdisciplinarité comme incontournable, les divers modes d’organisation institutionnels sécrètent des pratiques professionnelles qui répondent mal à la réalité de personnes comme celles qui sont en réadaptation physique ou aux prises avec l’itinérance ou la toxicomanie.

Rideau?

Annoncée d’emblée, tout au long de l’ouvrage court la distinction – qui peut tourner à l’opposition – entre santé publique et santé communautaire. Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’à la fin la question n’est pas tranchée.

Pour opérationnaliser cette distinction, on pourrait peut-être proposer des outils d’analyse très pragmatiques. Par exemple: à quels types de projets et programmes vont les financements? Ou encore: quels modes d’évaluation sont favorisés?… On pourra trouver cette double suggestion caricaturale, simpliste. Mais est-elle si lointaine de la distinction en trois points proposée par Hélène Laperrière au départ de Bernard Goudet (p. 92)?

Par ailleurs, elle repose sur un questionnement à la fois méthodologique et éthique qui vise le choix des instruments de mesure et des critères de sélection des projets. Questionnement ancien mais toujours pertinent, et révélateur de décisions politiques.

Référence de ce remarquable ouvrage: Valérie Desgroseilliers, Nicolas Vonarx, Anne Guichard et Bernard Roy (dir.), La santé communautaire en 4 actes. Repères, acteurs, démarches et défis, Québec, Presses de l’Université Laval, 2016. Site de l’éditeur: www.pulaval.com

Comment l’utiliser à bon escient?

La nouvelle réglementation en matière d’e-cigarette permettra de mieux encadrer la vente de ce produit. À cette occasion, la Fondation contre le Cancer lance un film qui répond à certaines questions et donne la parole à des témoins. En outre, elle propose désormais de l’information sur ce thème sur le site de Tabacstop www.tabacstop.be/e-cigarette .

Moins nocive que la cigarette classique

L’ensemble des experts estime aujourd’hui que la cigarette électronique est moins nocive pour la santé que la cigarette classique. La grande différence entre la cigarette classique et l’e-cigarette se situe au niveau de la combustion.

Lors de la combustion d’une cigarette classique, de nombreuses substances toxiques se libèrent (monoxyde de carbone, formaldéhyde, benzène, goudrons…). Ces substances augmentent le risque de développer un cancer ou des maladies cardiovasculaires. Par contre, lors de l’utilisation d’une e-cigarette, il y a une production de vapeur mais pas de combustion. On trouve une série de substances chimiques dans les e-liquides, mais grâce à l’absence de combustion, il n’y a pas de production de goudrons, qui sont à l’origine de nombreux cancers.

La Fondation contre le Cancer souligne que cet avantage n’est effectif que s’il y a un abandon total de la cigarette classique. En outre, elle souligne que l’incertitude demeure au niveau des risques à long terme de l’e-cigarette sur la santé. La prudence reste donc de mise. Comme l’indique le Conseil Supérieur de la Santé dans un avis rendu en octobre 2015: «Il existe encore peu d’utilisateurs de longue durée et, par conséquent, pas assez d’études à long terme pour pouvoir tirer des conclusions solides».

La cigarette électronique peut-elle jouer un rôle au niveau de l’arrêt tabagique?

La Fondation contre le Cancer rappelle que le premier conseil à donner aux fumeurs est d’arrêter de fumer. Si le fumeur n’y arrive pas seul, le deuxième conseil est de chercher de l’aide. La meilleure aide qui existe actuellement est un accompagnement par un tabacologue ou un médecin, combiné avec des moyens d’aide dont l’efficacité a été prouvée, comme par exemple des médicaments, des patchs ou des sprays. Ces moyens d’aide permettent de limiter les symptômes de sevrage. Si ces méthodes ne fonctionnent pas ou si le fumeur les exclut, l’e-cigarette avec nicotine peut offrir une alternative. L’objectif est le même qu’avec les substituts nicotiniques médicamenteux: diminuer les doses de nicotine progressivement afin de déshabituer le cerveau en douceur. L’e-cigarette peut donc jouer un rôle, mais il vaut toujours mieux donner la priorité à l’accompagnement et aux aides classiques.

Protéger les non-fumeurs

Par ailleurs, la Fondation contre le cancer met en garde sur un autre point. Il convient de protéger les personnes n’ayant jamais fumé de e-cigarette. La Fondation craint en effet que la cigarette électronique n’engendre un nouvel effet de mode. En outre, elle se méfie particulièrement de l’industrie du tabac, qui investit actuellement dans ce marché. S’agit-il d’une nouvelle stratégie pour attirer les jeunes par ce biais vers le tabagisme? D’autre part, si l’industrie du tabac mettait consciemment sur le marché des e-cigarettes moins efficaces, cela pourrait empêcher sa clientèle de rompre avec la dépendance au tabac.

Vous pouvez visionner le film (d’une durée d’un peu moins de 7 minutes) ici : https://youtu.be/MdP1VcwQgeE

Vous trouverez plus d’infos sur le site www.tabacstop.be/e-cigarette

Plusieurs centaines de personnes en Belgique restaient sans recours suite à une contamination par les virus de l’hépatite C ou du sida due à une transfusion sanguine dans les années 1980. La Ministre de la Santé a chargé le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de santé (KCE) de trouver une solution pour sortir de cette impasse.

Le KCE recommande de confier au Fonds des Accidents Médicaux (FAM) la mission d’indemniser ces victimes de manière forfaitaire. Étant donné qu’il s’agit de faits assez anciens, le KCE recommande de ne pas exiger des victimes qu’elles apportent la preuve du lien de causalité entre la transfusion et la contamination, mais seulement de prouver qu’elles ont reçu une transfusion en Belgique. Un montant de 20.000€ serait attribué aux victimes directes et des montants de 10.000 et 5.000€ aux victimes secondaires. On estime le budget de cette indemnisation à 67 millions d’euros, à répartir sur une quinzaine d’années.

Des victimes mais pas de coupable

On se souvient que, dans les années 1980, les transfusions sanguines ont été à l’origine de certaines contaminations par les virus de l’hépatite C (VHC) et du sida (VIH). Comme ces virus étaient à peine découverts et qu’il n’existait pas de tests permettant de les identifier, il n’était pas possible de désigner de responsables – au sens juridique – de ces contaminations. Selon les lois de l’époque, les victimes n’avaient donc aucune possibilité de se faire indemniser.

Des discriminations persistantes

Depuis lors, cette situation a suscité plusieurs initiatives de la part du monde politique, notamment les lois de 1991 et de 2010. Ces deux lois ne permettent toutefois pas d’intervenir pour des faits antérieurs à leur entrée en vigueur. Par ailleurs, certaines victimes de contamination par le virus du sida avaient bénéficié d’une compensation ponctuelle si la transfusion avait eu lieu entre août 1985 et juin 1986. Force a donc été de constater que toutes ces personnes n’avaient pas été traitées de façon équitable. C’est pour mettre fin à ces discriminations que la Ministre Maggie De Block a demandé au Centre Fédéral d’Expertise des Soins de santé (KCE) de revoir le problème de fond en comble.

Une nouvelle mission pour le Fonds des Accidents Médicaux

Le KCE a mené avec les parties concernées un long travail d’identification et de caractérisation des discriminations existantes. Avec l’aide de juristes spécialisés, ce groupe de travail a ensuite co-construit une solution susceptible de convenir à chacun. Elle consiste à confier l’indemnisation des victimes de contamination par transfusion au Fonds des Accidents Médicaux (FAM). Comme il s’agit pour le FAM d’une nouvelle mission, distincte de sa mission principale, ceci devra faire l’objet d’une loi spécifique.

Pas de limite temporelle

Pour éviter de reproduire des discriminations relatives à la période à laquelle a eu lieu la contamination, le KCE estime qu’il n’est pas souhaitable de fixer une date de début à cette période. Et ce d’autant plus que les connaissances scientifiques ne permettent pas de dater avec précision le moment d’apparition des virus en question dans notre pays.

Le KCE recommande donc de prendre en considération toutes les contaminations par les virus VIH et VHC consécutives à une transfusion sanguine, quelle que soit l’année de la transfusion, pour autant qu’elle ait été effectuée en Belgique et pour autant que l’infection occasionne des symptômes d’une durée minimale de 6 mois ou contraigne la victime à suivre un traitement lourd.

Pas nécessaire de prouver le lien de cause à effet

Étant donné qu’il s’agit de faits souvent assez anciens, le KCE recommande de ne pas exiger des victimes qu’elles apportent la preuve du lien de causalité entre la transfusion et la contamination, mais seulement de prouver qu’elles ont reçu une transfusion en Belgique et qu’elles ont été contaminées par le VIH ou le VHC. En cas de contestation, c’est au Fonds qu’il reviendrait de prouver l’absence de ce lien de causalité (renversement de la charge de la preuve).

Des forfaits différents pour les victimes directes et secondaires

Un montant forfaitaire (que le KCE propose de fixer à 20.000 €) serait attribué aux victimes directes, c’est-à-dire toutes les personnes qui ont contracté le VIH ou le VHC par voie transfusionnelle, ainsi que les enfants contaminés durant la grossesse ou à la naissance.

Des montants inférieurs (10.000 € et 5.000 €) seraient prévus pour les conjoints et ‘assimilés’ c’est-à-dire les personnes qui entretiennent/entretenaient des relations affectives suivies avec la victime directe (donc aussi des cohabitants non-apparentés ou des aidants proches), et pour les enfants des victimes directes.

Un budget de 67 millions

Le nombre de personnes concernées a été estimé, pour l’hépatite C, à 1243 victimes directes et 6072 victimes indirectes et, pour le sida, à 41 victimes directes et 184 victimes indirectes.

Le KCE a calculé que le budget nécessaire à cette indemnisation s’élèverait à environ 67 millions d’euros, à répartir sur une période d’environ 15 années au cours de laquelle on s’attend à recevoir des demandes. Il s’agit là d’un montant maximum car basé sur des hypothèses très prudentes. Le KCE recommande que le FAM reçoive les moyens financiers et humains nécessaires pour assumer cette nouvelle mission.

À faire savoir!

Enfin, le KCE insiste sur la nécessité d’assurer la publicité nécessaire à cette possibilité de compensation financière, notamment au travers des associations de patients, afin qu’elle puisse être mobilisée par tous ceux qui remplissent les conditions de son application, quel que soit leur niveau socio-économique, de formation et de littératie en santé.

Ce rendez-vous annuel incontournable pour quelque 20.000 professionnels de l’éducation a pris place à Charleroi à la mi-octobre. Le Salon Éducation, ce sont 5 jours, 200 exposants du monde de l’édition scolaire et pédagogique, de la culture, du voyage organisé, du multimédia, de la prévention, de la formation, etc. Ce sont aussi des conférences et ateliers animés par des chercheurs et experts sur les thématiques, cette année, de l’éducation positive, des enfants à besoins spécifiques, de la violence et du harcèlement, et bien d’autres thèmes encore.

Après une balade dans le quartier presque abandonné de Charleroi Expo pour en trouver l’entrée, je me faufile dans le premier hall, entre jouets mécaniques, groupes de presse, stands de modules et jeux de psychomotricité, manuels scolaires et matériel didactique en tout genre.

Très vite, je découvre le stand de Lire et Écrire, qui me présente ses huit mallettes pédagogiques, kits d’animation à destination des primo-arrivants, «pour (mieux) comprendre la Belgique». Celles-ci ont été conçues pour leur permettre de découvrir leur nouveau lieu de vie, de se débrouiller au quotidien, d’acquérir des connaissances élémentaires sur l’histoire de la Belgique, ses institutions et leur fonctionnement, ses caractéristiques socio­économiques et culturelles, etc. Un impressionnant travail de vulgarisation des rouages de notre pays.

Presqu’à côté, se tient le stand des ONG de coopération au développement, toutes regroupées sur le salon en un seul lieu. J’ai l’occasion d’y participer à un quiz original portant sur l’éducation (numérique) à la citoyenneté. Le principe est simple: des écrans avec des questions, un vase pour chaque réponse possible et des bandelettes de couleur à y déposer, pour marquer son choix et visualiser rapidement les préférences des participants.

Les 29 ONG belges actives en milieu scolaire représentées sur ce stand y proposent également le fruit de leur collaboration, un catalogue complet de leurs activités et outils pédagogiques en matière de coopération au développement. Un index permet d’identifier facilement les thématiques traitées par chaque outil (commerce équitable, découverte d’un pays, droits de l’enfant, environnement, migration, etc.). Un travail remarquable et utile!

Plus loin, c’est le stand de Child Focus qui attire mon attention. Il met en évidence son matériel pédagogique, didactique et éducatif en matière d’internet pour les jeunes, notamment son jeu Jungle web. L’organisation propose aussi un catalogue répertoriant 34 outils sur le sujet, sous forme de fiches techniques reprenant les objectifs, le public, les thèmes et les caractéristiques de chacun.

Mon regard s’arrête au passage sur la «classe du futur», avec ses tableaux interactifs, ses cahiers de communication numériques et autres technologies de pointe.

En parlant de nouvelles technologies, la Cité des Métiers de Charleroi présente Vidéobox, son application mobile à destination des jeunes, des demandeurs d’emploi et des personnes en réorientation professionnelle. Celle-ci permet de s’informer sur les métiers. Il s’agit en réalité d’une banque de données de 700 «vidéos métiers» dans lesquelles des professionnels présentent leur job. Pour s’y retrouver, toutes les vidéos sont classées par verbes d’action. Vous aimez diriger, fabriquer ou plutôt divertir? Vous cherchez un métier accessible? En alternance? Avec des débouchés? Il suffit de quelques clics pour découvrir le métier qui vous correspond.

Bref arrêt au stand de l’asbl verviétoise Loupiote, qui développe des ateliers itinérants d’éducation au et par le cinéma. Elle y présente son guide pédagogique ‘No hate’ , support d’animation pour un travail de sensibilisation des jeunes à la problématique du discours de haine en ligne et du cyber-harcèlement.

Ensuite, c’est le stand Cooking Class de Colruyt qui attire mon attention. Le groupe de distribution propose un programme de cours complet en ligne sur l’alimentation et l’exercice physique, à destination des écoles. On y retrouve des recettes pour enfants, des animations autour des fruits et légumes, des vidéos avec de petits exercices physiques, des idées de bricolage, etc. sur des thèmes variés comme la conservation de la nourriture, l’hygiène alimentaire ou la gestion durable de la pêche. Un enseignant intéressé s’inscrit et reçoit un petit dossier de présentation, accompagné de divers bons de réduction pour faire des achats dans les magasins du groupe. Bien que l’initiative ne soit pas dénuée d’arrière-pensées commerciales, elle mérite tout de même d’être soulignée.

On note aussi la présence de l’ONE ou du réseau Anastasia, centre de ressources documentaires de la province de Namur, qui propose un large stand plutôt fourni en livres et matériel éducatif. Divers musées et offices du tourisme présentent quant à eux leur offre pédagogique, tandis que les sociétés spécialisées dans le voyage organisé proposent classes vertes et de neige en tout genre.

Le secteur promotion santé semble plutôt discret cette année. Toutefois, on relève notamment la présence du Fonds BYX avec son appel à projets ‘Ne tournons pas autour du pot’, du service Infor Santé de la Mutualité chrétienne ou de ‘Sourire pour tous‘ (Fondation pour la Santé dentaire).

Harcèlement scolaire et enfants à haut potentiel

C’est l’heure des conférences. La première à laquelle j’assiste est organisée par l’Université de Paix (Réseau Prévention Harcèlement) et porte sur le (cyber-) harcèlement entre élèves. L’atelier est complet et même plus: 60 à 70 personnes, parmi lesquelles un grand nombre de jeunes étudiants, sont venues écouter les deux conférencières. Elles nous révèlent des chiffres préoccupants: selon l’OMS, 1 élève sur 5 se déclarerait victime de harcèlement; les 11-15 ans, particulièrement soucieux de leur appartenance au groupe et de leur acceptation par les autres, seraient les plus touchés; seulement 5,6% des jeunes harcelés prendront la décision d’aller trouver un adulte; seuls 1,8% des témoins parleront.

Le harcèlement serait une relation triangulaire (harceleur-s/ victime-s/ pair-s témoin-s) dans laquelle les pairs témoins ont une importance capitale car ce sont ceux qui donnent du poids au harceleur. Ainsi, la réflexion du groupe Réseau Prévention Harcèlement tourne notamment autour de la rupture de cette relation particulière.

Ces constats posés, les conférencières terminent en proposant des pistes d’action pour les professionnels travaillant avec les jeunes, afin de les aider à détecter le harcèlement ou idéalement, à l’éviter. Malgré le brouhaha ambiant et le manque de confort, cette conférence, parmi les centaines proposées sur le salon, s’est sans doute avérée fort intéressante et utile pour les professionnels présents.

Ding-ding-ding: la cloche sonne, la classe commence. Le second atelier auquel je participe nous propose de nous mettre dans la peau d’un enfant à besoins spécifiques, un ‘HP’ (haut potentiel). C’est une orthopédagogue spécialisée en accompagnement des enfants en difficulté d’apprentissage qui joue le rôle de la maîtresse.

L’exposé commence par un petit exercice: relier 9 points répartis sur 3 lignes en quatre traits, sans soulever son crayon… Nous avons quelques minutes pour résoudre l’exercice. À l’issue de celui-ci, la plupart d’entre nous ont échoué. Il existe pourtant une solution, mais pour la trouver, il faut «sortir des cases», ce que les enfants HP font très facilement, pas parce qu’ils sont plus intelligents que les autres comme le laissent penser les stéréotypes à leur sujet, mais parce qu’ils ont un mode de réflexion différent.

L’enfant HP a une pensée par arborescence, ou en réseau, qui se déploie dans plusieurs directions face à une problématique donnée (versus séquentielle, ou linéaire, pour la plupart des personnes présentes). Plus concrètement, quand une personne HP réfléchit, c’est un peu comme un feu d’artifice, constitué de tout un ensemble de mots, de sons, de couleurs, de formes qui s’associent dans le cerveau… Bien des choses se mêlent, c’est comme une explosion de connexions neuronales. En effet, les neurones du HP sont deux fois plus rapides, les connexions entre son cerveau droit (celui qui gère l’espace, l’intelligence globale, l’intuition, le sens artistique, etc.) et son cerveau gauche (qui gère le temps, le langage, le calcul, la pensée analytique, les savoir-faire et les procédures) se font plus rapidement, ce qui lui donne aussi une grande rapidité d’exécution.

