Aide et soins à domicile : participer aux décisions pour ne plus être pressées comme des citrons 

Vieillir chez soi, n’est pas toujours une mince affaire. C’est un défi tant pour les personnes âgées que pour les travailleuses qui œuvrent au quotidien pour favoriser le bien-vieillir à domicile. En Wallonie et à Bruxelles, des structures ont pu donner la parole aux travailleuses du care pour leur permettre de contribuer à l’amélioration de leurs conditions de travail.

Dans sa thèse de doctorat soutenue en janvier 2024 à l’ULB, Rachida Bensliman décrit cette recherche d’équilibre entre bien-être des travailleuses et bien-être des bénéficiaires de care.

En Wallonie et à Bruxelles, de nombreuses initiatives innovantes, soutenues par les pouvoirs publics et portées par des associations à but non lucratif, ont vu le jour pour permettre aux aînés qui le souhaitent, de poursuivre leur projet de vie à domicile le plus longtemps possible. Cette orientation est qualifiée dans la littérature d’« Ageing in place » (Vieillir chez soi), en alternative au modèle d’hébergement et de soins résidentiels. Ainsi, les organisations d’aide et de soins à domicile offrent des services multiformes, repensés pour mieux correspondre aux besoins du terrain tels que des accompagnements spécialisés pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, des services de répit à horaire flexible, du soutien psychologique ambulatoire, ou encore des solutions technologiques pour améliorer la gestion des prestations à domicile. 

Néanmoins, ces efforts sont freinés par un enjeu invisibilisé mais fondamental : les conditions de travail des travailleuses du care, en particulier des aides familiales et des gardes à domicile. Souvent isolées et peu impliquées dans les décisions qui les concernent, elles sont particulièrement exposées à des risques professionnels liés à l’environnement de travail domestique, mais également aux risques psychosociaux. Ces derniers peuvent impacter tant leur santé physique et psychique que la qualité des prestations délivrées auprès des personnes âgées.

Méthodologie mixte et participative 

Ma thèse de doctorat s’intéresse particulièrement à deux facteurs de risques psychosociaux spécifiques : l’organisation de travail et la participation aux processus décisionnels sur le travail (Lien vers la thèse complète). L’objectif de la recherche est d’analyser l’impact de la participation sur la santé et le bien-être des travailleuses du care, offrant des services d’aide et de soins à domicile aux personnes âgées.  

Cette recherche scientifique, menée dans le cadre d’un projet interdisciplinaire, partenarial et interuniversitaire appelé WISDOM, s’est déroulée principalement en région Wallonne, en partenariat avec 14 organisations de l’aide et des soins à domicile qui ont développé des innovations sociales pour le vieillissement chez soi. 

Bénéficiant d’un ancrage fort sur le terrain, une méthodologie mixte a été réalisée avec une phase participative par méthodes qualitatives (analyse documentaire, entretiens individuels, méthode d’analyse en groupe, workshops) et une phase statistique par méthode quantitative (questionnaire sur les risques psychosociaux sur un échantillon de plus de 1100 travailleurs et travailleuses du champ d’activités du care). D’autre part, une approche originale de promotion de la santé au travail avec une démarche participative et de renforcement de l’empowerment a été expérimentée. Elle a été menée avec des groupes de travailleuses du care qui ont peu l’opportunité d’être entendue et encore moins, d’analyser leur situation et de proposer des pistes de solutions pour repenser l’organisation et les conditions de leur travail. 

Expérimenter une approche participative avec des travailleuses du care 

Dans la phase participative, deux groupes de 9 à 12 travailleuses ont été constitués dans deux grandes organisations d’aide et de soins à domicile à structure hiérarchisée, et porteuses d’innovation sociale pour l’Ageing in place. Trois ateliers de trois heures ont été réalisés mobilisant la méthode d’analyse en groupe pour co-construire un diagnostic de situation concernant les facteurs liés à leur santé et bien-être au travail et définir les pistes de solution à mettre en œuvre pour améliorer l’organisation et leurs conditions de travail.  

Cette méthode comporte l’avantage d’impliquer directement les travailleuses dans la production et l’analyse des données durant les ateliers. En outre, les résultats sont rendus plus robustes grâce à l’étape de validation des résultats structurés par la chercheuse au fur à mesure que progressent les phases de la recherche (les détails du processus sont décrits dans le tableau ci-dessous). 

