Synergie, recentrage et cohérence. Tels sont les leitmotive de la nouvelle ministre de la Santé à la Communauté française, Catherine Fonck , pour qui une politique efficace de prévention et de promotion de la santé à l’échelle de la Communauté passe par la redéfinition de priorités budgétairement réalistes.Le secteur de la santé a besoin de cohérence non seulement au niveau de l’exercice des compétences de la Communauté française, mais aussi entre les actions menées par les différents niveaux de pouvoir, afin de définir les grands axes d’une politique efficace de prévention des risques de santé. Ainsi s’exprime Catherine Fonck, nouvelle ministre de la Santé en Communauté française, dans sa note d’orientation politique en août dernier.
« Il y a beaucoup trop de ministres de la santé », estime Catherine Fonck. « Il y a aujourd’hui moins de ministres , c’est déjà bien , maintenant l’idéal aurait pu être d’avoir des ministres de la santé qui soient réunis . Ceci étant , compte tenu du découpage politique belge , je pense qu’en matière de santé , il est essentiel de travailler ensemble . L’important , c’est la cohérence dans le travail , c’est d’avoir une approche de santé qui soit transversale entre les différents niveaux de pouvoir .»
Et de donner l’exemple du Plan Nutrition lancé tout récemment par le ministre fédéral de la Santé Rudy Demotte . « Chapeauter les actions au niveau fédéral est une démarche très positive qui permet une approche globale , une couverture plus large et une efficacité plus importante », commente la ministre qui rappelle que l’essentiel « est ce que chacun peut finalement en tirer en termes de réduction d’incidence et de prévalence des maladies ( obésité , diabète , maladies cardiovasculaires …) et en termes de mortalité et de morbidité .»
Sus à la dispersion, place au recentrage
« La dispersion est quelque chose qui m’a frappée quand je suis arrivée ici », raconte Catherine Fonck. « Je crois qu’à partir de ce moment – là , il y a des recouvrements ou encore des choses qui ne sont faites qu’à certains endroits , et je pense qu’en termes d’efficacité à l’échelle de la Communauté française , on y perd . La promotion de la santé et la prévention sont un travail à long terme . Mais qui dit politique à long terme dit politique logique avec une couverture large .» La ministre prône donc un « recentrage » des priorités de santé publique correspondant aux capacités budgétaires limitées de la Communauté, mais elle tient à ajouter: « On ne va pas tout changer en un jour parce que derrière tous les projets locaux , il y a une motivation , un dynamisme , des gens qui sont structurés . Mais peut – être qu’à partir de ces projets , il y a des pistes pour avoir une approche plus large , à l’échelle de la Communauté française . C’est mon objectif . Tout en respectant et valorisant toutes ces associations qui font un travail de terrain et qui ont un investissement personnel important et déjà toute une réflexion . Ce sont des acteurs essentiels au niveau de la promotion de la santé .»
Mais… Première pierre d’achoppement pour notre nouvelle ministre, ces associations se plaignent, justement. Selon Catherine Fonck, plusieurs d’entre elles auraient reçu durant le mois de juillet un avis favorable de l’ancienne ministre en charge de la Santé pour la Communauté française, Nicole Maréchal , pour toute une série de projets, alors que les dossiers n’avaient pas suivi la procédure légale, n’étaient pas passés par l’Inspection des Finances et chez le ministre du Budget (1). « Par ailleurs , des réponses favorables ont été données là où le Conseil supérieur de promotion de la santé ( CSPS ) et l’Administration avaient donné des avis défavorables », explique encore la ministre. « Enfin , elle a donné un feu vert largement au – delà de ce qu’il lui restait comme budget pour 2004 , ce qui représente un dépassement de 350 à 400 . 000 euros . Nous avons donc fait la liste des associations pour lesquelles il y a un gros souci , pris contact avec elles , et leur avons expliqué ce qui s’était passé . Une décision devrait être prise rapidement », affirme Catherine Fonck qui conclut: « Faire croire que c’est Saint – Nicolas et qu’on va délivrer beaucoup plus , c’est aussi faire beaucoup de déçus au bout du compte . Donc je pense que ce n’est pas travailler de façon responsable .»
