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en promotion de la santé

Numéro 272

Le sommeil


Un Belge sur quatre souffre de troubles du sommeil et c’est généralement à partir de 45 ans que cela se complique, car plus on avance en âge plus les plaintes deviennent nombreuses.
Alors que le sommeil des hommes se détériore plus tôt, ce sont les femmes qui s’en plaignent d’abord. Cela s’explique en partie parce qu’elles consultent davantage leur médecin et peut-être aussi à cause de la condition des femmes dans la société. Au–delà de 60 ans, une personne sur deux n’est pas satisfaite de son sommeil.

Méconnaissance


Comme l’a montré une enquête de la Belgian Association of Sleep Research (BASS), les Belges n’ont pas une idée très réaliste de leur sommeil. Parmi les idées reçues, on note la méconnaissance de la durée d’une nuit de sommeil qui reste invariablement estimée à huit heures pour 61% des personnes interrogées. Plus fondamentalement, les gens ignorent surtout que le sommeil se modifie au cours de l’existence, autrement dit que des changements apparaissent au fil du temps dans la qualité du sommeil. L’ignorance de ces changements physiologiquement normaux attribuables au vieillissement conduit à des malentendus qui ont des répercussions inquiétantes en matière de santé publique et plus particulièrement dans la population âgée.
Par exemple, beaucoup de gens sont persuadés qu’à l’âge adulte une bonne nuit est une nuit ininterrompue faite d’un sommeil de plomb. Or, les réveils intra-sommeil conscients peuvent apparaître vers la quarantaine. Ainsi, des phénomènes strictement normaux sont pris pour de l’insomnie. Simultanément, l’attente irréaliste insatisfaite produit des comportements contreproductifs vis-à-vis du sommeil, ce qui renforce encore les difficultés. En consultation, il est frappant de constater combien des personnes pourtant sensées peuvent se montrer bien peu ‘malignes’ en matière d’hygiène de sommeil! C’est ainsi que les Belges sont, avec leurs voisins Français, les champions de la consommation d’anxiolytiques et de somnifères. On pourrait s’interroger sur cette étonnante caractéristique probablement due à des éléments culturels et à la formation du corps médical.
Le vieil adage “Les heures avant minuit comptent double” est-il vrai ou faux?
Une nuit de sommeil comporte deux types de sommeil distincts: du sommeil lent et du sommeil paradoxal. La majeure partie du sommeil lent qui est considéré comme le plus réparateur physiquement a lieu en début de nuit. Avant l’invention de l’électricité, les gens se couchaient beaucoup plus tôt qu’aujourd’hui. Ils avaient alors l’impression d’avoir déjà très bien dormi s’ils se réveillaient après minuit.