A l’issue des trois ateliers, les participantes des deux services étudiés ont formulé le souhait de mettre en place une intervention concrète afin de donner suite à ce processus. Elle s’est concrétisée par la préparation et l’organisation d’un 4^e atelier « interventionnel » offrant l’opportunité aux travailleuses du care, généralement peu écoutées, de s’exprimer et porter leurs revendications à la direction et la ligne hiérarchique concernant leurs conditions de travail et l’impact sur leur santé et leur bien-être. 

Ces ateliers ont été l’occasion pour les participantes d’expérimenter et de s’approprier le processus participatif initié dans le cadre de cette thèse et de le poursuivre en interne avec leur ligne hiérarchique. De plus, la démarche a contribué à développer leur empowerment, les rendant plus confiantes et légitimes pour s’exprimer, et affirmer leur rôle essentiel dans la participation aux réflexions et aux processus décisionnels liés à l’organisation de travail. 

L’intensification des rythmes et de la charge de travail : une réalité préoccupante  

Les résultats transversaux de la thèse combinant les différentes méthodes, révèlent une exacerbation des conditions de travail défavorables dans les services d’aide et soins à domicile, tant au niveau de l’environnement psychosocial que physique et organisationnel. En effet, l’intensification de l’organisation du travail, dictée par la nécessité de répondre aux demandes croissantes de soins à travers les innovations sociales, a conduit à une augmentation significative de la charge et du rythme de travail, générant une source de stress. 

«J’arrive au domicile de la personne âgée et je suis déjà stressée par l’obligation de scanner avant 8h15, au point d’oublier de dire ‘Bonjour’ ». (Aide familiale) 

Travaillant le plus souvent seules, dans des environnements domestiques dispersés, les travailleuses du care sont confrontées à une pression importante. Cette pression est générée par plusieurs facteurs organisationnels problématiques tels que : la multiplicité et le fractionnement des prestations quotidiennes, les horaires variables, les changements de planning imprévisibles, le contrôle accru sur le travail, la flexibilité imposée, la sollicitation excessive à des heures inconfortables, de longs trajets quotidiens, et la délivrance de services de care à des séniors dont la situation est parfois complexe. 

« On a l’impression d’avoir des journées énormes avec les coupés, quand on fait un 8h30 – 12h30 et puis qu’on fait un 15h – 20h, et qu’on sait que psychologiquement ce n’est pas facile (…) parce que ce sont des personnes Alzheimer. Il y a la maladie et pas que l’organisation du travail… Il y a les deux : physiquement c’est parfois lourd. Aussi bien par rapport aux horaires, on est crevées, et aussi avec nos bénéficiaires : les mettre au lit, ce n’est pas facile. Psychologiquement aussi, parce que c’est une maladie qui est difficile. » (Garde à domicile) 

Cette intensification des rythmes et de la charge de travail a été identifiée spontanément par les travailleuses comme une source de stress auto-rapporté. Elle génère un épuisement professionnel, des difficultés à conjuguer vie privée et vie professionnelle, outre les pénibilités psychiques et physiques liées au contenu du travail domestique (répondre aux besoins complexes de care aux personnes âgées) impactant la santé et le bien-être global des travailleuses. 

« La responsable m’a demandé de remplacer quelqu’un, elle sait très bien que si je n’accepte pas, ce sera un gros problème, car il n’y aura plus personne pour assurer le service. » (Garde à domicile) 

Face à ces pressions, aux mauvaises conditions de travail et aux faibles rémunérations, certaines travailleuses déclarent garder leur emploi principalement pour des motivations intrinsèques d’ordre relationnel.  

« J’en ai marre de tout, je veux changer de métier, mais je n’ai pas la possibilité d’aller ailleurs. Je suis sollicitée à temps plein et je ne suis payée qu’à temps partiel. J’aime ce métier, j’aime les personnes âgées, et c’est ce qui me fait rester dans ce travail. » (Garde à domicile).  

