Une fois n’est pas coutume, nous donnons la parole à un politicien, André du Bus (CdH), élu bruxellois au Parlement de la Communauté française. Son intérêt pour la santé en général et la promotion de la santé en particulier n’est pas fortuit, puisqu’il a travaillé plusieurs années au service de promotion de la santé de la Croix-Rouge de Belgique avant de se lancer dans l’aventure politique qui l’a mené aux niveaux communal, fédéral, régional et communautaire.
Education Santé: Le secteur de la promotion de la santé a l’impression que les politiques le connaissent mal, qu’ils s’intéressent peu finalement à cette compétence de la Communauté française (à de rares exceptions près comme vous-même) mais aussi qu’ils jugent un peu sévèrement ses initiatives. Qu’en pensez-vous?
André du Bus : La question de la pertinence et de l’efficacité des stratégies déployées actuellement par les acteurs de la promotion de la santé sur l’ensemble de la Communauté française est effectivement posée par le monde politique. Cette question est alimentée par une série d’éléments qui tendent à opposer le monde politique et celui de la promotion de la santé. J’en pointerai 5 qui me frappent particulièrement.
Les cadres de référence de la promotion de la santé s’opposent à ceux du politique
La promotion de la santé fait référence, par nature, à la transversalité et l’intersectorialité. Elle plaide pour une approche globale de la santé et de ses déterminants. Ce qui s’oppose à l’organisation du monde politique qui reste cloisonné à des compétences distinctes les unes des autres. Cette organisation institutionnelle permet à chacun des acteurs politiques de se différencier et d’exister sous une bannière bien spécifique et clairement identifiable. Dans ce contexte, le discours sur l’intégration des compétences, la transversalité et le décloisonnement s’oppose en permanence aux intérêts des acteurs politiques. Ce discours réunit donc, en lui-même, les conditions d’une frustration permanente dans le chef des acteurs de la promotion de la santé à l’égard du politique.
Mais, étant d’une nature optimiste, je dirais que ce constat ouvre une perspective d’action tant pour le politique que pour le secteur: multiplier les occasions de concertation mutuelle, se mettre à l’écoute les uns des autres.
L’horizon de la promotion de la santé n’est pas celui du politique
Travaillant sur les facteurs comportementaux, sur les habitudes et les modes de vie, sur les représentations mentales et sur les valeurs, les programmes de la promotion de la santé proposent des objectifs de santé qui inscrivent leur action principalement dans le long terme. Un horizon temporel qui ne correspond pas à celui des acteurs politiques. Ces derniers inscrivent leur action prioritairement dans le cadre de leur mandat, soit un terme de quatre à cinq années au mieux. La question de la visibilité des résultats des actions menées échappe la plupart du temps à l’acteur politique qui ne peut sortir de sa logique du court terme.
Cette opposition entre le long et le court terme ne trouve pas seulement son origine dans cet antagonisme entre acteurs. Cette tension est également observée sur le terrain: les séances d’animation, les campagnes de sensibilisation, les formations tout comme de nombreux projets se caractérisent par du (très) court terme… pour répondre à des objectifs fixés par les programmes quinquennaux et autres qui sont à (très) long terme. Entre ces deux extrêmes émerge une nouvelle demande, celle du moyen terme. Il s’agit de trouver le juste milieu entre actions «one shot» et projets de longue durée, entre ambition et modestie, entre projet «réaliste» et plan «idéal».
Une piste de solution résiderait dans un travail d’identification des critères de réussite à moyen terme, des critères différents ou nuancés par rapport au court comme au long terme.
Le politique commence à reconnaître le modèle holistique de la santé, mais…
Cantonnés jusqu’il y a peu dans un modèle strictement biomédical de la santé, les acteurs politiques ont (enfin) compris que l’état de santé des individus résultait avant tout d’une série de déterminants sociaux et environnementaux. Le discours sur la santé faisant référence au bien-être tel que défini par l’OMS juste après la guerre n’est plus un discours novateur. Il se heurte cependant toujours, aujourd’hui comme hier, à l’organisation politique, aux structures, aux institutions et aux enjeux économiques qui s’alimentent malheureusement encore principalement et majoritairement d’une vision biomédicale de la santé.
