L’exposé des motifs du décret bruxellois francophone relatif à la promotion de la santé

Cadre de référence de la promotion de la santé

Rappel historique

Confrontés aux désastres provoqués par la deuxième guerre mondiale, les Nations Unies ont organisé en 1946 la première conférence internationale de santé, préambule à la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Une définition positive de la santé est adoptée par les participants qui par ailleurs insistent sur le droit universel à la santé.En septembre 1978, à l’occasion de la Conférence internationale des soins de santé primaires qui s’est tenue à Alma Ata, l’OMS a réaffirmé le droit à la santé pour tous en précisant que l’accession à un bon niveau de santé ne peut se faire qu’en disposant, au préalable, de nourriture en quantité (et en qualité), en bénéficiant d’une éducation de base, d’un logement décent, de revenus minimum, d’un statut social, de sécurité et de paix.La déclaration d’Alma Ata précise, en outre, que: «… Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des soins de santé qui lui sont destinés…».En 1986, l’OMS, au cours de la première Conférence internationale pour la promotion de la santé qui se déroule à Ottawa, définit la promotion de la santé comme la maîtrise de la santé par les individus et la mise à leur disposition de moyens pour l’améliorer.La Charte d’Ottawa est le texte fondateur de la promotion de la santé. Elle décrit cinq stratégies clés d’intervention de la promotion de la santé:1) élaborer des politiques favorisant la santé,2) créer des environnements favorables,3) renforcer l’action communautaire,4) acquérir des aptitudes individuelles et5) réorienter les services de santé.En 1988, à l’occasion de la deuxième conférence internationale sur la promotion de la santé qui se réunit à Adélaïde, la santé est vue comme étant à la fois un droit fondamental et un excellent investissement social. Les gouvernements sont appelés à promouvoir la santé en liant entre elles les politiques économiques, sociales et sanitaires. Les recommandations formulées à Adélaïde sont:1) améliorer la santé des femmes – qui sont en première ligne pour promouvoir la santé dans le monde,2) permettre à tous l’accès à des quantités suffisantes d’aliments sains,3) mener des actions concernant la consommation de tabac et d’alcool,4) mettre en place des environnements favorables afin de faire de la santé un centre d’intérêt.La déclaration de Sundsvall (troisième conférence internationale sur la promotion de la santé) de 1991 met en lumière le lien essentiel entre la santé et l’environnement et souligne l’importance de créer des environnements – physiques, sociaux, économiques et politiques – favorables à la santé en misant sur l’action sociale.En 1997, la conférence de Jakarta (quatrième conférence internationale sur la promotion de la santé) est l’occasion de réexaminer les déterminants de la santé dans un nouveau contexte de mondialisation, de réfléchir sur l’efficacité de la promotion de la santé et de définir les orientations et stratégies à adopter pour relever les défis de la promotion de la santé au 21e siècle.La cinquième conférence internationale sur la promotion de la santé se tient à Mexico en 2000. La déclaration de Mexico reconnaît que l’atteinte du meilleur état de santé possible est un bien précieux pour profiter pleinement de la vie et est nécessaire pour le développement économique et social et l’équité. Elle souligne l’importance d’agir sur les facteurs sociaux, économiques et environnementaux.À l’occasion de la sixième conférence internationale sur la promotion de la santé la Charte de Bangkok de 2005, confirme l’importance de la Charte d’Ottawa et élargit ses cinq domaines d’action. Elle implique l’ensemble des décideurs à un niveau international afin que la promotion de la santé soit reconnue comme approche incontournable pour faire face aux défis du 21e siècle.Ensuite, l’Appel à l’action de Nairobi lors de la septième conférence internationale sur la promotion de la santé en 2009, devant les défis mondiaux de santé (émergence de nouvelles pathologies, changements climatiques et crise financière internationale) réaffirme que la promotion de la santé doit jouer un rôle prioritaire dans la mise en oeuvre des soins de santé primaires et en réponse aux besoins sanitaires des populations.Cette conférence insiste à nouveau sur l’importance d’agir sur les déterminants sociaux de la santé, à travers des partenariats et des collaborations intersectoriels.D’autres réflexions sont encore à l’origine de recommandations ou d’engagements, tels le rapport de 2009 de la Commission des déterminants sociaux de l’Organisation mondiale de la Santé, la déclaration de Rio de 2011, etc.L’adoption de la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé lors de la première conférence internationale sur la promotion de la santé (1986) marque un tournant majeur dans la façon de concevoir la santé. Cette Charte pose les ‘conditions préalables’ ainsi qu’un ensemble de ‘perspectives favorables à la santé’. Son contenu a indéniablement contribué à considérer les déterminants sociaux de la santé comme faisant partie intégrante des préoccupations de santé.Bien que la Charte d’Ottawa constitue le texte fondateur de la promotion de la santé, son contenu et son application ont fait l’objet de nombreux débats. L’adoption de la Charte de Bangkok pour la promotion de la santé à l’heure de la mondialisation en 2005 a mis en évidence les limites de son contenu par rapport à la situation mondiale et à la réalité, vingt ans après Ottawa.Plus particulièrement, les ‘conditions préalables à la santé’ relèvent de l’utopie pour de nombreux pays. Il n’en demeure pas moins que les stratégies fondamentales de promotion de la santé, définies dans la Charte d’Ottawa, sont plus que jamais d’actualité.

