Les déterminants sociaux de la santé (DSS), et en particulier le niveau socio-économique, jouent un rôle déterminant dans le risque d’être atteint de diabète de type 2, de même que dans l’évolution de la maladie. Deborah Lauwers propose une étude de cas en contexte francophone belge riche en enseignements pour les acteurs du système de soins. Elle a réalisé son mémoire de master de spécialisation en médecine générale à l’ULB sur le sujet. Interview.
Education Santé : Pourquoi le diabète de type 2 est-il devenu une préoccupation majeure de santé publique ?
Deborah Lauwers : Le diabète est une maladie non-transmissible jouant un grand rôle dans la morbi-mortalité mondiale. En Belgique, sa prévalence atteignait 7,1% de la population en 2022, sans compter la proportion vraisemblablement élevée de malades qui s’ignorent. Le diabète de type 2 représente par ailleurs la majorité des cas de diabète et se distingue du diabète de type 1 par le fait qu’il est lié non seulement à des facteurs de risque non modifiables, tels que l’âge et la génétique, mais également au « mode de vie », avec des facteurs de risque tels que le surpoids, la sédentarité, le tabac, une alimentation trop riche en sucres libres. C’est cette évolution des modes de vie – et l’augmentation du surpoids – qui expliquerait l’augmentation des cas de diabète de type 2.
En quoi le diabète de type 2 est-il une maladie liée aux déterminants sociaux de la santé ?
Les déterminants sociaux de la santé (DSS) sont définis par l’OMS comme « le contexte dans lequel les individus naissent, grandissent, travaillent, vivent et vieillissent, et toutes les forces et les systèmes plus larges qui influencent les conditions de vie de tous les jours ». On observe donc une différence, un « gradient » de santé et d’espérance de vie en fonction de ces déterminants.
Cette différence se marque particulièrement en fonction du statut socioéconomique des individus. Ainsi, il a été mis en évidence que les personnes issues de milieux socio-économiques défavorisés étaient plus à risque de diabète de type 2. C’est ce que l’on nomme les inégalités sociales de santé (ISS). Cette réalité s’applique au diabète de type 2 mais aussi à plusieurs autres maladies chroniques liées aux modes de vie (surpoids, sédentarité) et à ce qu’on appelle le « syndrome métabolique ». C’est aussi le cas pour les maladies cardiovasculaires, autre cause majeure de morbi-mortalité dans le monde.
Le niveau socioéconomique a-t-il aussi une influence sur l’évolution du diabète de type 2 ?
Oui, de nombreuses études font état d’une influence des déterminants sociaux de la santé sur l’évolution de la maladie. Pourtant, aujourd’hui, les recommandations en trajet de soins restent essentiellement comportementales, basées sur le respect de normes diététiques, sur l’activité physique ou encore la prise de médicaments. Or on constate que les « changements de mode de vie » sont très difficiles à mettre en œuvre, a fortiori pour des personnes qui se trouvent dans des situations sociales complexes. Une revue de la littérature[1] montre non seulement que la majorité des interventions du système de soins visant une amélioration des comportements alimentaires sont individuelles, mais que ces interventions auraient pour effet d’augmenter les inégalités de santé : les personnes à même d’effectuer les changements attendus vont obtenir une amélioration de leur santé, tandis que les personnes qui se trouvent dans un environnement défavorable et limitant leur marge de manœuvre ne pourront pas effectuer ces changements.
Cette individualisation des soins se perçoit dans l’injonction à une autogestion de sa santé et de sa maladie par le patient lui-même. Comme elle ne tient pas compte des déterminants sociaux de la santé, elle est parfois nommée « victim blaming».
Comment les soignants peuvent-ils mettre en œuvre les valeurs de la promotion de la santé, malgré et en fonction des contraintes qui sont les leurs ?
Tout d’abord, rappelons les valeurs fondamentales de la promotion de la santé : santé perçue de façon large et positive, reconnaissance des déterminants sociaux de la santé et action engagée pour une réduction des inégalités sociales de santé. Les moyens identifiés sont multiples. Pour rappel, la charte d’Ottawa cite cinq axes : l’acquisition de compétences individuelles, le renforcement de l’action communautaire, la création de milieux favorables, la réorientation des services de santé, et l’établissement d’une politique publique saine.