Dans le registre des compétences politiques et à titre d’exemple, si l’état et la qualité du logement sont reconnus comme des facteurs de santé, le responsable politique en charge de la santé renverra à son collègue en charge du logement toute réflexion sur le sujet.
Tout comme il renverra à son collègue en charge des matières sociales ou de l’aide aux personnes le discours portant sur l’urgence du renforcement des liens sociaux, également reconnus comme facteurs de santé.
Dans ses structures et au sein de son organisation, le monde politique éprouve donc des difficultés à traduire le caractère transversal de la santé. On ne peut ignorer toutefois le plan national «Environnement-Santé» assuré par le fédéral et auxquels participent les entités fédérées. Tout comme on soulignera l’initiative conjointe des ministres bruxellois francophones de la santé et de l’aide aux personnes qui défendent actuellement un projet de décret intégrant le social et la santé. Cela va dans le bon sens.
Le discours de la méthode: le piège de la promotion de la santé
Sur le plan de la santé tel que défini par la Charte d’Ottawa, la promotion de la santé valorise tous les processus d’appropriation par les citoyens des questions qui les concernent. Ces processus restent complexes et aléatoires. Ils font donc débat. Des débats qui font intrinsèquement partie du quotidien des acteurs de la promotion de la santé et qui justifient les multiples réunions axées sur des questions méthodologiques, sur celles des indicateurs, sur les concepts d’évaluation… La multiplication de ces réunions, le temps y consacré et une forme d’intellectualisation du discours participent à l’impression suivant laquelle le monde de la promotion de la santé, véritable terreau pour initiés, vit en vase clos.
En parallèle de cette réalité s’organise une série d’actions très concrètes et très lisibles (petits déjeuners malins, opération de distribution de fruits, journée de l’escalier à la place de l’ascenseur) dont il est malaisé, pour l’observateur extérieur, de comprendre les liens avec l’ampleur de la réflexion qui les sous-tend.
Afin de réduire l’écart entre réflexion et action, une piste féconde pourrait être de travailler sur la lisibilité des objectifs poursuivis.
Responsabiliser et réglementer: des logiques apparemment dissonantes
La promotion de la santé qui se veut respectueuse des droits individuels, qui veut promouvoir responsabilisation et autonomie, est souvent opposée aux interdits et aux messages culpabilisateurs. Elle valorisera tous les processus de prise de conscience et de respect. Des processus sans doute louables, qui se heurtent toutefois aux résultats positifs des dispositions légales radicales telles que l’interdiction de fumer dans la plupart des lieux publics et au travail. Fondamentalement, la promotion de la santé a encore des difficultés avec la valeur structurante de la loi.
Dans le registre des messages culpabilisateurs qui utilisent le champ émotionnel, on notera, en matière de sécurité routière, l’opposition entre les partisans des photos sanglantes d’accidents de voiture et les tenants des campagnes de sécurité routière de type «soft».
Cette dissonance dans les messages se matérialise également face à l’évolution de la recherche: à propos de l’obésité, comment s’y retrouver entre les résultats des recherches qui identifient une origine génétique et les recommandations de type «manger mieux» qui privilégient le style de vie?
On le voit à travers ces options différentes, les stratégies utilisées pour susciter de nouveaux comportements font l’objet de réels débats qui doivent trouver des occasions de rencontre et d’expression entre les acteurs.
S’il n’y a pas nécessairement opposition entre les deux logiques – responsabiliser contre réglementer – nombreux sont ceux qui pointent une carence pédagogique des mesures légales favorables à la santé, tant auprès des relais que du grand public.
