Le 5 février dernier, les parlementaires francophones bruxellois ont adopté le décret concrétisant le transfert vers les régions wallonne et bruxelloise d’une partie des compétences de la Fédération Wallonie-Bruxelles en matière de promotion de la santé et de médecine préventive.Nous avons posé dix questions à la Ministre Cécile Jodogne, porteuse de cette matière au sein du collège francophone bruxellois.
Dépasser le modèle bio-médical
Éducation Santé: Pouvez-vous nous expliquer d’abord la philosophie qui a inspiré l’écriture du décret?Cécile Jodogne: La réponse à votre question peut être très vaste, tout dépend de ce que l’on entend par ‘philosophie’. Je pense qu’il faut replacer ce processus d’écriture dans le contexte de la sixième réforme de l’État et du transfert de compétences intra-francophone.Certains responsables politiques ont voulu ce transfert, d’autres pas, mais tous se sont engagés à honorer les engagements pris par les négociateurs. La Cocof a ainsi accueilli la compétence de la promotion de la santé venant de la Communauté française. Dès le départ, j’ai souhaité que les acquis du dispositif existant soient pris en compte tout en améliorant ses éventuels points faibles.D’autre part, la compétence n’arrivait pas en terrain vierge puisque la Cocof agréait ou subventionnait déjà diverses associations actives en santé. Une évaluation du décret dit ‘ambulatoire’ venait d’ailleurs de se terminer.Les enseignements tirés des évaluations du dispositif d’origine (notamment à travers les avis du Conseil supérieur de promotion de la santé) et ceux du dispositif ambulatoire ont donc été très utiles pour dessiner les contours du décret relatif à la promotion de la santé. Cela a été facilité par le fait que, même si les compétences de la Communauté française étaient différentes de celles de la Cocof avant le transfert, une série de principes communs rapprochaient ces deux entités: une confiance dans le monde associatif, la proximité avec le citoyen (qui peut être aussi un patient ou un usager), l’attention accordée aux inégalités sociales et aux populations précarisées, etc. Ajoutons à cela qu’une partie des opérateurs subventionnés en promotion de la santé étaient déjà agréés par la Cocof pour des missions différentes ou complémentaires. De nombreux ponts existaient donc d’emblée…ES: L’exposé des motifs s’inspire de la lente mais régulière progression d’une vision de la santé dépassant le modèle bio-médical, que ce soit dans les textes de référence ou les conclusions des grandes conférences internationales ces dernières décennies. Était-ce important pour vous de vous inscrire dans cette mouvance?CJ: Absolument. Je l’ai d’ailleurs évoqué dans mon discours introductif prononcé devant la Commission santé du Parlement francophone bruxellois lorsque le texte de ce qui était encore un projet de décret a été débattu. J’ai rappelé la définition de la santé formulée par l’OMS en 1946, «Un état de complet bien-être physique, mental et social…» et son caractère audacieux pour l’époque, puisqu’elle prenait ses distances par rapport aux conceptions strictement médicales de la santé.J’ai ajouté que c’était peut-être encore le cas aujourd’hui, puisque le paradigme bio-médical est encore bien ancré dans nos têtes et dans nos politiques. Sans être une spécialiste de la médecine ou de la santé, il me semblait évident dès mon entrée en fonction que la santé était une conception large et pas seulement une affaire de médecins. C’est une richesse mais aussi un risque pour le secteur, car faire comprendre ce que l’on fait n’a rien d’une évidence, et le terme même de ‘promotion de la santé’ n’est pas très parlant pour les non-initiés.Là encore, la Cocof et, au-delà, d’autres institutions bruxelloises constituaient un terrain favorable puisqu’elles cultivent une grande sensibilité quant à l’intrication des problématiques de la santé et du social, de la santé et de l’environnement, etc.ES: La promotion de la santé se caractérise (entre autres) par l’importance qu’elle accorde à la concertation et à la construction collective des projets. Avez-vous appliqué ces principes pendant l’élaboration du décret? En d’autres termes, avez-vous fait appel à des expertises externes pour nourrir votre projet?CJ: Oui, et je crois pouvoir dire que cela a été reconnu de manière consensuelle par les députés, tant de la majorité que de l’opposition. Mon cabinet a consulté les Administrations de la Communauté française et de la Cocof, le Conseil supérieur de promotion de la santé et le Conseil consultatif bruxellois francophone de l’aide aux personnes et de la santé. Il a rencontré plusieurs fois une délégation de la Plateforme bruxelloise de promotion de la santé.Des acteurs et des experts extérieurs ont également été consultés de manière individuelle. Chaque point de vue a été entendu et le texte a fortement évolué au fil des rencontres.