Les organisations axent sur la satisfaction des demandes 

La recherche a également révélé que les représentations sociales des acteurs du care à domicile privilégient une approche axée sur les résultats des services « goals oriented » plutôt que sur les processus de travail « process oriented ». Les acteurs et experts de ce champ d’activités se concentrent principalement sur la réponse aux besoins non satisfaits, l’identification de nouvelles cibles de bénéficiaires, l’innovation par rapport aux pratiques traditionnelles, la mobilisation d’un réseau d’acteurs, et la nécessité de reconnaissance politique pour assurer la viabilité des services. En revanche, l’amélioration des conditions de travail et la participation des travailleuses aux décisions sont souvent négligées. 

Cette vision, centrée sur la satisfaction de la demande et des besoins de care des bénéficiaires, influence les stratégies socio-politiques d’Ageing in place, mettant l’accent sur la qualité des services à domicile. Ainsi, la priorité est accordée au bien-être des personnes âgées, au détriment d’un juste équilibre avec la santé et le bien-être des travailleuses, essentielles au fonctionnement du système de soins à domicile. 

« Soyons clairs, on ne peut pas dire qu’il n’y a pas le bien-être des travailleuses, je pense qu’il est bien présent. Mais on est confronté, je crois aussi au fait que l’organisation a un peu sa marque de fabrique de pouvoir répondre rapidement à une prise en charge ». (Responsable d’un département) 

De ce fait, l’analyse a montré qu’il existe un déséquilibre entre la satisfaction des besoins des travailleuses et non professionnelles, le bien-être des bénéficiaires et les objectifs des organisations. Cette tension, exacerbée par une organisation du travail très exigeante, entraîne une détérioration de la santé mentale et physique des professionnelles, impacte la qualité de la relation de care, et met en péril la viabilité des services.  

« Je crois que notre cheffe est trop gentille à vouloir répondre à tout le monde. C’est là que le câble doit être resserré et dire non, on n’a pas de disponibilité, ce sont des heures qui sont déjà trop prises. Il faut dire simplement que mon équipe est sur les genoux, c’est tout ». (Garde à domicile) 

« Moi, je risque le burnout. On me dit ‘Change de travail !’. C’est parce qu’on nous presse comme un citron. On est en récup, on nous téléphone pour un changement d’horaire, tu dois faire un remplacement’. Je dis ‘Ok, je vais m’arranger’. Mais un jour mon mari m’a dit ‘Tu vas choisir, c’est le boulot ou moi’ ». (Garde à domicile) 

L’ensemble de ces éléments conjugués montrent qu’il existe une forte tension entre : 1) la préservation de la santé et du bien-être des travailleuses du care ;  

2) la satisfaction des demandes de care des personnes âgées et de leurs aidants proches ;  

3) l’atteinte des intérêts stratégiques des organisations. 

En conséquence, les travailleuses du care se sentent « pressées comme des citrons », expression qui a inspiré le titre du modèle d’analyse de santé au travail « Squeezed Lemon Model ». 

Le « Squeezed Lemon Model » (ou le « Modèle du citron pressé ») 

La recherche a conduit à l’élaboration du « Squeezed Lemon Model », un modèle d’analyse de la santé au travail qui propose entre autres, que la participation aux processus décisionnels puisse agir comme un facteur protecteur, pouvant contribuer à un certain niveau, à réguler des tensions et prévenir les impacts négatifs sur la santé des travailleuses. 

Ce modèle illustré dans la figure ci-dessous, est structuré en quatre volets. Le premier montre comment un contexte socio-politique requérant, celui du champ d’activités du care et de l’Ageing in place (Volet 1) produit des effets sur les conditions de travail des travailleuses du care, caractérisées par un accroissement des exigences et l’émergence de tensions entre les intérêts des organisations de l’aide et des soins à domicile, le bien-être des bénéficiaires, et celui des travailleuses du care (Volet 2) ; comment ces conditions de travail détériorées par une organisation de travail exigeante, impactent la santé mentale et physique des travailleuses du care, la relation de care et la viabilité des services, lorsqu’elles ne sont pas accompagnées d’une participation aux processus décisionnels à tous niveaux (Volet 3) ; et enfin comment, selon les travailleuses du care, ces tensions peuvent être régulées pour améliorer les conditions de travail et préserver leur santé et bien-être (Volet 4). 

La participation : une ressource-clé pour améliorer les conditions de travail dans l’aide et les soins à domicile 

Les travailleuses du care sont souvent exclues des processus décisionnels concernant leur organisation du travail. L’absence de consultation et de participation aux décisions stratégiques limite leur latitude décisionnelle et contribue à un isolement professionnel significatif. Cette situation est aggravée par la rareté des occasions d’échange et de soutien social au sein des organisations. 