E.S.: N’êtes-vous pas un peu trop sévère à l’égard de la promotion de la santé? Ses logiques ‘citoyennes’ n’ont-elles pas quitté la sphère de l’expertise pour percoler sur le terrain?
A. d. B .: La promotion de la santé s’est caractérisée par la mise en avant des méthodologies participatives et par la valorisation de la notion de projet collectif. Durant les années ’90 jusqu’au début des années 2000, ces pratiques étaient surtout le fait d’experts qui traduisaient les fruits de leurs recherches à travers des expériences pilotes.
Aujourd’hui, faisant suite aux différentes initiatives politiques (décret PSE entre autres) et à l’essaimage progressif des concepts grâce à la vigueur d’un secteur en recherche constante (colloques, publications…), force est de constater que de plus en plus d’acteurs de terrain (enseignants, travailleurs médico-sociaux entre autres) se sont appropriés les concepts de base et sont entrés dans la logique du projet.
Du côté du secteur privé, on remarque également une intégration progressive des messages de santé globale. En témoigne l’utilisation des slogans promotionnels pour toute une série de produits alimentaires.
Cette évolution largement positive ne doit pas masquer trois éléments:
-une frilosité grandissante liée aux changements brutaux de notre société;
-les demandes de communication, de vulgarisation et d’appropriation des expertises, projets réalisés et expériences menées sont de plus en plus grandes;
-si les messages semblent bien intégrés, les aspects méthodologiques sont souvent délaissés, principalement en termes d’évaluation. Les critères de réussite sont peu transmis ou mal communiqués.
A ce propos, peut-être faudrait-il renforcer le rôle du service communautaire chargé de la veille documentaire en matière méthodologique?
D’autre part, j’observe aussi que les demandes d’accompagnement sur le terrain sont croissantes, ce qui en soi est très positif.
Ce sont plus particulièrement les structures qui ont pignon sur rue, telles que les Centres locaux de promotion de la santé, qui établissent ce constat. Les demandes proviennent tant du secteur public que du secteur associatif. Des communes souhaitent un accompagnement méthodologique pour monter un projet de lutte contre l’obésité ou de sensibilisation au dépistage de tel cancer ou encore de sensibilisation aux assuétudes. Des associations sont en recherche d’une demande de support méthodologique pour évaluer leur action, pour mieux identifier les besoins émergents. Des enseignants sont à la recherche d’outils d’animation…
Les demandes sont de plus en plus diversifiées et de plus en plus nombreuses. Les CLPS n’ont pas les moyens et les ressources nécessaires pour répondre à ces demandes, ce qui les place dans des situations de choix et de sélection constante. Derrière ces constats se profile indirectement la question du type de soutien à l’égard d’un secteur associatif souvent en phase avec les besoins de la population.
La question des moyens et des priorités d’action à l’égard des CLPS doit être mise en avant et tranchée par le politique.
E.S.: La communication entre les niveaux de réflexion et d’action vous laisse parfois perplexe?
A. d.B .: C’est pour moi une source majeure de distorsion.
On peut distinguer schématiquement trois niveaux d’action et/ou de réflexion:
-les théoriques / producteurs de modèles / universités /Conseil supérieur de promotion de la santé;
-les associations et opérateurs de projets / les ASBL diverses / …;
-les acteurs de terrain / écoles / animateurs / … «consommateurs».
Le terrain est souvent confronté à des opérateurs qui ne se sont peu ou pas concertés ou coordonnés, offrant des «produits» parfois redondants, et dont la connaissance et la maîtrise des concepts, programmes, évaluations produits par le niveau expert reste très limitée. Cette situation génère, selon André Lufin , une dispersion d’énergie, l’impression d’inventer des concepts pourtant anciens et éprouvés, la répétition des activités et… des erreurs. Je partage assez son avis.