Définitions

Qu’entend-on par ‘promotion de la santé’?

La Charte d’Ottawa propose la définition suivante: «La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci. Cette démarche relève d’un concept définissant la santé comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie: il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire: elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être.».De nombreuses autres définitions existent (voir notamment: O’Neill et Cardinal, 1994; Décret de la Communauté française, 1997; Green et Kreuter, 1999; Département de santé publique – Université Paris VII, 2003; Charte de Bangkok – OMS, 2005; Agence de la santé publique du Canada, 2007).Ces différentes définitions apportent chacune certaines nuances et ont une visée tantôt conceptuelle, tantôt opérationnelle. La plupart d’entre elles ont cependant de nombreux traits communs, notamment:– la vision globale et positive de la santé envisagée comme une ressource de la vie quotidienne, proche des notions de qualité de vie et de bien-être, incluant les dimensions physique, mentale, sociale et spirituelle;– l’attention accordée au renforcement du contrôle des individus et de la population sur la santé;– la mise en évidence des déterminants de la santé en dehors du champ strictement sanitaire (environnement physique et social, conditions socio-économiques, etc.);– le caractère incontournable des stratégies de plaidoyer afin d’inscrire la santé dans les différentes compétences politiques.

Les inégalités sociales de santé

Les inégalités sociales de santé peuvent être définies comme «toute relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociale».Deux éléments sont importants dans cette définition. Tout d’abord, l’existence d’un lien entre l’état de santé d’un individu et sa position sociale. Ensuite, le fait que ces inégalités de santé sont considérées comme évitables. Elles ne relèvent pas seulement de la biologie, mais de déterminants socialement construits.On distingue classiquement trois types d’inégalités en santé, qui peuvent être en partie liées:1. les inégalités entre hommes et femmes,2. celles entre catégories socioprofessionnelles,3. celles entre territoires.Selon la commission des déterminants sociaux de l’OMS, les inégalités sociales de santé ne peuvent être résolues par la seule lutte contre la pauvreté ou par la mobilisation du système de soins.

Que sont dès lors les déterminants de la santé?

L’Agence de la santé publique du Canada (2007) propose la définition suivante:«Facteurs définissables qui influencent l’état de santé, ou qui y sont associés. La santé publique se rapporte essentiellement aux interventions et aux activités de plaidoyer qui visent l’ensemble des déterminants de la santé modifiables, non seulement ceux liés aux actions sur les individus, tels les comportements en matière de santé et le mode de vie, mais également les facteurs tels que le revenu et le statut social, l’instruction, l’emploi et les conditions de travail, l’accès aux services de santé appropriés et l’environnement physique. Les déterminants de la santé interagissent entre eux et engendrent des conditions de vie qui influent sur la santé».En 2007, certains organismes (dont l’Agence de la santé publique du Canada, 2007; Mouvement acadien des communautés en santé du Nouveau-Brunswick, 2007) ont proposé une liste de 12 déterminants de la santé:1. Le niveau de revenu et le statut social2. Les réseaux de soutien social3. L’éducation et l’alphabétisme4. L’emploi et les conditions de travail5. Les environnements sociaux6. Les environnements physiques7. Les habitudes de santé et la capacité d’adaptation personnelle8. Le développement de la petite enfance9. Le patrimoine biologique et génétique10. Les services de santé11. Le sexe12. La cultureEn théorie plus une personne possède de déterminants positifs, meilleures sont ses chances d’être en santé. Les inégalités relatives à la distribution de ces déterminants entre personnes et entre groupes sociaux expliquent en grande partie les inégalités en matière de santé. La promotion de la santé vise à réduire ces inégalités.

