Le 1er octobre, l’Hôpital des Enfants Reine Fabiola (HUDERF) de Bruxelles a organisé un colloque sur l’obésité des enfants. Un sujet important et sur lequel cela vaut la peine d’intervenir, puisque le public concerné est à un âge où la prévention peut encore jouer, où il est encore relativement aisé de corriger les ‘mauvaises habitudes’, alimentaires ou comportementales.
Face à des adultes, des jeunes ou des enfants obèses, notre société n’est pas tendre: il y a les railleries auxquelles ils sont confrontés, il y a surtout le «racisme» anti-gros qui se manifeste avec cruauté. Pour les adultes, cela risque de se traduire par une ségrégation à l’embauche, voire dans l’établissement des salaires qui, d’après des études sérieuses, sont généralement moins élevés lorsque le travailleur est trop gros selon nos normes.
Pour tous, il y a cette impression que ces obèses «se laissent aller», ne sont pas capables de se prendre en charge, manquent de volonté, s’empiffrent à tour de bras… L’isolement social est bien souvent le quotidien, mis à part pour ces «gros» qui sont l’image du «bon vivant» qui profite de la vie, et qui rit de tout, même de lui-même. Les «minces» ne comprennent pas que ces gens ne soient pas capables de maigrir. Pourtant, maigrir ne se fait pas d’un coup de cuiller à pot. De nombreux éléments entrent en ligne de compte, que ce soit au niveau physiologique, psychologique ou comportemental.
Sur le plan des facteurs physiologiques, l’obésité est aujourd’hui reconnue comme une maladie qui s’installe généralement au fil des années. « Comme chez l’adulte , l’obésité chez l’enfant et l’adolescent est reconnue comme maladie par l’Organisation mondiale de la santé . Elle relève donc d’une prise en charge médicale », répète le Dr Walter Burniat , pédiatre à l’HUDERF.
Mais elle comporte également un important volet comportemental qui peut s’installer très tôt dans l’enfance, du fait d’erreurs au niveau alimentaire et du manque d’activité physique. Car l’obésité reste le résultat d’une soustraction très simple: calories apportées par la nourriture auxquelles on enlève celles brûlées par l’organisme, d’autant plus importantes que l’on sollicite l’organisme. Pour lutter contre cet excès de poids, il s’agit donc de réformer le mode de vie et non de suivre des régimes et ce, pour un succès à long terme. L’obèse doit passer par un long ré-apprentissage: à manger, à s’organiser pour manger correctement et à heures fixes, à apprécier la nourriture, à bouger et aimer bouger, à aimer son corps… Il s’agit là de chamboulements d’autant plus importants et plus difficiles que l’obésité ou le surpoids est installé depuis longtemps. D’où l’importance d’agir chez les jeunes et de prévenir l’obésité à ces âges charnière.
Reconnaître l’obésité comme maladie
Cette reconnaissance de l’obésité comme maladie a poussé la BASO (Belgian Association for the Study of Obesity, une association de médecins spécialisés dans les divers aspects de l’obésité) à établir un consensus pour la traiter de la manière la plus appropriée possible. Un traitement qui inclut différents spécialistes: médecins, diététiciens, kinésithérapeutes et psychologues. Une philosophie de traitement que l’on retrouve dans les Cliniques du juste poids, les centres hospitaliers de prise en charge des obèses ou les internats thérapeutiques.
Parallèlement, il est important d’impliquer les médias, les écoles, les familles et l’industrie agroalimentaire pour éduquer à l’alimentation saine et l’exercice physique. Liste à laquelle on pourrait ajouter les pouvoirs publics, les structures extra-scolaires et les médecins pour dispenser un message de prévention. Dans les médias, le message est très bien passé, faisant couler beaucoup d’encre ces derniers mois. Car il est vrai que s’il est une pandémie annoncée, c’est bien celle de maladies découlant directement de l’obésité qui débute de plus en plus jeune. Au premier rang de ces maladies: le diabète ou les maladies cardiovasculaires. A l’heure actuelle, 15 à 20% des jeunes Belges (enfants et adolescents) sont en surpoids et 3 à 7% sont obèses.
