Le projet « Community Health Workers” – repris sous l’appellation “CHW” – est un vaste projet en santé communautaire démarré en mars 2021. Le projet a été conçu initialement pour favoriser l’adoption des gestes barrières et faciliter l’accès à de l’information correcte. Il répond à un besoin préexistant et plus profond d’améliorer l’accès aux soins et à la santé des personnes les plus précarisées qui, paradoxalement, en sont les plus éloignées mais qui en ont le plus besoin. Les barrières de l’accès aux soins et à la santé ont été cruellement renforcées par la crise sanitaire et les intempéries qui ont touché la Belgique au cours de l’été.
Qu’on les appelle « agents de santé communautaire » à Bruxelles, « community health workers » en Flandre ou « facilitateur.trices en santé en Wallonie, ces travailleur.euses ont pour mission d’aller à la rencontre de ces publics, dans leurs lieux de vie, et de les accompagner dans une démarche d’amélioration de l’accès aux soins et à la santé.
Origine du projet
Le constat n’est pas nouveau et le phénomène est tristement familier. Le non-recours aux droits dans le domaine de la santé1 et les barrières dans l’accès aux soins de santé sont des problèmes connus, étudiés et documentés. Il en est de même pour les leviers et les différentes approches recommandées. Ces difficultés se situent à différents niveaux, de manière structurelle, sociétale et pas seulement individuelle. Il existe une corrélation entre le niveau de santé (et de bien-être) d’une population et le niveau socio-économique, d’éducation des personnes… et d’autres déterminants de la santé. La pandémie de Covid-19 n’a fait que renforcer ces problématiques.
C’est dans ce contexte de lutte contre la pandémie que le Cabinet du Ministre fédéral de la santé, Franck Vandenbroucke, a lancé le projet pilote des « Community Health Workers ». La mise en œuvre de ce projet a ainsi été confiée au Collège Intermutualiste National2, et la coordination au niveau fédéral et de la Wallonie a été attribuée à la Mutualité chrétienne (MC). En effet, ce projet est au cœur des missions des mutualités.
Le financement recouvre l’engagement d’environ 50 ETP, répartis sur le territoire de la manière suivante : 12 ETP à Bruxelles, 17 ETP en Wallonie et 21 ETP en Flandre (ainsi que les frais de coordination et de mise en œuvre). Il couvre la période allant de mars à décembre 2021.
Dans le cadre de la lutte contre le Covid-19, les mutualités se regroupent pour mettre en place des projets :
- Les agents de tracing
- Les Community Health Workers
- Les agents de prévention (à Bruxelles)
Ces projets sont distincts et fonctionnent avec des enveloppes budgétaires séparées, mais se gèrent en étroite collaboration entre les mutualités.
« Les projets intermutualistes, pour certains très opérationnels comme celui-ci, sont une partie de l’avenir des mutualités. Nous montrons aux citoyens et aux politiques que nous sommes chacun des acteurs forts et incontournables, mais aussi qu’ensemble, nous pouvons monter des projets solides, d’envergure, avec une visée et une vision partagée. Je pense qu’on a tout intérêt à ce qu’on nous confie des missions comme celle des CHW. Il y a bien sûr toute une série d’autres acteurs qui mènent des projets de santé communautaire mais en tant que mutualité, nous avons notre place dans ce genre de projet et c’est tout à fait légitime au regard de nos missions. » (Julien Demonceau, coordinateur MC)
Développement du projet en Wallonie
En Wallonie, le Collège Intermutualiste National a choisi dès le départ de conclure une convention de partenariat avec le Réseau Wallon de Lutte Contre la Pauvreté (RWLP). « Le RWLP est un partenaire essentiel du projet, par sa connaissance du terrain, son réseau et son travail au sein du comité de pilotage fédéral. Sa compréhension de la réalité vécue sur le terrain par les gens qui subissent l’appauvrissement, la pauvreté et la pauvreté durable, ainsi que le choix des zones à couvrir en priorité, son implication dans le recrutement et l’accompagnement des facilitateur.trices sont des facteurs précieux qui contribuent à la réussite de ce projet. », nous confie Julien Demonceau (MC), coordinateur du projet CHW sur l’ensemble de la Région Wallonne. « Au départ, les mutualités se sont tournées vers nous avec des questions très concrètes concernant le travail avec les personnes qui subissent la pauvreté durable et notre connaissance du réseau actif. Ce n’est pas le public habituel des mutualités car ces personnes n’y ont pas accès ou n’y ont pas nécessairement recours », appuie Antoine Dujardin, en charge de suivre ce partenariat au RWLP. L’autre partenaire du projet est la Fédération des Maisons médicales. Ces deux associations sont à la fois membres du Comité de pilotage fédéral et wallon du projet. Sur le terrain, par exemple, l’équipe prend systématiquement contact avec les maisons médicales de chaque zone.
