Les données des Mutualités chrétiennes
Les inégalités sociales de santé apparaissent lorsque l’on confronte un indicateur de santé avec une échelle sociale. Cette dernière peut être obtenue en recourant à diverses dimensions : niveau de revenus, niveau de formation, occupation socioprofessionnelle. Les études menées en la matière (tant à l’étranger qu’en Belgique (1)) convergent vers le même constat: la santé suit un gradient social. Cela signifie que, toutes choses étant égales par ailleurs, à position socio-économique décroissante, la santé tend à se détériorer.
Ainsi, la Mutualité chrétienne (MC) a procédé à une importante recherche par un traitement de ses bases de données. Cette méthode, originale, est donc systématique (elle couvre l’ensemble des membres de la MC, des données administratives et de consommation de soins de santé). En outre, elle porte sur des données réelles (2) enregistrées et contrôlées dans le cadre d’un système de gestion et peut se répéter.
Inégalité face à la mort
Bien des études l’ont montré : être situé au bas de l’échelle sociale signifie vivre nettement moins longtemps. Avec les données de la MC, on observe un gradient particulièrement fort : les individus appartenant à la classe la plus faible présentent un risque de mortalité de 25 % supérieur à la population de référence (soit, ici, l’ensemble des affiliés). Entre classes extrêmes, on mesure un risque de mourir dans l’année supérieur de 50 % pour ceux et celles qui appartiennent à la classe sociale la plus faible par rapport à la plus élevée.
Inégalité face à la maladie
Les populations défavorisées ne vivent pas seulement moins longtemps, elles sont aussi plus souvent confrontées à des maladies graves et invalidantes. La fréquence de maladies comme la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est d’environ 26 % supérieure parmi la classe la plus faible par rapport à la classe la plus élevée. Pour les troubles cardiaques, ce pourcentage est de l’ordre de 19 %. Les causes sont notamment un tabagisme plus marqué et un régime alimentaire moins sain. Le recours aux médicaments antidiabétiques présente également un fort gradient: la classe la plus faible présente un risque accru de 34 % d’y recourir par rapport à la classe la plus élevée.
Se trouver en bas de l’échelle sociale fragilise également la santé mentale. Ainsi, pour la classe la plus faible, le recours aux antipsychotiques est 2 fois plus fréquent par rapport à la classe la plus élevée. Ce gradient social est encore plus marqué pour les admissions en service psychiatrique où on mesure un risque 2,6 fois plus important pour ceux qui appartiennent au groupe le plus défavorisé (par rapport au plus favorisé).
Prévention moins efficace
Les populations socialement vulnérables manifestent aussi une moins bonne adhésion aux principes de prévention et programmes de dépistage. Normal: moins on croit en un avenir positif, moins on est enclin à suivre les conseils de prévention. Les dépistages du cancer du sein et du col de l’utérus touchent moins bien les femmes issues des classes sociales faibles, où la fréquence est de 14 à 22 % inférieure à celle observée auprès des classes supérieures. Pour ce qui est du recours aux soins dentaires préventifs chez les enfants, l’écart entre classes extrêmes est même de 35 % et ce malgré les mesures positives prises ces dernières années (3) pour améliorer l’accessibilité financière aux soins dentaires.
Utilisation du système de soins
Le recours aux structures de soins est également différencié socialement. Ici, les écarts observés ne sont pas tous impressionnants mais sont toujours significatifs. Ci-après quelques tendances intéressantes à relever.
On constate une propension plus faible à entrer en contact (au moins une fois dans l’année) avec un kinésithérapeute ou un médecin généraliste de la part de ceux qui appartiennent à la classe la plus faible. De plus, en ce qui concerne la médecine générale, le mode de contact davantage favorisé par les populations de la classe la plus faible est la visite à domicile plutôt qu’une consultation au cabinet.
Globalement, la classe la plus élevée marque une propension plus grande à entrer en contact (comparée aux autres classes) avec un médecin spécialiste (ophtalmologue, pédiatre, gynécologue). Par contre, quand il s’agit des consultations ambulatoires en psychiatrie, le gradient se renverse et c’est à nouveau la classe la plus faible qui y recourt davantage (par rapport à la classe la plus élevée).