On l’a dit, l’obésité reste, dans la grande majorité des cas, le résultat d’une trop grande consommation de calories par rapport à la dépense calorifique de l’organisme; l’excès d’énergie emmagasinée va alors être stocké sous forme de lipides dans le tissu adipeux et nous faire grossir.
Alors que naguère la réflexion s’arrêtait là, dans le grand public comme chez les médecins, aujourd’hui, on va plus loin: pourquoi certains grossissent davantage que d’autres? Qu’est-ce qui pousse à consommer trop d’aliments ou de calories? Cette réflexion a conduit à s’interroger sur les mécanismes de régulation de l’appétit. « La physiologie de l’appétit est un phénomène complexe qui reste mal compris , confirme le Dr Jean-Pierre Chanoine , médecin belge officiant au service d’endocrinologie et de diabète du British Columbia’s Children’s Hospital de Vancouver, au Canada. L’obésité se développe grâce à des mécanismes génétiques intervenant dans un environnement propice .» Et il cite les travaux qui ont mené à la découverte du rôle de deux hormones naturelles, la leptine et l’insuline, qui donnent au cerveau le signal de stopper la sensation d’appétit. « Chez les obèses , on constate que le taux de leptine n’est pas suffisant , mais aussi que certains gènes ne vont pas permettre aux mécanismes destinés à freiner l’appétit de jouer leur rôle . Cette surconsommation d’aliments , additionnée à leur qualité – de plus en plus sucrés et gras – et à la sédentarité croissante chez les jeunes donnent le terrain propice », explique-t-il. Il faudra encore comprendre pourquoi les aliments les plus riches fournissent généralement une plus grande satisfaction…
Dès le berceau?
Une autre piste de recherche exposée lors de ce colloque a été l’influence de l’alimentation des premiers mois de vie, et en particulier celle de la quantité de protéines consommées dès la plus tendre enfance. Comme l’ont déjà soupçonné certaines études scientifiques, l’allaitement maternel pourrait protéger contre l’obésité. Une théorie que tente de démontrer une grande étude européenne, appelée CHOPIN, menée en Allemagne, Belgique, Espagne, Italie et Pologne.
« Son but est de vérifier si la quantité de protéines ingérées durant les deux premières années de vie , notamment dans les laits artificiels , a un impact sur l’indice de Quételet ( 1 ) à l’âge de 8 ans . Quelque 1250 enfants , dont environ 170 Belges , vont être suivis : un premier groupe recevra un lait artificiel peu riche en protéines , un autre groupe un lait artificiel un peu plus riche en protéines . Ils seront comparés à un groupe de référence , constitué de bébés nourris au sein durant leurs 4 premiers mois », explique le Dr A. Sengier , du Département de nutrition du Service de pédiatrie de l’HUDERF. Tous ces bébés seront régulièrement mesurés, pesés et évalués en fonction des habitudes alimentaires prévalant à côté de la consommation de lait, du mode de vie et du développement psychomoteur de l’enfant. Les premiers résultats sont attendus pour la fin 2005.
Précisons que les effets d’une alimentation non adaptée ne se font pas ressentir immédiatement chez les jeunes enfants: on constate ce que les spécialistes appellent un «rebond d’adiposité» vers 6 ans, âge auquel les conséquences sur le poids de l’enfant peuvent apparaître. Si cette étude confirme bien l’effet délétère d’une concentration trop importante de protéines sur le risque d’obésité, elle donnera un coup de pouce supplémentaire aux promoteurs de l’allaitement maternel.
De plus en plus jeunes!