La conférencière déconstruit une à une les idées reçues à propos des HP: un tiers d’entre eux sont en échec scolaire, ce sont des personnes qui apprennent vite mais ne retiennent pas, les enfants rencontrent souvent des problèmes de méthodologie, ils ont besoin de sens et de globalité, dans un système scolaire peu adapté à leurs besoins, très séquentiel et normatif. Elle conclut son exposé en encourageant les enseignants et tout un chacun à apprendre à changer de regard, à s’intéresser à la différence pour ne pas en faire une inégalité. Un atelier illustré, vivant, clair et concis, par une conférencière très pédagogue !

C’est assez courant lorsqu’on veut acheter un téléphone portable, un pull ou une voiture d’occasion sur une boutique en ligne: le vendeur vous propose de comparer entre eux les produits afin de sélectionner celui qui est le mieux adapté à votre usage.

Depuis peu, ce service est aussi disponible pour des outils pédagogiques en promotion de la santé, sur le site www.pipsa.be de l’Outilthèque santé gérée par le Service Promotion Santé de Solidaris et financée par la Région wallonne et la Cocof.

Rétroactes

PIPSa, comme la plupart des bases de données, permet une recherche d’outils pédagogiques sur base d’un thème de santé, d’un support ou du public. Le résultat de recherche fournit une liste d’outils (du plus récent au plus ancien), parfois assez longue selon la thématique sélectionnée (par exemple elle affiche pas moins de 78 outils sur l’alimentation).

Il devenait nécessaire, pour une plus grande facilité d’utilisation du site et de choix parmi les outils proposés, que l’utilisateur puisse comparer ces outils entre eux.

Comment ça marche?

En cliquant sur la fonction ‘Ajouter à mon Compar’Outils’, le surfeur insère les outils qu’il souhaite comparer dans un tableau synthétique. Celui-ci permet une vue transversale des outils sélectionnés et lui permet de répondre aux questions suivantes:

• pour quel public, enfants, adolescents, adultes?
• combien ça coûte?
• est-il téléchargeable, disponible en prêt, faut-il l’acheter?
• quel type de support?
• quel temps investir pour pouvoir l’utiliser?
• quels contenus sont abordés?
• quels sont les points forts de cet outil, par rapport aux outils sur la même thématique, quelle serait la plus-value de celui-ci?
• quels sont les points d’attention, y a-t-il des réserves par rapport à son utilisation?
• quels outils pourraient être utilisés en complément?

Le Compar’Outils s’affiche sur la largeur de l’écran. Il permet de comparer 4 outils en même temps.

Les critères ‘coup de cœur’ rendus visibles

Le tableau comparatif permet de visualiser les cotations obtenues par les outils sur les 5 critères permettant d’obtenir le ‘coup de cœur’ de PIPSa :

• cohérence: les objectifs, le contenu, le dispositif pédagogique, les éléments graphiques, le support sont-ils bien adaptés au public destinataire et au public utilisateur?
• attractivité: a-t-on envie ‘d’aller vers’ l’outil, suscite-t-il de la curiosité, de l’intérêt?
• interactivité: l’outil ou sa dynamique d’utilisation permettent-ils de construire de l’interaction entre les participants?
• soutenant pour l’utilisateur: le guide d’accompagnement fournit-il le fil rouge et tous les éléments utiles pour s’approprier l’outil?
• soutenant pour la promotion de la santé: propose-t-il une vue globale et positive de la santé, prend-il en compte des déterminants individuels et environnementaux de la santé, contribue-t-il au renforcement du pouvoir d’agir et de dire?

Jusqu’ici, ces critères n’étaient pas visibles dans l’avis de PIPSa. Le Compar’Outils les intègre dans le tableau comparatif, sous la forme d’une graduation de 1 à 4 étoiles. Ils peuvent donc désormais entrer en ligne de compte pour sélectionner un outil.

Le Compar’Outils ne se substitue pas à l’avis de PIPSa!

S’il permet un premier tri des outils, le comparateur ne fournit qu’une information lacunaire quant à la qualité de l’outil. Une lecture de l’avis des évaluateurs reste tout à fait pertinente pour finaliser son choix d’outil.

«Accepter de l’argent de l’industrie du tabac, c’est comme si le gouvernement fédéral faisait construire de nouvelles écoles de police aux frais de la mafia.» (Hervé Hasquin, à l’époque Ministre-président de la Communauté française)

L’itinéraire incertain des connaissances issues de la recherche

Pour élaborer un projet territorial en prévention et promotion de la santé, les décideurs locaux auraient tout à gagner à s’appuyer sur les enseignements issus de la recherche en santé publique, notamment ceux qui explicitent les ressorts des inégalités sociales et territoriales de santé ainsi que les modalités d’interventions visant à les réduire.

Le font-ils? Trop peu, juge une équipe de chercheurs appartenant au Département des Sciences humaines et sociales de l’École des Hautes Études en Santé Publique de Rennes (EHESP) et ses collaborateurs de l’Université de Montréal. Aussi ces chercheurs, emmenés par l’enseignante-chercheur Jeanine Pommier, ont-ils bâti un projet de recherche dédié à cette problématique, qu’ils ont baptisé RICAP (Recherche et intervention: collaboration entre chercheurs et acteurs des politiques).

Leur objectif: étudier les conditions nécessaires au partage et à l’application des connaissances en santé publique entre chercheurs et acteurs de politiques locales. Ces travaux, démarrés en 2013, ont fait l’objet d’une journée d’échange et de production collective le 7 octobre dernier à l’EHESP. Trente personnes y ont participé. Parmi elles se trouvaient des acteurs de la recherche mais aussi des techniciens de santé publique ou de promotion de la santé, des décideurs politiques, associatifs et institutionnels, des ingénieurs d’études et une poignée de professionnels des médias et éditeurs en santé publique.

PAC: de quoi parle-t-on?

Qu’on se le dise: ce PAC-là n’a rien à voir avec la Politique agricole commune! Il s’agit de son homonyme masculin: Partage et Application de Connaissances, un concept qui désigne l’ensemble des fonctions et des processus qui visent à améliorer la manière dont les connaissances sont partagées et appliquées pour apporter des changements efficaces et durables. Il se fonde sur trois stratégies complémentaires: informationnelle, relationnelle et systémique.

La première – informationnelle – consiste à sensibiliser les acteurs au moyen de notes de synthèse, dossiers de connaissances, infographies, bases de données qui sont autant d’outils utiles à la collecte, au stockage et à la communication d’informations pour en faciliter l’accès et l’utilisation.

La deuxième – relationnelle – revient à mobiliser les acteurs, créer du lien entre eux et les faire collaborer en vue de coproduire des connaissances via les réseaux sociaux, des plateformes collaboratives ou des communautés de pratique par exemple.

La troisième enfin – systémique – vise à développer les capacités de tous, acteurs politiques et chercheurs, en vue d’une meilleure intégration des connaissances dans les pratiques des uns et des autres. Ca, c’est pour la théorie.

Trois années de recherche

Le projet RICAP s’inscrit dans ce cadre conceptuel avec la volonté d’interroger chacune des trois stratégies du PAC. Son coordinateur, Anthony Lacouture, est doctorant en santé publique et science politique. Il s’est d’abord employé à décrire le PAC au moyen d’une revue de la littérature internationale sur le transfert de connaissances.

Puis il a lancé deux études portant sur les dispositifs de collaboration entre chercheurs et décideurs en santé publique dans trois régions françaises. Par dispositifs de collaboration, il faut comprendre recherches interventionnelles, recherches action, participatives ou évaluatives ou encore évaluations d’impact en santé (EIS). «Dans la première de ces études», rapporte-t-il, «l’objectif a été d’étudier les conditions facilitantes ou limitantes du PAC entre chercheurs et acteurs des politiques.» Ces deux-là n’évoquent pas les mêmes facteurs, on s’en doute. Trois dispositifs de collaboration, en Bretagne, en Île-de-France et en Provence-Alpes-Côte-d’Azur, ont ensuite été sélectionnés pour être passés au crible et comprendre pourquoi et comment ceux qui s’y impliquent produisent des connaissances et favorisent leur utilisation en faveur de la santé des populations. Ce travail est toujours en cours et sera au coeur de la thèse universitaire d’Anthony Lacouture.

Mais ce n’est pas tout car le projet RICAP s’intéresse plus particulièrement à la trajectoire de la connaissance à l’échelle de l’intercommunalité. C’est pourquoi les chercheurs se sont ensuite employés à questionner des élus et des techniciens de communes et d’intercommunalités sur la manière dont ils mettent en oeuvre les trois stratégies du PAC. Enfin, ils ont rencontré 19 d’entre eux en Bretagne, soit onze élus et huit techniciens pour étudier dans le détail avec eux la question des conditions nécessaires à l’utilisation des données issues de la recherche en matière de prévention et promotion de la santé.

Trois années de recherche ont ainsi permis à Anthony Lacouture de collecter quantité de données, de discours et de constats, matériau à partir duquel il a extrait une série de propositions d’actions pour optimiser la mobilisation, le partage, la production ou l’utilisation des connaissances au sein des territoires lors de l’élaboration d’un projet en prévention et promotion de la santé.

État de l’art sur le transfert de connaissances

Le jeune chercheur en était là quand s’est tenue la journée de travail du 7 octobre. Les participants réunis dans l’amphithéâtre savaient à quoi s’en tenir: leurs cerveaux seraient mis à contribution pour discuter les actions proposées, en imaginer de nouvelles et sélectionner quelques priorités qu’il leur faudrait ensuite rendre opérantes au moyen de fiches actions. Pas de quoi effrayer les professionnels de santé publique ayant répondu à l’invitation de l’EHESP, habitués à de telles méthodes de travail et aux allers-retours entre séances plénières et travaux de groupe.

En préambule et une fois le programme et les enjeux de la journée présentés par Jeanine Pommier, ce sont les chercheurs québécois qui ont pris la parole les premiers pour brosser un rapide portrait du transfert de connaissances, autrement plus étudié outre-Atlantique qu’en France.

Á travers ses mécanismes efficaces et ses facteurs d’influence d’abord, par la voix de Christian Dagenais, professeur de psychologie à l’Université de Montréal et directeur de l’équipe RENARD dédiée précisément au transfert de connaissances. “ “Le profil de l’utilisateur, son expertise, ses habilités et ses compétences propres comptent bien entendu”, a-t-il expliqué. “Mais ce ne sont pas les seules influences. Les caractéristiques liées à l’environnement et aux structures organisationnelles du décideur et du chercheur lui-même entrent aussi en ligne de compte.’

Puis Valéry Ridde, professeur de santé publique à l’École de santé publique de l’Université de Montréal, a évoqué quelques-uns des outils qu’il a lui-même mobilisé pour faire connaître ses travaux sur les politiques de santé en Afrique de l’Ouest aux décideurs locaux: infographies élaborées à partir de données probantes, caricatures, vidéos, recours au théâtre de rue, notes de politique (policy briefs en anglais) incluant des recommandations opérationnelles pour l’action ou encore blog alimenté avec le concours d’écrivants, journalistes ou pas. ‘Mais attention”, prévient-il, “il n’existe pas d’outil miracle qui marche à tous les coups. Le transfert de connaissances reste un processus complexe. »

Ces constats et éléments de réflexion étant posés, les participants se sont mis au travail. Objectif: discuter en groupes de la pertinence des quinze actions proposées, réparties selon les quatre processus du PAC – mobilisation, partage, production et utilisation des connaissances – et ses trois stratégies citées plus haut – informationnelle, relationnelle, systémique.

Par exemple et pour ne citer que deux actions avec l’espoir de ne pas rendre cet article complètement indigeste: ‘Développer le lobbying et la fonction d’interpellation des élus par les élus et autres acteurs pour créer une culture commune dans le temps’. Ou encore: ‘réaliser un support permettant de présenter les modalités de recherche en prévention et promotion de la santé pour favoriser leur appropriation par les acteurs des politiques’.

Dans les groupes, les langues se sont déliées doucement, chacun cherchant le point d’entrée faisant écho à sa pratique professionnelle. Sur le volet mobilisation des connaissances existantes, plusieurs initiatives ont été citées en exemple, notamment celle du Centre national de formation de la fonction publique (CNFPT) intitulée e-communauté en santé publique. Le démarrage de cette plateforme d’échange entre chercheurs, acteurs et décideurs sur des questions de santé publique est prévu en décembre 2016.

S’agissant de la production de nouvelles connaissances, une poignée de participants a judicieusement fait remarquer que le début de mandat d’un élu n’est pas le meilleur moment pour initier des collaborations avec les chercheurs dans la mesure où sa prise de fonction l’accapare déjà beaucoup. D’autres ont pointé le fait que conditionner les appels à projet de recherche à un partenariat entre les équipes de recherche, les citoyens et les décideurs est un levier simple et puissant.

Quid des stratégies pour diffuser les connaissances localement? Le concept ‘Ma thèse en 180 secondes’, qui consiste à présenter une recherche et ses enjeux en trois minutes chrono à un public lambda, pourrait être inspirant. Plusieurs personnes ont également plaidé pour une co-construction des connaissances, au travers notamment de la recherche interventionnelle, jugeant que les acteurs de terrain se les approprient ensuite mieux que les données issues du seul travail des chercheurs et fournies par eux.

A voté!

Invité à formuler eux-mêmes des nouvelles pistes d’actions, l’ensemble des groupes en a livré seize en mesure, selon eux, d’optimiser la mobilisation, la production et le partage des connaissances. Ils sont en revanche restés cois sur l’axe ‘utilisation de ces connaissances’. Puis l’amphithéâtre a pris des allures de bureau de vote. Les participants étaient invités à choisir parmi toutes ces propositions (31 au total) pour n’en retenir que quatre, une par processus du PAC, qu’ils estimaient prioritaires. Un vote tout ce qu’il y a de plus moderne via internet et au moyen du smartphone, de la tablette ou de l’ordinateur portable que chacun avait pris soin d’apporter.

Les résultats, disponibles en un rien de temps, ont révélé un certain consensus autour de deux processus, plébiscitant les actions suivantes: ‘penser un dispositif territorial souple et fluide pour faire connaitre d’une part, les recherches menées et d’autre part, les problématiques auxquelles sont confrontés les acteurs des politiques et les actions qu’ils mettent en oeuvre pour y faire face’ (axe mobilisation) et ‘créer des modalités d’accompagnement et de soutien des acteurs des politiques pour favoriser l’utilisation des connaissances scientifiques’ (axe utilisation).

Sur les deux autres axes, les votes étaient plus dispersés. Lors de la dernière séquence de travail, quatre groupe ont investi quatre salles avec pour consigne de bâtir chacun une fiche action correspondant à une action prioritaire. Á défaut d’action prioritaire évidente, le groupe avait la liberté de travailler sur la proposition de son choix et de formuler lui aussi un ou plusieurs objectifs, d’identifier des porteurs potentiels de l’action, de la décrire, de pointer leviers, contraintes et points de vigilance.

Le temps était limité, le travail collectif quelque peu hésitant. Néanmoins, la restitution des travaux en plénière a révélé l’existence de quatre ébauches bien amorcées, que les chercheurs investis dans le projet RICAP ont confirmé vouloir exploiter pour la suite de leurs travaux sur le PAC en prévention et promotion de la santé à l’échelle des territoires.

L’oeil du novice

Lionel Larqué n’est ni décideur politique, ni acteur de santé sur le terrain, ni chercheur en santé publique. Il a pourtant assisté à toute la journée de travail, pris part aux discussions de groupe, au vote et à la rédaction des fiches actions. Il a surtout écouté attentivement chacune des interventions, affichant de temps à autre un sourire entendu voire surpris. Á la ville, il est physicien-océanographe et directeur général d’ALLISS (Alliance Sciences Société), un réseau associatif d’acteurs militant pour un meilleur dialogue entre sciences et société.

Á la scène ce jour-là, il s’est livré à un exercice de bousculade intellectuelle en exprimant sans détour ce que les échanges de la journée lui avaient laissé comme impressions. “Il y a plusieurs éléphants dans le couloir qui sont autant d’implicites et de non-dits que vous auriez tout intérêt à rendre explicites. Cela rendrait vos discours et vos intentions plus audibles. Le primat du soin et du médicament par exemple. Vous sous-entendez que c’est un problème mais sans l’exprimer clairement. Vous semblez aussi considérer que la société agit raisonnablement et que la force des données probantes guide les acteurs dans leurs décisions. Mais ce n’est pas ainsi que cela se passe. Les décideurs ont eux-mêmes une vision du monde et vont tout faire pour ignorer ce que vous avez à leur dire. C’est en sortant des non-dits pour construire une vision commune des problèmes que vous avancerez.”

Lionel Larqué réfute l’usage du terme ‘transfert de connaissances’. “Pensez-vous vraiment que les connaissances ne circulent que dans un seul sens ou qu’elles ont intérêt à cela?”. Autre bataille à mener selon Lionel Larqué: celle de la langue et de la médiation du courant scientifique produit. “Il ne s’agit pas de parler latin à votre Église mais d’être compris par le peuple!”

Pour lui, les questions de recherche ne peuvent émerger que si elles ont d’abord eu l’occasion d’incuber et de se confronter à différents paradigmes. ‘Cela revient notamment à se demander qui pose la question, comment, en quels termes exactement? C’est le mininum éthique du partage de connaissances.’

Nul doute que cette remise en question un brin déstabilisante aura fait mouche dans l’assistance…

Déconstruire les stéréotypes en matière de sexualité

Quels que soient notre âge, notre sexe, notre orientation sexuelle, nous sommes tou-te-s confronté-e-s un jour ou l’autre à des idées reçues en matière de sexualité qui conditionnent nos manières de penser et de vivre.