Pour une efficacité à l’échelle de la Communauté
Une chose est claire: c’est sur base de données objectives de santé publique que Catherine Fonck compte redéfinir des priorités qui détermineront des choix stratégiques en matière de promotion de la santé. « Le programme quinquennal ( 2 ), on peut tout y mettre », s’inquiète la ministre. « Si on avait trois fois le budget qu’on a aujourd’hui en matière de santé , le programme quinquennal ce serait parfait . Mais à un moment donné , ça va devenir un cahier de revendications qui ne rentrera jamais dans le budget .»
C’est dans cet esprit que la ministre rencontrera les quatre Services Communautaires de Promotion de la Santé (SCPS), en charge du Plan Opérationnel Communautaire (POC) prévu dans la révision du décret Promotion de la santé en 2003, afin d’évaluer la nécessité éventuelle de « rétrécir un peu le champ du programme quinquennal », compte tenu des objectifs prioritaires à suivre en matière de santé publique, et compte tenu aussi du budget disponible. « Je voudrais préciser la direction que va prendre le Plan opérationnel communautaire pour pouvoir mettre en œuvre une politique cohérente et efficace », explique Catherine Fonck. « Parce que quand on touche à tout de façon ponctuelle , je ne suis pas sûre qu’on soit efficace . Le but n’est pas de rétrécir pour rétrécir mais de se fixer des priorités qu’on va pouvoir mener à plus grande échelle et donc de façon probablement plus efficace .»
Pour une hygiène de vie au quotidien
Parmi ses priorités, l’hygiène de vie. « Tout le monde sait que le diabète de type 2 est en train d’exploser . On suit les Américains 10 ou 15 ans après . On parle d’obésité mais il faudrait parler d’une maladie de société qui nécessite à la fois un équilibre de la nutrition , de l’hygiène de vie , et une activité physique régulière . Et cette maladie de société , compte tenu de toutes les affections qu’elle engendre , me semble être une priorité . Nous sommes devenus et donnons aujourd’hui aux enfants un modèle de sédentaires hyper – assistés . On prend la voiture , les escalators , l’ascenseur … Les médias jouent aussi un rôle important par rapport aux mauvaises habitudes alimentaires des enfants .»
Pour Catherine Fonck, c’est l’image du sport qu’il faut changer auprès des jeunes. « Je n’aime pas parler de sport pour les jeunes . Il faut aussi des sportifs de haut niveau , c’est très bien . Mais l’image qu’on donne du sport chez les jeunes , c’est une image de rendement , de compétitivité , de performance . Et qui dit performance dit dérive possible vers le dopage . Je trouve qu’il faudrait essayer de faire passer l’idée que faire du sport peut être un plaisir , une détente , un loisir . En matière de promotion de la santé , il s’agit plutôt de parler d’une activité physique quotidienne que d’une compétition .»
La promotion de la santé à l’école
« Une dynamique globale doit être lancée au niveau des écoles », insiste la ministre qui souligne le rôle des services de Promotion de la Santé à l’Ecole (PSE), « instruments qui doivent être utilisés régulièrement pour orienter , aider , entourer , stimuler cette dynamique des écoles ». Selon sa note d’orientation politique, la première année de la législature devra permettre d’évaluer la réforme des services PSE et devrait être suivie d’adaptations.
« J’aimerais d’abord voir où en sont les PSE , voir un peu ce qu’ils ont mis en œuvre », explique Catherine Fonck. « Les PSE sont un instrument formidable . Mais il faut aussi voir la réalité de leur travail de tous les jours , ils n’ont pas des horaires extensibles à l’infini , on ne peut pas leur demander de tout faire ou alors il faut doubler le budget des PSE et leur donner deux ou trois fois plus de personnel .»
Dépister le cancer du sein, une urgence
En matière de cancer du sein , le mammotest on le sait, n’engrange pas encore un fort taux de participation des femmes ciblées (entre 50 et 59 ans). Seules 10 à 20% d’entre elles, selon les provinces, répondent à leur convocation et font leur mammotest. « C’est une urgence . Clairement .», déclare Catherine Fonck. « L’objectif est d’avoir 70 % de couverture pour espérer avoir une réduction de mortalité , et on en est loin . Mais il est encore trop tôt pour tirer des conclusions définitives des taux de participation car il faut du temps à la fois pour convaincre les femmes de participer au dépistage et pour convaincre les médecins du bien – fondé du recours au mammotest plutôt qu’au bilan sénologique classique ( 30 à 50 % de couverture ).»
