Soins de santé en prison, en route vers une réforme

Education Santé a participé à la journée d’étude « Soins de Santé en Prison » organisée par l’asbl I.Care ce 23 janvier. Au centre de l’attention, le transfert de la compétence des soins de santé en prison du SPF Justice vers le SPF Santé publique qui se profile à l’horizon. L’occasion nous est donnée ici de revenir également sur des questions telles que l’indépendance des soins de santé, ses enjeux, ainsi que sur la place de la promotion de la santé en prison et la notion d’environnement favorable à la santé.Au cours de cette journée d’étude, les différents thèmes abordés étaient d’une part la place de l’indépendance des soins de santé en prison, par le Pr. Hans Wolff (dont Vinciane Saliez, directrice d’I.Care a porté les propos) ; et d’autre part, les résultats du rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) sur les soins de santé pénitentiaires et les recommandations et scénarios pour la réforme à venir. S’en sont suivies une table ronde et une intervention des représentants des ministres Koen Geens (Justice), Maggy De Block (Santé) et Cécile Jodogne (Santé pour le Gouvernement francophone bruxellois).

Soins de santé en prison : des constats alarmants

Revenons tout d’abord brièvement sur l’état des lieux général de la santé en prison. (Très) Brièvement… car nous pourrions en dire tellement plus tant tous les indicateurs santé sont au rouge. Sans surprise, la prison est un environnement délétère pour la santé de la personne. Outre le fait que la santé globale des personnes qui arrivent en prison est moins bonne que la moyenne générale de la population, le séjour en prison génère une dégradation de la santé chez les détenus, des pathologies propres aux conditions de détention, un risque plus élevé de contamination d’une maladie infectieuse, etc. La question de la santé des détenus, amenés à réintégrer la population « libre » en fin de peine, ne se limite pas aux murs d’enceinte de la prison.

Les besoins sont donc gigantesques. Qu’en est-il de l’offre de soins ?

Les soins de santé sont gratuits en prison et les professionnels sont souvent très dévoués… mais il y a un tel dysfonctionnement au sein des établissements liés à une absence de stratégie globale et de coordination, un manque criant de ressources, de formation… que ceux-ci sont témoins de situations kafkaïennes en termes d’accès aux soins. Education Santé a pris connaissance du rapport final « santé » des Commissions de surveillance pénitentiaire pour 2015 et 2016. Voici – toujours dans les grandes lignes – les principaux problèmes rapportés :

• « l’accès aux soins de première ligne est un souci majeur ». Par exemple, la durée d’une consultation auprès d’un médecin généraliste est parfois de quatre, voire deux minutes par patient. Ou encore, les infirmiers sont parfois absents en dehors des heures de bureaux et la nuit pour les soins urgents.
• « les équipes soignantes sont incomplètes, tant en diversité qu’en nombre ». Au regard des besoins de prise en charge en santé mentale (or « les problèmes psychiques sont un souci majeur » souligne à maintes reprises le rapport), on constate que peu de psychothérapeutes font partie de l’équipe, un intervenant dans la salle évoquait même une liste d’attente de près d’un an pour obtenir un rendez-vous chez le psy ! Les assistants sociaux ne sont pas non plus nécessairement intégrés dans ces équipes de première ligne.
• Des problèmes multiples dans la continuité des soins, l’accès à la médecine de seconde ligne et en ce qui concerne les traitements sont rapportés. Nous pouvons lire notamment le refus de donner des soins en raison d’une libération prochaine, des refus d’opérer ou un changement de médication

« Les prisons en Belgique, c’est l’antithèse des environnements promoteurs de santé » (un intervenant dans la salle)

Cette situation prend en otage le personnel psycho-médico-social, qui en est réduit à faire du micro-management, c’est-à-dire à répondre aux crises aigues, à faire du cas par cas, dans des conditions d’exercice difficiles… mais surtout, ceux qui en font le plus les frais : les patients détenus. Pourtant, selon l’article 88 de la Loi de principes « concernant l’administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus » (2005), « Le détenu a droit à des soins de santé qui sont équivalents aux soins dispensés dans la société libre et qui sont adaptés à ses besoins spécifiques »… Mais à ce jour, cette loi n’a été que partiellement traduite en Arrêtés Royaux d’Application.

Paroles d’un détenu

« Quand tu rentres, soit tu sais comment ça marche et t’arrives à t’en tirer un peu, soit t’es largué. Dans tous les cas tu subis le système, les chefs… et tu attends, seul toujours seul parfois en duo et là ça peut être pire. T’es non-stop en cellule, c’est pour devenir dingue et le préau c’est pas toujours facile. Si tu veux quelque chose t’écris un billet de rapport et à un moment on t’appelle et tu vois le médecin, vite fait alors que ça fait parfois des jours que tu attends et au mieux tu ressors avec des médocs. Ces médocs m’aident à tenir, à m’évader, à acheter aussi des trucs au préau. Avant de rentrer mon traitement me permettait de tenir en rue, mais en prison il a changé, je ne sais pas toujours ce qu’on me donne et c’est pas facile. Les agents font des remarques parce que j’ai de la méthadone. Je suis maqué et les journées ne passent pas. J’ai pas de visite et le temps est long ». (Luis)