 « Ce serait plus intéressant d’avoir une table représentative comme ici (en désignant l’atelier 3 de la méthode d’analyse en groupe en cours) à propos de l’outil smartphone, et avec une personne du Call aussi. En interne, on pourrait arriver à trouver certaines solutions. Rien que le fait que chacune puisse parler de ces difficultés, permettrait de comprendre l’autre et ça, au niveau humain, ça changerait beaucoup. » (Aide-familiale) 

Le contexte de travail, marqué par une dispersion spatio-temporelle des prestations, limite leurs opportunités de se rendre au siège de leur organisation, de communiquer avec leurs collègues ou responsables, et de bénéficier de soutien social. Cette situation est exacerbée par le faible espace d’expression offert lors des réunions d’équipe mensuelles sur les questions relatives au bien-être au travail. 

« Maintenant, c’est vrai par rapport à ce que j’entends ici, je me dis qu’il faut qu’on ait des espaces de discussions autres que les réunions d’équipe. » (Responsable d’équipe) 

En parallèle, la participation des travailleuses aux processus décisionnels reste quasi inexistante. Les décisions relatives à l’organisation du travail, aux stratégies de l’organisation, et aux tâches discrétionnaires (activités du care à domicile) sont souvent prises sans consultation des travailleuses, ce qui augmente leur charge de travail et leur stress.  

Or, la recherche indique que la participation active des travailleuses dans les processus décisionnels pourrait jouer un rôle clé dans la régulation de ces tensions. En effet, d’après les résultats de la phase statistique de la thèse, sur un vaste échantillon de plus de 1100 de travailleurs et travailleuses du champ d’activité du care à domicile, la participation aux processus décisionnels est associée à une meilleure santé mentale et physique, ainsi qu’à un engagement plus élevé au travail. Dès lors, les démarches participatives pourraient avoir un impact positif sur la qualité des services offerts aux personnes âgées. 

Des recommandations pour diminuer la pression et favoriser l’équilibre 

Cette thèse de doctorat a permis de dégager une série de recommandations adressées aux acteurs des organisations de care, des fédérations d’employeurs, des organisations syndicales et des pouvoirs publics. En voici quelques-unes : 

1. Réactualiser les guides de bonnes pratiques à destination des organisations, conçus sur base de données probantes, en y intégrant explicitement un axe spécifique concernant la participation comme facteur protecteur des risques psychosociaux et comme levier d’amélioration de l’organisation et des conditions de travail  

2. Encourager les organisations à prioriser l’enjeu des conditions de travail favorables et à considérer d’une égale importance, le bien-être des bénéficiaires et celui des travailleuses du care dans leurs finalités sociales et institutionnelles. Mentionner clairement cette considération dans les guides, suivre les bonnes pratiques et les recommandations de prévention des risques professionnels et les risques psychosociaux, qui y figurent.  

3. Développer des démarches participatives « directes » (par les travailleuses du terrain elles-mêmes) à travers trois axes :  

4. Articuler participation directe (avec le personnel) et indirecte (avec les représentants syndicaux) pour équilibrer les intérêts des différents acteurs et valoriser les contributions des travailleuses. 

Vers une gouvernance participative du champ d’activités du care ?  

Le champ d’activité du care est en pleine transition. Outre des innovations de services pour le « vieillir chez soi », il est crucial d’investir dans des innovations organisationnelles qui favorisent un management participatif. Cela peut inclure la création d’« espaces de réflexion participatifs sur le travail », (inspiré de la théorie des espaces de discussion de Mathieu Detchessahar, 2013), où les travailleuses du care peuvent partager leurs points de vue, leur expérience et leur vision de l’organisation de travail, du sens donné à leurs activités et des facteurs essentiels à leur santé et bien-être. 

En effet, les résultats de la thèse indiquent que les travailleuses du care ont une connaissance pointue de leur métier, de leur terrain d’intervention et des besoins des personnes âgées qu’elles accompagnent au quotidien. Leurs compétences et savoir-faire pratiques du care méritent d’être valorisés et considérés à leur juste valeur, autant que leurs réflexions sur les aspects organisationnels du travail, l’analyse de leurs conditions de travail ainsi que leurs propositions de solutions concrètes dans la résolution des problèmes. 