Délimitation des zones et ciblage des quartiers
La première étape du projet, à l’échelle fédérale, a été de délimiter les zones et les quartiers d’intervention. Sur le papier, le projet s’adresse aux habitant.es des communes et des quartiers les plus précarisés. Mais si on s’en tenait à un classement des communes et quartiers en fonction du niveau de revenu moyen par habitant, tous les moyens auraient été alloués à Bruxelles et en Wallonie. Pour équilibrer la répartition des moyens, d’autres critères démographiques ont été ajoutés dans la balance.
Les régions ont ensuite eu la main sur le choix des zones à couvrir, chacune développant sa propre stratégie. Par exemple, en Flandre, le choix a été de se concentrer sur les 5 grandes zones urbaines (Anvers, Ostende, Tirlemont, Genk et Gand), tandis qu’à Bruxelles, les agents de santé communautaire se sont répartis sur plusieurs zones dans 6 communes.
En Wallonie, « en se tenant uniquement au classement des quartiers avec les revenus les plus faibles par habitant, les moyens risquaient d’être très dispersés, avec certains lieux très éloignés les uns des autres, constate Julien Demonceau. Or « stratégiquement, il fallait aussi démontrer avec cette mission-pilote que le travail en santé communautaire a une réelle plus-value. Donc, il fallait essayer de concentrer l’action de manière plus conséquente dans des zones plus restreintes. ». 3 zones ont finalement été retenues, et des communes au sein de ces zones ont été ciblées : Charleroi – Châtelet, Liège et Verviers-Dison (où opèrent respectivement 7, 7 et 3 facilitateur.trices), ainsi qu’un facilitateur en région germanophone, dans la commune de la Calamine et certains quartiers d’Eupen.
Des pair-aidant.es issus des quartiers d’intervention
Le recrutement des facilitateur.trices en santé constituait la deuxième étape. Il a d’emblée été convenu avec le RWLP d’engager des pair-aidant.es, c’est-à-dire des personnes ayant une situation socio-économique équivalente (ou la plus proche possible) à celle du public-cible et issues de ces quartiers. « L’intérêt d’avoir despersonnes aux conditions socio-économiques équivalentes est qu’elles ont un parcours de vie et ont rencontré des difficultés similaires, et peuvent donc se comprendre, développer un lien, une écoute, un accompagnement d’autant plus soutenant et bien accueilli. L’approche territoriale est un autre facteur très important. Les facilitateur.trices ont une connaissance du tissu social, relationnel, des lieux de vie et du moment de la journée où ces lieux sont animés. Ces compétences et connaissances peuvent aussi s’acquérir au fur et à mesure sur le terrain, en allant à la rencontre des personnes. J’ai par exemple accompagné Annas lors d’une maraude à Verviers. C’est surprenant de voir qu’il est salué dans toutes les rues que nous avons traversées, il est constamment accosté par les gens du quartier, le lien se tisse tellement plus rapidement » nous raconte Antoine Dujardin.
Un autre souhait était de composer une équipe avec des bagages complémentaires pour créer un large éventail de connaissances et de compétences, avec une attention particulière pour l’équilibre de genre, l’accès à certaines communautés et une diversité de langues parlées. « Le RWLP, en lançant un appel à leurs réseaux associatifs, nous a renseigné des personnes candidates. On a travaillé au recrutement avec des expert.es du vécu», complète Julien Demonceau.