On pourrait dès lors objectiver un manque de concertation des associations et des opérateurs. Or des organes de concertation existent, comme par exemple le Conseil supérieur, ce qui ne réduit pas pour autant l’écart entre les niveaux d’action: les effets semblent peu visibles sur le terrain, les enseignants, éducateurs… restent confrontés à un ensemble de produits, offres, méthodes, associations… diversifiés et multiples. Comment choisir? Comment s’y retrouver? Comment établir des liens? Ce n’est pas simple.
E.S.: Dans ces conditions, le secteur de la promotion de la santé fait-il autorité?
A. d. B . La question de la légitimité et de l’autorité est posée face aux interventions de plus en plus nombreuses du secteur privé (notamment agroalimentaire) en milieu scolaire, avec des moyens sans commune mesure avec ceux dont dispose l’associatif, et donc plus d’impact sur le terrain.
Les relations entre privé et public sont une vaste question à aborder (peut-être) de façon moins manichéenne et crispée que ce n’est le cas aujourd’hui, votre revue s’y emploie d’ailleurs et cela me semble utile.
Que penser du projet Viasano et de sa noble cause, la lutte contre l’obésité, quand cela implique que des firmes comme Unilever, Carrefour ou -pire- Ferrero sont amenées indirectement à travailler avec les pouvoirs publics locaux?
Dans ces initiatives, la Communauté française semble céder de plus en plus de terrain au privé. Elle n’est plus reconnue comme organe de concertation/coordination incontournable. Je le déplore.
La Communauté (avec le niveau fédéral dans certains cas) devrait reprendre la main, mieux encadrer, coordonner, et pourquoi pas susciter elle-même des partenariats plutôt que de les subir.
E.S.: Vous êtes aussi très sensible aux services rendus par la Promotion de la santé à l’école?
A. d. B .: Tout à fait, et là je suis vraiment inquiet. Dans notre société caractérisée par une précarité croissante, les services PSE me disent qu’ils n’arrivent plus à remplir leurs missions de base.
Confrontés à des situations familiales de plus en plus difficiles, à l’absence de référence à un médecin de famille, à la baisse de consultation médicale, les PSE doivent de plus en plus souvent pallier la précarité croissante qui signe la dualisation montante de notre société.
A titre d’exemple, le manque de financement pour administrer les vaccins (1) impose des choix difficiles à poser pour les travailleurs de la santé. Et dans ce contexte la présence d’un médecin est indispensable, ce qui pose aussi problème. Les difficultés actuelles à recruter et fidéliser un médecin coordinateur – dont le statut réclame aujourd’hui une revalorisation – ne sont pas de nature à soutenir les équipes PSE dans leurs missions de base!
Par ailleurs on ne note aucune amélioration des relations entre le «terrain» et les «décideurs», les pouvoirs organisateurs. Le sentiment du terrain est celui de ne pas être écouté, soutenu, suivi, même quand il respecte et suit les recommandations des pouvoirs organisateurs. Cela suscite incompréhension et découragement.
E.S.: Vous êtes particulièrement attentif aux initiatives du secteur associatif. Des motifs de satisfaction de ce côté?
A. d. B .: En répondant à des besoins de santé fondamentaux émanant de tous les publics, le secteur associatif devient un acteur de santé de première ligne, j’en suis convaincu.
Les expériences de terrain fourmillent d’exemples concrets qui illustrent les urgences en matière de santé publique. En voici trois que j’aime citer en exemple, et qui concernent la surcharge pondérale chez les jeunes, les enjeux de la parentalité et la prise en charge des personnes âgées.
Le travail effectué dans les Babykots (2) (5 unités à Bruxelles-Ville) prend en considération l’urgente question de la mauvaise alimentation des enfants, avec un travail sur les messages parentaux, les habitudes, les valeurs, les connaissances alimentaires de base, l’accompagnement dans le temps. Ce travail, effectué par des professionnelles, exige des investissements financiers conséquents en termes de formation continue et de supervision, mais le jeu en vaut largement la chandelle.