Qu’entend-on par prévention?

La prévention recouvre différents processus:– La prévention primaire désigne des actions menées pour éviter ou supprimer la cause d’un problème de santé d’un patient ou d’une population avant son émergence (par exemple la vaccination);– La prévention secondaire concerne les actions menées pour prévenir à un stade précoce le développement d’un problème de santé d’un patient ou d’une population en réduisant sa durée ou sa progression (par exemple le dépistage du cancer);– La prévention tertiaire se rapporte aux actions menées pour réduire l’effet et la prévalence d’un problème de santé chronique d’une personne ou d’une population en minimisant le handicap fonctionnel induit par un problème de santé aigu ou chronique (par exemple la prévention des complications du diabète);– Enfin, la prévention quaternaire consiste à identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger d’interventions médicales invasives, et lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables (par exemple les soins palliatifs).La promotion de la santé et la prévention renvoient à une vision positive et globale de la santé, ce qui implique d’agir sur les divers déterminants de celle-ci pour l’améliorer et réduire les inégalités sociales de santé. Une action transversale, intersectorielle, associant les différentes politiques ayant un lien avec ces déterminants, est donc un enjeu majeur de la promotion de la santé.

Évolution de la compétence promotion de la santé

À l’origine, les compétences santé dévolues aux Communautés par la loi spéciale du 8 août 1980 concernent la politique de dispensation des soins de santé, dans et hors des institutions de soins, l’éducation à la santé et la médecine préventive.En 1993, la Communauté française a délégué l’exercice de certaines de ces compétences à la Région wallonne et à la Commission communautaire française de la Région de Bruxelles-Capitale (Cocof). Il s’agit principalement de la médecine curative comprenant, entre autres, l’agrément et l’octroi de subventions à des services tels que les maisons de repos et de soins, les services de santé mentale, les services intégrés de soins à domicile etc.En 2009, le décret ‘ambulatoire’ définit le ‘soin’ dans sa vision la plus large: «Le soin: action au bénéfice d’une personne, d’un groupe de personnes ou de la population dans le but de promouvoir, d’améliorer, de protéger, d’évaluer, de maintenir ou de rétablir sa santé».En 2014, la 6e réforme de l’État modifie la loi spéciale du 8 août 1980 des réformes institutionnelles, afin d’attribuer aux Communautés de nouvelles compétences dans les matières de la santé et de l’aide aux personnes.En avril 2014, un nouveau décret est adopté par lequel la Communauté française, dans un souci de cohérence, délègue de nouveau l’exercice de certaines compétences en matière de santé à la Région wallonne et à la Cocof. C’est le cas de la promotion de la santé, qui comporte des programmes d’action et de recherche thématiques (assuétudes, VIH/sida et Evras, santé cardiovasculaire, prévention des traumatismes, santé communautaire) et des programmes de médecine préventive. Est visé ici le décret du 4 avril 2014 relatif aux compétences de la Communauté française dont l’exercice est transféré à la Région wallonne et à la Commission communautaire française.