Question de quantité…


La quantité de sommeil nécessaire pour éprouver l’impression subjective d’avoir bien dormi est variable d’un individu à un autre mais dépend aussi du besoin de sommeil. Ce dernier varie en fonction de l’âge: il est maximum chez le nourrisson, reste élevé chez l’enfant, est important chez l’adolescent puis commence à décroître avec l’âge adulte. Ce besoin est sans doute lié au développement.
La durée du sommeil dépend aussi de l’importance ou non des activités mentales et physiques diurnes, de la présence de maladie physique ou mentale, de l’état de grossesse chez la femme. Le maintien d’activités physiques et mentales tout au long de la vie y compris à un âge avancé est un gage de bon sommeil. Une retraite mal préparée ou mal assumée peut entraîner des changements radicaux de ces activités avec des effets pernicieux sur le sommeil.
L’état physiologique est un autre facteur qui affecte la durée du sommeil. Une maladie physique ou mentale peut augmenter la durée du sommeil. Les maladies aiguës augmentent généralement la durée du sommeil alors que dans certaines maladies mentales on assiste à des hypersomnies ou à des insomnies. C’est le cas, par exemple, dans la dépression.
L’état de grossesse est bien connu comme situation modifiant la quantité et la qualité du sommeil. Les modifications hormonales bouleversent la manière habituelle de dormir. En début de grossesse, un besoin impérieux de dormir se fait sentir alors qu’au troisième trimestre l’insomnie prend le dessus.
Les enquêtes révèlent que la majorité des gens (62%) dorment, en moyenne, entre 7 et 8 heures. Ils sont 13% à dormir entre 9 et 10 heures et 2% plus de 10 heures. À l’inverse, on observe un peu plus de courts dormeurs que de long dormeurs puisque 15% de la population dort entre 5 et 6 heures et 8% moins de 5 heures. Dans chacune de ces catégories, la quantité de sommeil lent profond reste identique (environ 100 minutes) parce que c’est le «cœur» du sommeil indispensable à la survie. La différence se marque par davantage de sommeil léger et paradoxal chez les longs dormeurs. Parfois, les personnes qui disent bien se porter et dormir peu font de courtes siestes dont elles ne sont pas conscientes à certains moments de la journée.
Il semble bien que la quantité de sommeil nécessaire pour un individu donné dépende davantage de caractéristiques innées que de l’apprentissage. Au cours du vieillissement la durée du sommeil est modifiée principalement à cause des éveils conscients intra-sommeil qui deviennent plus longs et plus nombreux.
Ces éveils physiologiques sont plus mal vécus par les femmes d’âge moyen ou plus âgées.
De fait, le sommeil vieillissant se caractérise par un allègement. Avec l’avancée en âge, le sommeil léger (NREM, stades 1 et 2) domine alors que le sommeil profond et très profond à ondes lentes (stades 3 et 4) diminue. Mais comme c’est, probablement, ce dernier type de sommeil qui procure la récupération physique, l’impression d’avoir bien dormi se déprécie.
Mais concrètement, le temps consacré au sommeil n’est pas véritablement modifié car, par habitude, le temps passé au lit reste identique. On peut faire l’hypothèse que la durée du sommeil est fonction d’éléments innés et acquis comme on peut le constater dans certaines familles où on peut observer une agrégation familiale du phénomène ‘mal dormir’.
Comme tant d’autres comportements, c’est au sein même de la famille que des apprentissages défectueux se transmettent, a fortiori en ce qui concerne la manière de dormir qui relève de l’intime. D’un autre côté, accepter cette hypothèse est encourageant dans la mesure où il est toujours possible d’inculquer des comportements plus favorables au sommeil par des stratégies appropriées.
Il existe une relation entre la durée du sommeil et la longévité. Un taux plus élevé de mortalité quel que soit l’âge est observé chez les très courts dormeurs (4 heures ou moins) et chez les longs dormeurs (10 heures ou plus).
Dans une étude récente en France, on a constaté que le passage à la retraite chez des personnes bénéficiant de 80% de leur ancien salaire s’accompagnait d’une diminution des troubles du sommeil, surtout chez les hommes avec une augmentation de la quantité de sommeil. La garantie de ressources suffisantes pour l’avenir lève probablement ainsi une source potentielle de tracas.
En ce qui concerne les maladies du sommeil liées à la durée, l’insomnie se caractérise, entre autres symptômes, par une plainte relative à une durée insuffisante de sommeil. Les insomniaques ont une très mauvaise perception de la durée de leur sommeil et il est courant de les entendre dire qu’ils ne dorment pas et même, pour certains depuis des années! Pourtant, l’observation objective en laboratoire de leur sommeil indique bien la présence de sommeil, mais d’un sommeil de mauvaise qualité. À l’inverse, les insomniaques ont tendance à valoriser davantage leurs périodes d’éveil. Cette perception erronée de la durée du sommeil pourrait être due à un trouble mnésique.
Par opposition, l’hypersomnie beaucoup moins présente que l‘insomnie se distingue par une durée excessive de sommeil. Elle est rare ou présente dans un tableau psychiatrique comme la dépression. Le syndrome de Kleine-Levin est une hypersomnie récurrente rare.
Si on compare la durée actuelle du temps moyen consacré au sommeil avec le passé, on constate une diminution de 1h30. Ceci correspond à un cycle de sommeil en moins chez nos contemporains. Cela serait-il en rapport avec l’apparition de l’éclairage électrique et, plus récemment, de la télévision?