Les «Ateliers autour de la naissance» s’adressent aux futurs et/ou jeunes parents et visent à les accompagner dans leur projet parental et à répondre aux multiples questions que génère ce changement de vie. En les aidant à franchir ce cap, ces ateliers créent les conditions favorables pour aider les parents à faire de leurs enfants des personnes épanouies, citoyennes et responsables. Soutenues par les communes à travers les partenariats santé-parentalité, ces actions s’inscrivent pleinement dans la dimension «long terme» de la promotion de la santé.
Je veux aussi pointer les expériences menées en partenariat avec l’asbl Baluchon Alzheimer, qui s’adressent aux personnes âgées et visent à leur permettre de prendre des décisions à temps, c’est-à-dire lorsqu’elles sont encore en pleine possession de leurs facultés. La personne âgée connaît aujourd’hui le paradoxe suivant lequel la société l’incite à s’investir pour l’intérêt collectif et, par ailleurs, lui demande de faire à temps un travail de deuil quant aux limites qui sont les siennes et qui ne connaissent qu’une logique, celle de la croissance infinie. Dans ce contexte, l’accompagnement à la prise de décision se révèle particulièrement pertinent, à la fois source d’apaisement, de confort, de prévention et par là également source d’économies financières. L’ampleur des besoins en cette matière, ampleur liée au vieillissement de la population et à l’augmentation de la longévité, nécessiterait une démultiplication de ces initiatives.
A ces exemples on pourrait ajouter la situation des consultations prénatales qui deviennent les premiers réceptacles des demandes de santé. Le report de plus en plus fréquent de la consultation médicale tout comme l’absence chez certaines familles précarisées d’un médecin de famille transforme progressivement la consultation pour nourrissons de l’ONE en acteur médical de première ligne. Pour de nombreuses familles, c’est à l’occasion de ces consultations que sont exposés des problèmes de santé familiaux.
Ces exemples illustrent une réalité réconfortante: le secteur associatif a les capacités d’adapter son offre de services aux besoins de la société. Cette offre de services est de plus en plus pertinente et de mieux en mieux ciblée. C’est aussi la raison pour laquelle le débat sur le pacte associatif doit trouver un aboutissement concret et ouvert à l’évolution des besoins.
Et, en matière de santé, toutes les initiatives locales renforçant la cohésion sociale tout en répondant à des objectifs de première nécessité et de lutte contre la précarité devront être privilégiées.
Ma conviction profonde est que la promotion de la santé pourrait apporter une plus-value à ces multiples initiatives en leur fournissant un cadre méthodologique, des repères et des outils d’évaluation. Ce qui nécessite une affirmation politique majeure de l’importance de la promotion de la santé dans notre société.
Propos recueillis par Gilles C. Jourdan
Note: avant cette interview, André du Bus a eu une série d’entretiens avec plusieurs acteurs du monde de la santé et de la promotion de la santé qu’il tient à remercier ici: Chantal Noël , Lydwine Verhaegen , André Lufin , Michel Pettiaux et Christian De Bock . (1) Précision: il ne s’agit pas ici de moyens insuffisants pour acheter les vaccins, mais bien pour réaliser le mieux possible la vaccination en milieu scolaire, avec en plus chaque année de nouveaux défis à relever à mesure que le calendrier vaccinal s’étoffe (ndlr).
(2) Le Babykot est un espace, un lieu d’accueil chaleureux et convivial pour les enfants âgés de 0 à 3 ans, accompagnés de leurs parents ou d’un adulte de référence. Les parents peuvent venir partager un moment agréable avec leurs enfants. De plus, ces derniers rencontrent leurs pairs et font ainsi l’expérience du groupe, ce qui facilite leur socialisation et les prépare tout doucement à l’école maternelle. Ces lieux ouverts permettent également la rencontre avec d’autres parents en offrant un espace pour se poser et partager vécu et expériences.
