Le recours aux Communautés thérapeutiques

Cet article se propose de mettre en lumière les apports des structures résidentielles pour sujets dépendants de substances, en se basant principalement sur l’expérience acquise auprès des Communautés thérapeutiques de l’association Dianova Belgique, sans négliger les contributions de la littérature récente ni celles des autres institutions francophones belges dans ce domaine.

Les Communautés thérapeutiques désormais méconnues

C’est dans les années ‘80 que des institutions spécialisées pour les personnes dites toxicomanes se sont ouvertes en Belgique. Ces institutions étaient pour la plus grande partie de type résidentiel (1). Pour cette génération, la communauté thérapeutique, ou ses variantes (le foyer de post-cure, etc.), représentait la forme canonique de prise en charge spécialisée des sujets dépendants de substances (2). Cette offre de soins essentiellement résidentielle, seule alternative à l’incarcération ou à l’enfermement asilaire, en conservait le principe de la mise à l’écart, mais en y adjoignant une dimension éducative ou thérapeutique, qui était axée sur la promotion de l’abstinence à l’égard des drogues et des produits psychotropes.
À cette époque, la guérison de la toxicomanie passait sans discussion par «une tranche de vie à la ferme», c’est-à-dire à la communauté thérapeutique. Depuis lors, son étoile a pâli dans l’opinion et dans les allocations de ressources. L’événement sida a bouleversé les conceptions et a ramené la médicalisation – la substitution – et les stratégies de réduction des risques au premier plan. Désormais, la grande majorité des intervenants du secteur ambulatoire est peu familière des ressources offertes par des structures résidentielles comme les communautés thérapeutiques, quand ils n’ont pas conçu à propos de ces lieux une opinion définitivement méfiante. Il est apparu que de très nombreux sujets dépendants de drogues ou d’autres produits psychotropes n’étaient pas intéressés à se porter candidat pour ce type de prise en charge, et restaient donc particulièrement exposés au sida et par analogie à d’autres maladies transmises par la seringue, par rapport sexuel ou par les conditions de vie précaires. En outre, la dérive de certaines de ces communautés thérapeutiques (3) a fortement entretenu cette suspicion.

Le lit en recul généralisé

Mais au-delà de ces mésaventures anecdotiques, c’est de façon générale le mode résidentiel de prise en charge qui est en recul, sous l’effet d’une politique de réduction drastique du nombre de lits d’hôpitaux (4) dans le champ de la santé et de la santé mentale. Cette évolution, lancée dès les années 1970 en Italie avec la fermeture des asiles psychiatriques (de 120.000 places en 1978 à 15.000 en 2003), se poursuit inexorablement: «Cent mille lits de psychiatrie ont été fermés en vingt ans en France sans mise en place correspondante d’alternatives à l’hospitalisation», déclarait à Paris, le Dr Bernard Odier , psychiatre, au Forum Social Européen (5). Le souci cynique d’économies sur le compte de la santé se dissimule derrière les slogans généreux de libération des fous, inspirés par l’anti-psychiatrie.
Pourtant, le mouvement des communautés thérapeutiques fait preuve d’un dynamisme qui doit soulever la curiosité (6). Les évaluations réalisées dans le monde anglo-saxon (7) ont démontré l’indiscutable efficacité de cette modalité thérapeutique, qui est considérée comme la seule alternative efficace aux traitements de substitution (8) et qui a déjà accueilli, sinon traité, plusieurs centaines de milliers de personnes de par le monde. Il serait regrettable que des préjugés, forgés à partir d’une expérience déviante (9) et dont les leçons ont été tirées avec fruit(10), privent les patients belges de cette ressource, en particulier dans les situations où le traitement de substitution ne permet pas au patient d’atteindre ses objectifs. C’est-à-dire là où le risque se profile d’un usage abusif de la substitution, détournant certains patients d’une expérience décisive en milieu résidentiel, et en particulier en communauté thérapeutique. D’ailleurs, divers rapports récents (11) attirent l’attention des décideurs publics sur le risque de voir s’effriter l’offre résidentielle et le savoir-faire qui s’y est élaboré au cours des 20 dernières années.