La nécessaire indépendance des soins en prison

Depuis plusieurs années déjà, les associations actives dans le milieu carcéral réclament le transfert des compétences « santé » du SPF Justice vers le SPF Santé publique. Elles s’appuient notamment sur les recommandations formulées par l’OMS et le Conseil de l’Europe. Les « Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners » des Nations Unies (appelées « Mandela Rules », 2015) mettent en exergue trois principes fondamentaux: la continuité des soins, leur équivalence par rapport à ceux donnés dans la société et l’indépendance des prestataires. Cette question fut l’objet de la présentation du Pr. Hans Wolff (dont Vinciane Saliez fut la porte-parole) lors de la journée d’étude.En effet, quand les missions sécuritaires et sanitaires sont ainsi mêlées, cela pose toute une série de questions éthiques. Prenons l’exemple du conflit de loyauté envers l’employeur (la Justice) et les difficultés pour un médecin à se positionner quand sa hiérarchie formule des injonctions qui ne sont pas dans l’intérêt du patient. Parfois, le médecin traitant est aussi directement impliqué dans les procédures disciplinaires quand il lui est demandé de remettre un avis pour qu’un détenu soit mis à l’isolement. De plus, on peut se poser la question de la perception du personnel soignant de la part des patients eux-mêmes. Comme le soulignait Vinciane Saliez, « l’indépendance des soignants favorise la confiance et libère la parole des patients détenus ».

Une approche essentiellement curative

Au fil des discussions de cette journée d’étude, nous voyons resurgir un vieux démon : les soins de santé en prison sont abordés sous un angle presque exclusivement biomédical, peu de place est laissée à une approche psycho-médico-sociale de la santé. Comme le fait remarquer un médecin pénitentiaire présent dans la salle, cela se traduit aussi par une très grande consommation de médicaments, outre les pathologies lourdes qui le nécessitent parfois. A ce jour, le curatif en prison relève de la compétence du SPF Justice tandis que la prévention et la promotion de la santé ont été transférés aux régions, suite à la 6^ème réforme de l’Etat. Les régions financent quant à elles une myriade d’acteurs externes à la prison pour prendre en charge ces aspects de prévention et de promotion de la santé. Cela amène à considérer les soins curatifs et la « santé » de manière plus globale comme des compétences distinctes. Ce morcellement de l’approche « santé » des détenus impacte directement les acteurs de terrain. Comme le souligne le rapport du KCE, il y a un besoin criant d’établir une stratégie globale et une coordination entre les acteurs internes (prestataires de soins, personnel pénitentiaire, assistants sociaux, etc.) et les acteurs externes tels que les associations actives en promotion de la santé. Au sein d’une même structure pénitentiaire, ils ne se connaissent pas toujours entre eux, ne sont pas toujours au courant du travail des uns et des autres…et cela renvoie notamment au problème de la continuité des soins, évoqué de nombreuses fois au cours de la journée, avec toutes les conséquences dramatiques que cela peut amener pour le patient. De manière générale, il y a un manque d’offre en promotion de la santé dans le milieu carcéral. Le porte-parole de Mme Jodogne a toutefois expliqué dans son allocution que l’importance de la promotion de la santé a été soulignée lors de la conférence interministérielle intra-francophone. Dans le Plan de Promotion de la Santé Bruxellois (2018-2022), le milieu carcéral est indiqué comme un des milieux prioritaires dans les milieux de vie spécifiques.

Des scénarios pour une réforme à venir

« La prison doit devenir un milieu favorable à la santé ». C’est par ces mots que débute la présentation de Marie Dauvrin, chercheuse au KCE, pour présenter un modèle qui, dit-elle, « essaye de tendre vers cet idéal ».A la faveur d’un transfert des compétences vers le SPF santé publique, Le KCE a été mandaté pour formuler toute une série de recommandations et des scénarios pour une réforme des soins de santé en prison. Ce rapport est sorti à la fin de l’année 2017 et pose les balises pour les différents domaines : les soins de première et de seconde ligne, les soins dentaires et pour la santé mentale. L’interdisciplinarité, indispensable, serait coordonnée par un « coordinateur de soins » dans chaque prison par exemple. Les besoins humains et financiers ont été réévalués et devraient être défini en fonction des besoins des patients détenus. Une autre piste serait l’élaboration d’un plan de soins individuel réalisé à l’arrivée de chaque personne, ou encore le maintien de la couverture par la mutuelle durant tout le séjour en prison. Toutefois, une question à l’attention du Ministre de la Justice, Koen Geens, posée par un membre de l’assemblée mérite d’être partagée: « les conditions de détention étant un déterminant majeur de la santé en prison, le SPF Justice est-il prêt à aborder cette question ? Car le transfert des compétences « santé » n’enlève pas l’environnement néfaste de la prison ». Rappelons qu’en septembre 2016, la Belgique a été condamnée par la Cour Européenne des Droits de l’Homme pour l’état lamentable de ses conditions d’enfermement. Affaire à suivre…