Actuellement, l’obésité touche entre 3 et 7% des jeunes. « Dans la province du Hainaut , 1 enfant sur 4 est en surpoids ; en province de Luxembourg , 15 % des enfants à partir de 4 ans sont en surpoids ou obèses , chiffre qui atteint 25 % chez les 10 – 11 ans et plus de 15 % chez les plus âgés . L’évolution du nombre d’enfants en surpoids est assez inquiétante : dans le Hainaut , on a enregistré en 5 ans une augmentation d’excès de poids et d’obésité chez les enfants de 13 ans de l’ordre de 1 % par an , passant de 13 à 18 %! Et à Liège , une étude menée en 1998 montre que si les chiffres sont stables chez les adolescents et jeunes adultes , un pic significatif est enregistré en maternelle et en primaire », s’inquiète le Prof. Michèle Guillaume , de l’Observatoire de la santé de la Province de Luxembourg.
Quand les kilos sont installés, le risque de voir apparaître les complications est rapide. Par exemple le diabète de type II, c’est-à-dire celui qui découle de l’obésité, qui n’est plus un «privilège» d’adulte: de très jeunes enfants sont aujourd’hui touchés! Sans compter les problèmes orthopédiques, des os, d’hypertension, du sommeil et les autres conséquences psychologiques qu’ils risquent d’endurer. « Ces enfants souffrent en outre fréquemment de carences en vitamine D ou en fer . En effet , du point de vue nutritionnel , tous ces enfants obèses ne mangent pas nécessairement trop , mais mal équilibré . De plus , dans un contexte familial d’obésité , une prise en charge familiale pourrait être efficace . Car un enfant qui a ses deux parents en surpoids ou obèses court un risque de 80 % d’être obèse et de le rester à l’âge adulte », confirme le Dr Walter Burniat.
Motiver et déculpabiliser
Les enfants obèses ont souvent un problème de relation à la nourriture, objet à la fois d’envie avant la consommation, de satisfaction immédiate pendant et de honte et de culpabilité après l’absorption. Ces enfants peuvent être pris en charge par des équipes pluridisciplinaires dans des hôpitaux, des cliniques voire des internats thérapeutiques où ils résident durant 3 à 12 mois, pour réapprendre à se nourrir et à reprendre une activité physique. « L’objectif n’est pas nécessairement de leur faire perdre du poids , mais souvent de stabiliser le poids qu’ils ont , tout en assurant la croissance . Ainsi , la courbe de taille va grimper , alors que celle du poids va rester stable : les deux courbes vont alors se rejoindre , l’enfant atteignant , dans le meilleur des cas , le poids qui correspond à sa taille . Notre méthode consiste à travailler sur le plan médical pour estimer les risques associés à leur surpoids , sur le plan diététique afin de leur apprendre à manger en fonction de leur mode de vie et de leurs goûts , et aussi sur le plan psychologique », explique Marie-José Mozin , diététicienne pédiatrique à l’HUDERF.
Une expérience intéressante
Alors que certaines écoles accueillent des fast-foods dans leurs murs, d’autres jouent la carte de l’alimentation saine. A côté des initiatives individuelles, heureusement nombreuses, il est une petite école maternelle et primaire, dans la verte province du Brabant wallon, qui a fait de l’alimentation un art de vivre.
L’école des Trois pommiers, à Court-Saint-Etienne, n’a pas attendu que l’on parle d’obésité infantile pour intégrer l’éducation à l’alimentation saine dans ses murs. Ce principe y prévaut depuis sa création, en 1973. Cette petite école de l’enseignement libre subventionné non confessionnel enseigne une pédagogie proche de la pédagogie Freinet, qui prône l’expression libre, la réussite en valorisant l’enfant, le respect du rythme de chaque enfant et de sa personnalité, la recherche, la réflexion, le tâtonnement expérimental, la vie en société, l’organisation coopérative, le refus de l’esprit de compétition, l’autonomie, la responsabilité et l’entraide. Et ceci, pour faire court…
Cette philosophie a notamment été mise en application dans l’organisation des repas: « L’alimentation n’est pas un plus , mais fait partie du projet pédagogique . Elle implique une participation active des parents dans la vie de l’école . C’est ainsi que chaque parent est invité à préparer deux à trois fois par an un repas de midi , et environ une fois par an une collation et ce , pour toute l’école qui compte 85 enfants . Ceci fait partie du projet éducatif , pédagogique et d’établissement qui est remis à chaque parent avant la rentrée scolaire . En inscrivant leur enfant chez nous , ils l’acceptent implicitement . Chez nous , l’alimentation saine , bio , la culture de produits frais en potager , etc . fait partie d’une philosophie de vie », explique Dominique Stordeur , directrice et enseignante à l’Ecole des Trois pommiers.