Ambulatoire et résidentiel: inversions de balancier

Les traitements de type ambulatoire se sont très largement développés à partir des années 1990, au dépens du secteur résidentiel, jusqu’à représenter actuellement sans doute jusqu’à 90% du volume de prise en charge dans notre pays. Dans un premier temps, l’enthousiasme des équipes et le développement rapide de ces initiatives ambulatoires basées sur des programmes de substitution ont eu des effets très positifs. Parmi ceux-ci, le recrutement d’un nombre considérable de patients jusque-là laissés sans soins, et la mise en œuvre de stratégies de réduction des risques (12). Il est évident qu’un grand nombre de patients ont tiré profit de cette réponse de substitution alors qu’ils ne trouvaient pas nécessairement un accueil à leur mesure dans les communautés thérapeutiques déjà existantes. La majorité des patients en traitement ambulatoire de substitution y a gagné une offre d’écoute, une insertion socioprofessionnelle, un équilibre personnel et familial, une hygiène de vie et d’alimentation, etc.
Aujourd’hui, il apparaît néanmoins qu’une certaine proportion de patients en traitement de substitution, soit en centre spécialisé, soit auprès de praticiens isolés, ne tirent plus de cette modalité de prise en charge les bénéfices thérapeutiques qu’on devrait en attendre. Par exemple, bon nombre de ces patients ont tendance à abuser d’alcool ou de tranquillisants, ou continuent à abuser de drogues illégales (héroïne, cocaïne…), ce qui les expose aux risques sanitaires, sociaux et juridiques que ces traitements étaient censés réduire.
Ces mêmes patients, ou d’autres, continuent à vivre dans des conditions de précarité préoccupantes au plan de leur insertion sociale, de leurs droits sociaux, de leurs conditions d’hygiène et d’alimentation, de leur conduite délinquante, etc. Pour ces patients, il faut considérer que les traitements de substitution en ambulatoire ne sont qu’un pis-aller. Sans renier les avantages indiscutables que les traitements de substitution ont apportés à une grande proportion des patients dépendants des opiacés de rue, il faut désormais se pencher sur la situation de ceux qui ne tirent qu’un bénéfice thérapeutique très relatif des prises en charge ambulatoires. Pour ceux-ci, deux offres radicalement différentes sont à envisager: la délivrance contrôlée d’héroïne (13) ou le séjour dans une structure résidentielle, une communauté thérapeutique en particulier.

Qu’est-ce qu’une communauté thérapeutique?

Les expériences de ce type sont moins nombreuses, et peut-être plus confidentielles, en Belgique (14), en France et en Suisse, que dans les pays anglo-saxons, où elles se sont développées tout d’abord, ou dans d’autres parties du monde, jusqu’en Amérique latine ou en Thaïlande. En outre, des différences sensibles existent entre celles qui sont structurées autour du paradigme comportementaliste (15) et celles qui s’inspirent d’autres références, y compris de la psychanalyse ou des théories systémiques.
«En quoi consistent ces communautés? Ce sont des lieux transitoires où les adultes vivent en groupe et apprennent à gérer leurs pulsions, à construire des relations saines avec les autres, à résoudre les problèmes de la vie quotidienne et à assurer leurs équilibres psychique et physique afin de pouvoir ensuite s’intégrer à l’extérieur, dans les meilleures conditions» (16).
En pratique, le résident y est généralement accueilli à travers un rituel d’admission qui serait un équivalent d’adoption par le groupe. Dans certains cas, notamment dans les communautés de Dianova (17) en Belgique, la désintoxication est effectuée au sein même de la communauté, sous supervision médicale. À la différence de celle effectuée en milieu hospitalier, le patient est accompagné 24h/24 par des pensionnaires plus anciens, qui ont eux-mêmes profité de cette prise en charge par des pairs lors de leur propre admission. Dans la plupart des autres structures, cette désintoxication physique doit être réalisée préalablement en milieu hospitalier. Certaines structures résidentielles de type communautaire (18) accueillent des patients (en particulier des patients psychotiques et dépendants, c’est-à-dire des cas de co-morbidité) sous traitement de substitution tout au long du séjour. L’articulation entre traitement de substitution et milieu résidentiel fait l’objet de récentes publications (19).
Ensuite, le séjour est marqué par une forte structuration de la vie quotidienne, avec une alternance en proportion variable d’activités thérapeutiques (individuelles ou de groupe, voire familiales), d’activités pédagogiques, utilitaires ou occupationnelles (ateliers divers, jardinage, entretien de la maison, cuisine, etc.) et de loisirs. Le vécu en communauté thérapeutique est dominé par une activité incessante et par une forte immersion dans des relations de groupe. Au risque d’ailleurs que la vie paraisse moins intéressante aux patients une fois sortis de la communauté. Cet effet pervers peut être réduit si, lors du séjour, le résident peut faire l’expérience de l’ennui et apprendre à le surmonter par ses propres moyens et sans substances.
Dans la plupart des communautés thérapeutiques, les résidents sont rapidement appelés à prendre des responsabilités, aussi bien dans la gestion journalière que dans la thérapie des autres pensionnaires. Cette responsabilisation contraste fortement avec le style de vie des patients suivis en ambulatoire, dont une très forte proportion émarge passivement aux régimes d’assistance sociale. Pour favoriser l’identification à une success story , dans certaines communautés, comme à Dianova et Trempoline, une part importante des équipes soignantes est composée d’anciens résidents, qui ont «traversé le miroir» et servent de modèle d’identification aux arrivants. Des procédures de sélection soigneuse et de formation de ces nouveaux intervenants thérapeutiques donnent des garanties de professionnalisme et d’attention apportée à l’autre. On pourrait dire malicieusement que ceci n’est pas sans évoquer la question de la formation des psychanalystes, qui sont également d’anciens curistes devenus professionnels.