L’architecture du dispositif
ES: Certains observateurs et acteurs de la promotion de la santé se sont inquiétés de la lourdeur du dispositif que vous allez mettre en place. Pouvez-vous nous le décrire rapidement et lever ces craintes?CJ: La promotion de la santé à destination des francophones bruxellois s’articulera dorénavant autour d’un Plan de promotion de la santé qui sera défini pour une période de 5 ans. Ce Plan constituera le document de référence pour tous les acteurs du dispositif et sera élaboré avec eux.Afin de mettre en œuvre le Plan de promotion de la santé, le décret prévoit la création d’un nombre limité d’instances et le subventionnement de divers services et associations. Ces instances et organismes sont:
- une instance de pilotage dont le secrétariat et la coordination sont assurés par un membre de l’Administration. Celui-ci a un profil de ‘coordinateur-chercheur’ remplissant une mission d’appui et d’aide à la décision;
- des services de support et d’accompagnement apportant en deuxième ligne leur expertise aux acteurs de terrain;
- des centres de référence qui coordonnent des programmes de médecine préventive (dépistage des cancers);
- des acteurs et des réseaux qui mettent en œuvre des actions répondant aux stratégies de promotion de la santé;
- une section de promotion de la santé au sein du Conseil consultatif.
Cette architecture me semble répondre à la nécessité de concilier l’initiative associative d’une part et la nécessité d’instaurer un mécanisme de pilotage bien identifié et transparent d’autre part. Cela se traduira par le lancement d’appels à candidatures (pour les services) et d’appels à projets (pour les acteurs et réseaux), élaborés sur la base du Plan de promotion de la santé.Je vous assure qu’il n’y a pas lieu d’être inquiet. Je comprends qu’il ait pu y avoir un peu d’appréhension lors des échanges sur les toutes premières versions du texte. Mais la plupart des remarques ont été prises en compte.Les seules véritables nouveautés sont l’instance de pilotage et les réseaux. Les autres éléments existaient dans le dispositif de la Communauté française, avec d’autres intitulés. À ce niveau, les changements se situent dans la modification de certaines missions ou dans les articulations entre acteurs. Mais, comme je l’ai dit en réponse à votre première question, ma volonté a été de maintenir ce qui était pertinent et qui fonctionnait bien.
Moyens, synergies et transversalités
ES: Le budget transféré de la Communauté française et les moyens propres que vous pourrez éventuellement dégager vous permettront-ils de mener une politique à la hauteur de vos ambitions?CJ: On sait que, de manière générale, la prévention et la promotion de la santé sont très insuffisamment financées en comparaison de ce qui est investi pour les soins curatifs.C’est d’autant plus vrai qu’une politique bien menée en la matière peut permettre de réaliser des économies substantielles tout en améliorant la qualité de vie de la population. C’est vrai pour Bruxelles, pour la Belgique et pour beaucoup de pays. Néanmoins, à l’échelle de Bruxelles, il faudra observer les effets démultiplicateurs qui vont découler du transfert de compétences.À l’occasion du prochain Gouvernement thématique santé, je compte présenter les grands axes de travail qui regroupent l’ensemble des agréments et des subventions accordés par la Cocof, tant en ambulatoire qu’en promotion de la santé et dans le cadre des initiatives. À l’intérieur de chacun de ces axes se retrouvent d’ailleurs les trois types de soutien.Je souhaite que la politique de la santé de la Cocof prenne cette forme-là: travailler moins secteur par secteur, mais davantage par axes de travail, ces axes devant eux-mêmes développer des synergies et des transversalités entre eux.Pour prendre un exemple dans le domaine de la prévention et de la réduction des risques en matière de drogues, une thématique dans laquelle la Cocof investit beaucoup, le secteur se compose de services ambulatoires agréés, d’une fédération, des associations de promotion de la santé et d’une asbl qui recueille des données. Dans le courant de cette législature, il faudra pouvoir réfléchir avec les divers acteurs à la meilleure manière d’organiser toutes ces expertises pour répondre aux besoins des Bruxellois en matière de santé. Plutôt que de superposer ces expertises, comment organiser le travail entre les acteurs de manière optimale? Quelles articulations et quelles synergies sont-elles possibles avec d’autres secteurs (la santé mentale ou les maisons médicales, par exemple) et d’autres