Concrètement, cet espace pourrait être systématisé, institutionnalisé et nourri des discussions qui ont lieu dans les organes des concertations. Il s’agira d’un cadre ouvert où les intelligences et savoirs multiples (théoriques, pratiques, organisationnels et expérientiels) se côtoient et se solidarisent pour produire des solutions sur l’organisation de travail, prévenir les risques psychosociaux et ainsi favoriser la santé et le bien-être des travailleuses du care. 

Promouvoir une gouvernance participative dans le champ du care à domicile représente une perspective prometteuse. Toutefois, il devient urgent que les pouvoirs publics et les responsables des organisations reconnaissent la protection de la santé et du bien-être des travailleuses comme une priorité, au même titre que celle des personnes âgées. Par conséquent, il est nécessaire d’investir pour atteindre un équilibre harmonieux qui respecte et répond aux besoins de tous les acteurs impliqués.

Pour en savoir plus :

• La thèse de doctorat : Bensliman, Rachida. L’impact de la participation aux processus décisionnels sur la santé et le bien-être au travail : recherche mixte avec des travailleuses de l’aide et des soins à domicile dans un contexte d’Ageing in placeThèse de doctorat défendue le 12 janvier 2024, à l’Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles sous la direction académique et scientifique de : 

• Promotrice  : Prof. Céline Mahieu, CRISS – Centre de recherche Approches sociales de la santé, Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles  

• Co-promotrice : Prof. Annalisa Casini, IPSY – Institut de Recherche en sciences psychologiques, Faculté de Psychologie et des Sciences de l’éducation, Université Catholique de Louvain 

Coordonnées de l’auteure :  Rachida Bensliman, Chercheuse au CRISS, Ecole de Santé Publique, Enseignante à la Faculté de Médecine, Université Libre de Bruxelles  :rachida.bensliman@ulb.be 

• Lien vers la liste des références de R. Bensliman 
• Lien de la capsule vidéo de la thèse 

Quelques références bibliographiques en lien avec la thèse : 

• Bensliman R., Mahieu C., Casini A. (2023). The beneficial role of participation in decision-making process on the health and commitment of workers in a demanding work organisation context. A cross-sectional study in the health and homecare sector in French-speaking Belgium. Journal of Occupationnal and Environmental Medicine. Article accepté pour publication. 

• Bensliman, R., Callorda Fossati, E., Casini, A., Degavre, F., & Mahieu, C. (2022). How local stakeholders’ social representations shape the future of ageing in place: Insights from ‘health and care social innovations’ in Wallonia (Belgium). Health & social care in the community. doi:10.1111/hsc.13815 2021  

• Bensliman, R., Casini, A., & Mahieu, C. (2021). « Squeezed like a lemon »: A participatory approach on the effects of innovation on the well-being of homecare workers in Belgium. Health & social care in the community. doi:10.1111/hsc.13506 2018  

• Callorda Fossati, E., Bensliman, R., Degavre, F., Casini, A., & Schmitz, O. (2017). Identifier et sélectionner des cas d’innovation sociale. Les apports de la méthode Delphi à l’élaboration d’un terrain empirique dans le champ l’accompagnement à domicile des personnes âgées en Wallonie: Vieillissement et entraide : Quelles méthodes pour décrire et en mesurer les enjeux? In A. Vandenhooft, S. Carbonnelle, T. Eggerickx, V. Flohimont, & S. Perelman (Eds.), Identifier et sélectionner des cas d’innovation sociale. Les apports de la méthode Delphi à l’élaboration d’un terrain empirique dans le champ l’accompagnement à domicile des personnes âgées en Wallonie. (1 ed., pp. 237-273). Namur: Presses Universitaires de Namur.(Univer’cité). 

• Casini, A., Bensliman, R., Callorda Fossati, E., Degavre, F., & Mahieu, C. (2018). Is Social Innovation Fostering Satisfaction and Well-Being at Work? Insights from Employment in Social Enterprises Providing Long-Term Eldercare Services. Voluntas, 29(6), 1244-1260. doi:10.1007/s11266-018-0001-3 

• Detchessahar, M. (2013). Faire face aux risques psycho-sociaux : Quelques éléments d’un management par la discussion. Négociations, 19(1), 57‑80. https://doi.org/10.3917/neg.019.0057