Accompagnement et formation
Au moment du lancement de la mission, toute l’équipe a reçu une formation sur l’accès aux soins, le fonctionnement et le rôle de la sécurité sociale, l’utilisation des outils, la pair-aidance (le statut, le fonctionnement…), la pauvreté (ses origines, ses causes et conséquences), etc. Grâce aux intervisions et en fonction des besoins qui ont émergé au fur et à mesure, d’autres formations se sont ajoutées au parcours, comme par exemple les questions liées au secret professionnel avec l’aide du Comité de Vigilance en Travail Social.
Pour encadrer et soutenir le travail des facilitateur.trices, des coachs sont en charge des différentes zones couvertes. Ces derniers sont issus principalement des secteurs social et de la promotion de la santé, certain.es d’ailleurs issu.es du secteur mutuelliste. Ces coachs peuvent se référer à un comité de pilotage opérationnel (composé de collaborateurs de la MC et de Solidaris). Ils sont les repères directs des facilitateur.trices et sont présents pour permettre à ces dernier.ères de déposer leur vécu.
Une des missions confiées au RWLP (via Antoine Dujardin) est l’organisation d’intervisions régulières, entre les équipes et les différentes zones, grâce à son expertise et son regard externe. Ces intervisions sont avant tout un espace de parole pour permettre aux facilitateur.trices d’appréhender les situations difficiles auxquelles ils.elles sont confrontées. Elles permettent également de travailler la posture des travailleur.euses et trouver la juste proximité (« ne pas devenir une éponge émotionnelle », « éviter le syndrome du sauveur », par exemple).
Introduire la mission auprès des partenaires
L’équipe de coordination a également veillé à un dernier aspect essentiel avant de démarrer le projet : l’introduction de la mission et des collègues auprès des partenaires locaux et des acteurs de terrain. Julien Demonceau explique : « C’est particulier de ‘débarquer’ ainsi, il faut veiller à ce que les acteurs déjà en place ne nous voient pas comme des concurrents. Nous sommes vigilants à nous positionner comme complémentaires à leurs actions. En outre, le projet CHW est un projet fédéral qui bénéficie de moyens conséquents, dans un horizon de temps relativement court (ndlr : du moins, au moment du démarrage), face à des acteurs ne disposant pas toujours de moyens suffisants pour réaliser leurs missions. Une fois encore, la collaboration avec le RWLP s’est révélée précieuse pour introduire la mission, ouvrir certaines portes et clarifier notre action. » Plus de 125 partenaires locaux ont ainsi été contactés en amont du lancement de la mission.
Concrètement, l’accompagnement des facilitateurs sur le terrain c’est…
(Re)tisser un lien de confiance avant tout
« Nous l’avions identifié dès le départ mais le travail sur le terrain le confirme : il n’y a jamais une seule barrière à lever pour garantir l’accès aux soins et favoriser la santé des personnes. La majorité des situations rencontrées concerne des problématiques multi-domaines, qui dépassent la question de l’accès aux soins de santé au sens strict du terme », commence par souligner Julien Demonceau. « La mission repose sur un processus long, qui se base avant tout sur le tissage de la confiance. »
Antoine Dujardin appuie ces propos : les personnes auxquelles s’adressent les facilitateur.trices « sont dans la débrouille, dans le ‘trop peu de tout’, et ce souvent depuis des années. Avant tout, l’objectif est de (re)créer un lien de confiance avec ces personnes qui peuvent avoir de la méfiance ou de la défiance envers l’Etat, le service public ou les politiques parce que ça fait des années qu’elles n’ont pas eu droit à un logement, à la mobilité, à un travail décent, à être un citoyen reconnu ‘symboliquement’… Ces droits sont tous liés dans un ensemble et se répondent, se renforcent. »
« La méfiance ou la défiance envers les mesures et la vaccination est plus grande chez les personnes qui ont des années de non-recours aux droits, au-delà même de la santé, et qui ne sont pas rattachées à un.e médecin généraliste ou une maison médicale. Elle est un symptôme de la fracture entre l’Etat, la classe politique et leur vécu. Les inondations ont creusé le fossé, les personnes sinistrées se sont senties complètement abandonnées par les services publics et les politiques. »
Antoine Dujardin, RWLP
Accompagner
Les facilitateur.trices n’ont pas d’impératif de résultat direct dans leur travail. Un.e facilitateur.trice peut être accosté.e dans la rue et discuter avec une personne sans que cela ne donne lieu nécessairement à une intervention. Au fil d’une rencontre, un besoin peut être exprimé. Le.la facilitateur.trice part par exemple d’une problématique de logement ou de mobilité pour – étape par étape, et à l’image d’un entonnoir – arriver progressivement à travailler sur l’accès aux soins de santé, si la personne le souhaite.