Avant la sixième réforme de l’État: le décret de la Commuauté française de 1997

La Communauté française s’est approprié les concepts novateurs de la Charte d’Ottawa au travers du décret du 14 juillet 1997, modifié le 17 juillet 2003, portant organisation de la politique de promotion de la santé en Communauté française, ainsi qu’au travers du Programme quinquennal de promotion de la santé.En application de ce décret, la promotion de la santé suppose une approche multifactorielle et donc transversale des questions de santé en tenant compte des aspects biologiques, psychologiques, sociaux, culturels, politiques, environnementaux, économiques et éthiques. Elle prend en compte cette complexité dans l’analyse des problématiques et dans le choix des stratégies d’action.La promotion de la santé en Fédération Wallonie- Bruxelles est «un processus qui privilégie l’engagement de la population dans une prise en charge collective et solidaire de la vie quotidienne, alliant choix personnel et responsabilité sociale. La promotion de la santé vise à améliorer le bien-être de la population en mobilisant de façon concertée l’ensemble des politiques publiques».La Communauté française s’est appuyée sur l’expertise du Conseil supérieur de promotion de la santé (CSPS), des centres locaux de promotion de la santé (CLPS), des services communautaires de promotion de la santé (SCPS), sur des programmes d’action et de recherche et des programmes de médecine préventive, en favorisant une large concertation entre ces acteurs.En pratique, la Communauté française a soutenu un ensemble d’actions mises en place par les acteurs de terrain dans un souci de cohérence du secteur de la promotion de la santé, en ce compris les programmes de médecine préventive (dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal, dépistage de la tuberculose et dépistage néonatal des maladies congénitales et de la surdité) ainsi que la diffusion de campagnes d’éducation pour la santé par les organismes de radiodiffusion (Arrêté du Gouvernement de la Communauté française relatif à la diffusion de campagnes d’éducation pour la santé par les organismes de radiodiffusion, Moniteur belge du 19 avril 1995).L’administration de la Communauté française a veillé au respect de la législation et aux priorités politiques inscrites dans le Programme quinquennal et le Plan communautaire opérationnel (PCO).Dans le cadre de ce suivi, la Direction de la promotion de la santé a formulé un avis relatif aux demandes de subvention pour des programmes d’action ou de recherche en promotion de la santé et aux demandes d’agrément de services. Notons à ce propos que ces demandes de subvention ont également été examinées par une Commission d’avis, issue soit du Conseil supérieur de promotion de la santé, soit des CLPS (commission d’avis des projets locaux).La Direction de la promotion de la santé a également été chargée de la gestion administrative et financière des subventions et des agréments, ainsi que du suivi des programmes et services, via notamment des comités d’accompagnement.

Quel impact a eu la Charte d’Ottawa sur la santé publique?

Des experts en promotion de la santé se sont exprimés sur la portée de la Charte d’Ottawa, en tant que texte fondateur de la promotion de la santé, sur la pratique de santé publique, de son adoption en 1986 à aujourd’hui.En Belgique, la Charte d’Ottawa a eu un grand impact sur le plan législatif et sur les pratiques locales.La Charte d’Ottawa a servi de cadre de référence pour structurer les interventions en promotion de la santé et marque un tournant majeur dans la façon de concevoir les questions de santé.Le décret de 1997 a eu un impact déterminant sur les pratiques des acteurs locaux. Il reste toutefois des défis à relever, en termes d’approche participative, d’intersectorialité, d’évaluation des programmes et des actions ainsi que de disponibilité des ressources pour réduire les inégalités sociales de santé.

Depuis la sixième réforme de l’État – économie générale du projet de décret de la Commission communautaire française – 2016

La mise en oeuvre de la sixième réforme de l’État et la nécessité d’inscrire la promotion de la santé dans l’arsenal législatif de la Commission communautaire française constituent une opportunité de revisiter le décret de 1997.La volonté que la promotion de la santé telle que définie par la Charte d’Ottawa continue de se positionner comme une approche incontournable dans la lutte contre les inégalités sociales de santé est plus que jamais affirmée, tout en veillant à intégrer les nouveaux défis à relever par la société actuelle, tels que ceux soulevés par les évolutions démographiques, la mondialisation, les changements climatiques, etc.Une partie des compétences en matière de promotion de la santé est cependant restée dans le giron de la Communauté française. L’Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) l’organisme de référence de la Communauté française pour toutes les questions relatives à l’enfance, est désormais compétent pour les services de Promotion de la Santé à l’École (PSE), la prévention dans les écoles y compris l’hygiène dentaire, la vaccination, le dépistage des anomalies métaboliques et le dépistage de la surdité.L’objectif principal du nouveau décret de la Commission communautaire française est de se doter d’un nouveau cadre légal et de se donner les moyens d’une politique de promotion de la santé. Cette politique se veut évolutive en fonction des priorités définies par le Collège sur la base des besoins de la population bruxelloise.L’élaboration du décret s’est basée sur l’existant, en veillant à conserver l’expertise des acteurs et la qualité du travail réalisé depuis 1997 (voir plus loin l’explication relative au passage du dispositif de la Communauté française à celui de la Cocof).Une attention particulière a été accordée aux liens entre le Décret de promotion de la santé et le Décret dit ‘ambulatoire’ (Décret du 5 mars 2009 relatif à l’offre de services ambulatoires dans les domaines de l’action sociale, de la famille et de la santé), notamment à travers la collaboration entre les réseaux émanant des deux dispositifs et la précision apportée à l’article 2, 10° quant à l’expertise des acteurs.