… Et de qualité


La qualité du sommeil est appréciée par l’individu de manière subjective. Un être humain considère que son sommeil est de bonne qualité s’il a l’impression d’avoir bien dormi et est, selon la formule consacrée, frais et dispos au réveil. Cette bonne forme acquise grâce au repos procuré par le sommeil permet de vaquer à ses occupations pendant la journée sans trop de fatigue.
Comme on le sait, à partir de la quarantaine, des réveils conscients intra-sommeil se produisent. Selon leur nombre et leur durée, le dormeur peut penser avoir mal dormi. Il est normal de se réveiller une ou plusieurs fois par nuit. Cela ne fait que traduire l’effet du vieillissement sur le sommeil. Par contre, il est particulièrement pénible et anormal de ne pas pouvoir se rendormir assez rapidement après un éveil. Dans ce cas, la qualité du sommeil est diminuée et si cela se produit souvent la qualité de la vie est touchée.
La polysomnographie ou enregistrement polygraphique du sommeil permet d’obtenir des données objectives sur la qualité du sommeil: temps mis pour s’endormir, temps de sommeil total, efficience de sommeil, architecture du sommeil (nombres de cycles, caractéristiques des cycles), électrocardiogramme, analyse de la respiration et des apnées éventuelles, oxymétrie, débit cardiaque, électromyogramme de divers muscles. Il faut remarquer qu’il peut exister des discordances entre les éléments objectifs relevés par l’enregistrement au cours de la nuit et le discours subjectif du dormeur qui apprécie la qualité de sa nuit le matin.
L’indice d’efficience du sommeil (IES) est calculé par le rapport entre le temps de sommeil total divisé par le temps passé au lit et multiplié par cent. On parle d’insomnie à partir d’un IES inférieur à 85%, mais à partir de 70 ans, l’IES est de 79% sans être pathologique.
La mauvaise qualité du sommeil dépend de facteurs extrinsèques et intrinsèques à l’individu.
Parmi les éléments extrinsèques, l’environnement du sommeil comme la nutrition jouent un rôle. Une chambre qui n’est pas seulement réservée au sommeil n’est pas un lieu propice pour obtenir un sommeil de bonne qualité car l’environnement lui-même conditionne l’individu à son insu. Si des activités d’éveil y sont présentes, la chambre sera associée inconsciemment à l’éveil. C’est le cas si on y regarde la télévision, on y mange, on lit ou on pratique n’importe quelle autre activité qui requiert la vigilance. La seule exception concerne les rapports sexuels. Idéalement la chambre devrait être sobre et par là inviter au sommeil.
La literie joue un rôle, mais probablement pas aussi important que le prétendent les marchands. Cependant, il est évident qu’une bonne literie apporte un confort supplémentaire au dormeur. Une chambre doit aussi être régulièrement aérée et si le temps et l’environnement le permettent, il est préférable de dormir avec la fenêtre ouverte.
Chez l’être humain la température a un rythme nycthéméral (variation de + ou – 1 degré) et se trouve à son minimum vers 3 à 4 h le matin. La température trop élevée ou trop basse de la chambre influence la qualité du sommeil. La qualité du sommeil est meilleure si l’on est bien couvert, à l’exception de la tête.
Le bruit perturbe le sommeil dans tous les cas. Ceci dépend à la fois du niveau sonore et du caractère soudain et inhabituel du bruit. Mais il arrive que l’on parvienne à s’habituer à des bruits habituels en fonction du sens qu’on y accorde. À partir du moment où l’individu donne au bruit un sens négatif, le bruit devient souffrance. Les vagissements d’un bébé réveillent sa mère mais n’ont parfois pas d’influence sur le sommeil du père!
Comme le sommeil des personnes âgées est de plus en plus léger et fragile, le bruit est un facteur de réveil très présent. L’isolation phonique des bâtiments et des chambres en particulier est un impératif: le sommeil n’a t-il pas un prix?
La lumière est un stimulant et l’obscurité est l’amie du sommeil. Il est d’ailleurs plus facile de dormir dans le noir ou la pénombre que d’éviter le bruit.
Les excitants sont évidemment préjudiciables au sommeil. La caféine a une demi-vie de 5 à 7 heures en fonction de la tolérance individuelle. La théine/caféine présente dans le thé est moins excitante parce que le thé en contient moins et qu’il est préparé par infusion. Les boissons au cola riches en caféine, les boissons dites énergisantes, la nicotine du tabac et la théobromine du chocolat sont également des excitants qui peuvent nuire au sommeil en fonction de l’heure de consommation. Par précaution et d’autant que l’on a un sommeil de piètre qualité, Il est préférable de les éviter trois à quatre heures au moins avant de se coucher.
Le dernier repas de la journée peut gêner l’endormissement s’il est copieux et composé principalement d’aliments riches en protéines et en graisses. Un repas léger le soir devrait s’imposer. Idéalement, il devrait surtout être composé de glucides à index glycémique bas. Si l’alcool est bien une substance anxiolytique qui favorise l’endormissement, il altère le sommeil qui est fragmenté et agité. À la suite de la consommation d’alcool, une réduction du sommeil profond, des éveils et des cauchemars apparaissent.
Une activité physique intense peu avant d’aller dormir allonge l’endormissement et nuit à la qualité du sommeil. Il est préférable d’arrêter toute activité physique intense après 17h.
Certains médicaments contiennent également des substances excitantes qui déstabilisent le sommeil, autant bien lire les notices ou en parler avec son médecin.
L’état émotionnel dans les moments qui précèdent le coucher joue un grand rôle. C’est Shakespeare qui disait «là où loge le souci, le sommeil ne s’abat jamais». En effet, des soucis obsédants, des ruminations anxieuses créent un climat mental délétère. Les signes physiques de l’angoisse sont divers selon les individus mais la tension musculaire est très souvent présente.
Le sommeil et la tension musculaire sont incompatibles. Dormir s’est s’abandonner au relâchement. Pour tomber dans les bras de Morphée et jouir d’un sommeil réparateur il ne faut pas résister avec une cuirasse musculaire.
Curieusement, la qualité du sommeil dépend aussi de variables sociales. Dans l’ordre, les célibataires, séparés, divorcés et veufs disent avoir un sommeil de moins bonne qualité que les personnes qui vivent en couple mais ce constat vaut aussi pour l’estimation de la santé en général.
Enfin, deux maladies fréquentes altèrent la qualité du sommeil par leurs manifestations pathologiques. Il s’agit du syndrome des jambes sans repos et du syndrome des apnées du sommeil.
La sieste - qui est un pur bonheur - ne nuit pas au sommeil de nuit si on respecte les consignes suivantes: 1. elle doit impérativement se faire entre 12 h. et 15h. car cela correspond à une propension à dormir en fonction des rythmes biologiques; 2. elle ne doit pas être supérieure à 30 minutes.
Il existe aussi la sieste-flash, plus courte. Le peintre catalan Salvador Dali était un adepte de cette sieste. Son truc? il recommandait de s’installer confortablement dans un fauteuil (espagnol de préférence!) avec une clé dans la main et une assiette au sol, sous la clé. Dès que le sommeil s’approfondit le relâchement musculaire fait tomber la clé dans l’assiette et le bruit réveille.