entités institutionnelles? Je pense au Plan santé de la Cocom mais aussi aux concertations avec le fédéral, qui montre un réel intérêt pour les collaborations avec les entités fédérées en matière de prévention, et qui est aussi de plus en plus sensible à la question des inégalités.Pour résumer en deux points: la question du budget est importante et, au niveau de la Cocof, le travail par axe permettra un certain décloisonnement. Mais au-delà, l’arrivée de la promotion de la santé doit permettre d’avoir des effets sur l’ensemble de la politique de la santé de la Cocof et de Bruxelles, en termes de synergies et d’innovation.ES: Les régions disposent de réelles marges de manœuvre par rapport à des déterminants de la santé aussi importants que le logement, l’aménagement du territoire, la lutte contre le chômage, etc. Comment envisagez-vous la plus-value que les réalisations régionales en la matière pourraient apporter à votre politique de prévention?CJ: Le fait d’être à la fois Secrétaire d’État à la Région et Ministre à la Cocof me permet de faire des liens entre les décisions qui sont prises de part et d’autre, mais aussi d’observer la manière dont certains dossiers sont abordés par mes collègues. Je sais que le principe Health in all policies (La santé dans toutes les politiques) est cher au secteur de la promotion de la santé. Ce que je constate, c’est que de nos jours, la plupart des Ministres développent quasiment un ‘réflexe’ concernant la prise en compte de la santé dans la manière dont ils gèrent leurs dossiers, un peu comme ce qui se passe en matière d’écologie. Généralement, ils n’attendent pas que leur collègue en charge de la santé, ou que des parlementaires sensibles à cette question, les interpellent à ce sujet.C’est une avancée énorme, que j’observe en matière d’environnement, de logement, de mobilité, etc. Cela ne veut pas dire que tout est parfait et les choses doivent encore évoluer. C’est pourquoi j’ai souhaité la création d’une instance de pilotage qui soit aussi un lieu pour établir des transversalités avec d’autres politiques et niveaux de compétences.Au-delà de cette prise en compte transversale de la santé, des initiatives précises doivent faire l’objet de collaborations: je pense par exemple au plan Good food de la Ministre Fremault, qui vise à promouvoir une alimentation durable, ou encore, sur un tout autre sujet, les concertations entre les compétences santé et sécurité quant à la mise en place de dispositifs adaptés pour les personnes toxicomanes, comme les salles de consommation à moindre risque.
Les acteurs de terrain, incontournables
ES: Le tissu associatif bruxellois est très diversifié et dynamique. Quelle place pourra-t-il prendre pour contribuer à l’implantation de votre politique?CJ: Effectivement, il y a une richesse et un réel élan dans le monde associatif bruxellois, malgré des conditions de travail parfois difficiles et la confrontation avec des situations de plus en plus complexes sur le terrain. J’ai rencontré beaucoup d’acteurs et d’associations au cours de la première année de la législature et je continue à en rencontrer régulièrement. Ce contact direct, qui se traduit souvent par des échanges avec une équipe et la visite de ses locaux, est très important pour être à l’écoute, entendre les motifs d’enthousiasme autant que les difficultés, comprendre les logiques de travail…Des contacts plus structurés ont aussi lieu avec les fédérations de l’ambulatoire, tant avec mon Cabinet qu’avec l’Administration, qui a inscrit ce point dans son plan stratégique. Pour la promotion de la santé, je compte beaucoup sur les services de support et d’accompagnement pour jouer un rôle d’interface entre le terrain et les autorités.Des espaces plus institutionnels sont aussi mis en place, comme l’instance de pilotage et la section ‘promotion de la santé’ du Conseil consultatif. La première étape dans l’opérationnalisation de la politique sera l’élaboration du Plan de promotion de la santé, et le décret prévoit explicitement que les acteurs y soient associés. Mais le Plan est un point de départ. C’est aussi dans sa mise en œuvre que les échanges entre l’associatif, l’Administration et le Cabinet doivent avoir lieu de manière régulière. D’autant plus que, dans le cadre de cette législature, nous expérimenterons ce nouveau dispositif, dont il faudra repérer les éventuels manques ou difficultés afin d’y remédier ensemble.ES: La région bruxelloise se caractérise par une ‘première ligne’ très dense, avec notamment de nombreuses maisons médicales, qui depuis longtemps, envisagent