Finalité, lignes de force et opérationnalisation du dispositif

La finalité du projet de décret est de se doter d’une stratégie d’amélioration de la santé de la population et de réduction des inégalités sociales de santé, dans les limites des compétences de la Commission communautaire française.Cette finalité implique, selon les principes de promotion de la santé rappelés ci-dessus (Cadre de référence de la promotion de la santé), de soutenir la mise en oeuvre de multiples stratégies: travail de proximité dans le milieu de vie, formation et accompagnement de relais, travail en intersectorialité et en réseau, etc.Elle implique également une coordination interministérielle particulièrement efficace afin d’agir sur les déterminants sociaux de la santé.Une attention particulière doit aussi être accordée à la qualité de la politique menée (pilotage) et des actions mises en oeuvre (support et accompagnement).

Pilotage

À la suite de l’évaluation du dispositif de promotion de la santé de la Communauté française menée à l’initiative de la Ministre de la santé, le Conseil supérieur de promotion de la santé, dans un avis du 17 février 2012, a rappelé «la nécessité d’un système de pilotage de la politique de promotion de la santé afin de mesurer l’impact notamment en termes de réduction des inégalités sociales de santé et d’accès universel aux offres et services de santé et de promotion de la santé».Le nouveau décret de la Commission communautaire française crée le système de pilotage nécessaire par la création d’une instance de pilotage dont l’administration assure le secrétariat et la coordination.Une cellule de promotion de la santé est créée à l’administration au sein du Département des affaires sociales, de la santé, de la cohésion sociale et de la petite enfance. Cette cellule doit réunir des compétences administratives et scientifiques afin de fournir l’appui adéquat et complet à l’instance de pilotage. À cet effet et dès 2016, un coordinateur chercheur sera engagé pour le volet scientifique de la promotion de la santé et affecté au service de la santé aux côtés des agents administratifs affectés à la promotion de la santé (agents transférés de la Fédération Wallonie-Bruxelles). Il sera chargé du secrétariat de l’instance de pilotage et de la coordination du plan de promotion de la santé. Il collaborera étroitement avec l’Observatoire de la santé et du social (Cocom).L’instance de pilotage est chargée notamment de proposer des orientations au Collège et de suivre la mise en oeuvre du plan de promotion de la santé, en bénéficiant de l’appui de l’Administration (voir ci-dessus).L’instance de pilotage permet aussi de favoriser les transversalités associatives et institutionnelles et la concertation interministérielle. À ce titre, elle peut également inviter des experts du dispositif et hors du dispositif de la promotion de la santé, tel que l’Observatoire de la santé et du social.

Support et accompagnement

Pour garantir la qualité des interventions, le dispositif prévoit de confier à des organismes piliers des missions d’accompagnement et de support à la mise en oeuvre du plan de promotion de la santé.

