La lutte contre les inégalités sociales de santé est une réalité qui prend la forme de projets d’envergures variables. Avec l’exposé de Sylvie Stachenko (Agence de la santé publique du Canada), c’est vers l’OMS que se sont d’emblée tournés les regards et les espoirs. L’OMS compte en effet depuis 2005 une Commission des déterminants sociaux de la santé. Avec l’appui de commissaires expérimentés et compétents, ses réseaux de savoirs, ses réseaux de la société civile et l’expérience de pays à l’avant-garde dans cette thématique, la Commission a tenté de proposer des principes pour l’action: -améliorer les conditions de vie quotidienne;
-lutter contre les inégalités dans la répartition des ressources;
– mesurer l’ampleur du problème;
-et enfin évaluer l’action.
Sa réflexion s’est concrétisée dans le rapport «Combler le fossé en une génération» (1). « Un intérêt de ce rapport et non le moindre », a souligné Sylvie Stachenko, « c’est de légitimer l’enjeu que représentent les inégalités sociales de santé , de stimuler le dialogue entre secteurs , de réunir des données probantes , de guider les activités d’évaluation et d’identifier les mesures prioritaires en termes de santé publique ». Un autre rapport, canadien celui-là, a été également cité. Il s’agit du premier rapport sur l’état de la santé publique au Canada (2). Datant de 2008, il aborde explicitement la thématique des inégalités de santé. Deux axes d’intervention ont d’ores et déjà été dégagés, à savoir favoriser la mobilisation collective face à cet enjeu et réduire les inégalités dont sont victimes les enfants.
Les coûts de ces actions doivent encore être évalués. Parmi les autres initiatives soulignées comme encourageantes: la création d’un sous-comité du Sénat sur la santé des populations, qui devrait rendre un rapport en 2009 sur l’évolution du problème.
L’Europe n’est pas en reste avec le projet «Determine», un projet qui vise à mieux connaître les politiques porteuses de changements en matière d’inégalités sociales de santé (3). Il s’agit d’une initiative qui assure le suivi du projet «Closing the gap».
Combler les écarts
Ron Labonté (Université d’Ottawa) est revenu, en se basant sur le rapport de la Commission sur les déterminants sociaux de l’OMS, sur «ces insuffisances des politiques économiques et sociales qui continuent de tuer les populations à grande échelle».
Le constat est dramatique: les bénéfices du développement économique sont partagés entre les plus riches. Les écarts de revenus dans et entre les nations se creusent. Une redistribution de biens s’imposerait. « Mais que penser », demande Ron Labonté, « de la position de l’ONU et de ses Objectifs du Millénaire pour le Développement particulièrement peu ambitieux ? Il faudrait 220 ans pour voir réduite de moitié la population qui vit en dessous du seuil de pauvreté . On peut se demander où se situent les priorités de développement !».
Selon certaines estimations, l’espérance de vie mondiale a diminué de 1,53 année depuis 2000, ce qui est alarmant. En Chine, c’est une demi-année de vie qui serait perdue pendant la même période. Les technologies de santé et les produits dérivés de la croissance économique se sont révélés insuffisants pour compenser les pertes causées par un accroissement des écarts entre revenus, par la détérioration de l’accès aux soins pour certains et par la détérioration d’un accès à l’éducation pour les femmes. On notera encore l’évocation au cours de ces journées d’un modèle, dit en «escalier roulant» pour qualifier l’écart se creusant entre certaines fractions de la population. L’image est celle de l’escalier roulant des plus riches qui monte en ignorant l’escalier descendant des pauvres. Le modèle invite à questionner certains paradoxes des politiques sociales. Ainsi des politiques ciblées sur les familles les soutiennent-elles pendant que dans le même temps les personnes seules souffrent de ne pas figurer parmi les publics prioritaires! Vigilance donc! « Il faut savoir » dira Marie-France Raynault (Université de Montréal, Québec), « quelles sont les dépenses publiques qui luttent réellement contre la pauvreté ».
Monique Bégin (ancienne ministre et représentante pour le Canada à la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS), rappellera, quant à elle, le nécessaire glissement sémantique d’inégalités de santé vers inéquités de santé. « Les chiffres sont aveugles si des valeurs ne sous – tendent pas leur quête ou leur explication . Les inéquités de santé , voilà ce qui doit conditionner les politiques ».
Suivirent des chiffres, comme ces 50 millions de naissances non enregistrées par an, soit une sur trois. Des enfants qui ne seront pas scolarisés, des adultes qui ne voteront pas. La porte ouverte aux trafiquants. D’autres chiffres? Celui, par exemple, du taux de dépression sévère, 17 fois plus important chez les bénéficiaires du revenu minimum que dans la population générale. Ou ce dernier, particulièrement éloquent: où se situent vraiment les priorités quand on sait qu’un maigre 2 % de l’argent consacré au sauvetage économique des banques aurait suffi pour régler, au niveau mondial, le problème des bidonvilles?