Mais bien sûr, l’ensemble de ces axes ne doit pas être porté par tous les acteurs : par exemple, renforcer les compétences individuelles, c’est déjà agir en faveur de la promotion de la santé. Dans mon étude, j’ai ainsi voulu dresser un panel des moyens appliqués au sein de diverses structures en Belgique, les mettre en lien avec des pratiques citées dans d’autres études, et en tirer les enseignements. Bien sûr, ce n’est que le fruit de mes observations, avec certaines limites de transférabilité.
Cependant, à partir de ces observations, on peut dire que les aspects structurels d’une pratique sont aussi des moyens d’action : se rendre accessible financièrement, via l’application du tiers payant ou un système de forfaitisation, est à la portée de tout∙tes soignant∙es. Le renforcement des collaborations interdisciplinaires, au sein d’une structure ou via des collaborations externes, permet aussi d’agir en synergie sur les aspects bio-psycho-sociaux de la santé. Des collaborations tournées vers les autres acteur∙ices du social-santé intégré∙es aux soins de santé primaire permettent par ailleurs de participer à des démarches communautaires et autres axes plus macroscopiques de la promotion de la santé.
En Belgique francophone, quelle place occupe spécifiquement la santé communautaire, définie par l’OMS comme « le processus par lequel les membres d’une collectivité géographique ou sociale, conscients de leur appartenance à un même groupe, réfléchissent en commun sur leurs problèmes de santé, expriment leurs besoins prioritaires et participent activement à la mise en place, au déroulement et à l’évaluation des actions qui visent à y répondre » ?
La question de la santé communautaire est une notion complexe, à grande divergence d’interprétation. Cette notion cristallise aussi une série de tensions parmi les soignants interrogé∙es dans mon travail : préjugés de la part de certains qui n’en connaissent généralement pas la définition, peur d’une perte de temps, questionnement sur la pertinence, fait que les soignant∙es soient occupé∙es en priorité par des actions curatives dans un contexte de pénurie, etc. Dans mes prochains travaux de recherche, j’aimerais d’ailleurs me focaliser spécifiquement sur cet aspect de prise en charge collective des maladies chroniques visant à un empowerment collectif (une action sur les déterminants sociaux), en partant de la santé communautaire en Belgique.
Pourquoi est-il important que les soignants évaluent les déterminants sociaux de la santé de leurs patients ? Est-il parfois difficile de le faire sans tomber dans une forme de stigmatisation ?
Des limites ont été exprimées de la part de certain∙es professionnel∙les, comme la nécessité de garder une distinction des rôles (« ne pas jouer les psychologues ou les assistant∙es sociaux∙les »), le fait de ne pas savoir comment gérer certaines informations et de se sentir démuni∙es, la peur d’être intrusifs… Tandis que d’autres expriment à l’inverse la nécessité d’avoir connaissance des dimensions bio-psycho-sociales et perçoivent cette évaluation comme partie intégrante de leur métier de soignant.es.
Bien sûr, ces craintes exprimées par les professionnel∙les ne traduisent aucunement une réalité vécue par les patient∙es. Par ailleurs, on constate que certain∙es patient∙es expriment parfois spontanément différentes dimensions de leur vie : cette expression serait facilitée si le∙la professionnel∙le se situe dans l’ouverture et le questionnement. Les professionnel∙les ont par ailleurs parlé du lien qui permet la confiance : selon elle∙eux, parler des autres dimensions qui composent la personne et en valoriser les aspects positifs permettrait d’humaniser la relation et de rétablir ainsi un équilibre face à un cadre purement biomédical où les échecs de prise en charge risqueraient d’induire des ruptures relationnelles. Nous sortons aussi d’une dimension « check-list » ou « interrogatoire » qui pourrait mener à une forme de stigmatisation.