Pour la ministre, cette situation s’explique par plusieurs facteurs. « Il subsiste un facteur de résistance chez les femmes . Je crois que la politique de l’autruche existe encore quel que soit le niveau socio – économique des femmes . Certaines préfèrent ne pas savoir , par peur de la maladie et du fait que ça touche à la symbolique de la femme .» Un problème à ne pas négliger, estime Catherine Fonck.
« Par rapport à ça , il faut rapidement – et le but est de le faire au premier semestre 2005 – mettre en place des campagnes de sensibilisation orientées sur les facteurs de résistance des femmes .» Elle reproche par ailleurs à la législature précédente d’avoir lancé le programme dans la précipitation, sans avoir préalablement finalisé l’outil informatique devant gérer le programme ni convaincu assez les médecins de la valeur du mammotest, et sans avoir défini assez clairement les responsabilités respectives des différents acteurs du programme (Communauté, Centre de référence communautaire, provinces, Institut scientifique de santé publique) et le cadre juridique dans lequel ils doivent agir.
La ministre affirme donc vouloir s’atteler aujourd’hui à suivre de près le processus de finalisation du système informatique développé par l’ISSP, à faire progresser le consensus scientifique sur le bien-fondé du mammotest comme moyen de dépistage de masse, à redéfinir le rôle de chacun des acteurs du programme et à en améliorer la coordination opérationnelle. Une liste de toutes les conventions à conclure ou renouveler entre les différents acteurs est en cours.
Concernant le cancer du col de l’utérus , Catherine Fonck soulève une question de fond compte tenu de l’arrivée probable un jour ou l’autre d’un vaccin contre le papillomavirus (virus directement lié à ce cancer) destiné aux adolescentes: faut-il investir dans un dépistage gratuit pour tout le monde ou se positionner pour pouvoir être capable à un moment donné de vacciner les jeunes? « En tout cas , je ne me précipiterai pas vers un dépistage gratuit du cancer du col de l’utérus chez toutes les femmes », affirme la ministre.
Tabac: il faut être radical
« Je pense qu’aujourd’hui la première drogue c’est le tabac . Il a été valorisé et il faut le dénormaliser », affirme Catherine Fonck. « Ca fait dix ans qu’on fait de la politique de prévention tabac et c’est d’une inefficacité redoutable : premièrement , le nombre de fumeurs ne diminue pas et deuxièmement , c’est catastrophique au niveau des tranches d’âges . Au niveau des jeunes et des femmes jeunes particulièrement . Moi je prône un peu de rigueur et je prône surtout l’exemple d’autres pays européens ( France , Royaume – Uni et pays scandinaves ) qui montrent clairement qu’on peut diminuer le nombre de fumeurs .»
Selon la ministre, il y a deux moyens efficaces pour cela: augmenter le prix du tabac par paliers importants et diminuer le nombre de points de vente. La Belgique en compte 70.000 et la France 30.000, avec la différence de superficie et de population que l’on connaît… « Ces éléments – là , on n’y échappera pas . Si on ne le fait pas , dans 15 ans , il y aura toujours autant de fumeurs en Belgique », insiste Catherine Fonck. « Le plan Demotte , c’est bien , toutes les propositions de loi ont été déposées mais ce qu’il en est effectivement ressorti sur le plan des décisions , c’est l’interdiction aux moins de 16 ans , et c’est tout ! Empêcher les jeunes de fumer c’est bien mais ne faire que ça , c’est insuffisant . Il faut être radical . On a tous les outils pour mettre ça en place , c’est facile . Il suffit d’avoir une volonté politique pour le faire . Mais c’est un levier fédéral .»
Quant au Fonds antitabac annoncé par Rudy Demotte au début de l’été, « il n’existe toujours pas », indique la ministre. « C’est une ligne budgétaire et la difficulté de la ligne budgétaire , c’est qu’à la prochaine loi programme , elle pourrait sauter du jour au lendemain . Moi je n’attends qu’une chose , c’est qu’on finance un fonds concret , mais pourquoi pas aussi un fonds pollueur / payeur ? Par pollueur , j’entends les entreprises du tabac . Je vais me faire stigmatiser par le lobby du tabac . Mais si on veut être efficace en termes de santé publique , il faut savoir ce qu’on veut et prendre des décisions politiques qui ne vont pas plaire à tout le monde . »
Par rapport aux autres drogues , Catherine Fonck soutient une approche plus préventive que répressive. « Les actions de responsabilisation de la consommation de drogues et d’alcool sont à poursuivre , à l’égard des jeunes prioritairement , mais aussi à l’égard de l’ensemble de la population .»
