La santé mentale comme équilibre à construire

Ébauché dès 2007 à la suite d’un colloque international, le projet de Prévention et de Promotion de la Santé Mentale (PPSM) s’est donné pour ambition de créer un réseau transfrontalier – Wallonie, Grand-Duché du Luxembourg, Lorraine (France) et Région Sarroise (Allemagne) – afin de développer des outils professionnels capables de favoriser la prévention des troubles de santé mentale mais aussi l’autonomie et l’empowerment des patients et de leur entourage.

Ces recherches scientifiques et actions-pilotes ont donné lieu à un ouvrage collectif publié chez L’Harmattan (voir encadré) sous la direction de Laurence Fond-Harmant, docteur de recherches en sociologie au CRP-Santé (Centre de Recherche Public en Santé) de Luxembourg. Les recherches et actions-pilotes issues de cette réflexion transfrontalière ont bénéficié d’une évaluation par les chercheurs de l’APES-ULg (Appui en Promotion et Éducation pour la Santé), unité du département des Sciences de la Santé Publique de l’Université de Liège.

Issus du secteur hospitalier et extra-hospitalier, les différents professionnels impliqués dans le projet de Prévention et de Promotion de la Santé Mentale (PPSM) se sont retrouvés autour d’une même vision réformatrice du champ de la psychiatrie, telle que prônée depuis de nombreuses années par l’Organisation Mondiale de la Santé et par l’Union européenne. La Déclaration d’Helsinki de l’OMS (2005) stipule en effet que «si possible, les institutions psychiatriques grandes et centralisées doivent être fermées et des alternatives plus appropriées dans le milieu de vie doivent être mises en place». Dans cette optique de désinstitutionnalisation et d’approche communautaire, le PPSM s’est notamment adjoint la collaboration de patients, désignés dans le nouveau lexique de la santé mentale comme «usagers», appellation qui souligne la possibilité pour eux d’évaluer, de critiquer et de faire évoluer le système dont ils sont les premiers expérimentateurs.

Une co-évaluation transversale

Les recherches et actions-pilotes issues de cette réflexion transfrontalière ont bénéficié d’une évaluation par les chercheurs de l’APES-ULg. Documentant les résultats obtenus par les différents acteurs, cette évaluation s’est construite sous forme de recherche-action ou plutôt d’«évaluation-action», comme l’explique Gaëtan Absil, qui en fut le coordinateur. «Nous avons invité les différents partenaires à se poser la question même de l’évaluation. En ce sens, il ne s’agissait pas d’auto-évaluation, liée à la technique, mais de co-évaluation, basée sur la méthodologie: qu’est-ce qui peut être évalué? Quelles questions va-t-on se poser? À quelles étapes?

L’intérêt est qu’à travers cette démarche, les partenaires entrent en interaction, en négociation sur le sens même du projet. Autrement dit, l’évaluation ne sert pas qu’à évaluer. Elle est aussi un puissant outil d’apprentissage sur ses propres pratiques.»

Ce questionnaire co-construit a par ailleurs permis d’instaurer une forme de transversalité pour les acteurs du projet, aussi distincts dans leur profil (usagers, professionnels de la psychiatrie, du social, chercheurs, etc.) que dans leur ancrage géographique, chaque pays étant par ailleurs engagé à des degrés divers et selon des modalités spécifiques dans la transformation du champ de la santé mentale.

«L’évaluation participative ouvre la possibilité de partir de la pratique et de l’expérience des acteurs puisqu’en tant qu’évaluateur, je ne peux pas maîtriser l’ensemble des contextes», explique Gaëtan Absil. «Les critères sont ensuite mutualisés jusqu’à l’obtention d’un consensus. On pourrait penser que travailler de cette manière équivaut à tracer la cible après avoir tiré la flèche mais, en réalité, c’est le contraire que l’on observe: les critères et indicateurs élaborés sont particulièrement exigeants, au point que les acteurs ne peuvent pas toujours y donner suite.»

De la prévention à la promotion

Si la co-évaluation a permis la construction d’une alliance transfrontalière, elle a aussi et surtout favorisé l’émergence d’une culture commune, où la prévention en matière de santé s’articule de manière étroite à la promotion de la santé, plus complexe à instaurer mais aussi plus ambitieuse. «Pour comprendre la notion de promotion de la santé , il faut remonter à la charte d’Ottawa de 1986», commente Gaëtan Absil. «L’idée est de s’emparer de la santé non pas comme de quelque chose qui est sans cesse menacé par la maladie, mais comme d’une ressource positive qui sert à se développer en tant que communauté, en tant qu’individu. Elle permet aux individus et aux communautés de s’impliquer dans les enjeux sociétaux de la santé. De ce fait, la santé constitue un fort enjeu politique. La promotion de la santé participe à la lutte contre la stigmatisation et en faveur de la réduction des inégalités sociales.