L’évaluation des DSS est en effet fondamentale. D’abord, elle permet d’agir sur la capacité à faire remonter des besoins (« stéthoscope social ») vers des instances décisionnelles ou de recherches et/ou de construire directement un plaidoyer. Ensuite, elle permet de comprendre qui est la personne, sa réalité, ses priorités, mais également de co-construire un parcours de soin. Il s’agit aussi de pouvoir éventuellement référer les personnes à des structures d’assistance professionnelles ou communautaires, mais aussi d’évaluer les besoins de la communauté. Ce diagnostic communautaire est une étape longue, s’effectuant auprès d’un certain nombre de membres de la communauté et via différentes méthodes. Cela nécessite des compétences, des ressources et du temps. Et dépasse donc la responsabilité individuelle des professionnel∙les : nous sommes ici dans des tensions structurelles.
La prise en compte des déterminants sociaux de la santé permet-elle aussi aux soignants d’adapter leur communication et notamment de ne pas donner des conseils « hors sol » aux patients ?
Dans la posture collaborative, qui serait l’apanage de certaines démarches de soins telles l’Aide et les Soins Centrés sur les Objectifs de vie de la Personne (ASCOP) ou certaines écoles d’Education Thérapeutique du Patient (ETP), le∙a patient∙e, ses besoins et ses réalités sont placés au centre de la dynamique de soins. Il en découle que les objectifs thérapeutiques doivent être adaptés aux réalités des patient∙es. La communication devrait donc être adaptée aux réalités perçues ou connues des patient∙es. Mais la simplification est à manier avec précaution : il est nécessaire d’avoir un discours accessible, tout en évitant de sous-estimer ou d’« infantiliser » les personnes perçues comme issues de milieux « défavorisés ».
Plusieurs pistes peuvent être envisagées pour contrebalancer les difficultés de compréhension comme la médiation communautaire (réunir des personnes d’une même communauté au sein des interventions pour faciliter la participation d’autres membres de cette communauté ainsi que l’expression de diverses croyances culturelles), l’utilisation de médiums visuels, le recours à des interprètes, l’utilisation d’outils numériques tels que l’application « Yuka » qui propose des analyses nutritionnelles visuelles de produits alimentaires. La notion des coûts devrait notamment être prise en considération, que ce soit pour éviter de formuler des propositions inaccessibles.
Comment capitaliser sur les méthodes et initiatives qui se développent dans le sens d’une prise en compte des déterminants sociaux de la santé dans le diabète ?
En Belgique, face aux multiples menaces pesant sur le système de soins, telles que le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques (dont le diabète) et la complexification des situations cliniques, les démarches de promotion de la santé et de prise en charge des déterminants sociaux font l’objet d’un intérêt grandissant. Les soins de santé primaire sont identifiés comme les sites privilégiés d’action agissant sur les déterminants sociaux, dans une logique de réduction des inégalités sociales de santé. Car il est question de justice : comment éviter de reproduire les inégalités de santé par nos pratiques ?
Pour cela, il est nécessaire d’adopter des outils et des postures qui tiennent compte et agissent sur les différents déterminants sociaux qui entourent nos patient∙es. En ce sens, certain∙es professionnel∙les font état d’un manque de formation dans le domaine des déterminants sociaux de la santé et de la promotion de la santé et plaident pour une prise en compte de ces sujets au sein des cursus d’enseignement. La prise de connaissance des DSS permettrait aussi une collaboration avec les autres acteur∙ices du social-santé, pour agir sur ces facteurs sociaux.
Ces données pourraient ainsi être utilisées à un niveau communautaire ainsi que par les instances étatiques de santé publique. Les processus de santé communautaire sont longs et soutenus, nécessitant des compétences de gestion de projet et de coordination des multiples acteur∙ices impliqué∙es. Si ces démarches étaient coordonnées par des professionnel∙les formé∙es, on peut imaginer que cela faciliterait leur application dans les lieux de soins. À terme, la perspective est que les démarches de promotion de la santé deviennent partie intégrante des fonctions normales des soignant∙es.
[1] McGill R, Anwar E, Orton L, Bromley H, Lloyd-Williams F, O’Flaherty M, et al. Are
interventions to promote healthy eating equally effective for all? Systematic review of socioeconomic inequalities in impact. BMC Public Health. 2015 May 2;15:457