Bien se connaître pour bien dormir


Pour conclure, s’il n’est pas possible de changer de catégorie de dormeur (moyen, court, long) à laquelle on appartient probablement parce que cela dépend de conditions innées, il est possible d’en faire varier la durée et d’en améliorer la qualité.
Si on n’est pas satisfait de son sommeil, il est raisonnable d’examiner jour après jour ses comportements individuels en termes d’activités physiques et mentales, de repas, de prises d’excitants et d’alcool, d’environnement de sommeil et d’état émotionnel avant le coucher.
Ne pas perdre de vue que des facteurs d’environnement interviennent également. Il est bon de faire de sa chambre un lieu paisible exclusivement réservé au sommeil.
À cela s’ajoute la préparation au sommeil. Celle-ci débute une heure avant l’heure du coucher. Elle consiste à produire des comportements favorables au sommeil et à supprimer le plus possible ce qui lui est néfaste. Par exemple, réduire très progressivement tout type d’excitation ou de contrariété, boire une petite tasse (pour ne pas devoir se lever la nuit et se rendre aux toilettes) de tisane aux plantes soporifiques, se détendre physiquement et mentalement, lâcher prise progressivement pour se coucher dès les premiers signes du sommeil. En cas de réveil, s’il s’avère que l’on est incapable de s’endormir, il convient de ne pas faire trop d’efforts pour dormir à tout prix car tout effort génère une tension physique et psychique qui va empêcher le retour du sommeil. C’est plutôt le moment de pratiquer la relaxation ou la visualisation et de se laisser surprendre par le sommeil. Il vient toujours à l’improviste.
Contrairement aux idées reçues, aucun médicament ne procure un sommeil naturel de qualité. Les anxiolytiques et les somnifères, mêmes les plus récents, sont des médicaments utiles dans des situations aiguës comme l’insomnie transitoire mais ne conviennent pas à un usage chronique. Le vrai problème est que ces substances puissantes sont anti-éveils et confortent l’idée mythique que chacun se fait encore de son sommeil.
Bien vieillir n’est-ce pas s’adapter à des conditions nouvelles? Accepter de dormir autrement en est une. Si ces conseils ne suffisent pas il faut savoir qu’il existe un traitement sans médicament de l’insomnie chronique étayé par de nombreuses études. Ce traitement est encore peu répandu principalement faute de praticiens compétents. Mais une formation spécialisée est maintenant proposée aux médecins généralistes, psychologues, kinésithérapeutes, bacheliers en soins infirmiers et en ergothérapie.
Guy Adant , licencié en éducation pour la santé post-gradué en santé mentale, formateur