Vaccination, du pain budgétaire sur la planche
« Grâce aux instruments formidables que sont l’Office de la Naissance et de l’Enfance ( ONE ) et les services PSE qui permettent de toucher tous les enfants à plusieurs moments de leur vie , l’enfance bénéficie aujourd’hui d’une bonne couverture vaccinale qui devrait porter ses fruits dans les cinquante prochaines années », se réjouit Catherine Fonck. Elle constate cependant dans la population adulte, un « échappement de la vaccination au fil de la vie ». Face à ce problème, une piste intéressante serait, selon la ministre, d’inclure la vaccination des adultes dans le Dossier Médical Global (DMG) du médecin traitant. « C’est une hypothèse de travail », insiste-t-elle, rappelant que le DMG est de la compétence du fédéral. « Cela doit se négocier avec le ministre fédéral de la Santé et tous les acteurs du secteur .»
Plus avant dans sa réflexion, Catherine Fonck imagine l’introduction d’une véritable « consultation de prévention » annuelle, qui permettrait au médecin d’aborder avec son patient des questions telles que l’hygiène de vie, la prévention cardiovasculaire et bien sûr, la vaccination. La consultation serait gratuite pour le patient à partir de 40 ou 50 ans, afin de le stimuler à s’y rendre effectivement au moins une fois par an, et remboursée au médecin dans le cadre du DMG. « Si on fait ça et que c’est bien fait , c’est une piste de travail dont on peut sortir gagnant à long terme , grâce au gain budgétaire obtenu au niveau curatif .»
La répartition budgétaire est d’ailleurs une autre question que la ministre de la Santé souhaite aborder au cours de sa législature. Pour rappel, la vaccination est actuellement financée pour 2/3 par le fédéral et 1/3 par les Communautés. « C’est vrai que c’est de la prévention , mais de la prévention par rapport à des maladies qui engendreraient des coûts importants pour l’INAMI ». Elle bénéficie donc au fédéral… « La répartition actuelle rend – elle bien compte de ce que représente la vaccination comme gain de budget au niveau curatif , en tenant vraiment compte du travail réalisé au niveau de la Communauté française ?», se demande la ministre. « Je crois qu’à un moment donné , tout cela devra être remis sur la table et rediscuté .»
Mais les discussions portent surtout aujourd’hui et de façon très concrète sur un problème éminemment budgétaire qui pourrait mettre en péril la gratuité du vaccin hexavalent (3), actuellement supportée par les Communautés (à raison d’1/3 du budget nécessaire) et le fédéral (2/3). Ce vaccin a fait l’objet d’un accord avec la firme qui le commercialise. Un accord remis en question pour raison de… non paiement. « Le tiers dû par la Communauté française pour 2004 est effectivement payé », affirme Catherine Fonck. Mais « il y a une difficulté par rapport aux deux tiers qui doivent être pris en charge par le fédéral et qui n’ont effectivement pas été payés pour 2004 ».
En fait de difficulté, il s’agirait d’un désaccord financier sur la convention de base passée avec la firme. Un problème auquel la ministre devra s’atteler d’urgence, par un dialogue avec le ministre fédéral de la Santé et la firme en cause. « Clairement pour moi , les entreprises pharmaceutiques ne sont pas des œuvres philanthropiques et ce n’est pas ce qu’on leur demande . C’est un marché important pour elles . Donc , il faudrait discuter avec elles et évaluer les faisabilités budgétaires pour qu’un accord soit réalisable et qu’au bout du compte , cette vaccination reste accessible à chacun des enfants , y compris dans les familles socio – économiquement plus faibles . C’est important .»
Enfin, par rapport à l’éventuelle introduction du vaccin contre le pneumocoque dans le calendrier vaccinal du nourrisson, Catherine Fonck reste prudente, soulignant une réalité budgétaire difficile. Avant toute décision, « il faut suffisamment d’arguments scientifiques clairs et précis permettant de prouver un gain en termes de mortalité et de morbidité ».