Le.la facilitateur.trice en santé joue le rôle de personne-pivot pour amener une personne vers une structure, ou lancer une démarche favorable à sa santé et son bien-être, par exemple. Il.elle propose, accompagne, oriente mais ne fait pas « à la place de ». L’accompagnement peut être plus ou moins long, mais en ligne de mire l’objectif est que les personnes puissent prendre en charge elles-mêmes leur santé et leur accès aux soins. Délimiter l’action de chaque accompagnement est un équilibre à trouver, qui se construit au fur et à mesure et qui est spécifique à chaque situation rencontrée.
Un travail de longue haleine
Tout ce travail de rencontre et de lien à tisser avec les personnes peut prendre du temps, d’autant qu’il est souvent alourdi par des procédures administratives longues et ardues pour débloquer ou faire avancer la situation de ces personnes.
Christine Geron et Dorothée Mardaga, coachs sur les zones de Verviers-Dison et Liège, nous racontent les personnes et les situations rencontrées sur le terrain.
« Les situations sont très diverses et variables, et dépendent aussi du profil de chaque facilitateur.trice. Par exemple, un des facilitateurs de Verviers accompagne beaucoup de personnes de la communauté arabophone car il parle l’arabe. Il fait par ailleurs face à beaucoup de démarches administratives concernant l’aide médicale urgente3, ce qui est moins le cas de deux autres facilitatrices de cette zone, qui assurent une permanence régulière dans les locaux de la Croix-Rouge où elles sont davantage en contact avec des personnes sous influence de substances diverses. Certain.es fonctionnent mieux seul.es, d’autres préfèrent travailler en binôme. Que l’on soit un homme ou une femme amène aussi à rencontrer des personnes aux profils différents. (…) A Liège, par exemple, beaucoup de demandes d’accompagnement concernaient la vaccination au début. La fracture numérique, le labyrinthe administratif, la mobilité sont des freins que l’on rencontre fréquemment. (…).
On se trouve aussi face à la difficulté de travailler sur des besoins urgents, des problèmes qui ne peuvent pas ou plus attendre… Si on ne réagit pas très vite, on risque de perdre le lien avec la personne. (…) Une fois le problème urgent résolu, on peut se retrouver face à une montagne de problèmes sur le dos des personnes. Ce n’est pas forcément toujours vécu partout de la même façon, notamment parce que le projet pilote est délimité dans le temps : certains essayent plutôt de débloquer une situation à un moment X pour que les personnes puissent ensuite avancer d’elles-mêmes. Et parfois on ne saurait faire l’impasse sur un travail de longue haleine et un accompagnement qui prend de l’envergure au fur et à mesure qu’on lève des barrières. Voici une situation rapportée par une facilitatrice : il s’agit d’un couple de personnes d’origine étrangère. La dame est en ordre au niveau de ses papiers et est enceinte actuellement. Le monsieur a introduit une demande de régularisation mais fait face à des soucis de santé. La facilitatrice qui les suit est confrontée à un ensemble de problématiques qui impactent ce couple. (…)
Avec les partenaires
« A Liège, nous raconte Dorothée Mardaga, coach sur cette zone, nous avons établi une belle collaboration avec l’association Smi’le4, qui réalise un travail de santé communautaire auprès des personnes vivant en rue. Au départ, nous leur avions demandé de venir nous former aux maraudes et à l’approche des personnes vivant en rue, parfois sous l’influence de psychotropes. Une collaboration toute naturelle s’est construite par rapport aux personnes que ces infirmières suivaient à partir du moment où celles-ci retrouvent un logement. Les facilitateur.trices reprennent l’accompagnement pour les questions ayant trait à la santé. »
Les inondations
Un évènement a fortement impacté la mission au cours de l’été : les inondations consécutives aux intempéries ont rudement touché certains quartiers dans lesquels opèrent les facilitateur.trices. Du jour au lendemain et pendant plusieurs semaines, leur travail a été centré sur l’aide d’urgence aux personnes les plus démunies et souvent les plus impactées. A Verviers, l’association Psy-Infi-Vesdre les a contacté.es pour établir les besoins psycho-sociaux des personnes sinistrées. Par duo, ils.elles ont fait du porte-à-porte. Preuve s’il en faut que leur expertise, leur connaissance pointue du territoire et leurs contacts sont reconnus sur le terrain. Ils permettent ainsi d’identifier et d’agir plus rapidement envers les personnes qui en ont le plus besoin, qui n’iraient peut-être pas chercher de l’aide ou ne se mettraient pas en démarche dans ce sens.