leur offre de soins de santé dans une perspective plus large de promotion de la santé. Il y a aussi un grand nombre de pharmacies qui ont un contact tout aussi privilégié avec le public que les médecins généralistes. Quel rôle leur voyez-vous jouer, aux uns et autres?CJ: Je suis totalement convaincue de la plus-value qu’apportent les maisons médicales comme acteurs de première ligne. Je suis également très confiante dans leur faculté à développer une offre en matière de promotion de la santé. Rappelons que l’agrément par la Cocof leur permet déjà de financer la fonction d’accueil ainsi qu’un mi-temps de santé communautaire.Cela me semble essentiel, car les approches de santé communautaire sont pour moi une manière particulièrement appropriée de répondre aux besoins des populations, en particulier les plus précarisées. La proximité, le travail conjoint avec les habitants et les divers acteurs du quartier, l’approche globale, tout cela est certainement à valoriser et à développer. Une maison médicale supplémentaire sera d’ailleurs agréée cette année.Je réfléchis aussi à une manière de soutenir celles qui se créent, car on sait que le démarrage est une période difficile. Il existe aussi des réseaux en ambulatoire et le décret de promotion de la santé permettra également la création de réseaux. Ce sera l’occasion d’avoir une réflexion sur les besoins et les zones insuffisamment couvertes. Les pharmacies ont toute leur place dans ce maillage.
Prochaines étapes
ES: Maintenant que le cadre est acquis, pouvez-vous nous décrire rapidement la suite des opérations? Dans quel délai pourrez-vous compléter le décret pour lui permettre de ‘vivre’ sur le terrain? Quand espérez-vous que le dispositif sera pleinement opérationnel?CJ: En effet, si l’essentiel du travail politique est derrière nous, il reste encore quelques étapes, et non des moindres. Les arrêtés d’exécution sont en cours de rédaction et seront ensuite adoptés par le Collège (le gouvernement, ndlr).Par ailleurs, avant les vacances d’été, un premier Plan de promotion de la santé sera élaboré. Les appels à candidatures et appels à projets seront ensuite lancés sur la base du Plan. Dès la rentrée, les dossiers seront analysés et les décisions seront prises afin d’avoir un dispositif opérationnel au début de l’année 2017.ES: Pour terminer, quelles thématiques vous semblent-elles d’ores et déjà prioritaires, avec quelles perspectives concrètes pour cette année encore?CJ: Nous allons travailler dans la continuité des grandes priorités de la Communauté française, tout en les adaptant aux réalités bruxelloises.En matière de toxicomanie, le Plan bruxellois de réduction des risques sera progressivement mis en œuvre, avec comme première décision le renforcement du dispositif d’échange du matériel stérile d’injection. Je souhaite aussi mettre l’accent sur la prévention et les soins en matière d’alcool, puisque j’ai moi-même demandé que les discussions autour du Plan alcool puissent reprendre au niveau fédéral, dans le cadre de la Conférence interministérielle santé.En matière de prévention du VIH et des autres IST, je soutiendrai un projet de dépistage délocalisé et, lorsque la loi fédérale sera adaptée, démédicalisé.Je souhaite par ailleurs élaborer une politique volontariste de promotion des attitudes saines. Les indicateurs dont nous disposons l’indiquent clairement: il y a beaucoup à faire pour que les Bruxellois aient accès à une alimentation saine et équilibrée, qu’ils pratiquent une activité physique régulière, qu’ils ne commencent pas à fumer ou pour qu’ils soient soutenus dans leur démarche d’arrêt. Ce sont aussi des domaines où des inégalités sociales sont très marquées. Des initiatives existent déjà mais je souhaite pouvoir à moyen terme répondre à certaines questions comme: quelles stratégies sont les plus adéquates pour promouvoir les attitudes saines? Avec quelles populations et quels relais convient-il de travailler en priorité? Quelles synergies avec d’autres compétences et niveaux de pouvoir sont-elles les plus adéquates?Je souhaite donc qu’un plan d’action cohérent puisse être défini afin de réduire les risques de maladies cardiovasculaires, le surpoids, l’obésité, et globalement améliorer la qualité de vie des Bruxelloises et des Bruxellois.Je serai cependant très attentive à ce que les messages soient respectueux des conditions et des modes de vie de la population dans sa diversité. Il ne s’agit ni de juger, ni de culpabiliser, mais bien de soutenir les personnes afin qu’elles puissent devenir un peu plus actrices de leur propre santé.