Le recours aux services d’urgence d’un hôpital marque un gradient accentué: la fréquence observée de cette situation est 34 % plus élevée pour la classe la plus faible par rapport à la classe la plus élevée. Ce pourcentage augmente encore à 38 % quand il s’agit d’urgences en soirée ou le week-end. Il est vrai qu’aux urgences, il ne faut généralement pas avancer de l’argent liquide, contrairement à ce qui se passe chez le généraliste. Ceci doit nous inciter à réfléchir à l’organisation non seulement des services d’urgence (en tant que porte d’entrée vers les soins hospitaliers) mais aussi à la médecine de garde et à l’information du public par rapport à ces structures de soins.
Enfin, sans surprise, la fréquence d’inscription auprès d’une maison médicale (financée au forfait) est 6 fois plus importante parmi la classe la plus faible par rapport à la classe la plus élevée. Bien qu’ouverte à tous, il n’est pas étonnant que la maison médicale soit davantage fréquentée par des populations moins favorisées: l’accès aux soins de première ligne (généraliste, soins infirmiers, kiné) y est gratuit.
Et en Brabant wallon ?
Les résultats statistiques précédents, obtenus à l’échelle des 4,5 millions de membres de la MC, sont sans appel. Mais pour passer à l’action, à l’échelle d’une mutualité, d’un centre mutualiste de santé, d’une commune, encore faut-il savoir où déployer ses efforts et comment les adapter au terrain. Il faut donc essayer de tenir compte de la dimension géographique de la santé.
À cet égard, la mutualité dispose d’informations complémentaires grâce à un outil cartographique visualisant divers indicateurs socio-sanitaires, déduits des données administratives et de remboursements de soins de santé relatives aux membres de la MC, à divers niveaux géographiques: de la province jusqu’aux secteurs (quartiers) composant une commune.
Par exemple, à la figure 1, à l’échelle des communes de la province du Brabant wallon, on peut voir la proportion de membres de la MC qui bénéficient de l’intervention majorée (données 2009). Ce statut est un bon indicateur de fragilité socio-économique. On remarque une grande hétérogénéité au niveau des communes : à Lasnes, la proportion de bénéficiaires de l’intervention majorée est de l’ordre de 6,6 %, tandis qu’à Tubize cette proportion est de 15,7 % (c’est la plus élevée de la province). Il est clair qu’entre ces deux communes extrêmes, les réalités socio-économiques et donc aussi les enjeux de santé et d’accessibilité de la santé sont très différents.
Au sein d’une même commune, cette hétérogénéité transparaît également. Par exemple, à la figure 2, sur la commune d’Ottignies-Louvain-la-Neuve, on repère bien les zones où ces populations plus fragilisées résident (Chapelle-aux-Sabots, Bauloy, Bruyère-centre, Buston Cité…). Les secteurs plus favorisés apparaissent également (par exemple: Petit Ry où la proportion de bénéficiaires de l’intervention majorée est bien inférieure à la moyenne observée pour l’ensemble de la commune).
Si l’on confronte cette carte avec celle montrant la proportion de membres inscrits en maison médicale (financée au forfait), à la figure 3, on voit bien ressortir le secteur du centre d’Ottignies, où se situe la maison médicale, ainsi que le fait qu’elle exerce son attractivité sur les secteurs adjacents (Deux-Ponts, Stimont) ainsi que sur certains plus éloignés comme Bauloy, le centre de Limelette. Par contre sur Louvain-la-Neuve, l’attractivité est faible : est-ce un problème de ‘distance’ ? De connexion entre Ottignies et Louvain-la-Neuve ? Que penser alors de Buston Cité où l’attractivité de la maison médicale est également plus faible alors que ce secteur ne semble pas très éloigné du centre d’Ottignies ? Pourquoi un tel écart entre Bauloy et Buston Cité ?
Figure 1: Brabant wallon – Proportion de membres de la MC qui bénéficient de l’intervention majorée
Figure 2: Ottignies-Louvain-la-Neuve – Proportion de membres de la MC qui bénéficient de l’intervention majorée
Figure 3: Ottignies-Louvain-la-Neuve – Proportion de membres de la MC inscrits en maison médicale (au forfait)
Si l’on prend le dépistage du cancer du col de l’utérus comme exemple d’action de prévention (figure 4), on voit clairement ressortir le secteur du centre d’Ottignies (performance bien supérieure à la moyenne observée à l’échelle de la commune). La présence de la maison médicale n’y est certainement pas pour rien. Mais la performance obtenue sur le secteur de Bauloy y est déjà inférieure malgré l’influence de la maison médicale. Et sur le secteur de Buston Cité, la performance est encore plus faible. Enfin, du côté de Louvain-la-Neuve, on trouve des secteurs où la performance est très bonne, mais au Biéreau elle est très faible.