Comportements quotidiens et habitudes qui peuvent interférer avec le sommeil


Pratiques qui réduisent le besoin homéostatique au moment du coucher
• activité insuffisante durant la journée
• être resté couché à se reposer durant la journée

Habitudes liées au sommeil
• faire des siestes, somnoler durant la journée ou la soirée
• être semi-éveillé durant la soirée
• dormir beaucoup les week-ends

Pratiques qui perturbent la régularité du rythme circadien
• exposition insuffisante à la lumière le matin entraînant un retard de phase
• exposition trop précoce à la lumière le matin avec avance de phase

Habitudes liées au sommeil
• horaires de sommeil irréguliers
• sommeil matinal les week-ends

Pratiques qui augmentent le niveau d’éveil
• fumer durant la soirée
• consommation excessive de caféine ou trop tard pendant la journée
• consommer de l’alcool le soir
• faire de l’exercice tard le soir
• dernier repas trop tard ou trop de liquide ingéré (peut causer un reflux-gastro-oesophagien ou des mictions fréquentes)
• rentrer tard le soir, traînasser avant de se mettre au lit

Habitudes liées au sommeil
• appréhension quant au sommeil durant la soirée
• s’éveiller en se préparant à aller au lit
• pas de routines avant le sommeil
• parler au lit de choses stressantes
• regarder la TV, lire, s’engager dans des comportements incompatibles avec le sommeil avant d’éteindre les lumières, tomber endormi avec la radio ou la TV
• faire des efforts pour s’endormir
• regarder l’heure durant la nuit
• rester au lit durant les éveils nocturnes prolongés ou rester longtemps éveillé au lit le matin
• dormir dans un environnement de sommeil inadéquat: partenaire qui ronfle, bruits, lumière vive le matin ou animaux dans la chambre.

Adapté de Yang CM, Spielman AJ, Glovinsky PB. Nonpharmacologic strategies in the management of insomnia. Psychiatr Clin North Am 2006;29(4):900; with permission, in Glovinsky A. et al. Nonpharmacologic strategies in the management of insomnia, rationale implementation.Sleep Medicine Clinics, 2008, Vol. 3. N°2. (traduit par Guy Adant)



Si l’insomnie transitoire peut bénéficier d’un traitement pharmacologique, on ne peut, en principe, soigner une insomnie chronique avec des médicaments (somnifères et/ou anxiolytiques). Le traitement de référence est un traitement psychologique fondé sur une approche cognitivo-comportementale. Il consiste d’abord à analyser l’insomnie en fonction d’antécédents immédiats (les événements diurnes qui précèdent le problème), d’en répertorier les conséquences pour l’insomniaque et son entourage et de prendre en compte les antécédents historiques (histoire de l’insomnie, caractéristiques personnelles). Cette analyse est généralement complétée par la tenue d’un agenda de sommeil et par des réponses recueillies grâce à des questionnaires validés.
Le traitement proprement dit consiste à fournir à l’insomniaque d’une part des moyens de lâcher-prise et d’autre part rectifier les croyances erronées à propos du sommeil pour dissiper toutes les fausses interprétations. Ce traitement est basé sur des niveaux de preuves (evidence based medicine (1)) depuis 1994.
G.A.

(1) Le concept d’Evidence-based medicine (EBM) ou médecine basée sur le niveau de preuve est issu des travaux de Cochrane, un épidémiologiste écossais (1972), puis formulé tel qu’il existe aujourd’hui au Canada en 1980.
Il est frappant de constater qu’encore aujourd’hui, certaines pratiques médicales ne sont pas fondées sur des preuves scientifiques mais font partie de l’art médical où l’intuition du praticien, son expertise et/ou la tradition, sont des éléments dominants.
Le principe de l’EBM est de fournir au patient le traitement le plus efficace en fonction des risques et avantages. Ce traitement est basé sur des niveaux de preuves scientifiques hiérarchisés. Du niveau le plus haut au niveau le plus bas, on trouve les conclusions de méta-analyses, les essais contrôlés randomisés, les études de cohorte, les études de cas témoins, et les avis d’experts.
La médecine fondée sur le niveau de preuve ne remplace pas la médecine basée sur le jugement ou l’expérience du médecin (art médical) mais la complète adéquatement (G.A.).

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