Les inégalités sociales de santé au cœur d’un colloque de l’Académie Nationale de Médecine française : échos du RESO

Au niveau des populations, la santé est marquée par d’importantes inégalités. Elles sont d’abord sociales en rapport avec le niveau d’éducation, de revenus, et de conditions de travail ; elles sont territoriales, les conditions de vie et d’accès aux services de santé étant fortement dépendantes des lieux de vie ; elles sont liées au genre, les différences de santé entre les femmes et les hommes résultants de différences biologiques, médicales et sociales affectant aussi bien la prévention, la prise en charge que les représentations de la santé. Elles sont enfin environnementales venant ainsi renforcer les inégalités sociales de façon complexe.

Extraits de l’éditorial du programme du Colloque Inégalités Sociales de Santé, janvier 2020, Paris, rédigé par Jean François Allilaire, Secrétaire de l’Académie nationale de médecine.

Début 2020, l’Académie Nationale de Médecine de France organisait à l’occasion de son bicentenaire un colloque portant sur les inégalités sociales de santé (ISS). Un choix intéressant pour le premier événement scientifique de l’année d’une telle institution, qui s’intéresse ainsi à la santé avec une perspective plus multidisciplinairePlus particulièrement, le programme de la journée couvrait plusieurs sous-thématiques, dont la migration, le genre, la santé sexuelle et reproductive, le système de santé, l’éducation et la santé mentale. Et ce, avec des intervenants internationaux dont la réputation des travaux de recherche n’est plus à faire dans le monde de la santé publique. Dans cet article, nous vous proposons quelques résumés des interventions qui nous ont le plus marquées.

Après un rappel sur les déterminants de la santé et de ce que les médecins anglo-saxons appellent le « shit life syndrom » (ou comment les conditions de vie affectent la santé, en se passant de traduction) ; le professeur Alfred Spira fait le point sur les dernières données chiffrées disponibles pour la France : 13 ans, c’est la différence d’espérance de vie entre les hommes ayant les revenus les plus faibles et ceux ayant les revenus les plus élevés. A. Spira rappelle également que selon Sir Michael Marmot, expert de la question depuis plus de 25 ans, cet indicateur stagne, voire augmente (crises financières, politiques sanitaires et sociales austères, etc.). Pourtant depuis longtemps étudiées, les ISS sont toujours très prégnantes aujourd’hui, notamment parce que les dynamiques délétères entre fragilité sociale et mauvaise santé demeurent.

Alors, il est légitime de se poser la question suivante, après toutes ces années : Comprend-on vraiment les ISS et pourquoi persistent-elles ? Le professeur et chercheur Johan Mackenbach a tenté de répondre brièvement à cette question dans son exposé, et plus longuement dans son ouvrage « Health Inequalities : Persistence and change in European welfare states ».

J. Mackenbach avance 3 mécanismes contribuant à la persistance des ISS dans les sociétés européennes. Le premier réside dans le fait que, même dans les états providence les plus généreux, il existe encore de très larges inégalités en ce qui concerne l’accès pour les personnes d’un niveau socioéconomique faible aux ressources matérielles, mais aussi non matérielles, comme les ressources appartenant à l’environnement psychosocial des personnes et qui sont importantes pour la santé. Les inégalités en matière d’accès aux ressources expliqueraient aujourd’hui près de 25% des inégalités de mortalité. Que peut-on faire face à cela ? Selon J. Mackenbach, il est essentiel de continuer de renforcer et perfectionner les systèmes de protection sociale.

Un deuxième mécanisme contribuant à la persistance des ISS, selon J. Mackenbach, réside dans certaines modifications dans la nature des inégalités sociales. Les changements de structure que connait la société expliqueraient ces modifications. Par exemple, l’expansion des systèmes éducatifs au cours du siècle dernier a renforcé certaines stratifications sociales liées au statut socioéconomique, créant ainsi de nouvelles inégalités. La santé des personnes est influencée par ces nouvelles combinaisons de variables qui créent des écarts entre les groupes sociaux. Une des solutions que les états peuvent apporter à ce propos est par exemple la mise en place de politiques compensatoires innovantes pour celles et ceux qui sont laissés pour compte.