Autre exemple à la figure 5 : les vaccins contre la grippe au sein de la population âgée de 65 ans et plus. On a exclu ceux et celles qui séjournent en maisons de repos du fait que la vaccination y est systématique. À nouveau, la performance obtenue sur les aînés résidant à Buston Cité est moins bonne que celle obtenue au centre de Limelette, à Petit Ry, Bauloy. Le centre de Mousty, le quartier de l’Espinette semblent également être des quartiers où la prévention est moins opérante.
De telles disparités géographiques interpellent. Il est évident qu’on n’a pas affaire à chaque fois au même type de population, que la structure et les acteurs sociaux sur le terrain doivent être pris en compte afin de mener des actions concertées et adaptées au terrain en cause.
Figure 4: Ottignies-Louvain-la-Neuve – Dépistage du cancer du col de l’utérus, proportion d’affiliées MC de 25 à 65 ans
Figure 5: Ottignies-Louvain-la-Neuve – Vaccins contre la grippe, proportion d’affiliés de plus de 65 ans (séjours institutionnels exclus)
Conclusion
Les inégalités de santé ne s’expliquent pas uniquement par des difficultés quant à la disponibilité ou à l’accessibilité financière des services de santé. Elles renvoient également à d’autres déterminants liés à la position socio-économique d’un individu dans la société. Toute une série d’éléments explicatifs ont été mis en évidence par de nombreuses études, comme les comportements alimentaires, le tabagisme, les conditions de vie.
En fait, les inégalités sociales en santé sont révélatrices de toutes les inégalités sociales présentes au sein de notre société. Dès lors, afin de les réduire, il faudra jouer simultanément sur nombre de domaines et secteurs extra-sanitaires (emploi, revenus, logement, éducation, environnement matériel et social) et ce de manière concertée et intégrée. Tous les niveaux de pouvoirs de notre pays, les partenaires sociaux et la société civile sont donc concernés. C’est bien le message clé du travail réalisé en 2007 par la Fondation Roi Baudouin (4).
Pour les acteurs du système de santé, comme les mutualités, les possibilités d’action sont nombreuses: prévention et éducation pour la santé, optimisation des droits (intervention majorée, omnio…), meilleure information sur les structures et les dispositifs favorisant l’accessibilité financière aux soins (maison médicale, dossier médical global, tiers-payant social, médicaments génériques…). Ces derniers sont nombreux et encore trop souvent méconnus ou mal appréhendés. Il est vrai que les réglementations sont fort complexes. Et si on veut atteindre les populations moins favorisées, il faut faire un effort soutenu à divers niveaux: adapter la communication (tant dans son contenu que dans le choix des canaux de diffusion), travailler avec les réseaux et intermédiaires de terrain qui connaissent et portent la voix des publics fragilisés. Tout cela requiert que les projets d’action soient élaborés et menés sur le terrain dans la transversalité et la multidisciplinarité.
(extrait de l’exposé présenté par Hervé Avalosse, Département Recherche & Développement de la Mutualité chrétienne, le 22 mars 2012, lors de la matinée de séminaire «Chacun est-il égal devant la santé?», organisée par la Mutualité chrétienne du Brabant wallon)
Hervé Avalosse , service Recherche et Développement des Mutualités chrétiennes
(1) Pour la Belgique, les résultats provenant des différentes enquêtes de santé par interview (1997, 2001, 2004 et 2008) sont abondants en la matière.
(2) En l’occurrence, ce sont les données 2007 qui ont été utilisées, la recherche s’étant déroulée en 2008.
(3) Jusqu’en 2007, les prestations de dentisterie pour les enfants jusqu’au 12e anniversaire étaient remboursées à 100 % des tarifs prévus à la convention. De plus, ces enfants bénéficient également de règles permettant une application plus large du tiers-payant. À partir du 1er juillet 2008, ces mesures ont été étendues aux jeunes jusqu’au 15e anniversaire. Et depuis le 1er mai 2009, ces mesures sont applicables à tous les jeunes de moins de 18 ans.
(4) Voir: http://www.kbs-frb.be/publication.aspx?id=294968&langtype;=2060