En fin de compte, c’est une vision de la santé beaucoup plus «socialisée» qui est prônée, dans une optique dite socio-écologique. Ce mouvement viendrait en quelque sorte contrebalancer la tendance à la psychiatrisation des problématiques sociales, pointées du doigt par les acteurs du projet qui rappellent notamment l’usage souvent abusif du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) comme «grille de lecture du social».

La promotion implique par ailleurs l’idée d’un empowerment qui rétablirait le sens de l’initiative de la communauté – identifier si moi-même ou l’un de mes proches a besoin d’aide – mais aussi sa conscience critique quant aux problématiques de santé mentale.

«Par exemple, la promotion de la santé mentale pourrait permettre aux parents de résister aux diagnostics abusifs d’hyperactivité», commente Pascale Esch, psychologue du développement et auteur d’une thèse (sous la direction du Prof. Marc Ansseau) sur la détection précoce des troubles mentaux liés au décrochage scolaire.

Car ce que souligne ce projet collectif, c’est aussi l’ambiguïté du concept de prévention qui, non adossé à l’idée de promotion, encourage la pathologisation de problématiques affectives ou sociales. La prévention, de fait, n’est jamais loin d’un fantasme de «risque zéro» qui rétablit plus violemment qu’autrefois la frontière entre normal et pathologique et véhicule l’idée d’un déterminisme qui exclut et paralyse.

«Cette vision holistique attachée à la promotion de la santé est nécessaire pour que les actions de prévention puissent aboutir», insiste Pascale Esch. Reste que, d’un point de vue politique, la promotion demeure malaisée à défendre: sa vision à très long terme, ses effets difficilement mesurables, ses ambitions plus collectives qu’individuelles s’ajoutent au fait qu’elle suppose, conformément à son approche globale, la collaboration entre différentes sphères professionnelles. Là où la prévention brille par son pragmatisme, la promotion de la santé ferait pâle figure en vertu même de son potentiel illimité en matière de changements.

L’usager comme vecteur de déstigmatisation

Pourtant, la promotion de la santé mentale est seule capable d’enrayer véritablement la stigmatisation dont il est démontré qu’elle constitue une cause essentielle de discrimination, de perte d’estime de soi et de souffrance… au même titre ou davantage que la maladie elle-même.

Cette lutte emprunte aujourd’hui la voie de l’implication des usagers, qui s’invitent désormais dans le débat public. L’actuelle réforme belge de la psychiatrie, dite réforme ‘psy 107’, en est un bon exemple puisque, malgré les critiques d’hospitalo-centrisme qu’on peut lui adresser, elle a dès le départ convié les associations d’usagers autour de la table.

Dans cette même optique, l’ouvrage dirigé par Laurence Fond-Harmant est accompagné d’un DVD qui donne la parole à ces usagers, non pas simplement en les faisant témoigner mais en recueillant leurs avis sur les enjeux mêmes de la promotion et de la prévention. «La déstigmatisation est en lien avec la capacité de ces personnes à être acteurs et citoyens: tant qu’ils sont considérés comme des «malades», leur avis est systématiquement ramené à un avis de patient. Dans ce contexte, quelle est la valeur de leur parole?», questionne Gaëtan Absil. Et Laurence Fond-Harmant d’ajouter: «Dès qu’une opinion est un peu gênante, on a tendance à dire qu’elle émane de quelqu’un qui n’a pas les capacités de poser un avis éclairé.»

L’implication des usagers, il est vrai, constitue, un véritable ébranlement du pouvoir médical: elle défait les rapports hiérarchiques, ouvre une brèche dans les protocoles établis et pose la question de la légitimité de l’expérience contre celle du savoir transmis. Une partie des médecins, d’ailleurs, continue de rejeter cette prise de parole. «Les usagers sont alors taxés de militants, ce qui les renvoie d’une étiquette stigmatisante à une autre», estime Gaëtan Absil.

Ces tensions laissent penser que la santé mentale ne doit pas seulement être promue auprès de ce qu’on appelle confusément le «grand public» mais aussi auprès des acteurs du champ médical eux-mêmes. «Les professionnels de la santé ont été formés tout au long de leur vie aux aspects bio-médicaux. Revenir vers une santé plus collective qu’individuelle est presque un processus de désapprentissage, qui exige de se réapproprier un autre cadre de travail.»

Cet empowerment des professionnels pourrait, in fine, déplacer l’enjeu de la perte de pouvoir vers une horizontalité du lien dont l’efficience en termes de ‘vie bonne’ est aujourd’hui à soupçonner.

Article rédigé par Julie Luong et publié sur Réflexions, le site de vulgarisation scientifique de l’Université de Liège