Enfin, malgré l’amélioration indéniable de l’état de santé des Européens au cours des siècles derniers, d’après J. Mackenbach, celle-ci dépend beaucoup de l’adoption de comportements favorables à la santé. Or, on observe que les groupes socio-économiques plus élevés ont plus de facilités à adopter ces comportements. Les taux de mortalité de ces personnes diminuent donc plus rapidement et creusent l’écart avec les autres groupes de population. Il s’agit d’un phénomène généralisé en Europe, et ce pour de nombreuses causes de mortalité (cancer, maladies cardiovasculaires…). Plus les comportements négatifs pour la santé seraient évitables (consommation de tabac, alcool, etc.), plus il y aurait d’inégalités de santé au sein de la population. Ces différences systématiques entre groupes sociaux démontrent qu’il ne s’agit pas seulement d’une question de volonté individuelle, mais que les comportements sont façonnés par d’autres contraintes.Selon J. Mackenbach, il semble plus judicieux de « s’attaquer » d’abord aux inégalités absolues. Cela veut dire : tenter de réduire la mesure de l’écart des inégalités, en chiffre absolu, entre les différents groupes socio-économiques. Vouloir réduire les inégalités dites relatives est, d’après lui, une idée plus difficilement réalisable. Cela voudrait dire réduire la mesure dans laquelle ‘ il y a plus de chance qu’une personne d’un groupe défavorisé soit en moins bonne santé que quelqu’un du groupe de référence’ . Les inégalités en matière de santé continuent donc d’augmenter et il semble difficile de contrer cette progression. Toutefois des moyens d’action existent et doivent continuer d’être activés. Le mot de la fin du chercheur et professeur porte notamment sur les investissements en matière d’éducation : ils prennent des dizaines d’années avant de porter leurs fruits, mais ce n’est pas une raison pour ne pas le faire. Nous nous permettons ici d’ajouter que c’est également le cas concernant les investissements dans le secteur de la promotion de la santé.

L’intervention de Margaret Whitehead a quant à elle porté sur les inégalités sociales de santé chez les enfants. Son exposé attire l’attention sur le fait qu’il est nécessaire d’évaluer systématiquement l’impact des politiques nationales de santé et hors du champ de la santé pour les différents groupes de population, dont les enfants, pour éviter des dynamiques délétères imprévues. En parallèle, des politiques publiques spécifiques de réduction de la pauvreté infantile sont indispensables. Pour avoir un plus grand impact, les données issues de la recherche doivent être utilisées pour informer les décisions politiques. En ce sens, les « chercheurs en politiques » ont la responsabilité de collaborer à un niveau international pour partager leurs réflexions et résultats et ainsi « nager à contre-courant » des inégalités.De plus, en matière de lutte contre les inégalités sociales de santé chez les enfants, il est primordial pour les États de continuer à améliorer l’accès et la qualité des services sociaux, de santé et d’aide à la jeunesse et de promouvoir des environnements sains pour les enfants, à l’école, dans les milieux ouverts et dans la famille. L’accès à ces services contribuerait selon M. Whitehead à réduire de moitié le niveau des inégalités sociales de santé concernant les enfants, un public parfois laissé pour compte.Ensuite, notre collègue le professeur et chercheur Vincent Lorant a continué la réflexion en se penchant sur les inégalités d’accès à la santé pour les populations migrantes en Europe. Dans ce cadre, sa présentation rappelle qu’il est complexe de parler « des migrants » et de leur santé en général. Hormis les causes externes et les maladies infectieuses, les populations migrantes auraient un risque plus faible de mortalité que les populations des pays d’accueil, selon une étude de Aldridge, R. W., et al. (2018). Mais les simples indicateurs de mortalité ne suffisent pas pour décrire la santé. Une approche multidimensionnelle est nécessaire, incluant des indicateurs de qualité de vie et de santé subjective. Les ISS peuvent ainsi être très hétérogènes selon une longue liste de critères (statut migratoire, pays d’origine, pays de destination, âge, genre, …), mais aussi varier dans le temps.Nos politiques de santé sont-elles « migrant friendly », ou en tous les cas, ouvertes à la diversité ? On peut répondre à cette question en analysant trois critères : les droits, l’accès et la qualité des soins. Un premier constat est que cela ne dépend pas que des politiques publiques. Selon V. Lorant, dans l’explication des inégalités d’accès aux soins, et plus largement des ISS pour les migrants, il faut en particulier considérer le lien social et le besoin d’homophilie, c’est-à-dire le besoin et la facilité à se connecter avec des personnes partageant des caractéristiques culturelles communes. Un des niveaux d’intervention possible à ce stade serait de travailler les compétences culturelles et les représentations du personnel soignant. Un défi important ! Exemple à l’appui, une étude aux États-Unis, de Schulman, K. A., et al. (1999), sur la différence de prise en charge et de traitements entre personnes blanches et issues de minorités ethniques, au détriment de ces dernières.Pour conclure, le professeur souligne notamment la nécessité d’application de mesures pour agir sur les discriminations dans et hors des soins.