La Fédération des Centres de Planning Familial des FPS (FCPF-FPS) a voulu mettre en lumière 32 stéréotypes pour les déconstruire au travers d’un outil interactif en ligne.

Tout le monde ne se sentira pas concerné par tous ces stéréotypes mais chacun-e en a sûrement déjà entendu certains.

Le site www.memepasvrai.be déconstruit ces idées préconçues de manière interactive. Il est complété par un dossier pédagogique qui permet d’aller plus loin dans le travail de décodage de ces stéréotypes au travers d’explications plus détaillées ainsi que de nombreuses références bibliographiques.

Il est important que chacun-e se sente libre de vivre sa sexualité comme il/elle le souhaite et non comme la société lui impose. ‘Même pas vrai’ a pour objectif de prendre conscience des clichés qui subsistent en cette matière, et, au-delà, de promouvoir la santé sexuelle en tant que droit humain ainsi que l’épanouissement sexuel dénué de toute contrainte sociale liée au genre.

Fédération des Centres de Planning Familial des FPS (FCPF-FPS), Place Saint-Jean 1-2, 1000 Bruxelles. Tél. : 02 515 17 68. Courriel : cpf@solidaris.be. Sites internet : www.planningsfps.be et www.memepasvrai.be.

Le communiqué officiel

Sous la présidence de la Ministre Maggie De Block, 13 ministres se sont réunis le lundi 24 octobre à propos de la politique en matière de drogues et d’alcool dans notre pays.

Différentes priorités ont été discutées, parmi lesquelles la note cadre de sécurité intégrale, la problématique des jeux de hasard, la faisabilité des salles de consommation à moindre risque, l’approche des nouvelles substances psychoactives et la consommation d’alcool dans notre pays.

Les ministres ont pris, entre autres, les décisions suivantes:

• une vision commune sera développée sur l’approche de la problématique des jeux de hasard dans notre pays;
• les ministres ont approuvé une note de synthèse sur les salles de consommation à moindre risque. Une telle salle offre la possibilité à des consommateurs précarisés de consommer leurs drogues sur place, en présence de personnel de soins. La loi belge interdit actuellement de telles salles et le gouvernement fédéral ne soutiendra pas une modification de cette loi. Le dossier fera l’objet d’une étude;
• la mise en place cette année d’une réglementation qui améliore l’approche des marchés illégaux de nouvelles substances psychoactives;
• la réunion a souligné l’importance d’une approche globale et intégrée de la problématique de l’alcool. Sur base des informations scientifiques, des expériences pratiques et des consultations, plus de trente mesures ont été présentées dans les domaines tels que la prévention, le soin, l’alcool dans la circulation, la politique alcool sur le lieu de travail… À ce jour, la Conférence interministérielle n’a pas pu parvenir à un accord définitif sur un ensemble de mesures. Il y aura de nouvelles négociations pour parvenir à un accord à court terme.

La réaction de la Fédito bruxelloise

«Il n’y aura pas de salle de consommation à moindre risque sous cette législature»

C’est, en substance, ce que le gouvernement fédéral a décidé lors de la conférence interministérielle en matière de politique drogue, et ce malgré le soutien formel et explicite des ministres bruxellois et wallon.

Tout au plus y aura-t-il une étude de faisabilité, pour une application future… mais pas sous cette législature. La même conférence interministérielle a pourtant avalisé une note de synthèse très complète et soulignant la plus-value des salles de consommation à moindre risque (SCMR), déjà vérifiée en de nombreux pays.

Cette note objective n’est pas loin de reprendre tous les arguments en faveur des SCMR, dans la droite ligne des résultats de la recherche sur le coût social des drogues légales et illégales (SOCOST) organisée par la Politique Scientifique Fédérale, et qui soulignait la plus-value des SCMR en termes de santé publique.

Cela fait longtemps que nous tentons de faire entendre nos arguments en vue d’une politique de santé publique plus efficace en matière de drogues. C’est tous les jours que nous constatons les limites et faiblesses du cadre actuel. Ce cadre, c’est notamment la loi du 24 février 1921: au nom de l’incitation et de la facilitation (!), elle empêche le développement de dispositifs de santé comme les salles de consommation à moindre risque.

«Aucun projet [de salle de consommation à moindre risque] ne pourra être mis en place sans ce changement législatif», rappelle la conférence interministérielle, et «toute modification de cette loi est exclusivement de la compétence du fédéral.»

Le gouvernement fédéral actuel choisit donc de ne pas agir, si ce n’est en en sollicitant une étude supplémentaire sur la question. Question de priorité… ou d’encommissionnement. En tout cas les choses sont claires: «le gouvernement fédéral ne soutiendra ou initiera pas une modification de la loi du 24 février 1921».

La réaction du Groupe porteur ‘Jeunes, alcool et société’

À l’instar de ce qui s’est passé en 2013, l’adoption d’un plan alcool vient de capoter, ajoutant un nouvel épisode à une saga déjà bien trop longue. Les associations belges du secteur de la Jeunesse, de la Santé et de l’Éducation déplorent avec force le nouveau blocage.

Faut-il rappeler que ces mesures sont recommandées depuis des années par les instances internationales, OMS en tête? Combien de négociations faudra-t-il pour faire reconnaître qu’il n’est pas normal d’assaillir les plus jeunes avec des publicités vantant l’alcool? Qu’il n’est pas cohérent de vendre de l’alcool dans des stations-service? Ou encore que l’État investisse 70 fois plus dans la sécurité et la répression que dans la prévention? Simples exemples parmi d’autres…

Il est indispensable qu’un plan national ambitieux et consistant se concrétise, mettant en priorité les intérêts de santé publique, tout en tenant compte des arguments économiques. En effet, dans notre pays, la surconsommation d’alcool représente la troisième cause de morbidité et de mortalité précoce (la première chez les jeunes de 15 à 24 ans) et coûte près de 5 milliards d’euros par an à charge de l’État!

Contrairement aux arguments avancés, l’objectif du plan n’est pas de pénaliser le consommateur mais bien d’accompagner une consommation responsable, particulièrement pour les jeunes.

Pour Anne-Sophie Poncelet du Groupe porteur ‘Jeunes, alcool et société’, «L’État est totalement incohérent. La législation est complexe et difficile à comprendre: comment peut-on à la fois interdire l’offre d’alcool aux mineurs tout en permettant aux alcooliers de matraquer ce public en les poussant à la surconsommation?»

Le Groupe porteur ‘Jeunes, alcool et société’ exige donc, une nouvelle fois, que les responsables politiques prennent rapidement la mesure des enjeux afin de faire primer les intérêts des citoyens plutôt que des lobbies et de l’industrie brassicole.

Le 9 mars dernier, l’ONG Le Monde Selon les Femmes, Médecins du Monde, Femmes et Santé, ainsi que le GAMS Belgique organisaient un colloque international sur les pratiques mises en œuvre pour promouvoir l’empowerment des femmes fragilisées par les violences sexuelles. Six interlocutrices très engagées y ont présenté leurs associations respectives, ainsi que leurs modes spécifiques de prise en charge.

Le colloque nous a permis de découvrir, à côté de deux initiatives belges, des associations qui oeuvrent en France, en Tunisie, en République démocratique du Congo (RDC) et au Canada. Leurs pratiques positives d’empowerment se déclinent soit sur le plan collectif, soit dans la relation individuelle. Elles valent le détour.

L’empowerment collectif

Canada – Le CALACS de Sept-îles

Ce Centre d’aide et de lutte contre les agressions à caractère sexuel (CALACS) est un organisme communautaire autonome qui vient en aide aux femmes et aux adolescentes agressées sexuellement. Il a également pour but de sensibiliser et conscientiser la population à la problématique des agressions à caractère sexuel, d’obtenir des changements sociaux, légaux et politiques. Il existe actuellement 27 CALACS qui couvrent 16 régions du Québec.

«Les CALACS s’appuient sur l’intervention féministe pour aider les femmes à prendre conscience de l’oppression sociale qu’elles subissent, briser leur dépendance face aux rôles sexuels et reprendre du pouvoir sur leur vie personnelle, sociale et économique», explique Martine Michel, coordinatrice au CALACS de Sept-îles.

L’empowerment collectif s’appuie sur la dynamique de groupes de cheminement au sein desquels les femmes victimes de violences sexuelles partagent le même vécu et, souvent, les mêmes conséquences. «Ces échanges leur permettent de valider leur expérience, mais aussi leur manière de s’en sortir», témoigne la coordinatrice.

L’analyse féministe des agressions à caractère sexuel apporte aux femmes un éclairage et un sens à leur vécu qui prennent, pour elles, la forme d’une véritable révélation. Soulagées dans un premier temps, elles souhaitent ensuite partager cette révélation avec d’autres femmes qui traversent la même expérience. Le besoin d’écouter émerge également. Ces femmes deviennent alors des militantes qui passent du rôle d’aidées passives à celui d’aidantes actives. Un sentiment fort d’appartenance avec les CALACS apparaît chez elles.

Si cet empowerment collectif a un impact collectif positif, il a aussi des effets personnels importants, comme l’augmentation de l’estime de soi, qui aident les survivantes dans leur processus de guérison.

En savoir plus: http://www.rqcalacs.qc.ca/

RDC – Si Jeunesse Savait

Créée en 2000 et basée à Kinshasa, l’association féministe Si Jeunesse Savait (SJS) encourage les moins de 30 ans à développer leur leadership sur leur corps, leur voix et l’argent. «Car ces trois éléments sont déterminants pour garder le contrôle de sa vie, en particulier pour les jeunes femmes», explique la coordinatrice de l’association, Françoise Mukuku. «C’est en explorant la question du leadership sur le corps que nous avons commencé à parler de la violence faite aux femmes. Le Congo est très connu pour les violences sexuelles, surtout celles liées aux conflits.»

Un travail important est consacré aux violences nées de la technologie. «Alors qu’internet et le téléphone mobile sont de formidables outils de communication, nous avons constaté que de nombreuses femmes ne voulaient pas ou plus les utiliser. Certaines étaient harcelées via ces technologies. D’autres étaient empêchées d’y recourir par leur petit ami. D’autres encore ne voulaient pas de ce GSM que tentait d’imposer leur conjoint pour les contrôler.»

Des formes de violence, plus graves, sont apparues: «Des gars faisaient circuler sur le net et via le GSM des vidéos filmant leurs ébats avec leur amie, et on n’y voyait bien sûr qu’elle.»

Si Jeunesse Savait a donc entrepris de faire un travail sur ces formes de violence, leur impact psychologique sur les jeunes femmes, mais aussi sur leurs peurs. «Nous leur donnons, par exemple une formation sur la sécurité en ligne pour qu’elles se sentent plus à l’aise et qu’elles soient moins dépendantes des hommes quant à leur accès à la technologie.»

L’association sensibilise, par ailleurs, les intervenant(e)s auprès de survivantes sur ces nouvelles formes de violence.

Un site web communique les recours possibles face aux différents types de violence que subissent les jeunes femmes. Une plateforme mobile a également été créée pour encourager les victimes de violences sexuelles à contacter les centres de prise en charge congolais.

En savoir plus: http://mwasi.com/

Belgique – Les ateliers artistiques du Collectif des Femmes de Louvain-La-Neuve

Les ateliers artistiques ont vu le jour suite à la Marche mondiale des femmes en 2000. Leur coordinatrice, Roxana Alvarado, artiste chilienne, est arrivée en Belgique avec sa famille après avoir suivi un parcours migratoire. Depuis, elle tisse des liens entre la créativité, les femmes et les arts pluridisciplinaires. Elle réalise des activités centrées sur l’aspect esthétique et l’art comme moyen d’éducation au développement, comme vecteur de sensibilisation sociale et d’interaction entre les différentes cultures. Elle travaille également l’art-thérapie au niveau collectif et individuel.

Son travail d’art-thérapie s’insère dans le contexte du genre et de la santé mentale, et contribue à développer l’empowerment des femmes, en particulier celles victimes de violences sexuelles, morales et physiques. En ce sens, l’atelier est un espace de reconstruction destiné aux femmes ayant été cassées par la violence dans toutes ses expressions. Grâce aux interactions qu’il permet, le Collectif des Femmes, outre le fait d’aider les femmes à se reconstruire, les encourage à devenir actives dans le soutien à d’autres personnes.

Roxana Alvarado a organisé de nombreux ateliers d’art-thérapie en Afrique. «J’y ai réalisé mes premiers travaux avec des victimes de l’excision. J’ai créé des ateliers d’histoires de vie car les femmes avaient besoin d’exprimer leur terrible vécu.»

La militante a également fait des ateliers dans des prisons, comme dans ce centre de détention en Mauritanie où des femmes étaient emprisonnées et condamnées à la lapidation… pour avoir été violées!

Roxana Alvarado a notamment visité et soutenu des femmes incarcérées dans la prison de Conakry en Guinée où sont entassés pêle-mêle hommes, femmes, enfants, dangereux criminels, responsables du grand banditisme… Les prisonnières y sont violées par les gardiens, les détenus, les visiteurs. Et celles qui sont abandonnées par leur famille n’ont comme seul recours pour acheter leur pain que la prostitution.

En savoir plus: http://www.collectifdesfemmes.be et http://www.roxanartiste.be/

L’empowerment dans la relation individuelle

Belgique – La Free Clinic

À la Free Clinic, l’approche individuelle féministe met l’accent sur la promotion du pouvoir intérieur des femmes. À cette fin, elle s’appuie sur quatre éléments:

«Premièrement, nous essayons d’analyser avec la femme victime de violences sexuelles ce qui lui est arrivé en termes de domination afin qu’elle intègre la lecture de genre dans les violences sexuelles vécues», témoigne Katinka In’t Zandt, psychothérapeute à la Free Clinc et présidente du Monde selon les Femmes.

«Deuxièmement, nous aidons les femmes à élaborer des réponses stratégiques et d’empowerment à partir de leurs propres ressources que nous valorisons. Troisièmement, les intervenantes doivent poser des questions ayant trait aux violences sexuelles aux femmes qu’elles reçoivent.» Car dans une intervention individuelle féministe, la lutte contre l’impunité et le silence est très importante. «Enfin, nous veillons à promouvoir également l’empowerment professionnel qui consiste à s’occuper de soi-même, connaître ses limites, se former.»

L’accompagnement individuel se fait en deux temps. «Lors de la première étape, nous faisons un état des lieux des violences vécues afin d’aider les femmes à en prendre conscience car certaines n’ont pas fait le lien entre leur souffrance et ce qui s’est passé. Cela s’explique par la stratégie des agresseurs qui isolent, dévalorisent leur victime, inversent la culpabilité pour assurer leur impunité et imposer leur contrôle. Les victimes pensent, d’autre part, être seules à vivre une telle situation. Il faut donc commencer par déconstruire tout ce conditionnement et expliquer aux femmes que la violence conjugale est un fléau qui fait de nombreuses victimes, et qu’elles peuvent créer des liens entre elles.»

Vient ensuite la deuxième étape: «Au cours de celle-ci, nous aidons la femme à chercher des réponses à partir de ses propres ressources et du travail des réseaux.»

En savoir plus: http://www.freeclinic.be/

France – L’association Mémoire traumatique et victimologie

En mars 2015, l’association Mémoire traumatique et victimologie a réalisé, en France, l’enquête ‘Impact des violences sexuelles de l’enfance à l’âge adulte’ afin d’étudier les trajectoires des personnes victimes de violence et leur accès au système de santé. S’inscrivant dans le cadre de la campagne Stop au Déni de l’association, lancée en 2014, l’enquête vise à améliorer l’identification, la protection et la prise en charge des victimes de violences par une meilleure information du public et par la formation des professionnels impliqués. Elle a aussi comme objectif de promouvoir la connaissance et la compréhension des conséquences des violences.

L’enquête a été menée auprès de 1.214 victimes de violences sexuelles âgées de 15 à 72 ans, dont 1.153 femmes et 61 hommes.

Les résultats démontrent clairement une situation d’urgence sanitaire et sociale. Ils mettent une nouvelle fois en lumière le déni et la loi du silence qui règnent presque toujours en maître autour des violences sexuelles, les rendant du coup difficiles à chiffrer.

Autre élément saillant et fort préoccupant qui explique en partie pourquoi ce type de violence est frappé du sceau de l’omerta: les enfants sont les plus touchés par les violences sexuelles. Ainsi, «un récent rapport de l’OMS souligne que 20% des femmes et 5 à 10% des hommes dans le monde disent avoir subi des violences sexuelles pendant leur enfance», rapporte Laure Salmona, coordinatrice de l’enquête.

Quel que soit l’âge des victimes, l’enquête montre que les sphères familiales et amicales constituent le contexte le plus favorable aux violences et le plus grand réservoir d’agresseurs.

Les violences sexuelles font partie des pires traumas, et faute de dépistage systématique, de protection et de soins appropriés dispensés par des professionnels formés, elles auront de lourdes conséquences sur la vie et la santé des victimes. Or, la gravité de ces violences ne paraît pas être suffisamment prise en compte par les proches et les professionnels. Le droit des victimes à bénéficier de soins, d’informations, de protection et de justice leur est régulièrement dénié.

«Le suicide est la conséquence la plus dramatique des violences sexuelles, ceux et celles qui ont mis fin à leurs jours ne sont malheureusement plus là pour en parler», assène le rapport.

42% des répondants disent avoir déjà fait au moins une tentative de suicide, certains en ont fait plus de 10, quelques-uns plus de 20. Ces tentatives de suicide ont parfois eu lieu dans l’enfance. Le risque de tentative de suicide est 7 fois plus élevé chez les répondants que dans la population générale. 1 victime de viol par inceste sur 2 a tenté de se suicider.

Les professionnels de santé sont le premier recours des victimes de violences sexuelles. Ils sont les mieux placés pour mettre fin au cycle des violences et de leurs conséquences en informant, en accompagnant et en soignant les victimes. Les recommandations du rapport visent donc en priorité à mettre les personnes victimes de violences au cœur du système de soins, mais aussi à améliorer leur protection et à prévenir la survenue des violences sexuelles.