Le respect, une autre forme de prévention du sida
La prévention du sida, en ce compris la distribution de préservatifs dans les centres de planning familial et dans les boîtes de nuit, « doit s’accompagner d’une autre dimension qui est celle du respect de la personne », affirme Catherine Fonck. « L’ouverture à la sexualité , c’est autre chose . L’école est – elle le lieu idéal où en parler ? Les familles sont – elles demandeuses ? Je ne sais pas . Je ne me suis pas encore penchée sur ce dossier .»
Prévenir le suicide, un défi à relever
« Le suicide me fait peur », déclare la ministre de la Santé qui rappelle que c’est la première cause de mortalité chez les hommes de 25-44 ans et la deuxième (après les accidents de la route) chez les jeunes de 15-20 ans. Un fameux défi à relever, mais les centres de santé mentale relèvent de la compétence des Régions. « Madame Vienne est quelqu’un de très ouvert et je pense qu’on pourrait mener une politique commune par rapport à ça . En tout cas , c’est à ne pas négliger .»
Dans sa note d’orientation politique, la ministre vise particulièrement la mise en place d’un protocole de prise en charge des personnes à risque suicidaire (intégrant les urgences psychiatriques, les centres de santé mentale, les PSE, les PMS, les services d’action en milieu ouvert et les plate-formes de coordination en santé mentale), ainsi que le renforcement de l’accueil de la détresse psychiatrique. « On créera des structures post – crise afin de diminuer de façon significative le risque et le taux de récidive qui est actuellement de plus de 30 %.»
Préserver les personnes âgées de la maltraitance
L’accueil d’une personne âgée au sein de sa famille n’est pas toujours aisé. Son arrivée au sein d’un foyer peut engendrer ou renforcer des problèmes de logement, des difficultés financières ou professionnelles. Pour pallier ce problème, il faut tout faire pour que la personne âgée reste autonome mais il faudrait également « créer plus de possibilités pour la personne âgée », estime Catherine Fonck, qui pense à des structures d’accueil de jour par exemple. De telles possibilités donneraient aux familles la possibilité de souffler un peu et donc de tenir à plus long terme dans de meilleures conditions et de meilleures relations avec la personne âgée. « Préserver de la maltraitance , c’est d’abord préserver de tout ce qui peut amener à de la maltraitance .» Pour ce faire, la ministre tient à travailler de concert avec les ministres de l’emploi et du logement, notamment.
Handicap et intégration
Bien que le handicap soit de la compétence des Régions, Catherine Fonck milite pour une intégration plus importante de la personne handicapée, et notamment des enfants, au sein des milieux d’accueil tels les crèches et les milieux d’accueil extra-scolaires.
Des projets pilotes devraient être mis sur pied dans ce sens en 2005, selon la note d’orientation politique de la ministre. « Il faut plus de personnel , j’entends bien . Mais c’est un apprentissage important que celui d’apprendre à vivre ensemble dans le respect de la différence .»Reste à souhaiter à notre nouvelle ministre de la Santé la mise en œuvre de tous ces projets et la concrétisation de toutes ces bonnes intentions dans un esprit de bonne coopération interministérielle. Le chantier est vaste…
Myriam Marchand
(1) Education Santé n’est probablement pas le meilleur endroit pour vider une polémique de ce genre. Pour votre bonne information, disons simplement que Nicole Maréchal s’est exprimée à ce sujet dans Le Journal du médecin , et qu’elle rejette les critiques formulées par Catherine Fonck. Nous renvoyons ceux de nos lecteurs que cela intéresse aux deux articles ‘Des cadavres dans les placards’, de Vincent Liévin et Vincent Claes (n° 1611 du 3/9/2004) et ‘Tempête budgétaire autour de 585.000 euros’, de Vincent Liévin (n° 1614 du 14/9/2004).
(2) Voir dans ce numéro ‘Le programme quinquennal de promotion de la santé 2004-2008 de la Communauté française Wallonie-Bruxelles’ .
(3) Depuis le début de l’année, les nourrissons peuvent être gratuitement protégés contre six maladies par un seul vaccin, administré en 4 doses à 2, 3, 4 et 15 mois. Le protocole d’accord entre l’autorité fédérale et les Communautés porte sur les vaccinations recommandées par le Conseil supérieur d’hygiène.