Les ISS et les pratiques différenciées dans les soins de santé sont aussi dans le viseur de la sociologue démographe Nathalie Bajos, mais cette fois sous le prisme du genre. Les ISS étant souvent analysées au regard de la mortalité, il peut paraitre contre-intuitif de s’intéresser aux femmes, puisqu’elles connaissent une longévité en moyenne plus élevée. Toutefois, cet avantage en longévité est bien relatif lorsque l’on s’intéresse aux trajectoires de vie selon le genre, ici considéré comme rapport social de pouvoir et non plus comme simple différence de sexe. Le genre comme rapport social de pouvoir fait référence à l’interprétation de ces différences dans la société et aux conséquences que cela a sur la vie des personnes (représentations sociales, rôles sociaux, etc.). Les personnes qui s’identifient comme femme rencontreraient en effet plus d’inégalités au cours de leur vie. N. Bajos plaide pour que l’on s’intéresse aux processus et aux structures hiérarchiques qui construisent les ISS tout au long du parcours de vie. La présentation interroge avec une perspective intersectionnelle les rapports de genre, de classe et de race. Éléments, qui selon elle, doivent être pensés de manière articulée, et non indépendante. Un enjeu majeur pour les recherches à venir.

La formation du personnel de santé face aux inégalités a été abordée l’après-midi par le professeur Laurent Chambaud. Celui-ci pose les questions suivantes : former qui et par quel moyen ? Les professionnels de la santé ? Oui, mais pas que. Bien évidemment, il y a nécessité de diffuser le savoir concernant les ISS dans les professions médicales. Ce type de formation existe déjà, notamment via les cours de santé publique. Mais au sein des cursus médicaux et paramédicaux, ces modules sont très restreints, voire inexistants. Pour exemple, L. Chambaud mentionne les dentistes, qui ne reçoivent pratiquement aucune information à ce sujet. Il y a donc encore du chemin à faire.

Il conviendrait aussi de distinguer les inégalités sociales de santé des inégalités d’accès aux soins de santé, les ISS recouvrant de plus larges aspects sociétaux. Les professionnels de santé ne peuvent à eux seuls agir dans ces domaines. Ainsi, d’autres publics devraient, selon L. Chambaud, bénéficier des mêmes enseignements. À commencer par les décideurs et les élus locaux. Plus de moyens doivent être trouvés pour les sensibiliser à ce que sont les enjeux de santé publique actuels, dont les inégalités. À côté d’eux, c’est aussi l’ensemble de la population qu’il serait souhaitable de sensibiliser davantage.

L. Chambaud insiste en tout cas sur la nécessité de former pour l’action. Les formations doivent pouvoir orienter les décisions et faire en sorte que celles-ci soient basées sur les données issues de la recherche. Les formations consacrées aux ISS se doivent d’être pluridisciplinaires et basées sur des connaissances pour objectiver et documenter ces inégalités. Le corpus existant doit encore s’affiner pour une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents. Par ailleurs, il est important de se situer dans une perspective internationale. Des enseignements sont à tirer de ce qu’il se passe dans les autres pays et les comparaisons peuvent être intéressantes pour comprendre les logiques à l’œuvre en matière d’ISS.

Ces 6 intervenants nous ont particulièrement marqués, mais de nombreux autres intervenants ont pris la parole lors de ce colloque, dont le programme complet est accessible sur le site de l’Académie nationale de médecine. La succession des interventions du colloque a permis de mettre en évidence et d’expliquer une série de constats connus et moins connus sur les inégalités sociales de santé auprès d’un public essentiellement composé de médecins, mais aussi, dans une moindre mesure, d’élus, de chercheurs, de représentants d’ONG et du monde associatif. Nous ne pouvons que saluer la diversité des angles par lesquels la thématique des ISS a été abordée lors de cet événement. L’équipe du RESO ne manquera pas de suivre avec intérêt les futurs travaux des chercheurs présents lors du colloque et de vous en faire à nouveau écho.