Pour en savoir plus sur l’enquête et les recommandations: https://dl.dropboxusercontent.com/u/3521673/Rapport-enquete-AMTV_mars-2015_BD.pdf

Pour en savoir plus sur ce sujet: http://stopaudeni.com/

http://www.memoiretraumatique.org/

Tunisie – Le Centre d’assistance psychologique (CAP)

Inauguré en 2012, le CAP est le seul centre tunisien à prendre en charge des femmes victimes de violences sexuelles dans le cadre de la violence conjugale, ainsi que des enfants victimes de violences diverses. Le CAP fait partie de l’Office national de la famille et de la population en Tunisie (ONFP), lui-même étant sous la tutelle du Ministère de la Santé.

«Si la plupart des femmes victimes de violences sont conscientes de subir des violences physiques et verbales, elles ne perçoivent bien souvent pas la violence sexuelle dont elles sont l’objet, cela malgré le fait de souffrir de troubles liés à cette forme de violence», atteste Insaf Charaf, psychologue clinicienne au CAP, se faisant l’écho de ses consoeurs venues prendre la parole lors du colloque.

Cette non-reconnaissance des violences sexuelles subies s’explique en partie par les normes et les croyances majoritairement répandues en Tunisie: «Le contexte social et culturel, lui-même, ne reconnait pas le viol conjugal et la sexualité forcée car, dans le cadre du mariage, l’homme a le droit de faire ce qu’il veut à sa femme», indique la psychologue. S’ajoute à cela le fait que la violence sexuelle reste un sujet tabou, en Tunisie également.

En outre, «le concept de viol doit être révisé dans la loi tunisienne», souligne Insaf Charaf. «La loi considère en effet que le viol est la pénétration vaginale par le pénis de l’homme. Rien d’autre. Toute autre agression sexuelle est qualifiée d’atteinte à la pudeur et est moins pénalisée que le ‘viol’. Et malgré le fait que le code pénal reconnait la violence conjugale comme un crime depuis 1993, elle reste perçue comme une affaire privée dans laquelle la police refuse d’intervenir.»

Autre difficulté: les femmes sont coincées par des stéréotypes sociaux selon lesquels une femme ne divorce pas, doit vivre avec un homme, et les enfants doivent grandir avec leurs deux parents réunis.

Face à cette réalité, la prise en charge des femmes victimes de violences conjugales et sexuelles réalisée par le CAP se fait tant sur le plan de la psychothérapie et que sur celui de l’empowerment. L’accompagnement doit être mené de manière à tenir compte de l’évolution psychique de la femme, de son niveau de lucidité par rapport aux violences subies et de la dynamique du couple. «Il est impératif d’évaluer les stratégies de domination du conjoint et également la sécurité de la femme et des enfants», souligne avec insistance Insaf Charaf.

Un accompagnement se fait également sur le plan judiciaire et en matière de réinsertion socio-professionnelle. Autant de démarches qui encouragent les femmes à développer leur prise de conscience, leur esprit critique, à gagner du pouvoir et de l’autonomie.

«Même si le législateur ne reconnait pas la violence sexuelle dans le cadre du mariage, toute femme qui porte plainte et agit pour défendre ses droits peut contribuer à faire revoir le code pénal et signer la loi intégrale de la lutte contre les violences faites aux femmes», affirme Insaf Charaf. «Jusqu’à présent, le législateur refuse de reconnaitre ces violences parce qu’il est soumis à la pression des partis islamistes.»

En savoir plus: http://www.onfp.tn/violence/assistance.htm

S’il apparaît à travers ces témoignages que le chemin est encore long pour que les violences sexuelles diminuent de manière significative, les initiatives présentées par les interlocutrices montrent qu’il est réellement possible de changer cette insoutenable réalité à laquelle sont vraisemblablement confrontées beaucoup plus de personnes qu’on ne le croit, parfois à des âges très jeunes. Comme cela a été souligné, une prise de conscience est nécessaire au niveau collectif et individuel. Elle doit être conjuguée à une volonté sincère, et notamment politique, de faire changer les choses. Deux caractéristiques fondamentales de l’engagement féministe. Merci beaucoup, Mesdames!

Une fois de plus, le énième projet de Plan d’action national alcool (PANA), qui aurait dû être lancé le 24 octobre dernier, a échoué. Comme par le passé, les intérêts économiques avancés par le secteur de l’alcool et ses relais politiques ont pris le pas sur les intérêts de santé publique. À cette occasion, le Groupe porteur ‘Jeunes, alcool & société’ a souhaité rappeler ses principales revendications et propositions en vue d’une politique ‘alcool’ plus cohérente, au profit des consommateurs.

Jeunes et alcool, où est le problème?

Depuis plusieurs années, on observe une évolution des pratiques commerciales, de plus en plus agressives et insidieuses. Le rapport au produit semble aussi évoluer: de nouvelles tendances apparaissent dans les comportements de consommation en Europe (y compris la Belgique), principalement chez les jeunes, notamment une plus grande expérimentation de l’alcool et des pratiques parfois à haut risque avec une propension plus importante à consommer jusqu’à l’ivresse.

Par ailleurs, il existe bien souvent un fossé entre les représentations des adultes et les réalités que vivent les jeunes. Bon nombre de stéréotypes sont ainsi véhiculés vis-à-vis des jeunes et de l’alcool, notamment par les médias, ce qui tend à biaiser la vision des adultes, souvent trop caricaturale et peu nuancée sur ces questions.

Pourtant ancré culturellement, l’alcool reste ainsi paradoxalement un sujet assez difficile à aborder qui renvoie chacun à ses ambiguïtés, voire ses contradictions. Il en résulte un manque cruel de dialogue et de concertation autour de ces questions.

Quant à la législation en vigueur, elle est peu connue, complexe et difficile à comprendre, à intégrer, et le législateur peine à y mettre de la cohérence. À titre d’exemple, la législation actuelle interdit d’une part l’offre d’un produit (alcool) à un certain public (les mineurs), alors que, d’autre part, elle permet aux alcooliers de matraquer ce même public et de le pousser à la consommation, voire à la surconsommation!

Les jeunes ne sont pas les seuls à souffrir des incohérences de l’État sur ces questions. Les adultes restent aujourd’hui les principaux consommateurs d’alcool et près de 10% des Belges montrent une consommation problématique. Il s’agit d’une réelle urgence de santé publique. Force est donc de constater que de nombreux tabous et paradoxes persistent aujourd’hui autour de notre drogue culturelle favorite…

En collaboration avec l’asbl Action Ciné Médias Jeunes, le Groupe porteur ‘Jeunes, alcool et société’ a récemment réalisé une série de cinq capsules-vidéos afin d’interpeller la société sur différentes problématiques liées à la consommation d’alcool et de rappeler au législateur les besoins criants en la matière et les modifications de la législation qui nous semblent pertinentes à mettre en oeuvre. À voir ou revoir sur www.jeunesetalcool.be

Trois points d’attention, trois propositions

Le Groupe porteur veut en particulier attirer l’attention sur les questions de la publicité, de la législation et de la prévention.

Nous y reviendrons dans notre prochain numéro.

La publicité

Au quotidien, la publicité nous manipule et limite notre liberté de faire un choix éclairé en matière de consommations. Ses dérives sont nombreuses et le marché publicitaire est en pleine mutation depuis quelques années. Les techniques publicitaires, toujours plus agressives et plus ciblées, le développement de nouveaux produits, les nouvelles formes de marketing, notamment sur les réseaux sociaux ou lors d’événements en témoignent. Le secteur de l’alcool en est un illustre exemple. Mais les dérives s’observent également en matière d’alimentation, de développement durable, d’égalité des sexes ou encore de greenwashing.

Dans le cadre de la publicité pour les produits alcoolisés, une convention privée, rédigée en 2005, existe mais une série d’observations témoignent de nombreux manques et insuffisances.

La principale lacune réside surtout dans le système même de convention privée. En effet, la manoeuvre stratégique qui consiste, pour les secteurs de la production, de la distribution et de la publicité, à élaborer eux-mêmes des codes de bonne conduite de manière à éviter, sciemment, l’adoption d’une loi permet finalement de contourner facilement ce qui ne sont que des recommandations dénuées de véritables sanctions.

Pour un véritable Conseil fédéral de la publicité

L’intervention des pouvoirs publics est primordiale et c’est l’ensemble de la publicité qui doit être mieux contrôlée par un organe indépendant du secteur, au pouvoir réellement contraignant et aux missions d’observation élargies.

Seul un contrôle public de la publicité permet de garantir au citoyen un niveau de protection élevé et effectif, synonyme d’une publicité éthique et responsable. Le secteur privé ne pourra jamais se substituer au secteur public dans la défense de l’intérêt général.

Supprimer la publicité pour les boissons alcoolisées

L’alcool est le psychotrope le plus consommé dans l’ensemble de l’Union européenne et, contrairement à d’autres produits psychoactifs (tabac, cannabis, XTC, etc.), c’est aujourd’hui le seul psychotrope pour lequel il est encore autorisé de faire de la publicité malgré les conséquences néfastes sur la santé.

Il est donc temps que les pouvoirs publics prennent des mesures plus égalitaires afin de mieux protéger les consommateurs, notamment les plus jeunes.

La vision de l’alcool a évolué, que ce soit dans la législation ou les préoccupations politiques. Les premiers textes de loi, peu détaillés au début de siècle, ont fait place à des lois liées à d’autres aspects tels que la publicité ou les mineurs.

La législation

Les textes de lois en matière d’alcool sont encore bien trop flous et peu connus. Qu’est-ce qui est autorisé, qu’est-ce qui ne l’est pas? Que signifie ‘boisson spiritueuse’? … La plupart des consommateurs ne connaissent pas la législation en vigueur, les commerçants et cafetiers ont des difficultés à l’intégrer et à l’appliquer. Ces textes ambigus et peu compréhensibles ne facilitent pas non plus le travail préventif que les acteurs de terrain mènent au quotidien.

Il est donc primordial de faciliter la compréhension et l’intégration de la loi en la simplifiant pour qu’elle soit lisible et comprise par tous sans confusion.

Clarifier et simplifier la loi

Si le législateur veut garder une distinction entre certains types de boissons alcoolisées selon les âges (16-18 ans), il serait préférable de se baser sur le taux d’alcool, cette information est indiquée sur les bouteilles et donc accessible à tous. Nous proposons donc la clarification suivante:

• en-dessous de 16 ans: aucune boisson alcoolisée;
• à partir de 16 ans: toute boisson alcoolisée dont le taux d’alcool ne dépasse pas 16°;
• partir de 18 ans: toute boisson alcoolisée.

Cette proposition, parmi d’autres possibles, a le mérite de simplifier la distinction actuelle, bien trop complexe, tout en étant la plus proche de la réalité de terrain

Dépénaliser l’apprentissage parental

Aujourd’hui, la loi pénalise toute personne qui sert de l’alcool à un mineur d’âge et inclut de facto les parents. Le Groupe porteur souhaiterait dépénaliser l’apprentissage parental et permettre ainsi aux parents d’assurer un rôle éducatif en matière de consommation d’alcool et de devenir un levier d’apprentissage à une consommation cadrée, progressive, socialement adaptée, plus responsable et moins risquée.

La prévention

Les mésusages d’alcool ont un impact sanitaire conséquent à travers le monde. L’OMS rapportait en 2015 que l’usage nocif de l’alcool entraînait dans le monde 3,3 millions de décès chaque année, soit 5,9% des décès, en grande partie parmi les jeunes. En effet, près de 25% du nombre total de décès sont attribuables à l’alcool. En Europe, on estime que l’alcool est responsable de 7,4% des décès prématurés et par maladies spécifiquement liées à l’alcool.

De plus, l’alcool entraîne des coûts sociaux et économiques importants, que ce soit en termes de bénéfices (accises liées à l’alcool, producteurs de boissons alcoolisées, emplois et recettes dans l’Horeca) ou de pertes (soins, sécurité, chômage, etc.).

En Belgique, le coût du mésusage d’alcool a été estimé à 4,2 milliards d’euros par an, alors que les bénéfices liés à l’alcool s’élèvent au total à 1,5 milliard d’euros, incluant les accises et les recettes de l’industrie (Annemans, 2013).

Des mesures sont donc nécessaires pour protéger la santé du citoyen mais aussi celle de la société dans son ensemble.

Retrouver un équilibre

L’amélioration de la législation, sa compréhension, son application et son contrôle sur le terrain sont des étapes nécessaires. Mais ces mesures devraient surtout être largement assurées par des actions éducatives, de prévention, de promotion de la santé et de réduction des risques (leviers principaux pour une modification efficace et durable de comportements inadéquats), et mises en oeuvre par les institutions compétentes et soutenues par les pouvoirs publics au moins autant que ne le sont les mesures sécuritaires et coercitives, ces dernières étant souvent le premier réflexe du législateur au détriment de l’éducation, pourtant plus efficace à long terme.

Or, le déséquilibre entre les budgets alloués à la prévention/réduction des risques et ceux consacrés à la sécurité en Belgique est manifeste. L’étude ‘Drogues en chiffres III’ (Van der Laenen et al, 2011) montre, pour la troisième fois, que le budget dépensé pour la prévention constitue une infime partie de l’ensemble des dépenses ‘drogues’. En effet, l’ensemble des dépenses publiques allouées aux drogues légales et illégales en Belgique, représentait, en 2011, environ 975 millions d’euros (97 % relevant du fédéral). Parmi celles-ci, 76,5% vont à l’assistance (traitements, hospitalisation, etc.) et 21,67% à la sécurité alors que la prévention pèse seulement 1,24 % et la réduction des risques 0,24 %! En outre, on constate une baisse de 7,18% entre 2004 et 2008 dans les dépenses publiques consacrées à la prévention.

Le transfert des compétences a également complexifié la mise en place des actions, et la logique de financement par projets n’est pas adaptée à une approche à long terme. Il est donc grand temps que la prévention et la réduction des risques soient renforcées, et qu’un rééquilibrage se fasse par rapport aux logiques sécuritaires et répressives souvent largement privilégiées par les responsables politiques.

Coordonnées: piloté par l’asbl Univers santé, Place Galilée 6, 1348 Louvain-la-Neuve. Internet: www.jeunesetalcool.be

Description

Matériel

• 68 photographies (figuratives et non figuratives) permettant d’évoquer la performance et la santé
• Livret d’accompagnement (PDF)

Concept

Cet outil pédagogique de type photo expression permet de mieux comprendre et de prendre en compte l’ensemble des déterminants liés à la recherche de performance. Il se compose de 68 photographies et d’un guide d’accompagnement pour engager un travail sur les représentations en lien avec ces thématiques auprès de groupes de jeunes.

Le guide s’organise en trois parties :

• une partie théorique qui propose des repères sur les notions de performance, santé, conduites à risque, prise de risques, représentations sociales ;
• une partie pratique avec une présentation de l’outil, le mode d’emploi et des conseils d’utilisation ;
• une partie qui propose une sélection bibliographique et des lieux ressources.

Objectifs

• Engager un travail sur les représentations avec des adolescents et des jeunes sur la performance et la santé.
• Favoriser :
  • la libre expression de chaque participant,
  • une mobilisation personnelle,
  • l’expression collective des représentations,
  • la prise de conscience de ses propres expériences,
  • la confrontation des points de vue et opinions,
  • une dynamique de groupe,
  • l’écoute,
  • la prise de parole et la structuration de la pensée,
  • le développement d’un regard critique sur des situations,
  • l’identification de repères différents pour se construire.

Bon à savoir

‘Performance et santé’ est un outil pédagogique créé par le réseau PREVDOP, Réseau régional d’acteurs de prévention du dopage et des conduites dopantes en Rhône-Alpes.

Où trouver l’outil

• Chez l’éditeur : IREPS Rhône-Alpes, 9 Quai Jean Moulin 9, 69001 Lyon 01, France. Tél. : +33 (0)4 72 00 55 70. Courriel: lucie.pelosse@education-sante-ra.org. Internet : www.education-sante-ra.org.
• Au centre liégeois de promotion de la santé.

L’avis de PIPsa (www.pipsa.be)

Appréciation globale

Cet outil permet d’interroger la recherche de performance et les risques éventuels pour la santé, dans une logique de promotion de la santé. L’outil aborde le thème dans la complexité de ses différentes facettes : consommation de médicaments, de produits dopants, prise de risque.

Les photographies (figuratives et non figuratives) proposent des images de qualité, variées, illustrant divers aspects d’une société qui a inscrit la performance à de nombreux étages du vivre ensemble (école, entreprise, sexe, sport, consommation…).

Le déroulé synthétique de l’animation, bien concis (pp 9-14), pourrait aisément être transposé à d’autres photoexpressions.

L’utilisation du photolangage permet de réaliser un état des lieux, un inventaire des besoins auprès du public et peut donc servir d’amorce à un projet spécifique. Des pistes sont proposées mais non développées dans le guide de l’utilisateur.

L’outil ne fournit pas d’information sur la réalité de la problématique chez les jeunes.

Objectifs

Faire émerger les représentations relatives à la performance, la santé et les conduites à risques.

Public cible

14 à 30 ans

Dans les écoles ayant une section scolaire sportive.

Utilisation conseillée

• Première étape d’un projet, sert à identifier des besoins au sein d’un groupe
• Voir méthodologie proposée

Dans un article précédent, nous avons défendu la thèse que les politiques de réduction du rôle de l’État n’étaient pas directement justifiées par les crises financières et économiques. Ces dernières ne sont que des ‘excuses’ pour appliquer des recettes d’inspiration dogmatiques.

Nous avons aussi défendu l’idée que ces mesures d’austérité ne pourront être pérennisées sans une forme de légitimation des raisons invoquées par leurs initiateurs. Nous avons identifié le ‘primat de la croissance économique’ comme première raison et avons repéré trois types de défis (écologique, systémique et anthropologique) auxquels les thuriféraires de la croissance devront faire face même si tous les citoyens ne devraient idéalement pas rester indifférents au déroulement et à l’aboutissement de cette joute.

Le présent article est consacré à l’autre justification des mesures de réduction de la place de l’État: la critique de l’État-providence qui va elle aussi s’accompagner de défis à relever. Nous adressons pour terminer quelques recommandations aux professionnels de la science économique qui ne peuvent, au regard de l’enjeu, garder les yeux rivés sur leurs modèles en espérant que la réalité se décide enfin à en respecter les hypothèses fondatrices.