Un choix, pas une obligation
Certains s’interrogent sur le bien-fondé d’une telle initiative qui implique les parents dans les repas, considérant que cela est du ressort exclusif de l’école, que les parents n’ont pas à s’en mêler. « Pour nous , l’école ne peut pas s’occuper uniquement d’apprendre à lire , écrire et compter . Nous considérons qu’il n’y a pas de cloisonnement entre l’apprentissage pur de matières et l’éducation au sens plus large . L’enfant vit 8 heures à l’école et nous devons lui apprendre à se laver les mains avant de passer à table , dire merci , etc . Chez nous , il y a une réelle connivence entre les parents et les enseignants . L’enfant évolue parce qu’il entend le même discours à la maison et à l’école , cela peut l’aider à se construire . Le fait de faire participer les parents à la préparation des repas , c’est d’un côté accepter qu’ils soient dans l’école toute la journée . Ils peuvent nous rejoindre en salle des profs et déjeunent avec les enfants et les enseignants … C’est une vie en communauté .
Mais aussi , dans le domaine de l’alimentation , c’est les faire participer à un principe d’équilibre alimentaire qui va s’inscrire dans toute la famille . Nous avons opté pour ce principe non pas par manque de moyens , puisque nous recevons des subsides de la Communauté française , mais nous affectons ces moyens financiers à d’autres postes , comme l’achat de matériel pédagogique , etc .», poursuit-elle.
En somme, il s’agit de la philosophie de vie d’une grande famille. Il en va de la volonté de chaque parent de s’inscrire dans ce type de philosophie pour l’école de son enfant.
Le résultat est dans l’assiette: pas de produits congelés, que des produits frais, avec des légumes du potager de l’école – entretenu notamment par les élèves – et surtout pas de plats préparés dans une politique du moindre coût.
Le lundi et le jeudi, les parents, à tour de rôle, se chargent des collations: productions maisons, comme les cakes, crêpes, gaufres ou autre produits préparés sont donc fournis à toute l’école, avec un plafond fixé à 30 centimes par personne.
Pour les repas de midi, chaque jour, deux familles sont préposées à la préparation des repas. Lundi : repas tartines et crudités, mardi : repas complet avec pommes de terre, légumes et viande ; jeudi : repas tartines et potage et vendredi : repas à base de pâtes, riz ou semoule avec sauce. Les frais sont remboursés par l’école. La préparation pour un bataillon peut sembler particulièrement ardue, mais après visite aux cuisines, l’équipement est adapté et les conseils sur les quantités à prévoir sont affichés sur un tableau géant en cuisine. Et puis, il est toujours possible de demander de l’aide à des parents déjà bien rôdés ou aux enseignants qui connaissent bien ce système. «Cette participation des parents s’inscrit tant dans le désir d’assurer des repas de qualité aux enfants que dans un esprit de solidarité, d’engagement et de participation autour et dans l’école», précise la Charte de l’école. Mais à voir l’évolution des chiffres de l’obésité infantile, ce type d’initiative, bien que contraignante, ne peut que convaincre de l’utilité d’une éducation à l’alimentation saine et que cette éducation n’est pas utile si elle n’est pas suivie dans l’environnement fréquenté 8 heures par jour par l’enfant ou au contraire en famille…
A quelques kilomètres des Trois pommiers, on trouve une autre école qui accueille un fast-food, à destination de jeunes de l’enseignement secondaire. Certes, cela demande nettement moins d’efforts des parents et enseignants…
C.M.