Une perspective historique
Luc Berghmans (Observatoire de la Santé du Hainaut, Belgique) a rappelé combien les inégalités sociales et les inégalités de santé sont liées. Il aura fallu attendre le 19e siècle pour que les premiers travaux structurés les concernant soient publiés. Et de citer ces fins analystes et fervents militants que furent Louis Villermé (en France), Rudolf Virchow et Friedrich Engels (en Allemagne). Les luttes sociales conduisent heureusement, après plusieurs décennies, à l’émergence d’États sociaux, favorisant l’accès aux soins. Cependant, cet accès ne gomme pas les inégalités de santé, ce que démontre le rapport Black (Grande Bretagne, 1980). Ce rapport va stimuler les recherches et les analyses qui mettront en évidence la nécessité du travail en amont sur les déterminants socio-économiques et qui documenteront bien la stratification socio-économique des inégalités de santé (c’est la notion de gradient social de santé).
Selon Luc Berghmans, ces deux éléments impliquent que les stratégies correctrices doivent dépasser l’action ciblée vers les plus démunis pour toucher aux sources des inégalités dans l’organisation sociale, politique et économique de la société.
Les traumatismes
Lucie Laflamme (Karolinska Institutet, Suède) s’est penchée sur la question des traumatismes, définis comme les blessures intentionnelles et non intentionnelles. Ils sont responsables d’un décès sur dix et causent 5 millions de décès par an. 875 000 de ces victimes sont des enfants et des adolescents de moins de 18 ans. La grande majorité, soit environ 90 %, de ces traumatismes surviennent dans les pays à faibles revenus. « Les traumatismes », explique Lucie Laflamme, « ne découlent pas nécessairement de la pauvreté , mais peuvent y mener . Il va de soi qu’une situation sociale peu favorable ne permettra pas d’avoir accès à tous les moyens de protection , va augmenter les expositions aux risques , que cela soit à la maison , à l’extérieur ou au travail . Le suivi des blessures sera en outre moins favorable . Le défi est de travailler à diminuer l’ensemble de la mortalité , mais aussi à rapprocher la situation chez les plus nantis et chez les moins nantis ».
Les moyens d’action évoqués sont la législation, les programmes communautaires et les actions d’éducation. Lucie Laflamme propose aussi d’exploiter les 10 stratégies de prévention de Haddon, dont la liste est la suivante: éliminer, séparer, isoler, modifier, équiper, entraîner et instruire, avertir, superviser, secourir, réparer et réhabiliter.
Pour contrer les conséquences différentielles, on travaillera sur les stratégies «secourir», «réparer» et «réhabiliter» ainsi que sur le volet «s’équiper» (se protéger). En matière de lutte contre l’inégalité face au risque, on travaillera le développement des compétences et mettra en œuvre les stratégies «instruire», «avertir» et «superviser», des stratégies de prévention qui sont complémentaires d’un travail sur la mobilité sociale des individus.
En Afrique du Sud par exemple, les violences conjugales ont été réduites de moitié après trois ans d’un programme de formation destiné aux femmes (prise de décisions et connaissance des ressources).
Balises pour l’action
Actives au sein du Centre Léa Roback (Centre de recherche sur les inégalités sociales de santé de Montréal), Marie-France Raynault et Louise Potvin ont proposé quelques idées fortes concernant l’approche des parcours de vie, mais aussi les actions à mettre en œuvre pour réduire les inégalités sociales de santé.
Ainsi, elles définissent la santé comme un attribut des populations. Qualifiée de responsabilité collective, la santé est tributaire des conditions de vie. « Une responsabilité sur laquelle il convient de s’interroger », explique Louise Potvin, « quand on réalise qu’en général , les budgets dits durs , assez immuables , récurrents , sont utilisés dans les quartiers favorisés et que les budgets qualifiés de mous , plus précaires , sont dévolus à des projets de développement ; ce sont justement les budgets dont les quartiers moins favorisés ont besoin !».
L’approche des parcours de vie nous rappelle que la vie se déploie dans le temps, qu’elle intègre des éléments de nature variée et qu’enfin les vies, à l’échelle globale, sont liées. Les éléments, de nature variée, cités plus haut seraient de quatre types: biologique, social, économique et culturel. Ces «capitaux» permettent les échanges qui construisent nos vies. Les inégalités naissent de l’interaction entre l’accès aux ressources et les capacités à transformer ces ressources en santé. Ces capacités pourraient être accrues par l’intervention préventive, qui prend diverses formes. Elles se sont succédé au cours du temps et coexistent aujourd’hui. Il s’agit de l’éducation sanitaire, l’éducation sanitaire de groupe, les programmes structurés, l’approche écologique et les modifications apportées à l’environnement des individus. Un accent particulier est mis dans l’exposé des intervenantes sur l’importance des parcours de vie, qui implique notamment que ce qui se passe tôt dans la vie d’une personne aura des répercussions importantes. Des conséquences qui peuvent être extrêmement favorables puisque des garderies de qualité, par exemple, pourraient diminuer les différences de santé dues à l’origine familiale (socio-économique) des enfants. Ce n’est pas le seul exemple cité: des espaces verts dans les quartiers sont aussi corrélés de manière similaire avec l’état de santé. Des pratiques cliniques préventives sont également favorables et représentent une autre façon de créer des richesses… L’ensemble de ces préoccupations devrait donner lieu à une «nouvelle santé publique» qui prendrait en considération le gradient social de santé, et ce dans tous les secteurs de l’intervention. Véronique Janzyk , Observatoire de la Santé du Hainaut
(1) http://www.who.int
(2) http://www.phac-aspc.gc.ca
(3) http://www.health-inequalities.eu