La durée du séjour et la réinsertion

La durée de séjour recommandée est habituellement de 6 à 15 mois, selon les modèles, et le plus souvent découpée en phases, dont la dernière est bien entendu la réinsertion. Mieux le résident se sera acclimaté à la structure résidentielle et communautaire, plus difficile sera le retour à la vie sociale ordinaire, si des paliers de décompression ne sont pas interposés. En effet, la vie communautaire peut susciter des relations fortes entre pensionnaires, un sentiment de sécurité et d’abri, qui ne préparent pas en soi au mode de vie à l’extérieur. Le contraste entre le mode de vie réglé de la communauté et celui, déréglé, du monde extérieur, souligne un aspect préoccupant du malaise dans la civilisation , pour paraphraser Sigmund Freud . C’est un des défis de l’institution communautaire que «d’exclure d’abord pour insérer ensuite» (20), autrement dit de soustraire le sujet au lien social ordinaire en vue d’une authentique ré-insertion ultérieure.
La question se pose du devenir des sujets après le séjour, même réussi. Certaines communautés, dont celle de Dianova, mettent l’accent sur une activité quasi-professionnelle du pensionnaire durant tout le séjour, parfois sous la forme d’une formation professionnelle en collaboration avec les organismes habilités. Dianova a également mis sur pied une Entreprise de Formation par le Travail, avec, pour commencer, des stages de fromagerie, de boulangerie et d’horticulture. Cette dimension de la réinsertion par le travail a le mérite de rendre concret le concept de réinsertion et de tirer parti des effets structurants de l’activité professionnelle, qui sert ainsi les desseins de la thérapeutique par la mise en situation.

Les indications

Les indications d’un séjour en communauté thérapeutique devraient idéalement être définies positivement, par la demande d’un sujet déterminé à rompre le processus de dépendance aux substances et le mode de vie et de jouissance qui s’y rapporte. On sait que cette demande survient rarement de manière spontanée et qu’elle résulte plutôt de la pression continue et bienveillante de l’entourage (parents, médecin, ami, « significant other »). Et c’est bien souvent à partir de l’échec ou de la non pertinence des traitements ambulatoires ou de la répétition des échecs de sevrage court (en prison ou à l’hôpital) que le sujet consent à l’entrée en communauté thérapeutique.
Parmi les indications fréquentes, figurent les sujets qui sont principalement dépendants de produits non substituables (alcool, cocaïne, amphétamines, XTC et nouvelles drogues de synthèse, cannabis, etc.) et ceux qui nécessitent, pour des raisons personnelles ou de psychopathologie, une structure plus cadrante et un abri. En principe, la nature du produit de dépendance (héroïne ou opiacés, cocaïne ou amphétamines, XTC, cannabis, alcool, médicaments psychotropes) importe peu. Une nouvelle indication émerge récemment et concerne les adolescents en grande désinsertion ou délinquants qui abusent de substances. Pour ces mineurs, la combinaison du cadre résidentiel structuré, de la thérapie individuelle et familiale et de la dimension pédagogique forme un tiercé prometteur.
Les principales contre-indications comprennent les pathologies contagieuses (tuberculose, etc.) et la décompensation psychotique aigüe.