L’enfant et sa famille vont donc être questionnés sur les loisirs, l’activité physique, la scolarité, les habitudes de sommeil, et bien sûr sur les habitudes alimentaires comme les aliments appréciés ou détestés, les conditions de sensation de faim, etc. « Il est souvent difficile d’obtenir des réponses fiables quant à la description des habitudes alimentaires , tant sur le plan quantitatif que qualitatif . En effet , parents comme enfant prennent conscience de leur inadéquation , voire de leur caractère anarchique . Nous devons donc avancer en les déculpabilisant , en leur montrant que notre objectif n’est pas de les juger , mais de les aider à corriger les erreurs commises et ainsi parvenir à l’objectif fixé avec le pédiatre . Une autre difficulté réside dans l’obtention d’information sur les aliments consommés hors du cadre familial , comme dans les cantines ou les snacks .»
Les spécialistes constatent la récurrence de certains points. « Tout d’abord , la place du petit déjeuner est sous – estimée : il est insuffisant ou absent , laisse une trop grande place aux céréales ‘pour enfants’ ( trop sucrées et qui induisent un sentiment de satiété de courte durée ) et pas assez au pain , avec pour corollaire une collation de 10h excessive , un déjeuner souvent déséquilibré , l’absence ou l’insuffisance de goûter qui laisse la place au grignotage avant le dîner et l’horaire variable de celui – ci qui est trop rapidement ingéré . Nous remarquons également des carences en vitamines D , en calcium et en acides gras essentiels , notamment lorsque le jeune suit un régime prescrit par un non – professionnel . Nous avons également relevé une corrélation entre l’obésité et certaines habitudes de sommeil : les enfants qui se couchent tard , généralement par la difficulté qu’éprouvent les parents à fixer des limites , mais aussi par l’absorption de boissons contenant de la caféine ou de la théine le soir , sautent très souvent le petit – déjeuner », poursuit Mme Mozin.
Une partie de la réponse serait-elle dans l’instauration d’une organisation des repas et des journées? Elle le pense, prônant les 4 repas quotidiens (avec un vrai goûter) pour supprimer le grignotage et une ingestion moins rapide du souper pour manger moins. Elle recommande de consommer des aliments variés, au profit des légumes et des fruits, bien évidemment.
Les principes nutritionnels pour des enfants et des jeunes diffèrent de ceux pour des adultes qui doivent maigrir. « Il faut des apports nutritionnels suffisants pour assurer une croissance harmonieuse , des apports en calcium élevés et le respect d’une pyramide alimentaire tenant compte de l’apport non pas glycémique , mais insulinique , qui a un effet de satiété supérieur .»
De l’importance du psy
Un autre aspect essentiel de la prise en charge pluridisciplinaire est celui de la psychiatrie. Un aspect qui peut être rejeté d’office par certains parents qui n’en voient pas l’utilité. C’est vrai, l’obésité n’est pas un trouble psychiatrique, mais des études ont démontré que des facteurs psychologiques interviennent dans son apparition ainsi que dans son maintien, de manière variable selon les personnes. « Le passage du pédiatre et de la diététicienne vers le pédopsychiatre est un moment fragile à haut risque de rupture . Le pédiatre et la diététicienne sont donc attentifs au moment et à la manière d’amener la proposition de consulter un pédopsychiatre , explique Sophie Matagne , pédopsychiatre à l’HUDERF. Notre but est de permettre au jeune obèse de se distancier de ce problème d’obésité pour aborder le problème psychologique qui peut l’entretenir , en fonction de sa spécificité individuelle , familiale et sociale .»
Dernier axe important: la reprise d’une activité physique. Ces enfants sont souvent «fâchés» avec le sport: leurs performances sont médiocres et l’obligation de porter certaines tenues (comme le maillot de bain) sont trop souvent l’occasion de railleries. Aussi, il s’agit de les ramener à apprécier de pratiquer un sport, de pouvoir s’y affirmer, d’où l’utilité d’une prise en charge par la kinésithérapie. Les kinés vont s’intéresser alors aux activités pratiquées avant l’obésité, l’âge de l’enfant, ses motivations, mais aussi son état physique, éventuellement altéré par le surpoids: articulations, pieds plats, problèmes de dos…, ou encore ses capacités respiratoires, sa masse graisseuse, son équilibre, sa souplesse ou son endurance.