Légitimation d’une solidarité réduite

C’est confronté aux mesures d’austérité que l’individu est susceptible de prendre conscience du rôle que joue la solidarité. Nous avons déjà expliqué que la critique fondamentale néolibérale à l’égard de l’État-providence consiste à réfuter la compatibilité entre solidarité et responsabilité (Léonard, 2015). Le discours est relativement bien rôdé, des individus libres et donc responsables doivent assumer leurs choix et ne pas en faire subir les conséquences aux autres. Toutefois, chacun pense que ce sont les autres qui méritent d’être ‘responsabilisés’, sanctionnés pour leur comportement incivique; les fumeurs, les alcooliques, les sédentaires, les obèses, les chômeurs, les actifs qui pratiquent un sport à risque, les patients ‘non compliants’…En fait pas mal de monde alors que chacun est convaincu de ne pas être concerné, même si cela devrait relever de la mauvaise foi pour celles et ceux qui, par exemple, se verront prescrire une activité physique par leur médecin. Étrange manque de lucidité à l’égard de soi-même quand il s’agit d’admettre nos ‘défaillances’.Tout aussi étrange cette certitude qui nous habite quand nous estimons nos propres mérites ‘positifs’, quand nous sommes convaincus que nous méritons notre salaire, notre situation sociale, notre conjoint… Les mesures de ‘pseudo-responsabilisation’ peuvent alors être prises dans tous les domaines de l’existence puisqu’elles ne concernent que les autres. Aussi longtemps que nous ne percevons pas que nous sommes également touchés par les réductions du champ de la solidarité, nous nous contentons de déplorer que les mailles du filet de protection sociale s’élargissent. Vient alors le moment où ce filet ne retient pas un proche, ou nous-mêmes, et la lumière se fait sur le processus qui est à l’œuvre.

Nous verrons plus loin qu’une attitude de ‘care’ des uns vis-à-vis des autres est susceptible de nous éviter cette désagréable surprise, mais imaginons un instant qu’une masse critique au sein de la population vive ces dénis de solidarité, imaginons alors les défis auxquels la société devra faire face. Les solutions qui émergeront des lieux de confrontations vont, tout comme pour la légitimation de la croissance, constituer les nouvelles bases de la société. Nous allons voir que, tout comme le renoncement à la croissance a un prix, à nos yeux justifié, le maintien de la solidarité exige que nous assumions les réelles responsabilités consubstantielles à une liberté légitimement revendiquée.

Le défi technologico-éthico-médical

Notre analyse est focalisée sur les soins de santé mais c’est bien l’ensemble des domaines de l’existence qui sont touchés par les mesures d’inspiration néolibérales. Les soins de santé, nous l’avons déjà souligné, sont toutefois un ‘lieu’ particulier où l’on retrouve la plupart des sentiments humains mais aussi la plupart des possibles expérimentations d’ordre politique, économique, sociologique, psychologique… Parce qu’il s’agit d’un des biens les plus précieux avec l’amour, la santé concentre les tensions, les déchirures, les craintes, les espoirs, la vie finalement jusqu’à ses derniers instants. La manière d’entrer en colloque singulier avec son médecin, mais aussi d’en sortir, la relative difficulté ou facilité avec laquelle on passe au travers des tracasseries administratives et financières avec son assureur ou l’institution de soins, vont déterminer l’existence qu’il nous est permis de vivre.

Au centre du défi médical, nous identifions la dyade personne – maladie. Dyade, car il nous semble que les deux éléments sont particulièrement interconnectés mais aussi parce qu’ils doivent, pensons-nous, rester différenciés afin d’éviter que la personne ne soit réduite à un patient, lui-même identifié à sa maladie.

D’essentiellement médical, le défi est devenu ‘technologico-médical’ en raison des multiples rôles que peuvent jouer les nouvelles technologies dans la détection des maladies, leur prévention et leur traitement. La figure 1 illustre en quoi le traitement de la ‘personne-maladie’ devient de plus en plus personnalisé. La connaissance du génome humain, objet de nombreuses convoitises, peut-être combinée à celle de la pathologie et dans le cas d’une tumeur, sa caractérisation génomique est de nature à affiner les thérapies proposées.

Avant de penser à traiter, on peut évidemment détecter les risques, c’est-à-dire procéder à des tests de dépistage, qui confirment ou infirment la présence d’une pathologie. On peut également procéder à des tests prédictifs tels que ceux qui ont amené Angelina Jolie à décider de subir une mastectomie bilatérale car elle avait appris que ses gènes BRCA1 étaient l’objet d’une mutation signifiant un risque très élevé de cancer du sein. Si l’on ajoute à ces connaissances extrêmement pointues relatives à la génomique, les informations concernant le style de vie et l’environnement de la personne, on atteint un niveau de connaissance dont certains n’hésitent pas à dire que l’on «pourrait faire en sorte qu’un citoyen ne devienne pas un patient». C’est ce que promet finalement Google qui a annoncé le 18 septembre 2013, la création de Calico, société qui va œuvrer à l’allongement de l’espérance de vie en franchissant les frontières du transhumanisme que Google soutient en parrainant une institution qui forme des spécialistes en NBIC (Alexandre, 2013).

C’est toujours Google qui va lancer la ‘Baseline Study’ qui consistera à séquencer le génome de 10.000 volontaires dans le monde et à suivre toutes les données possibles sur leur état de santé. À terme, il s’agit de proposer, en partenariat avec Novartis et Biogen, des innovations telles que des lentilles de contact qui en plus de corriger la vue, analysent en permanence le taux de sucre ou des nanocapteurs qui repèrent les cellules cancéreuses dans le sang (Hecketsweiler, 2015b).

On peut imaginer que les essais cliniques randomisés ‘traditionnels’ vont laisser la place progressivement à des ‘essais cliniques personnalisés’ concernant quelques personnes (Cabut et Santi, 2013), chacun devenant finalement porteur d’une ‘maladie rare’. Afin de ‘parfaire’ l’identité médicale du futur ex-patient les très nombreuses applications informatiques existantes et en développement apporteront demain la touche finale à la levée totale de l’intimité humaine au travers d’un Big Data qui pourrait à terme connecter des données administratives, médicales et comportementales. On nous promet un changement de paradigme du ‘curatif’ au ‘préventif’ mais au vu de l’importance du secteur de la e-santé, estimé à 2,4 milliards d’euros en 2012, on ne doit pas s’attendre à une remise en question du paradigme de la croissance et du capitalisme.

Mais ne nous laissons pas distraire par des considérations bassement matérielles: comment résister à ce monde merveilleux qui vous promet la vie quasi éternelle pour autant que nous ouvrions notre cœur et tous nos autres organes à l’appétit pantagruélique de super ordinateurs qui, dans le cas très improbable d’une maladie, proposeront à notre médecin le remède sur-mesure à la place des pilules prêt-à-porter actuelles censées convenir à tout le monde, donc à personne?

On serait abusivement optimiste en pensant que la personne, cet humain que Jean-Jacques Rousseau distinguait de l’animal grâce à sa liberté, refuserait de céder les secrets de son existence contre quelques années de vie. En effet, selon une enquête de PwC réalisée en mai 2014 auprès de 9.281 personnes au niveau mondial, 67% des répondants seraient prêts à placer un capteur dans leur voiture ou leur maison si cela pouvait générer une réduction de primes d’assurance. Selon la même enquête, un répondant sur deux serait prêt à fournir des informations additionnelles à son assureur à propos de son style de vie afin qu’il puisse trouver les services les plus adéquats pour sa situation (PricewaterhouseCoopers, 2014b).

Quelle éthique peut-on encore espérer pour les applications d’une technologie dont on ne peut limiter l’évolution quand elle se dit au service de la médecine, donc de l’humanité? Une médecine dont on nous annonce qu’elle ne sera peut-être plus représentée physiquement par des humains mais qu’elle agira au travers de la média-médecine (consultation par skype, chirurgie robotique et monitoring à distance) (Vallancien, 2015)?

Figure 1: Schématisation des défis technologico-médical et sociétal liés à la légitimation de la réduction de la solidarité

Le défi sociétal

On perçoit très clairement le défi sociétal que ne manquera pas de susciter cette question complexe. Les tendances ‘lourdes’ à proposer et implémenter des mesures de pseudo-responsabilisation devraient dans un tel contexte devenir quasiment obsolètes. Grâce à l’e-santé, on peut en effet s’attendre à ce que les comportements préventifs deviennent une évidence pour chacun.

Cette prévention qui «diffère de la prudence, en ce qu’elle repose sur un comportement volontaire, qui se traduit par la pratique d’activités physiques, le contrôle de l’alimentation, le tout rendu particulièrement facile grâce à la pénétration des nouvelles technologies dans notre quotidien» devrait intégrer naturellement la vie de ‘l’homme-en-santé’ de demain. Les mesures ‘dures’ et ‘directes’ de responsabilisation financière pourraient en effet être remplacées progressivement par une pseudo-responsabilisation ‘douce’ et ‘indirecte’.En fait, le vocable ‘responsabilisation’ pourrait céder la place à celui de ‘juste prix’, beaucoup moins connoté au niveau moral, signifiant ainsi que chacun couvre les coûts précis que le maintien de son état de santé génère.

Aujourd’hui, au-delà des arguments éthiques qui fondent la solidarité, même à l’égard de celles et ceux qui ne semblent pas tout faire pour adopter un comportement sanitairement correct, l’argument de l’impossibilité technique se révèle à la fois pertinent et dangereux. Pertinent car il justifie que l’on ne se lance pas dans des processus de responsabilisation sur base de critères peu rigoureux, mal étayés par les données empiriques et tout aussi mal servis par des données personnelles lacunaires. Dangereux, car il invite à la révision des avis à l’égard de la responsabilisation dès lors que les obstacles techniques sont levés, ce que promet l’utilisation du Big Data. Si nous ne sommes pas parvenus à sortir du paradigme néo-classique, que chacun est devenu l’objet d’une attention technico-médicale unique car il s’est totalement mis à nu, afin de bénéficier du meilleur traitement mais aussi de la meilleure assurance, alors le concept même de solidarité devrait apparaître comme dépassé, relevant d’un autre temps. À moins que nous soyons capables de relever un défi démocratique de taille.

Le défi démocratique

Dominique Rousseau propose de radicaliser la démocratie, de «revenir aux principes, à la racine de la chose démocratique, c’est-à-dire au peuple» car le peuple a «été englouti par le marché – le consommateur a pris le pas sur le citoyen – et par la représentation: les représentants parlent à la place des citoyens» (Rousseau, 2015).

C’est un peu ce qui a été entrepris récemment en Belgique lorsqu’on a demandé à la population de s’exprimer à propos de ses préférences à l’égard des critères à utiliser pour décider du remboursement des biens et soins médicaux (Cleemput et al., 2014) après avoir testé l’idée auprès des décideurs (Cleemput et al., 2015, Cleemput et al., 2012).Nous avons déjà évoqué ces exemples de mobilisation citoyenne qui permettent d’imaginer la constitution progressive d’un contre-pouvoir légitime. Toutefois, on peut craindre que si la personne est monitorée par une alliance entre la technologie, la médecine et l’assurance, elle soit dépossédée de sa volonté d’expression. Lorsqu’on accepte de se livrer entièrement à un super-ordinateur et de suivre les recommandations qu’il produit pour notre ‘meilleure santé’, est-on encore capable de contester le système?

Nous avons développé le concept de ‘care capacitant’, cette pratique qui consiste à ‘prendre soin’ de soi d’abord et des autres afin qu’ils puissent accepter leurs vulnérabilités et être progressivement libérés des multiples contraintes liées à une ‘obligation de performance’. Être ainsi libéré était selon nous une porte ouverte à une réelle responsabilisation tant individuelle que collective (Léonard, 2012, Léonard, 2013a, Léonard, 2013b, Léonard, 2014a, Léonard, 2014b, Léonard, 2014c, Léonard, 2015).

Face au déterminisme total qui se profile au travers des données rassemblées au sein du Big Data, le ‘care capacitant’ est peut-être le seul espoir de rendre à chacun des degrés de liberté car si notre dossier informatisé complet peut conclure à l’existence d’une maladie en devenir et qu’il peut proposer un médicament personnalisé, il ne pourra jamais prévoir ce que deviendra notre comportement demain suite à la rencontre de celui ou celle qui aura pris le temps de ‘prendre soin de nous’. Un espoir de liberté subsiste donc, un espace demeure pour une vraie responsabilité, le citoyen et donc le peuple ne sont pas encore en état de mort cérébrale. Nous serions alors capables de relever un défi supplémentaire qui consiste à contester le monopole des connaissances aux détenteurs du Big Data.

Le défi épistémologique

Si l’on considère l’épistémologie dans son acception la plus large c’est-à-dire comme la théorie de la connaissance, l’ultime défi que l’on peut identifier est très probablement celui qui concerne le ‘quoi’ et le ‘comment’ des connaissances dont la personne et la société de demain auront besoin. L’évolution des technologies est bien en marche et il nous semble indispensable de considérer Big Data et la média-médecine comme des données réelles afin d’imaginer quels types de connaissances alternatives il nous appartient de développer pour conserver, voire redonner vigueur, à l’humain.

Afin de calculer le ‘juste prix’, dont on peut douter qu’il s’agira d’un ‘prix juste’, d’une médecine personnalisée, les assureurs de demain devront disposer des mêmes informations que le corps médical, c’est-à-dire des risques de pathologies objectivés aux moyens de données génétiques et comportementales. On ne peut espérer naïvement qu’ils renonceront à en extraire le maximum de profit possible, leur reprocher cette démarche mercantile trahirait d’ailleurs une méconnaissance des rouages de l’économie capitaliste.

Toutefois, si l’on prend au sérieux le rôle des associations de citoyens, si l’on renforce notre sentiment, qui devrait idéalement devenir une conviction, que celles et ceux qui nous gouvernent nous représentent, il faut alors se soucier de la manière de prendre connaissance des valeurs et préférences de la population.

Nous situons l’essentiel de ce défi épistémologique alternatif à ce niveau, rendre compte de ces valeurs de manière objective certes mais aussi en ayant pris le soin d’informer les citoyens, au départ d’une certaine posture philosophique, du contexte et des conséquences de leurs choix.

Recueillir l’avis de la population exige une pédagogie déclinée en fonction des ‘capabilités’ de chaque groupe à intégrer l’information fournie. Il peut paraître paradoxal que nous considérions inévitable le fondement de la démarche par une certaine ‘posture philosophique’ alors que nous prônons l’objectivité de la restitution des résultats de ces ’enquêtes d’opinion’. N’oublions pas qu’il s’agit de constituer une connaissance utile alternative au développement d’un système de santé dont les soins ne seront pas les seuls à être ‘personnalisés’, c’est fort probablement aussi la couverture des coûts qui sera ‘individualisée’, rendant le concept de solidarité obsolète.

C’est donc uniquement si l’on croit à une société alternative, si l’on veut, contre la rationalité économique et financière, proposer une rationalité humaniste, que l’on décidera d’entamer cette élaboration d’une connaissance alternative. S’informer auprès des citoyens-patients et les informer exige la pratique d’un ‘care informationnel’, une manière de concevoir les questions à poser et les informations à transmettre qui exige le plus grand soin dans le choix des mots, des concepts, des articulations et argumentations afin d’être compris et de recevoir, non pas ce à quoi on s’attend, mais ce qui vit au plus profond des personnes.

Ce qui a été réalisé par le KCE pour les règles de bonnes pratiques en ce qui concerne l’accouchement à bas risques (Mambourg et al., 2010), le dépistage du cancer de la prostate (Mambourg et al., 2014), la surveillance active du cancer de la prostate (Jonckheer et al., 2013), les préférences de la population à l’égard des critères de remboursement (Cleemput et al., 2014) sont autant d’exemples de pratique de ce ‘care informationnel’ susceptibles de montrer une voie pour relever le défi épistémologique auquel chercheurs en santé publique et décideurs sont confrontés.

Conclusion programmatique à l’attention des sciences économiques

L’économie de la santé au sens strict de son acception est fortement impliquée dans les décisions relatives à l’affectation de moyens limités aux fins de soins multiples, essence du problème économique. L’approche d’inspiration utilitariste qui prédomine jusqu’à présent a permis de systématiser des décisions qui pouvaient prendre un caractère quelque peu arbitraire ou du moins manquer d’une certaine cohérence.

Avant d’imaginer évacuer totalement cette approche d’inspiration néoclassique (mais le faut-il vraiment?), on peut la compléter par des outils d’intégration d’aspects éthiques qui permettent de renforcer, nuancer voire contredire des conclusions d’ordre quantitatif (Cleemput et al., 2015). On entre alors dans l’économie de la santé comprise comme l’organisation des différents éléments de l’ensemble ‘système de santé’. Intégrer l’éthique, et notamment les questions d’équité, dans l’économie de la santé répond à un besoin identifié dans de nombreuses disciplines par nature complémentaires: la médecine, la santé publique, la sociologie, la philosophie, la psychologie et l’économie. Toutefois, trop souvent les débats n’associent pas l’économie à ces disciplines, ils les opposent. Il nous semble que la simple juxtaposition de postures différentes n’est pas de nature à apporter une réponse féconde aux multiples défis que nous avons identifiés, il est indispensable d’opérer une réelle intégration de toutes les approches susceptibles de contribuer à une solution humaniste à des problèmes qui le sont tout autant.

Si le concept de risque se dilue progressivement dans l’avènement d’un déterminisme quasi complet, celui d’assurance deviendra beaucoup moins pertinent et il nous faudra des fondements moraux solidement établis et acceptés au sein de la société pour justifier la solidarité. Le concept d’efficience doit être revu à l’aune de considérations éthiques susceptibles d’apporter des pondérations aux gains de santé pour certains types d’états de santé qui nécessitent certains types de soins (par exemple les soins palliatifs, les soins aux grands prématurés, les soins aux personnes lourdement dépendantes ou handicapées).