Si l’on compare l’équipement de pays voisins telle que la Hollande (21), le nombre de places en communauté thérapeutique pour l’ensemble de la Belgique reste encore insuffisant. Non seulement un développement de communautés thérapeutiques en Belgique serait opportun, mais en outre ce développement devrait tenir compte des besoins nouveaux, à savoir les patients mal stabilisés par les traitements de substitution, en ambulatoire, les patients dépendants de produits non substituables et les mineurs en situation de grande désinsertion. Les années à venir devraient donc être l’occasion d’un rééquilibrage entre ces deux options principales.

Cas particulier des communautés thérapeutiques de Dianova

Les communautés thérapeutiques gérées par Dianova Belgique sont implantées en Belgique depuis 1997 et ont accueilli depuis lors 407 pensionnaires, avec une durée moyenne de séjour de 10 mois. Malgré le coût du séjour(22), et les difficultés financières que l’on rencontre généralement dans une population qui abuse de substances psycho-actives, peu préparées à réunir des fonds pour la prise en charge thérapeutique, les communautés thérapeutiques gérées par Dianova Belgique sont fréquentées assidûment par un nombre très substantiel de patients. Il y a donc une demande claire pour ce type d’offre.
Les communautés thérapeutiques gérées par Dianova Belgique présentent des caractéristiques particulières et ne sont pas superposables aux autres communautés thérapeutiques qui existent déjà dans notre pays, et qui bien entendu rendent des services incontestables (voir liste ci-contre).
-elles peuvent accueillir des sujets encore dépendants de drogues ou de substances diverses et en assurer le sevrage intra muros avec les meilleurs garanties de confort et de sécurité;
-elles assurent une admission sans délai et sans liste d’attente;
-les pensionnaires admis dans les communautés thérapeutiques de Dianova Belgique peuvent bénéficier de la poursuite d’un traitement de substitution ou d’un autre traitement médicamenteux si nécessaire;
-les équipes thérapeutiques de Dianova Belgique sont nécessairement des équipes multidisciplinaires associant des professionnels et des collaborateurs eux-mêmes anciens usagers de drogues, dans une complémentarité féconde;
-le dispositif de deux communautés thérapeutiques interdépendantes et articulées l’une à l’autre (23) permet le transfert de l’une vers l’autre d’un patient en cas de transgression et d’éviter ainsi l’exclusion;
-grâce à la participation dans les équipes d’anciens usagers, qui peuvent tirer profit de leur expérience personnelle, et grâce à une structuration rigoureuse du programme thérapeutique, des droits et devoirs des pensionnaires, les communautés thérapeutiques de Dianova Belgique se caractérisent par une forme d’autorité et de fermeté qui peut les distinguer. L’absence de reprise de la consommation de substances par les pensionnaires pendant le séjour, ou le repérage très rapide de ce type d’incidents, contraste avec ce qui s’observe généralement dans les séjours à l’hôpital. Il en va de même pour la rigueur avec laquelle les activités quotidiennes, l’entretien des locaux, l’hygiène personnelle, etc. sont attendus et garantis aux pensionnaires.

