Un matin ensoleillé aux prémices de l’été, les acteurs du secteur de la promotion de la santé se sont retrouvés sur les bancs du campus bruxellois de l’UCL. Conviés par le RESO (le service universitaire de promotion de la santé de l’UCL) pour une matinée d’échange, nous étions impatients de venir écouter cette grande dame de la promotion de la santé, Christine Ferron. Au programme, une ambitieuse question : « Partenariats acteurs-chercheurs-citoyens et décideurs politiques : pourquoi et comment travailler ensemble ? ». Avec la contribution du RESO, Education Santé vous propose un retour sur cette matinée.

Des données probantes, une absolue nécessité

« Pourquoi travailler ensemble ? Pour produire et diffuser des données probantes en promotion de la santé », c’est ainsi que démarre la présentation de Christine Ferron. Tout sourire et d’une façon toute professorale (dans son riche parcours, elle a aussi enseigné), la première partie de son exposé porte sur ces données probantes et les enjeux capitaux qu’elles représentent en promotion de la santé. La préoccupation n’est pas nouvelle bien entendu, mais il est indéniable que les termes « evidence-based », « programmes modèles », « fondés sur la science »… sont en vogue, notamment auprès des politiques et autres pouvoirs subsidiants. L’OMS définit ces données fondées sur des preuves comme « des conclusions tirées de recherches et autres connaissances qui peuvent servir de base utile à la prise de décision dans le domaine de la santé publique et des soins de santé ».Suivant cette définition, ces données peuvent être issues d’autres lieux que la recherche scientifique. Christine Ferron revient de long en large sur ces « autres lieux » tels que la littérature grise, ou encore sur leurs diverses natures (des données tacites issues de l’expérience des acteurs de terrain, des données contextuelles, etc.). On parle d’ « evidence ice-berg » pour désigner la quantité gigantesque de données probantes existantes et « tout l’enjeu de faire remonter à la surface ces données issues de l’expérience, en général mal connues, mal diffusées mais néanmoins essentielles ». Pour cela, des partenariats entre acteurs, chercheurs et décideurs devront se mettre en place…Les enjeux pour le secteur sont en effet gigantesques, que ce soit pour prouver l’efficacité de la promotion de la santé (« Hé oui, on en est encore là aujourd’hui » soupire Mme Ferron avec un air goguenard), l’augmenter et améliorer ses actions, etc. On ne vous apprend rien en affirmant que notre secteur souffre encore parfois d’un manque de crédibilité. Par ailleurs, l’enjeu est aussi éthique : « Une démarche non probante peut être une démarche inutile, inefficace, voire délétère. Prenons par exemple le cas des recommandations de couchage des bébés dans les années ’80 – sur le ventre – qui étaient intuitives mais pas basées sur des preuves… et il s’est avéré que ces recommandations étaient délétères pour les cas de mort subite du nourrisson. »La notion d’utilité se pose aussi d’emblée lorsqu’on parle de données probantes. En effet, déployer des moyens considérables pour tirer des conclusions « de bon sens » ne nous avancera pas beaucoup. Mais il faut aussi que les recommandations issues des résultats des recherches « collent » avec les réalités de terrain et les pratiques, et soient jugés éthiquement acceptables. L’utilisation de la peur auprès du public par exemple est depuis longtemps remise en cause. Pour éviter d’entendre « ceux du terrain » dire « tout ça, ce n’est que de la théorie de labo », pour éviter que des programmes complexes soient mal compris et réduits à quelques résultats attendus dans les conclusions d’une recherche, la rencontre entre les personnes issues de la recherche et ceux qui mettent en place des projets de promotion de la santé est absolument nécessaire. Christine Ferron parle même d’une nécessaire « acculturation et reconnaissance réciproque aux principes méthodologiques et éthiques de leurs secteurs d’intervention respectifs, et à leurs contraintes et ressources respectives ».Avant de revenir sur ces incontournables rencontres entre acteurs (dans le but de créer des partenariats de recherche, qui vont guider l’action avec des données probantes, donc utiles… vous me suivez ?), Christine Ferron assure nos bases théoriques et nous explique la recherche interventionnelle.