De la même manière, les concepts d’assurance, hasard moral et sélection adverse doivent aussi être revisités pour tenir compte du degré de certitude qui va de plus en plus entourer les épisodes de maladies et de soins. L’économiste ne doit-il pas adopter une posture éthique forte, pour autant que cela corresponde à ses convictions, afin de redonner un fondement à la solidarité? Imaginons qu’un assureur annonce à une personne le ‘juste prix’ qui lui est demandé pour son programme de santé pour les cinq prochaines années. Imaginons, que la personne dispose des moyens financiers pour assumer ce coût. Si elle est mise au courant du ‘juste prix’ demandé à une personne en situation légèrement moins favorable, elle pourrait estimer que le léger supplément à payer par l’autre est tout à fait acceptable puisqu’elle-même assume un montant à peine inférieur. De manière itérative, elle peut ensuite adopter un raisonnement similaire pour la personne qui devra payer un ‘juste prix’ très légèrement supérieur à celui réclamé à la personne précédente. Et ainsi de suite jusqu’à atteindre un ‘juste prix’ rédhibitoire. Mais à partir de quelle différence, la personne de référence est-elle censée réagir et s’exclamer, «cela suffit, je suis disposée à payer pour cette personne»?

Si ce raisonnement est suscité chez l’ensemble des personnes d’une société, nous serions probablement surpris de la cohérence d’ensemble en défaveur de la solidarité que ces approches itératives pourraient susciter. Une économie ‘sèche’ se contentera de concevoir le modèle qui permettra d’extraire le profit maximum de chacune de ces situations. L’économie alternative devra concevoir un ‘produit d’assurance’ fondé sur le concept de compassion ou même de pitié si l’on peut suivre Rousseau pour qui un principe a été donné à l’homme pour adoucir la férocité de son amour propre et tempérer l’ardeur qu’il a pour son bien-être par une répugnance innée à voir souffrir son semblable.

Pourquoi alors ne pas prévoir un ‘produit’ d’assurance qui intègre cette propension à la pitié et justifier, de manière à nouveau itérative, l’aide financière à apporter à d’autres, beaucoup moins bien lotis que nous et alors réitérer le raisonnement, cette fois à l’égard de personnes qui nous sont de plus en plus proches, et pour lesquelles, chacun ressent suffisamment de pitié pour leur apporter son aide au moyen d’un système de ‘péréquation des justes prix’?Finalement de nombreux outils ‘néoclassiques’ pourraient être ’récupérés’ afin de refonder la solidarité dont nous craignons qu’elle soit mise à mal par les évolutions technologiques dans le prolongement d’une critique déjà bien rôdée de l’État-providence. Si nous ne nous trompons pas trop, l’ampleur des défis à venir est telle qu’il nous faudra inventer une collaboration interdisciplinaire qui n’exclura aucune forme de pensée, aucun type d’approche mais qui au contraire pourra les rapprocher et faire en sorte que les différents concepts et modes de travail soient véritablement intégrés et articulés autour de valeurs morales incontestables si l’avenir de l’humain nous préoccupe encore.

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Que ce soit en ouvrant un journal ou une application, tous les matins, des milliers de personnes consultent sans trop y penser leur horoscope du jour. Bien que la plupart du temps, nous disions ne pas y accorder trop de crédit ou ne pas croire en l’astrologie, nous connaissons tous notre signe astrologique. Lire son horoscope est-il vraiment une simple distraction sans conséquences pour notre vie quotidienne?

Imaginez que vous ayez un examen à passer ou un entretien d’embauche et que votre horoscope vous prédise une journée horrible, serez-vous aussi confiant et aussi performant que si une journée formidable vous était promise ?

Magali Clobert, chercheuse FNRS à l’Institut de recherche en sciences psychologiques de l’UCL et postdoc à Stanford University, a récemment investigué cette question avec l’aide de Patty Van Cappellen (University of North Carolina), Marianne Bourdon (Université de Nantes) et Adam Cohen (Arizona State University). Au travers de trois études empiriques menées en Belgique et aux États-Unis, les chercheurs ont étudié l’influence de l’horoscope sur les perceptions, émotions, performances cognitives et la créativité. Cette série d’études vient d’être publiée dans la revue scientifique Personality and Individual Differences.

Dans une première étude menée à l’UCL, les participants étaient invités à lire et résumer leur horoscope quotidien, dont le contenu était variablement négatif (par exemple Lions, ce n’est pas votre jour: une dure journée vous attend) ou positif (Lions, une merveilleuse journée vous attend: tout vous réussit).

D’autres participants étaient, quant à eux, invités à lire et à résumer soit un texte neutre, soit un texte positif, soit un texte négatif. Dans un second temps, les participants devaient interpréter des photos illustrant des situations ambigües (par exemple un homme pleure dans les bras d’une femme). De manière assez intéressante, les participants exposés à un horoscope positif avaient tendance à interpréter plus positivement les images ambigües («l’homme pleure de joie») alors que les participants exposés à un horoscope négatif jugeaient ces mêmes photos de manière plus négative («l’homme est triste»).

Dans une deuxième étude menée aux États-Unis utilisant une méthode similaire, les chercheurs ont évalué les conséquences de la lecture d’un horoscope positif ou négatif sur les performances cognitives des participants. Comme dans l’étude précédente, les participants étaient invités à résumer leur horoscope (positif ou négatif). Leur score à différents tests verbaux, logiques et numériques, utilisés notamment lors des tests de QI, était ensuite mesuré. Là encore, les chercheurs ont observé que les participants exposés à un horoscope positif présentaient de meilleurs scores tandis que l’exposition à un horoscope négatif se traduisait par des performances cognitives moins élevées.

Finalement, une dernière étude avait pour but de tester l’effet d’une exposition à un horoscope positif ou négatif sur la créativité. Après avoir résumé leur horoscope, les participants étaient invités à résoudre plusieurs problèmes dont la résolution nécessite typiquement une approche créative. Conformément aux hypothèses des chercheurs, les participants exposés à un horoscope au contenu positif se sont montrés plus créatifs dans la résolution de problèmes que les participants exposés à un horoscope négatif.

Dans les trois études présentées ci-dessus, l’effet de l’horoscope s’est trouvé renforcé pour les participants rapportant un sentiment de contrôle bas sur leur propre existence.

Il apparaît donc que lire son horoscope peut avoir des effets sur les perceptions, les performances cognitives et la créativité. Ce geste que font des milliers de personnes chaque matin se révèle dès lors moins anodin qu’il n’y paraît.

Bien heureusement, le contenu d’un horoscope tel qu’on peut le trouver dans les journaux populaires est rarement totalement négatif !

À l’occasion de la Journée mondiale sans Tabac du 31 mai, la Coalition nationale contre le Tabac a demandé à la Ministre de la Santé publique Maggie De Block, dans l’élan de son plan antitabac, d’introduire sans tarder en Belgique les paquets neutres et d’instaurer parallèlement une interdiction complète de toute publicité pour le tabac dans les points de vente.

Ces deux mesures permettent de rendre le tabac moins attractif auprès des jeunes et de stimuler les fumeurs à arrêter. Une interdiction totale de la publicité mettrait aussi un terme à la confusion et aux contournements de la loi par l’industrie du tabac.

Plan anti-tabac de la Ministre De Block

La Coalition nationale contre le tabac salue le plan présenté par la Ministre De Block. C’est un pas dans la bonne direction. L’objectif chiffré global de baisser la proportion de fumeurs quotidiens à 17% en 2018 est un bon stimulant pour la politique anti-tabac en Belgique.

Des mesures supplémentaires permettraient de réduire encore plus la consommation de tabac dans notre pays: l’augmentation des accises sur le tabac à rouler, le renforcement des services de contrôle, un meilleur remboursement des produits d’aide à l’arrêt ou, encore, l’introduction des paquets neutres.Les paquets neutres sont des emballages dépourvus de tout logo, couleur et/ou éléments graphiques attrayants. De tels paquets perdent donc leur nature actuelle de support publicitaire. La ministre De Block souhaite introduire ces paquets sur le marché en 2019. Si elle veut vraiment atteindre cet objectif, il faut qu’une décision soit prise dès l’année prochaine.

Il faut, de plus, que l’introduction des paquets neutres soit couplée à l’interdiction totale de la publicité dans les points de vente. Une mesure qui est cependant absente du plan anti-tabac. Une belle opportunité serait perdue en ne liant pas l’introduction des paquets neutres à l’interdiction totale de la publicité dans les points de vente. Sans compter que cette mesure pourrait avoir un effet significatif sur le nombre de fumeurs, et serait donc un atout substantiel pour atteindre l’objectif fixé par la ministre.

La France, l’Irlande et le Royaume-Uni prennent de l’avance

Les paquets neutres permettent de diminuer l’attractivité des cigarettes, d’augmenter l’impact des avertissements de santé et de faire obstacle aux techniques d’influence des industriels du tabac. Ils font également diminuer le nombre de jeunes qui commencent à fumer, et motivent les fumeurs à arrêter. Ces observations ont été réalisées en Australie, où les paquets neutres sont obligatoires depuis décembre 2012. Selon une étude menée par les autorités australiennes, un quart de la baisse de consommation de tabac peut être imputée à l’introduction du paquet neutre.

Le 20 mai 2016, la France, l’Irlande et le Royaume-Uni sont passés aux paquets neutres, suite au feu vert de l’Union européenne en la matière. En effet, et malgré une plainte introduite par Philip Morris et British American Tobacco, la Cour de Justice européenne a établi dans un arrêt du 4 mai 2016 que les paquets neutres répondaient à toutes les exigences légales. La Belgique pourrait donc parfaitement prendre la même mesure.

Les deux faces d’une même pièce

Les pays ayant opté pour les paquets neutres ont introduit simultanément l’interdiction totale de publicité dans les points de vente, et pour de bonnes raisons. Il n’est pas logique d’autoriser la publicité dans les magasins si elle est interdite sur les paquets. Sans compter que cet état de fait laisse la porte ouverte à l’industrie du tabac, avec tous les problèmes et procédures qui peuvent en découler.

Le principe de proportionnalité juridique ne serait en effet pas respecté. Ce principe dit en substance que pour atteindre un objectif fixé, ce sont d’abord les mesures les moins drastiques qui doivent être prises. Les paquets neutres et l’interdiction de la publicité doivent donc être introduits simultanément.

La publicité ‘classique’ pour les marques et produits du tabac est interdite depuis 1999, mais les affiches et panneaux lumineux sont toujours autorisés dans les magasins de tabac et de journaux. Or, il existe dans notre pays un soutien certain du public à un élargissement de l’interdiction. C’est ce qu’a en tout cas montré une enquête réalisée auprès de 3001 Belges en 2015 par GFK, à la demande de la Fondation contre le Cancer: 71% étaient en faveur d’une telle mesure.Il a été démontré à maintes reprises que les jeunes sont particulièrement réceptifs à la publicité pour les cigarettes. Et celle-ci est fréquemment présente dans les endroits où les jeunes se rassemblent aux alentours des écoles. Dans les magasins de journaux, par exemple, elle côtoie les étalages de boissons, chips et autres bonbons. Toute cette publicité contribue à normaliser la cigarette.

Trompeuse, disproportionnée, voire même illégale

L’industrie du tabac dispose des moyens humains et financiers, ainsi que de l’inventivité nécessaire, afin de jouer systématiquement avec les limites de la loi.

Certains magasins de journaux se spécialisent quant à eux dans la vente de tabac, avec la débauche de publicités et de présentoirs qui en découle.

Quelques exemples:

• la publicité est volontairement trompeuse concernant les risques pour la santé, avec des mentions telles que ‘no additives’ ou ‘smooth’ qui semblent suggérer que le tabac n’est pas forcément mauvais pour la santé, ou que certaines marques sont moins dangereuses que d’autres;
• aussi bien la publicité que l’offre sont massivement présentes: voir par exemple les étalages et réclames pour le tabac à rouler dans les régions frontalières ou dans certains magasins de journaux;
• des infractions sont très régulièrement constatées sur des vitrines latérales ou aux alentours immédiat des points de vente, alors que la législation n’autorise que la publicité en façade.

Nous pourrions qualifier de ‘bonne nouvelle’ l’établissement d’un lien entre les menaces qui pèsent sur les systèmes de protection sociale et la crise bancaire et financière de 2008. En effet, cela signifierait que la disparition progressive des effets des dysfonctionnements bancaires et financiers aurait mécaniquement un effet positif sur la taille des mailles du filet de protection sociale qui se sont considérablement élargies au cours des dernières années.

Même si de récentes publications semblent attester l’existence d’un tel lien, cela ne signifie pas que les mesures diverses de réductions des dépenses publiques et sociales soient caractérisées par une certaine ‘nécessité’ au sens philosophique du terme. Nous prétendons au contraire qu’elles sont l’objet d’une certaine contingence. En effet, il appartient toujours aux décideurs de choisir la manière de tisser les fils de la société.

Nous savons que les mesures d’assainissement budgétaires portent essentiellement sur les dépenses alors que le rééquilibrage budgétaire pourrait également être obtenu en augmentant les recettes, cotisations sociales et impôts. Il s’agit d’un choix politique, donc idéologique souvent justifié, mais sans réel fondement empirique, par le souci de l’efficience et du pragmatisme.

Il n’est dès lors pas étonnant de craindre les effets collatéraux de ces mesures au niveau social. Sans contester ou sous-estimer les impacts sociaux de mesures d’assainissement conjoncturelles, nous défendons l’approche qui consiste à repérer les remises en question fondamentales de la protection sociale dans les tendances de long terme qui caractérisent la composition du financement des assurances sociales et le mode d’intervention de la solidarité à l’égard des risques sociaux.

Les menaces ne sont donc pas uniquement liées à la conjoncture mais présentent majoritairement un caractère structurel. Nous défendons ensuite la thèse que la continuation de ces tendances lourdes est conditionnée à la capacité des décideurs à justifier la prépondérance de la croissance économique. En effet, aussi longtemps que la population acceptera le postulat que la croissance économique est notre seule voie de salut, les mesures qui favorisent certains types de revenus au travers de la fiscalité et les coupes claires dans les dépenses publiques apparaîtront toujours justifiées car présentées comme des incontournables pour préserver la croissance, objet d’une forme de sacralisation. Nous identifions alors une série de défis que les autorités auront à relever pour pérenniser le primat de la croissance. De leur réussite ou de leur échec dépendra le type de société dont nous nous serons rendus dignes, ou pas.

Effets de la crise ou tendances lourdes – Symptomatologie de la crise ou de l’idéologie néolibérale ?

Le financement de la sécurité sociale belge et notamment des soins de santé sur une longue période offre un éclairage particulièrement pertinent car il exprime d’une part des tendances ‘lourdes’ et d’autre part des décisions qui se manifestent généralement par des ‘cassures’ ou du moins des infléchissements de ces tendances. Notre posture consiste à interpréter les statistiques en la matière comme l’expression d’une volonté tantôt implicite, tantôt bien affichée de réduire la voilure de l’État et notamment de l’État-providence.

Régressivité croissante du financement de l’État-providence

Au début des années 60, le financement de la sécurité sociale était assuré par les cotisations sociales pour 70% et par des subsides de l’État pour un peu moins de 30%. Confronté à la crise des années 70, l’État renforce son intervention afin de pérenniser le financement de la solidarité (figure 1).

En 1982, le gouvernement décide de déplafonner le calcul des cotisations sociales et rend ainsi proportionnel un prélèvement qui présentait un caractère régressif. En termes redistributifs, cette décision est évidemment positive mais elle est compensée par un désengagement progressif de l’État qui peut alors réduire les subsides fondés, pour environ la moitié, sur des impôts directs progressifs grâce à une augmentation mécanique du montant des cotisations sociales perçues (figure 2).

Jusqu’au début des années 90, le financement de la solidarité est donc majoritairement proportionnel aux salaires ce qui signifie qu’au sein des travailleurs, une certaine forme d’équité est respectée même si l’on peut regretter la réduction du caractère progressif de ce financement et la contribution du quasi seul facteur travail qui occupe une part décroissante dans le PIB.

En 1995, l’équité du financement de la solidarité est remise en question en raison de réductions de cotisations sociales (prélèvement proportionnel) financées par une partie des recettes de TVA (prélèvement régressif). Il s’agit d’une volonté affichée de réduire les ‘charges’ sociales afin d’améliorer la position concurrentielle des entreprises belges au travers d’une réduction des coûts salariaux. Selon la théorie économique néoclassique, on pouvait espérer une hausse de la quantité demandée de travail et un regain de croissance économique. Aujourd’hui, le financement régressif représente 30% des recettes de sécurité sociale et le financement proportionnel occupe une place de moins en moins importante.

Figure 1 : Évolution du financement de la sécurité sociale des travailleurs salariés en Belgique de 1960 à 2014 selon le type de recettesSource: Service public fédéral sécurité sociale. Rapport général sur la sécurité sociale et Vade mecum de la sécurité sociale (éditions de 1960 à 2014)

Figure 2 : Évolution du financement de la sécurité sociale des travailleurs salariés de 1960 à 2014 selon le caractère redistributif des recettesSource: Service public fédéral sécurité sociale. Rapport général sur la sécurité sociale et Vade mecum de la sécurité sociale (éditions de 1960 à 2014)

On retrouve une évolution similaire pour les soins de santé (Vrijens et al., 2012), de plus en plus financés par des recettes régressives et de moins en moins par des recettes progressives (tableau 1, ci-dessous).

Tableau 1 : Caractérisation du financement des soins de santé en Belgique en pourcentages du total respectivement des recettes proportionnelles, progressives et régressives.

Source: Service public fédéral sécurité sociale, Inami et calculs propres

Les effets inéquitables d’une pseudo-responsabilisation

Dès lors que le mode de financement de la solidarité devient un instrument potentiel de relance économique au travers de la réduction des coûts salariaux et que le facteur capital ne ‘peut’ être mis à contribution, il semble inévitable de décider une réduction des dépenses publiques et notamment de santé.