Si au départ les problématiques avaient trait à la santé mentale, au trauma vécu, etc., des problèmes de santé physique sont aussi arrivés dans les demandes, comme les maladies respiratoires liées aux champignons, à l’humidité et à l’insalubrité. (…)
Christine Geron et Dorothée Mardaga, MC
Evaluation et plaidoyer
« Il est clair pour toutes les parties prenantes du projet CHW que les facilitateur.trices ne vont pas « réparer » en quelques mois des années de non-recours aux droits dans le domaine de la santé. Mais tous perçoivent l’utilité de cette mission. » nous explique d’emblée le coordinateur. Au terme de ces quelques mois sur le terrain, l’évaluation de la mission est confiée à des chercheurs de l’Université d’Anvers. Dans leur travail quotidien, les facilitateur.trices utilisent un outil qui fonctionne comme une street-map, dans laquelle ils notent les situations rencontrées, comme aider une personne à prendre rendez-vous pour la vaccination. Ils participent également à des focus groups avec l’équipe de recherche.
Pour mettre davantage en lumière les signaux d’alerte structurels et la complexité des situations rencontrées, l’équipe de coordination envoie des rapports réguliers sur base des retours directs du terrain. Le RWLP formule aussi régulièrement des recommandations, alimentées par son regard nourri du travail avec les témoins du vécu et les militant.es.
Un projet reconduit !
A l’heure d’écrire cet article, nous apprenons que le projet est reconduit pour l’année 2022, en bénéficiant du même financement.
Tous les éléments plaidaient en effet en faveur d’une prolongation : pour favoriser l’accès aux soins de santé et la santé des personnes les plus précarisées, une approche communautaire, avec l’implication de pair-aidant.es, a tout son sens et est en mesure de produire des résultats positifs pour les personnes auxquelles on s’adresse. Des éléments comme le taux de vaccination au sein de ces populations ou la longueur des démarches administratives à entamer viennent renforcer ces constats.
Education Santé vous proposera d’en tirer le bilan avec l’équipe dans un an…
Pour en savoir plus, rendez-vous sur www.chw-intermut.be/index-FR.php
[1] Le non-recours aux droits dans la santé recouvre différents types tels que la non-demande, la non-proposition, la non-connaissance, et le non-accès, comme formulé par le SPP Intégration sociale, Lutte contre la Pauvreté, Economie sociale et Politique des Grandes Villes, et du SPF Sécurité sociale, dans son document « Proposition d’actions transversales pour un plan de lutte contre le non-recours aux droits sociaux »(https://www.mi-is.be/sites/default/files/documents/ntu_proposition_dactions_transversales_pour_un_plan_de_lutte_contre_le_non-recours_aux_droits_sociaux.pdf)
[2] Le Collège Intermutualiste National (CIN) belge est une association de mutualités composée des représentants des 5 Unions Nationales de mutualités (la Mutualité chrétienne, Solidaris, Union nationale des Mutualités Libres, Union nationale des Mutualités Libérales, Union nationale des Mutualités Neutres) ainsi que de la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité et de la Caisse des Soins de Santé de HR Rail. Ensemble le CIN représente toute la population belge assurée sociale soit plus de 10 millions de personnes. https://fra.mycarenet.be/bienvenue
[3] L’Aide Médicale Urgente (AMU) est une forme d’aide sociale octroyée par les CPAS, qui a pour objectif de garantir l’accès aux soins médicaux aux personnes sans séjour légal.