Conclusions

Les communautés thérapeutiques, en particulier celles gérées par Dianova Belgique, apparaissent donc comme une offre cohérente de désintoxication, de rééducation, de thérapie et de réinsertion psychosociale, à la fois sur le plan médical, social, psychique et familial.
Elles s’inscrivent dans un ensemble de structures résidentielles susceptibles d’accueillir les sujets que les programmes ambulatoires n’ont pas pu aider.
De manière générale, l’expérience de la communauté thérapeutique est un temps fort dans la vie d’un sujet et peut promouvoir un réaménagement pulsionnel radical. Si elle ne permet pas nécessairement une abstinence durable, elle leste le plus souvent le sujet d’un bagage précieux, parfois irremplaçable, pour la suite de son parcours de vie.
Un réinvestissement dans ces structures, par une meilleure allocation des ressources devrait être à l’ordre du jour.
Dr J.P. Jacques , médecin spécialisé dans les dépendances et psychanalyste à Bruxelles
Adresse de l’auteur: av. Jupiter 101, 1190 Bruxelles
(1) Par exemple le C.A.T.S. Solbosch, Les Hautes Fagnes, Choisis, etc.
(2) De Leon G.: The therapeutic community: study of effectiveness. Treatment research monograph 84-1286. Rockville, MD: National Institute for Drug Abuse, 1994.
(3) En France, celles de l’Association Lucien Engelmajer, mieux connue comme Le Patriarche, aux Etats-Unis, celles de Synanon.
(4) « Depuis deux ans le nombre de lits hospitaliers a diminué de 3000 unités sur un total de 48 680 lits. », extrait de l’article « Incertitudes autour du financement hospitalier » , le Journal du Médecin, n° 1601 – 15.06.2004.
(5) Bernard Odier, L’hospitalisation psychiatrique en réduction, une tendance à double tranchant, intervention
au Forum Social Européen, 12-15/11/2003.
(6) Voir le dossier « Quel avenir pour les thérapies résidentielles », in Dépendances , déc. 2004, n°24, Institut suisse de prévention de l’alcoolisme et autre toxicomanies & GREAT.
(7) Voir par ex. George De Leon, Therapeutic Communities for Addictions: Readings in Theory, Research and Practice, Ed. James T. Ziegenfuss, Charles Thomas Pub Ltd, 1986.
(8) Voir par ex., New Directions in Therapeutic Communities Research: Building a Partnership Between Research and Practice, Annual World Conference on Therapeutic Communities, NIDA, Sept. 29-30, 2000, San Francisco.
(9) « L’Association Le Patriarche » a d’ailleurs disparu, et avec lui ses méthodes totalitaires, mégalomanes et quasi sectaires.
(10) Dianova, tout en héritant des structures et d’une partie du savoir-faire de l’Association Le Patriarche, a opéré une profonde mutation démocratique et thérapeutique en tirant les leçons de l’expérience déviante dont elle est issue.
(11) « Plan Gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool 2004-2008 » par Didier Jayle, Président de la MILDT – France
(12) Voir ‘Assises de la Réduction des Risques liés à l’Usage de Drogues, Actes du Colloque organisé à Bruxelles’, in Bruxelles Santé , N° Spécial, 2004.
(13) À propos de la délivrance contrôlée d’héroïne, voir A. UCHTENHAGEN, A. DOBLER-MIKOLA, T. STEFFEN, F. GUTZWILLER, R. BLATTLER, S. PEIFFER, Prescription of Narcotics for heroïn addicts, Main results of the Swiss national cohort study, Karger AG, Basel, 1999
(14) En dépit de nombreuses recherches et publications. Par ex., Binot E., Exclure pour inclure. Programme de traitement et/ou programme de réinsertion? , intervention à la 3e Conférence Européenne des Communautés Thérapeutiques, Bruges, nov. 1985.
(15) George De Leon, Therapeutic Community Elements: Theory, Model, and Method, Centre for Therapeutic Community Research at NDRI Inc., NY City.
(16) Georges van der Straten Waillet, Eduquer face aux drogues et aux dépendances, Couleurs Livres / Chronique Sociale, 2002.
(17) Dianova est une fédération internationale de communautés thérapeutiques issues de l’Association Lucien Engelmajer, après une réforme majeure des modalités de fonctionnement destinée à sortir du modèle totalitaire, et à respecter les lois, les normes professionnelles et éthiques en vigueur dans nos démocraties.
(18) Par exemple, Enaden et La Pièce, à Bruxelles.
(19) Dietrich N. & Uchtenhagen A., Méthadone et thérapies résidentielles: irrésistible combinaison? , in Dépendances, op. cit., p. 23-28.
(20) Binot E., Exclure pour inclure . Programme de traitement et / ou programme de réinsertion ? , intervention à la 3e Conférence Européenne des Communautés Thérapeutiques, Bruges, nov. 1985.
(21) En Hollande 5.000 places pour 15.000.000 d’habitants. En Belgique, moins de mille places pour 10.000.000 hab.
(22) qui ne fait pas encore l’objet d’une Convention avec l’INAMI, toujours en négociation, dans un contexte de disette de la Sécurité sociale.
(23) L’une à Croix (Estinne, Hainaut) et l’autre à Porcheresse (Havelange, Namur).