Vers une science des solutions

« Il existe un mythe tenace et pernicieux en santé publique, selon lequel la connaissance des mécanismes et des facteurs de risque des maladies constitue un savoir suffisant pour planifier des interventions de prévention et de promotion de la santé des populations », expriment très justement Louise Potvin et consorts. Et Christine Ferron d’ajouter : « Louise Potvin l’explique comme tel : il existe une science des problèmes, fortement investiguée, et une science des solutions. Tout un pan de la recherche actuelle va s’intéresser à tester des solutions, c’est-à-dire tester la mise en œuvre d’actions pour répondre aux problèmes identifiés, optimiser les modalités d’implantation de ces actions, etc. La recherche interventionnelle en promotion de la santé se positionne dans le cadre de cette science des solutions et plutôt du côté des approches populationnelles, voire environnementales ou sur les écosystèmes. »La recherche interventionnelle en promotion de la santé regroupe en soi tous types de recherches, allant de l’épidémiologie sociale à la recherche évaluative, en passant par la recherche en sciences sociales… L’éventail est large. Peu importe le type, du moment que cette recherche « utilise des méthodes scientifiques pour produire des connaissances sur les interventions, les programmes ou les politiques (que ce soit dans le secteur de la santé ou d’autres) dont les finalités sont

• d’avoir un impact favorable sur les déterminants sociaux, culturels et environnementaux de la santé dans une population ;
• d’agir sur la répartition des facteurs de risque et de protection dans cette population, de réduire les inégalités sociales de santé. »

La recherche interventionnelle s’applique à des interventions de nature complexe, qui caractérisent les approches en promotion de la santé. Elle peut porter sur toutes les étapes de la résolution des problèmes (et donc de la mise en place des solutions…) : la pertinence et la cohérence des interventions, son adaptation dans le contexte local et l’évolution de ce contexte suite à l’application du projet ou programme, ou plutôt l’objectivation du lien entre l’évolution du contexte et l’intervention en elle-même.Car la question de la transférabilité de l’intervention est tout à fait centrale et étudiée explicitement. La recherche interventionnelle ne se concentre pas tant sur l’évaluation des résultats obtenus d’une intervention en promotion de la santé que sur l’analyse et la compréhension des effets, des processus et des mécanismes à l’œuvre. Elle se distingue ainsi des recherches évaluatives, à ce jour plus courantes dans le milieu.

La recherche interventionnelle, vecteur de partenariat acteur-chercheur

Revenons donc à la question centrale, celle du partenariat entre acteurs, chercheurs, citoyens et décideurs politiques. Christine Ferron nous emmène au Pays de Redon, en Bretagne, pour nous conter l’expérience formidable qui y a été menée. Une vaste intervention intersectorielle de promotion de la santé a été montée sur plusieurs années, sous-tendue dès sa conception par une recherche interventionnelle. Cela a abouti notamment à la mise en place d’une assemblée locale de santé qui regroupe des décideurs, des citoyens, des acteurs… Nous ne détaillerons pas ici toute l’expérience mais sachez que celle-ci est décryptée dans l’ouvrage « Intervenir localement en promotion de la santé. Les enseignements de l’expérience du Pays de Redon – Bretagne du Sud ».La question des partenariats entre les différentes parties prenantes se trouve donc à la source, tout au long du processus, et dans le résultat et la pérennisation du programme. Questions-réponses avec la salle.