On peut considérer qu’il existe deux options, non exclusives, pour réduire les dépenses publiques de santé. Une majoration du ticket modérateur réduit mécaniquement la partie supportée par la solidarité et l’effet prix qu’elle représente peut en outre réduire, du moins en théorie, la quantité de soins demandée. L’autre possibilité consiste à maintenir constants, voire à diminuer les tarifs des soins, c’est-à-dire la rémunération des prestataires, qui sont ainsi ‘incités’ à demander des suppléments non couverts par l’assurance maladie et dont le patient doit s’acquitter personnellement.

Il n’existe pas de série chronologique longue des tickets modérateurs, les suppléments d’honoraires en ambulatoire ne sont pas enregistrés et les coûts d’hospitalisation par catégories ne font l’objet d’analyses systématiques que depuis le début des années 2000, ce qui ne permet pas de suivre l’évolution de la part privée des dépenses totales de santé sur une longue période. On estime que, globalement, le patient belge supporte un quart des dépenses totales qui comprennent les montants remboursés par la mutualité (dépenses publiques), le ticket modérateur officiel (la partie du tarif officiel Inami qui reste à charge du patient après le remboursement de la mutualité) ainsi que toutes les composantes du ‘reste à charge’ telles que les diverses formes de suppléments (honoraires, médicaments, matériel, chambre) et tout ce qui relève des ‘soins’ et qui n’est pas remboursé dans le cadre de l’assurance maladie (on y retrouve certains médicaments, une partie du matériel de bandagisterie, les médecines alternatives…).

Les ‘baromètres’ des coûts hospitaliers attestent d’une forte hausse des suppléments d’honoraires pour les patients hospitalisés en chambres individuelles au cours de la dernière décennie. En chambre double et commune ces suppléments sont interdits depuis le 1er janvier 2013.

Au-delà des chiffres, on constate une généralisation du discours responsabilisant selon lequel chacun est responsable de son capital-santé, qu’il est censé gérer en bon père de famille, qu’il se doit aussi d’utiliser les deniers publics de manière parcimonieuse. Le paradigme néo-classique est ici encore une source d’inspiration aux mesures financières qui constituent des sanctions aux comportements sanitairement et solidairement incorrects (Léonard, 2015).

Les incitations financières seraient parées de toutes les vertus, elles ne se limiteraient pas à conscientiser les patients aux coûts des soins, elles induiraient des comportements attendus en termes de prévention, dépistage et observance des traitements. On applique ainsi le raisonnement économique aux soins de santé comme on l’applique à tous les secteurs de l’activité humaine et notamment à la tarification des voyages en train.

Le politique peut d’ailleurs se sentir soutenu par les résultats d’enquêtes qui ne s’embarrassent pas de précautions éthiques et pédagogiques et qui mettent en évidence un certain support des populations à l’égard de mesures susceptibles de faire payer aux patients leur incurie sanitaire (Elchardus et Te Braak, 2014, Bes et al., 2014, Orde van medische specialisten, 2014).

Dans un contexte d’inégalités de revenus, de santé et d’accès aux soins, ce type de mesures est particulièrement pénalisant et ne peut, à terme, que renforcer les problèmes de santé des plus démunis ainsi que les reports de soins, comme le montrait déjà l’expérimentation menée aux USA par la Rand Corporation entre 1971 et 1986 (Lohr et al., 1986). En Belgique, le profil des ménages qui reportent des soins est à présent bien documenté, il s’agit notamment de familles monoparentales, de personnes isolées, de ménages disposant d’un niveau d’instruction et de revenus faibles et supportant des coûts de santé élevés (Demarest, 2015). Il n’est dès lors pas étonnant qu’un collectif de médecins belges signent une carte blanche s’intitulant «la consultation ‘sans argent’ chez le généraliste est une nécessité» ni que l’Assemblée nationale française ait adopté en première lecture le 6 avril 2015 une loi santé qui prévoit la généralisation du tiers-payant pour fin 2017 contre l’avis d’une certaine partie de la profession médicale française. Une opposition médicale qui craint probablement un retard de paiement en raison de lourdeurs administratives mais aussi d’être rendue un jour responsable d’une surconsommation induite par la gratuité des soins, une idée qui fait figure de monstre du Loch Ness dans la sphère des soins de santé.

Les deux faces de la sélectivité

Même si le manque de données sur une longue période empêche une analyse tendancielle et une quantification précise de la charge du patient, certaines décisions prouvent que des problèmes d’accessibilité ont été anticipés ou même constatés. En effet, dès 1963, la Belgique en instituant l’assurance maladie invalidité, prévoit un statut particulier pour les personnes potentiellement fragiles, les veuves, les invalides, les pensionnés et les orphelins (VIPO), qui sont dispensées de ticket modérateur pour les soins courants.

En 1965, la sélectivité sur base du statut se double d’une sélectivité sur base du revenu: en effet un revenu maximal est légalement prévu afin de bénéficier de cette exemption. Ce statut a depuis bien évolué mais la logique reste relativement similaire même si l’intervention majorée est aujourd’hui uniquement fonction du niveau de revenu, ce qui constitue, il faut bien l’admettre, une dérogation importante au principe d’assurance.

Une telle dérogation avait déjà été décidée en 1993 lorsque les franchises sociale et fiscale ont été instaurées. Il s’agissait à l’époque de limiter l’ensemble des tickets modérateurs des patients en fonction de leur statut social ou de leur revenu. Ce mode de sélectivité a lui aussi connu plusieurs adaptations, à présent il est connu sous l’appellation de ‘Maximum à facturer’ (MAF). Globalement, les montants en jeu sont relativement faibles par rapport à l’ensemble des remboursements de l’AMI, ils n’en représentaient que 1,28% en 2014 (voir figure 3) mais ce système permet tout de même de réduire substantiellement la concentration de la charge des patients. La figure 4 montre qu’avant l’application du MAF, 5% des patients supportent 33% des tickets modérateurs, ce système de sélectivité réduit leur facture à 27% de l’ensemble. Notons également que ces 5% de patients bénéficient de 53% des remboursements de l’AMI, ils doivent aussi s’acquitter de 83% des suppléments hospitaliers.

En première approche, on peut évaluer positivement ces mesures de sélectivité qui adoucissent les mesures de responsabilisation financière. Il semble d’ailleurs que l’immunisation des plus démunis bénéficie d’un large support au nom de l’accessibilité des soins et d’une certaine définition de la justice sociale selon laquelle chacun doit avoir accès (au moins financièrement) aux soins dont il a besoin.

On peut toutefois se demander si un souci d’équité s’y retrouve totalement. En effet, peut-on être certain que ces mesures assurent ‘un accès financier égal à tous les patients qui ont un égal besoin de soins’ ? En raison de l’effet de seuil de ces mesures liées au revenu, il est très probable que certains ménages disposent d’un revenu considéré comme suffisant pour ne pas bénéficier de mesures d’immunisation de restes à charges mais qu’en termes de ‘pouvoir d’achat réel net’ par membre du ménage, ils soient finalement moins bien lotis que celles et ceux qui sont, d’une certaine manière ‘stigmatisés’ par les aides.

Figure 3 : Évolution des dépenses ‘sélectives’ (franchises et maximum à facturer) au sein des dépenses publiques totales de santé Source: Inami

Il est d’ailleurs très interpellant de constater que 46,5% des Belges (Elchardus et Te Braak, 2014) espèrent retoucher au moins autant que le montant de leurs contributions au système de santé alors que nous savons que les soins, et donc leurs coûts, sont fortement concentrés. Il est par conséquent impossible que chacun retrouve ‘sa mise’, il s’agit de l’essence de la solidarité.

On peut interpréter cet ‘espoir’ comme une sorte de principe de réciprocité compris comme une volonté de ‘récupérer’ une partie de sa ‘contribution’, c’est-à-dire de retrouver au travers des prestations une partie, la plus large possible, des cotisations et impôts payés pour financer le système. Ce principe de réciprocité s’oppose ainsi au principe de sélectivité. Il faudrait évidemment procéder à une analyse qualitative afin de vérifier les véritables motivations des répondants mais, compte tenu de la concentration des soins et donc de la répartition de l’occurrence des épisodes de maladies au cours d’une année, on pourrait s’attendre à ce qu’une très large majorité de personnes ‘acceptent’ l’idée de retoucher moins que le montant de leurs contributions.

Figure 4 : Représentation de la concentration des divers coûts d’hospitalisation (remboursements – tickets modérateurs et suppléments) pour l’année 2012Source: Agence Intermutuelliste – AIM – IMA
Comment lire ce graphique: en ordonnée (axe vertical) on retrouve le pourcentage cumulé des dépenses et en abscisse (axe horizontal) on retrouve le pourcentage cumulé des assurés sociaux (la population). On voit par exemple, que 95% des assurés cumulent 47% des remboursements de l’assurance maladie (Dépenses AMI), ce qui signifie que 5% seulement des assurés bénéficient de 53% des remboursements. Cela traduit la forte concentration des soins et donc des remboursements. Nous ne sommes pas tous égaux devant la maladie et ces 5% ne sont pas, heureusement, toujours les mêmes personnes chaque année. Tous les autres points s’interprètent de la même façon. On peut lire notamment que les même 5% des assurés supportent 83% des suppléments et 27% des tickets modérateurs après application du MAF (Maximum à facturer).

Globalement, les trois caractéristiques du système de solidarité belge mis en évidence attestent d’une prégnance du paradigme économique néo-classique qui s’exprime dans des politiques néo-libérales:

• le facteur travail est toujours fortement mis à contribution alors que le système de protection sociale bénéficie à toutes et tous et que le capital est largement épargné en raison de sa ‘mobilité’ supposée;
• les cotisations sociales sont réduites dans l’espoir de favoriser l’emploi;
• la responsabilité financière est instaurée mais on admet qu’il faut en réduire les effets pour les plus démunis et on introduit une sélectivité implicitement justifiée par une incapacité à faire participer tout un chacun en fonction de ses capacités contributives réelles.

Pour les ménages plus favorisés, la sélectivité dont ils ne peuvent bénéficier est en quelque sorte le prix à payer pour qu’une part de leurs revenus ne soit pas mise à contribution. On est toutefois en droit de se demander si la pérennité d’un système de solidarité est assurée dès lors que l’on déroge à l’un de ses principes fondateurs: celui d’une conviction égale pour chacun que ses besoins de santé seront rencontrés sans investiguer dans quelle mesure il le mérite, que ce supposé mérite s’exprime par un comportement sanitairement correct ou par une contribution au financement du système en fonction de la capacité contributive réelle de l’intéressé. Dévier de cette logique assurantielle autorise, voire rend inévitables, les ‘petits arrangements’ réglementaires.

Nous défendons donc la thèse que ce qui met en péril les systèmes de solidarité et notamment l’assurance maladie ne doit pas être recherché dans les mesures qui semblent dictées par la crise économique et financière. Ce qui fragilise la solidarité mais aussi le vivre-ensemble susceptible de donner du sens au concept de ‘commune humanité’, ce sont des convictions, des dogmes économico-politiques qui sont complétement ancrés dans le paradigme économique néo-classique. Un paradigme selon lequel nous sommes toutes et tous des ‘homo oeconomicus’ maximisant notre ‘utilité’, notre ‘plaisir’ en réagissant à des signaux financiers, les fameuses incitations. Une posture imprégnée d’utilitarisme, cette doctrine conséquentialiste qui ne laisse pas de place aux actions gratuites dictées par l’altruisme, la générosité ou un quelconque impératif catégorique nous portant à aider l’autre quel qu’il soit.

Nos trois constats sont de nature à exacerber la dualisation du système de santé car ils n’expriment pas des mesures conjoncturelles liées à la crise mais bien des tendances structurelles de long terme. La crise est toutefois plus fondamentale, plus grave que ce que les taux de croissance des dernières années semblent montrer, la crise est sociétale et même anthropologique.

Légitimer le primat de la croissance pour ‘justifier’ les politiques néolibérales

Il nous semble que les politiques néolibérales continueront à s’articuler autour de deux finalités principales: la promotion de la croissance et la limitation de la solidarité.

Comme nous l’avons explicité plus haut, la dernière crise a permis de justifier des politiques d’austérité qui s’avèrent particulièrement fonctionnelles dans la quête de ces deux finalités. L’austérité a aussi engendré ses mécontents, ses indignés face aux drames des multiples manifestations de l’exclusion et de l’inégalité, au sein des pays et entre les pays. La tentative de naturalisation de l’austérité est donc progressivement mise à mal par une forme de renouveau citoyen et les épigones de la logique néo-libérale se voient dorénavant dans l’obligation de justifier leur politique. Ces justifications s’accompagneront de défis que nous identifions comme autant de lieux d’affrontements idéologiques dont l’issue déterminera le type de société dans laquelle nous pourrons ou devrons vivre, vainqueurs libérés de la pensée dominante ou vaincus inféodés à la dictature du ‘toujours plus’.

De nombreuses mesures sont prises au nom de la croissance et de son cortège de présumés effets positifs dans les domaines qui nous sont ‘chers’ et parmi lesquels on trouve l’emploi, le pouvoir d’achat, le niveau de vie, le bien-être. Aussi longtemps qu’une majorité est convaincue que sa joie de vivre, souvent confondue avec le plaisir, dépend de la croissance, la collectivité semble prête à accepter les épreuves de l’austérité présentée comme provisoire, une manière de reculer pour mieux sauter vers une croissance que l’on espère durable.

Quand les mesures d’austérité relèvent de la cosmétique politique et économique, le nombre des ‘gagnants’ est suffisant pour qu’une majorité relativement silencieuse s’accommode des désagréments dont elle sent les effluves et ‘accepte’ que les ‘perdants’ (car il en faut) chutent littéralement et ostensiblement quand ils n’ont pas le sursaut de dignité qui devrait les amener à s’effacer, disparaître d’un spectacle où chacun semble si bien jouer son rôle.

Mais dès que les mesures d’austérité prennent l’allure d’une remise en question fondamentale des acquis, le ‘chacun pour soi’ ne semble plus suffire. Privatisations implicites des services publics, sauts d’index, modifications des conditions de départ à la pension sont profondément ressenties comme des menaces à l’égard de ce qui n’est plus le ‘bien-être’ mais seulement l’être. Comment ‘être’ dans une société où tout ce qui constituait un ciment entre les personnes s’effrite et fait apparaître précisément en quoi ce lien, ignoré par un lent mais profond processus de naturalisation, était signifiant.

Le sentiment d’avoir été ‘floué sur la marchandise’ apparaît progressivement. Celui qui pensait qu’il pouvait s’en sortir mieux seul, que ce sont les autres qui allaient souffrir, que son mérite personnel le mettait à l’abri des sanctions réservées aux profiteurs du système, prend progressivement conscience que c’est ensemble que nous trouverons une solution, que si l’embarcation ‘solidarité’ coule, on ne devra même pas chercher les survivants dans les eaux tumultueuses de la débrouille. Quant à la minorité des privilégiés, elle aura pris soin de débarquer à temps et de se prémunir des intempéries sociales, économiques et financières. Mais en sortiront-ils plus humains?

On peut toutefois espérer que le naufrage n’aura pas lieu, que la majorité cessera d’être silencieuse et qu’elle exigera une justification de la poursuite à tout prix de la croissance. Imaginons dans ce cas, un court instant, les défis qu’il nous faudrait relever. Il s’agit bien de ‘nous’ et pas seulement de celles et ceux qui gouvernent car ils ne sont finalement ‘que’ l’émanation du peuple.

Le défi écologique

Comme le rappelle Bruno Villalba, «les crises écologiques et énergétiques interrogent les conditions d’existence matérielles de la démocratie» (Villalba, 2015). Ces crises que l’on semble ignorer dès lors que la croissance est en danger nous rappellent pourtant que nous sommes acteurs de notre destin écologique commun. On ne peut indéfiniment accepter que le pragmatisme économique supplante le rêve salvateur d’une terre vivable pour toutes et tous. Il n’est pas illusoire d’imaginer qu’au plus les perdants sont nombreux, au plus leurs pertes sont importantes, au moins ils se nourrissent de ce menu déséquilibré qui leur est proposé car pour quelques dixièmes de points de croissance potentielle, il faut payer comptant en centaines de milliers d’exclus.

Ceux qui restent (mais pour combien de temps encore) inclus paient par des journées harassantes, une vie de labeur passée à espérer qu’ils ne seront pas morts avant de pouvoir jouir d’un repos bien mérité. Imaginons donc un instant que cette course à la croissance doive être justifiée et que si ses thuriféraires ne sont pas convaincants, la population choisisse la sobriété, par tous et pour tous, sans attendre que la lutte des classes ne se double d’une lutte des places (Villalba, 2015).

Le défi systémique

C’est alors tout le système qu’il faudra changer et cela aussi sera douloureux. C’est peut-être en raison de cette douleur qui va inévitablement gagner le corps et l’esprit de générations habituées à une certaine opulence que le choc doit être fort pour que, malgré tout, une large majorité fasse ce choix d’une certaine forme de privations, du moins dans un premier temps.

Si le maintien ou l’augmentation du futur pouvoir d’achat est l’un des arguments utilisés par les gouvernements néo-libéraux pour faire accepter les mesures d’austérité, une population rendue lucide par l’impact de ces mesures peut considérer qu’elle détient un pouvoir de ‘non-achat’. En 1956 déjà, Günther Anders identifiait les affres de la consommation de masse et le paradoxe selon lequel l’humain devait acheter ce qui contribuait à sa propre servitude, payant ainsi pour se vendre. Il concevait en 1958 la publicité comme une injonction, un impératif à être ‘sans pitié’ à l’égard des objets qu’il nous faut remplacer, comme un appel à la destruction.

On retrouve cette idée chez David Graeber pour qui «ce qui est créé dans une sphère est utilisé – et pour finir, usé, détruit – dans l’autre» et cette possibilité de détruire une chose est la preuve ultime de la possession de cette chose, ce qui nous renvoie au concept d’individualisme possessif selon lequel «les gens se considèrent comme des êtres isolés qui ne définissent plus leur rapport au monde en termes de relations sociales, mais en termes de droits de propriété», une valeur qui a permis à une classe de gens «d’intérioriser la logique d’exclusion comme une manière de définir leur propre personne». Une logique également de marchandisation dont aucun domaine de l’existence n’est épargné (Sandel, 2014).