Ce topo terminé, les séances de kiné vont pouvoir débuter en douceur. « Tout d’abord , il s’agit de travailler sur la mise en mouvement et la prise de conscience du corps . Par la suite , nous allons travailler la ( ré ) harmonisation musculaire , l’endurance , l’équilibre entre le mouvement et la détente et l’autonomie ainsi que le potentiel cardio – respiratoire . Nous tenons néanmoins toujours compte de l’âge et du sexe de l’enfant , ainsi que de son niveau physique ou de la présence d’une maladie ou d’un problème de santé associé », explique Frédéric Dejasse , kinésithérapeute. Progressivement, les enfants vont choisir des activités ou sports qu’ils préfèrent. « Il faut travailler progressivement , pour procurer du plaisir et favoriser ainsi la motivation à continuer . Tous les sports peuvent être pratiqués , mais ce sont les sports dits de portage , comme le vélo ou la natation , qui seront favorisés .»
Rembourser les traitements?
Comme on l’a dit, ce mixte de différentes disciplines pour soigner les enfants obèses est proposé par des cliniques ou hôpitaux, avec le risque de décrochage que cela engendre. Pour les grands obèses, l’option d’internat thérapeutique peut s’avérer nécessaire, puisque l’enfant reste 24h sur 24 dans un environnement qui va le stimuler dans sa décision de perte de poids, avec des cours soit dans l’internat même pour les enfants de primaire, soit dans les écoles avoisinantes pour les élèves du secondaire.
Un changement d’environnement qui pèse, émotionnellement, pour ces jeunes, mais qui n’est que transitoire: le séjour dure entre 3 et 12 mois, en fonction des enfants. Dans tous les cas, sauf ceux où la mutuelle intervient intégralement, les coûts financiers peuvent être importants, avec le risque d’abandon que cela entraîne. « Le nombre d’enfants et d’adolescents obèses augmente et les limites des possibilités de prise en charge par des services hospitaliers spécialisés sont telles qu’il faut une politique concertée de réseau multidiscipinaire . Sur le plan du traitement , on pourrait proposer un contrat forfaitaire incluant les consultations de pédiatrie , la mise au point biologique , la prise en charge diététique , la pédopsychiatrie , la kinésithérapie orientée … selon un schéma à définir avec l’INAMI , tout comme c’est le cas pour les internats thérapeutiques », plaide le Dr Burniat. Si cela peut aider certaines familles moins aisées à franchir le pas du traitement, il faut néanmoins garder à l’esprit qu’un remboursement peut, dans certains cas, dédouaner certains d’un travail de prévention qui implique un changement fondamental des habitudes.
Dans tous ces systèmes de prise en charge, le défi se situe également à la maison, avec un changement durable des habitudes alimentaires non seulement des enfants, mais très souvent aussi de la famille. C’est pourquoi l’éducation nutritionnelle des parents doit faire partie de la prise en charge de l’enfant obèse. Le modèle sera la pyramide alimentaire qui, loin de diaboliser certains aliments, insiste sur la place qui est la leur dans l’alimentation globale.
Carine Maillard (1) L’indice de Quételet, appelé aussi indice de masse corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI), se calcule en prenant le poids en kilos, divisé par la taille en mètres élevée au carré. Par exemple, un enfant mesurant 1,40 mètres et pesant 65 kilos aura un BMI de 65:1,4² = 33,17. Le poids idéal se situe entre 20 et 25; en-dessous, on est trop maigre; entre 25 et 30, on est en surpoids; au-dessus de 30, on est obèse. Statistiquement, on constate que les problèmes de santé se posent surtout à partir d’un BMI de 27.