La participation citoyenne

D’emblée, une personne interpelle Christine Ferron sur la question de l’implication des citoyens de manière générale, comment procéder ? « Toutes ces questions mobilisent notre expertise en promotion de la santé. En tant qu’acteurs de promotion de la santé, on dispose déjà de nombreux outils et d’un savoir-faire pour impliquer les personnes dans nos projets. Dans le cadre d’une recherche interventionnelle, on peut s’appuyer sur les mêmes ressources, les acteurs-relais, etc. L’enjeu sera plutôt de maintenir leur intérêt pour le projet, ce qui veut dire qu’à aucun moment, ils ne doivent se sentir exclus, manipulés ou instrumentalisés. »

Quid des rapports de pouvoir ?

« C’est vrai pour la recherche interventionnelle mais aussi pour les recherches participatives, collaboratives… : ça change les relations entre les acteurs concernés ! On ne peut pas monter ce type de projet en maintenant des hiérarchies fortes et descendantes. La co-construction est un élément-clé, avec un effet relativement durable d’après mon expérience. C’est aussi pour cela qu’il est indispensable au départ de travailler nos représentations réciproques. »

Comment impliquer les décideurs et les chercheurs ?

L’implication des décideurs n’est pas une évidence… en tant qu’acteurs de promotion de la santé, on le sait déjà. Mais avec l’expérience du Pays de Redon, Christine Ferron nous donne une note d’optimisme : « Ils n’ont pas tout de suite saisi l’enjeu et l’intérêt de la démarche. Les décideurs membres du comité local – des élus pour la plupart, sont venus par curiosité et ont beaucoup appris en prenant part au projet. Mais faute de temps leur présence était intermittente… L’Agence régionale de santé (les services de l’Etat en région) a trouvé progressivement sa place au sein du comité de pilotage. C’est en prenant une part active aux échanges et à la prise de décision que ses représentants se sont appropriés le projet, et l’ont valorisé comme un gain significatif pour le territoire. C’est là que c’est devenu très intéressant. Ces décideurs se sont vraiment impliqués au moment-clé du projet où les chercheurs ont commencé à céder leur place et où il s’agissait de penser la suite. »« Selon moi, l’enjeu est plutôt de faire entrer les chercheurs dans cette dynamique participative. Ils n’ont en général pas l’habitude d’avoir en face d’eux des citoyens ou des représentants de la population auxquels on donne l’opportunité de donner un avis sur un protocole de recherche, sur la façon dont certaines dimensions sont explorées… »

Un traducteur-coordinateur

« A chaque étape, il s’agit d’être attentif à la compréhension et à la validation des données théoriques, des choix méthodologiques, de constructions d’hypothèses, etc. Evidemment, cela prend du temps mais la réussite du projet en dépend. Il ne faut pas hésiter à faire en permanence des aller-retour à chaque étape du projet pour s’assurer que chacun est d’accord et a entièrement saisi ce qui se passe, le pourquoi, la formulation…Tout doit être très explicite. D’où l’enjeu de mettre en place dès le départ une fonction de traduction et de coordination. »« De mon expérience, ce rôle (de traducteur-coordinateur) est joué par le pilote de l’intervention. Ne fût-ce que parce que nous autres, acteurs de la promotion de la santé, avons l’habitude des partenariats complexes, d’animer des dynamiques de groupe, de veiller à l’implication de tous. »« Bien que ce rôle échoit souvent aux acteurs de la promotion de la santé, une formation supplémentaire est tout de même requise. Pour jouer un rôle de traducteur, il faut maîtriser les deux langues et donc être un minimum formé à la recherche de manière à maîtriser le vocabulaire, les méthodes, la compréhension des concepts scientifiques. En France, ce type de formation de base à la recherche se développe de plus en plus. Attention toutefois, il n’est pas demandé aux chargés de projet de changer de métier, mais de s’équiper pour mener à bien ce nouveau type de partenariat. »Pour conclure, l’absolue nécessité de fournir des données probantes sur les actions et programmes en promotion de la santé n’est plus à démontrer. Mais au cours de cette matinée, Christine Ferron nous a fourni des pistes sur le « comment ». Basculer vers une science des solutions, un défi de taille à relever pour le secteur !