Plus d’un demi-siècle plus tard, la mainmise capitaliste s’est exacerbée. Selon Wolfgang Streeck, la théorie des crises n’est pas parvenue à percevoir la capacité du capitalisme à s’imposer à travers, non seulement des mécanismes économiques et financiers, mais aussi au travers d’une prégnance culturelle et sociale. Le basculement vers des marchés autorégulés permettant une dynamique d’accumulation, la propagation de modes de vie adaptés au capitalisme contredisant les attentes de la crise de légitimation dont il aurait dû être touché et enfin les crises économiques qui n’ont eu que des effets marginaux sur le système sont les trois évolutions qui traduisent cette mainmise du capitalisme.

Si l’on prend au sérieux les critiques de Anders et Illich, et comment pourrait-il en être autrement au vu de leur caractère visionnaire, c’est très précisément au cœur du système qu’il faut agir, au plus profond de ce qui nous semble être notre essence, et remettre en question le paradigme néoclassique de l’homo oeconomicus. Non pas théoriquement, mais par des actes concrets de refus de consommation, donc de refus de destruction des objets qui nous possèdent. Pour un instant, imaginons que cette incapacité à justifier la croissance nous ouvre à la lucidité de notre pouvoir de résistance à un capitalisme qui n’est pas inévitable, pas nécessaire comme mode de société.

Le défi anthropologique

Défier le capitalisme n’est possible que si nous osons questionner notre propre existence. Dans l’histoire du libéralisme on reconnaît à l’individu lockéen le droit à la propriété de soi et donc du fruit de son travail. On voit ainsi apparaître un lien qui deviendra sans cesse plus étroit entre l’être et l’avoir au point qu’exister ne semble plus possible sans posséder.

Une fois de plus, il faut reconnaître la pertinence de la critique de Gunther Anders qui percevait à quel point les choses que nous acquérons finissent par nous posséder. C’est donc bien la conception même de l’existence humaine qui est remise en question dès lors que, non seulement les modes d’acquisition, mais le principe même de l’acquisition est contesté. Revenir à un stade ‘pré-acquisition’, c’est se donner la possibilité de redéfinir l’homme, de penser l’ontologie de son existence. Certains frémissements citoyens semblent porteurs de signes d’espoir et nous permettent, pour un instant, de concevoir et non seulement rêver, un avenir où l’homme (re)vient aux fondamentaux de son existence.

En effet, lorsqu’on s’engage dans un mouvement d’indignés, de penseurs alternatifs, lorsqu’on met en place un système de ‘donnerie’ où la marchandisation fait place au don, à l’échange de contacts humains, quand des ‘monnaies sociales’ permettent d’assurer des services que le marché délaisse, ce n’est pas seulement le mode d’échange et d’accumulation capitaliste qui est remis en question, c’est notre façon de vivre et d’être.

La suite et fin de cet article paraîtra dans le prochain numéro d’Éducation Santé.

Bibliographie

• Anders, G. (2011) L’obsolescence de l’homme. Tome 2. Sur la destruction de la vie à l’époque de la troisième révolution industrielle, Fario – Ivrea.
• Anders, G. (2012) L’Obsolescence de l’homme. Sur l’âme à l’époque de la deuxième révolution industrielle, Éditions de l’Encyclopédie des nuisances – Éditions Ivrea.
• Bes, R., Kerpershoek, E., Brabers, A., Reitsma-Van Rooijen, M., Curfs, E. & De Jong, J. (2014) Wat hoort er in het basispakket volgens verzekerden? Utrecht, NIVEL.
• Demarest, S. (2015) Accessibilité financière aux soins de santé. in Drieskens, S. & Gisle, L. (Eds.) Enquête de santé 2013. Rapport 3. Utilisation des services de soins de santé et des services sociaux. Bruxelles, Institut de Santé Publique (WIV – ISP). p. 789-840.
• Elchardus, M. & Te Braak, P. (2014) Vos soins de santé. Votre avis compte! Bruxelles, Institut d’assurance Maladie Invalidité (INAMI).
• Farfan-Portet, M.-I., Devos, C., Devriese, S., Cleemput, I. & Van De Voorde, C. (2012) Simplification of patient cost-sharing: the example of physician consultations and visits. Health Service Research (HSR) – KCE report 180. Brussels, Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE).
• Graeber, D. (2014) Des fins du capitalisme, Payot.
• Laasman, J.-M., Maron, L. & Vrancken, J. (2013) Dix ans de ‘Baromètre coûts hospitaliers’. Bruxelles, Solidaris.
• Léonard, C. (2015) Libérer et responsabiliser pour refonder la solidarité, Namur, Presses Universitaires de Namur – Épistémologie et sciences du vivant.
• Lohr, K. N., Brook, R. H., Kamberg, C. J., Goldberg, G. A., Leibowitz, A., Keesey, J., Reboussin, D. & Newhouse, J. P. (1986) Use of Medical Care in the Rand Health Insurance Experiment: Diagnosis and Service Specific Analyses in a Randomized Controlled Trial. Santa Monica. Rand Corporation
• Orde Van Medische Specialisten (2014) Prijsplafonds in de zorg. http://opiniepanel.eenvandaag.nl/ (16 augustus).
• Sandel, M. J. (2014) Ce que l’argent ne saurait acheter, Paris, Seuil.
• Savage, R. (2010) Les cotisations sociales 1970-2008: trajectoires non-discrétionnaires et impulsions discrétionnaires. Federale Overheidsdienst Financiën – België, 70(2), 127-190.
• Streeck, W. (2014) Du temps acheté. La crise sans cesse ajournée du capitalisme, Gallimard.
• Van Sloten, F. & Ackaert, K. (2016) Onzième baromètre MC de la facture hospitalière – Les suppléments d’honoraires dans les hôpitaux augmentent plus vite que jamais. MC – Informations, (263), 40-47.
• Villalba, B. (2015) Au fondement matériel de la démocratie. Revue – Projet, (344).
• Vrijens, F., Renard, F., Jonckheer, P., Van Den Heede, K., Desomer, A., Van De Voorde, C., Walckiers, D., Dubois, C., Camberlin, C., Van Oyen, H., Vlayen, J., Léonard, C. & Meeus, P. (2012) La performance du système de santé belge Health Services Research – Nr 196. Bruxelles, Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE).

Matériel

• Guide d’accompagnement (PDF)
• 50 photos (pour les télécharger écrire à coordination@clpsct.org)

Concept

Ce photo-expression a été réalisé à l’intention de tout professionnel de la santé, du social ou de l’enseignement (animateurs, infirmières PSE, responsables de projets communaux…) familiarisé avec les animations en promotion de la santé et désireux de mener un projet autour de la santé et du bien-être, de la réduction des inégalités sociales de santé ou de la qualité de vie des citoyens.

L’ensemble des 50 photos proposées offre une approche globale de la santé perçue comme ‘un état de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité’ (OMS).

C’est un support d’animation (support de parole au service d’un projet) destiné à un public d’adultes et d’adolescents.

Objectifs

• Faire émerger les représentations liées au bien-être
• Permettre à chacun de les penser et de les exprimer
• Partager et confronter ces représentations

Conseils d’utilisation

L’outil demande un minimum de pré-requis dans le domaine de l’animation de groupe.

Préalables à l’utilisation :

• Choisir un espace qui permet de poser les photos (soit une grande table autour de laquelle le groupe peut se déplacer, soit au sol)
• Prévoir un espace pour les échanges et les débats où les participants seront de préférence installés en cercle
• Disposer d’un support pour la restitution au groupe: tableau, panneau, etc.

Bon à savoir

Cet outil s’inscrit dans la dynamique ‘Ma santé c’est…’ initiée par le Centre local de promotion de la santé de Charleroi-Thuin en partenariat avec la Mutualité chrétienne du Hainaut Oriental, la Mutualité Solidaris, les FPS de Charleroi, l’Échevinat de la santé de la Ville de Charleroi, Charleroi Ville santé et le GSARA Charleroi. Voir aussi l’outil ‘La santé c’est …?’

Différentes actions et outils ont vu le jour dans le cadre de cette dynamique, dont un concours photos (2011) et deux expositions-animations. Le concours photo a permis de réaliser une exposition itinérante sur le thème des déterminants de la santé, intitulée ‘Ma santé c’est…’ (2012) ainsi que ce photo-expression ‘Je me sens bien quand…’ en 2013.

Voir aussi : article de Carole Feulien paru dans Éducation Santé n°286, http://educationsante.be/article/la-promotion-de-la-sante-en-photos-une-initiative-du-clps-charleroi-thuin/

Où trouver l’outil

Chez l’éditeur: Centre local de promotion de la santé de Charleroi-Thuin, avenue Général Michel 1B, 6000 Charleroi. Tél.: 071 33 02 29. Courriel: secretariat@clpsct.org. Internet: http://www.clpsct.org 

Dans les centres de prêt des centres locaux de promotion de la santé de Liège, Huy Waremme, de la province de Luxembourg et bien sûr de Charleroi-Thuin.

L’avis de PIPsa (www.pipsa.be)

La Cellule d’experts de PIPsa a accordé la mention ‘coup de cœur’ à cet outil en 2016.

Appréciation globale

Le photo-expression est composé de photos réalistes (produites par le public), mettant en scène de vraies personnes, dans des contextes reflétant des conditions de vie parfois difficiles. Quelques photos issues de banques d’images ont été ajoutées pour couvrir l’ensemble des déterminants de la santé.

La méthodologie d’utilisation fournit balises et repères très clairs, permettant de mener la discussion avec le groupe et de s’approprier la théorie des déterminants de la santé selon Dahlgren et Whitehead.

Tout le matériel est téléchargeable, moyennant demande à l’éditeur.

L’outil trouve sa place au début d’un projet et peut servir à le faire émerger. Les pistes de suivi sont à construire par l’animateur.

Objectifs

S’exprimer, partager et confronter ses représentations relatives au bien-être.

Public cible

Adultes et jeunes adultes, futurs professionnels (introduction aux déterminants de la santé).

Utilisation conseillée

L’outil peut s’utiliser en lien avec le DVD ‘La santé c’est…?’ produit par le CLPS, à partir de la mise en œuvre du photo-expression auprès d’associations de la région. Le film est aussi disponible sur Viméo.

Depuis la découverte de la pénicilline, l’incidence de la syphilis a fortement diminué, mais malheureusement cela n’a pas été le cas en Afrique. Dans une étude récente, le professeur Chris Kenyon, chercheur à l’Institut de Médecine Tropicale (IMT) décrit comment la syphilis a évolué à des vitesses différentes.

La pénicilline élimine la syphilis précoce, mais pas au même rythme partout dans le monde. On compte 12 pays où plus de 5% des femmes enceintes sont encore touchées par la syphilis. À l’exception des îles Salomon et de la Papouasie-Nouvelle-Guinée, tous sont localisés au sud du Sahara. Le Libéria (11,8%), le Malawi (10,1%) et la Somalie (8,7%) constituent le top 3 de cette triste liste. Le professeur Chris Kenyon et ses collègues de l’IMT se sont demandés pourquoi et ont réfléchi sur la façon dont la syphilis a évolué au fil des années. Dans son étude, publiée dans la revue PLOS Neglected Tropical Diseases, le 11 mai dernier, il reconstitue l’histoire de cette maladie. Il note que la prévalence mondiale a chuté depuis l’introduction de la pénicilline après la Seconde guerre mondiale. Toutefois, les chercheurs ont enregistré plus de cas en Afrique subsaharienne qu’ailleurs.

6% des femmes enceintes atteintes par la syphilis en Afrique australe

Le Pr. Kenyon a basé sa recherche sur des données issues des tests pratiqués en routine chez les femmes enceintes depuis 1918. Ces données sont davantage représentatives des maladies sexuellement transmissibles au sein de la population d’adultes sexuellement actifs comparés aux taux de détection globaux, dans lesquels les groupes à haut risque sont souvent surreprésentés. Dans la plupart des pays étudiés, le nombre de femmes enceintes atteintes de syphilis avait déjà baissé à moins de 1% avant même l’avènement de la pénicilline. Par contre, en Afrique australe et orientale, la prévalence s’élève toujours à environ 6%, plusieurs dizaines d’années après l’introduction de cet antibiotique.

Les réseaux sexuels favorisent les maladies sexuellement transmissibles (MST) jusqu’à ce que le sida y mette fin

Le Pr. Kenyon suggère que la prévalence de la syphilis a chuté de manière dramatique surtout dans les années 1990 à 1999 et en 2008 en parallèle avec l’épidémie de sida. Cela peut s’expliquer en partie par l’approche systématique de la gestion des MST et par les changements dans le comportement sexuel, mais aussi par le fait que de nombreux réseaux sexuels ont disparu suite au nombre important de personnes décimées par le virus du sida. Néanmoins, le nombre de femmes enceintes atteintes par la syphilis durant cette période est resté nettement plus élevé en Afrique subsaharienne.

Aucune autre association n’a été trouvée – la région géographique prévaut

Les scientifiques ont également cherché à savoir s’il y avait des liens entre la prévalence et les facteurs favorisant la syphilis, tels que l’accès à la détection et à un traitement efficace, les dépenses pour les soins de santé et le produit intérieur brut par habitant. Ils n’ont pas pu trouver de tels liens. La seule corrélation claire est avec la région géographique: l’Afrique subsaharienne.

La syphilis, le HSV-2 et le VIH

D’autres recherches du Pr. Kenyon et de ses collègues ont montré une forte corrélation entre la syphilis, le virus de l’herpès simplex de type 2 et le VIH. La fréquence de la syphilis et de l’herpes avant l’avènement de l’épidémie de VIH ont d’ailleurs pu prédire la sévérité de l’épidémie de sida.

«Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour diminuer le problème de la syphilis, de l’herpès et du VIH en Afrique subsaharienne. Ces recherches devront se concentrer sur les facteurs de risque communs qui favorisent la dissémination de ces trois maladies sexuellement transmissibles. Les réseaux sexuels y jouent probablement un rôle» pense le professeur Kenyon.

La syphilis en Europe

D’après le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, la syphilis progresse partout en Europe, y compris en Belgique. Cette augmentation s’observe surtout chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes. En Belgique, 1234 cas ont été rapportés en 2014, comparé à 1030 en 2013 en 778 en 2012. A titre de comparaison, alors que la Belgique rapporte 1238 cas pour une population totale d’environ 11.2 millions d’habitants, certains pays d’Afrique subsaharienne ont rapporté plus de 5 cas par 100 habitants.

«Ici en Belgique nous constatons moins de craintes vis-à-vis du VIH et plus de comportements sexuels à risque, en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes. Un programme performant de détection des nouveaux cas peut avoir eu un impact sur les statistiques de syphilis. Néanmoins le message reste que les relations sexuelles doivent être pratiquées à moindre risque» pense Kenyon.

Des images dissuasives et le numéro de Tabacstop sur les paquets de tabac à rouler et de plus grands avertissements sanitaires sur les faces avant et arrière des paquets de cigarettes. La Belgique devait intégrer la Directive européenne sur les Produits du Tabac (2014/40/EU) dans sa législation nationale pour le 20 mai 2016. Depuis cette date, la mention du numéro de service d’aide Tabacstop est obligatoire sur les paquets de tabac à rouler, ainsi que la présence de photos dissuasives.

Les paquets de cigarettes changent également, avec des avertissements sanitaires plus grands sur les faces avant et arrière ainsi qu’un nouveau design pour l’information relative à Tabacstop.

La Fondation contre le Cancer se réjouit de ces adaptations, et elle en joue d’ailleurs dans sa nouvelle campagne médiatique: ‘La solution est dans votre poche’.

Implantation de la directive tabac de l’Union européenne en Belgique

C’est en avril 2014 que l’Union a émis sa nouvelle directive sur les produits du tabac à destination de ses pays membres. Ceux-ci avaient alors deux ans pour adapter leur législation à cette directive.

Deux arrêtés royaux de la ministre De Block ont déjà été publiés en ce sens. Un autre arrêté ministériel obligera également les fabricants à mentionner les avertissements de santé et le numéro de Tabacstop sur les nouveaux emballages des produits du tabac.

Cette décision permet à la Belgique d’être en phase avec la nouvelle directive européenne.

À quoi ressemblent les nouveaux paquets?

Les avertissements de santé et les photos dissuasives sont combinés, pour couvrir désormais 65% des faces avant et arrière des emballages, que ce soit pour le tabac à rouler, les paquets de cigarettes ou encore le tabac pour chicha. Jusqu’à présent, ces éléments n’étaient présents que sur les paquets de cigarettes, et seulement à l’arrière.

Les bords latéraux de tous les emballages (tabac à rouler, cigarettes et tabac à chicha) afficheront également les messages ‘Fumer tue – Arrêtez maintenant’ et ‘La fumée de tabac contient plus de 70 substances cancérigènes’.

Les avertissements sanitaires sur les faces avant/arrière combinent des photos choisies par l’Union européenne, les textes d’avertissement dans les trois langues de notre pays ainsi que les informations relatives à Tabacstop (0800 111 00 et tabacstop.be).

Une période de transition est prévue jusqu’au 20 mai 2017. Les revendeurs pourront donc écouler leurs stocks jusqu’à cette date.

Campagne Tabacstop

Son message est simple: «Vous êtes préoccupé par ce paquet qui vous suit partout? Bonne nouvelle: la solution vous suit partout aussi. (…) La solution est dans votre poche».

Le spot de 30 secondes présente ensuite le nouveau paquet où se trouvent clairement indiqués le numéro gratuit 0800 111 00 et le site tabacstop.be.

L’objectif est qu’il passe à la télé en Wallonie et à Bruxelles si Tabacstop obtient des espaces gratuits dans le cadre des campagnes radiodiffusées de promotion de la santé.

Cette campagne est aussi déclinée en version ‘longue’ (82 secondes), et est complétée par une nouvelle brochure: ‘Je me sens tellement mieux sans tabac’. Ce matériel est destiné notamment aux salles d’attentes médicales, ou à des actions locales. Plus d’informations sur www.tabacstop.be.