Explication du dispositif

Le dispositif s’organise afin de promouvoir la santé de la population bruxelloise et de réduire les inégalités sociales de santé. Ces finalités sont déclinées et précisées dans le plan de promotion de la santé, document de référence pour l’ensemble des acteurs du dispositif et établi en concertation avec ces acteurs.Le dispositif comporte:– en première ligne, des acteurs et des réseaux de promotion de la santé qui mettent en oeuvre les programmes, projets et activités de promotion de la santé, conformément à ce qui est défini dans le plan de promotion de la santé;– en deuxième ligne, des services d’accompagnement et de support ainsi que des centres de référence. L’accompagnement généraliste a pour objectif de garantir la qualité des projets et des activités menés par les acteurs de terrain et les relais, en apportant à ceux-ci des ressources diverses. Les supports contribuent également à garantir la qualité des projets et activités. Ils développent une expertise méthodologique et/ou thématique utile à la promotion de la santé et ils font bénéficier de cette expertise l’instance de pilotage, les acteurs et les relais. Les centres de référence organisent quant à eux la coordination des programmes de médecine préventive selon différentes stratégies;– l’Administration apporte un appui au pilotage assuré par l’instance de pilotage (aide à la décision), y compris en ce qui concerne l’élaboration du plan de promotion de la santé et son évaluation. Il sera créé au sein même de l’Administration une cellule de promotion de la santé qui réunit des compétences administratives et scientifiques afin de mettre en oeuvre le plan de promotion de la santé;– une instance de pilotage qui réunit au minimum un représentant du Collège et deux représentants de l’Administration, et qui a pour rôle d’élaborer des propositions de décision de manière collective à soumettre au Collège et de suivre la mise en oeuvre de la politique de promotion de la santé. Cette instance peut inviter des représentants d’autres politiques et d’autres niveaux de pouvoir afin de prendre en compte les déterminants de la santé en favorisant la transversalité de la promotion de la santé dans les différentes politiques. Elle s’adjoindra également des experts, notamment l’Observatoire de la santé et du social (Cocom). Une réflexion sera menée avec les entités concernées pour définir des modalités de collaboration indispensables à l’atteinte des objectifs (accords de coopération, protocoles d’accord, etc.).

Passage du dispositif de la Communauté française à celui de la Cocof

L’élaboration du nouveau dispositif de promotion de la santé de la Cocof a pris pour point de départ les différentes missions et fonctions déjà existantes au sein de la Communauté française en les adaptant, notamment en créant une instance chargée du pilotage et en précisant les articulations entre les différentes composantes.Ainsi, les acteurs de terrain subventionnés par la Cocof correspondent aux programmes d’action et de recherche précédemment subventionnés par la Communauté française. Les réseaux de promotion de la santé, soumis aux mêmes procédures que les acteurs de terrain, constituent quant à eux une nouveauté et permettent de contribuer au plan de promotion de la santé selon des approches intersectorielles et multidisciplinaires.Les services de support et d’accompagnement (Cocof) remplissent des missions similaires à celles, respectivement, des services communautaires de promotion de la santé et du Centre local de promotion de la santé. Les Centres de référence pour les dépistages des cancers voient quant à eux leurs missions inchangées.Le plan de promotion de la santé de la Cocof, en tant que cadre de référence pour la politique de promotion de la santé, correspond au Programme quinquennal de promotion de la santé de la Communauté française.L’instance de pilotage et l’appui de l’administration à cette instance en tant qu’outil d’aide à la décision constituent une nouveauté du dispositif pour organiser un système de pilotage efficace de la politique.Cela répond à une recommandation suite à différentes évaluations du décret de 1997.La section promotion de la santé, créée au sein du Conseil consultatif de l’aide aux personnes et de la santé de la Cocof, assure les missions d’avis précédemment dévolues au Conseil supérieur de promotion de la santé.Les lignes de force du nouveau décret peuvent être résumées comme suit:– il se base sur un dispositif évolutif comprenant les grandes étapes de la gestion de cycle de projet (cycle de Blum): analyse de situation, planification, mise en oeuvre et évaluation;– il prévoit des mécanismes de concertation tant internes qu’externes;– il crée une instance de pilotage;– il se décline en un plan de promotion de la santé qui constitue le cadre de référence pour l’ensemble des acteurs du dispositif;– il garantit les approches collectives;– il est structuré selon trois niveaux: des acteurs de terrain et réseaux (1re ligne), des services dédiés à l’accompagnement et au support méthodologique et thématique (2e ligne), un appui au pilotage de la politique de promotion de la santé par l’Administration.Vous trouverez le texte du décret dans ce numéro, sur notre site. Nous pouvons aussi vous le fournir sous la forme d’un PDF de 4 pages sur simple demande à education.sante@mc.be.