Plan communautaire opérationnel – Le volet santé du coeur

Les maladies cardio-vasculaires sont la principale cause de décès et de morbidité dans notre pays.
Quelques chiffres. Elles expliquent environ 27% des décès des hommes et 21% des décès des femmes entre 45 et 64 ans; 36% de ceux des hommes et 45% de ceux des femmes de 65 ans et plus. Plus de 20% des hommes et plus de 30% des femmes de plus de 65 ans souffrent d’hypertension. Plus de 18% des hommes et plus de 13% des femmes ont une affection cardiaque grave.
Pour envisager la promotion de la santé cardio-vasculaire, il nous faut la resituer dans une approche globale de promotion de la santé .
Ainsi, toutes les initiatives concourant à la création d’un milieu de vie et de modes de vie favorables à la santé associées à des mesures de dépistage et de prise en charge préventive des personnes à risque devraient être, à terme, efficaces pour garantir une santé cardio-vasculaire.

Cadre de référence

Pour rendre cette priorité opérationnelle, il a été jugé nécessaire dans un premier temps de réaliser un inventaire de l’existant pour dans un second temps, planifier les actions futures.
Cet article rappelle les bases de cet inventaire et de la planification future.
Il présente entre autre, les objectifs de la démarche (objectif général, objectifs spécifiques, objectifs de santé); les stratégies à mettre en place pour atteindre ces objectifs ainsi que quelques actions possibles.

Promotion de la santé cardio-vasculaire

Objectifs spécifiques * Promouvoir une alimentation équilibrée
* Promouvoir une vie et un environnement sans tabac

Objectifs de la démarche

Objectif spécifique n°1 «Agir sur les déterminants de la santé»

Il comprend comme objectifs de santé :
-promouvoir la pratique régulière d’une activité physique;
-promouvoir une alimentation équilibrée;
-promouvoir un environnement et une vie sans tabac.
«Promouvoir la pratique régulière d’une activité physique» peut se décliner pour la population générale (1) ou pour des publics plus particuliers comme les enfants et les adolescents (2).
Cela peut également viser des groupes de populations spécifiques en difficulté avec une pratique «classique» (exemples: groupes de personnes en surpoids, adultes peu familiers avec l’exercice physique, personnes âgées, personnes diabétiques…).
«Promouvoir une alimentation équilibrée» doit tenir compte des recommandations du PNNS en Belgique. Ces recommandations portent essentiellement, en matière de risque cardio-vasculaire, sur:
-l’adéquation entre apports et dépenses énergétiques;
-la consommation d’au moins 400 gr de fruits et légumes par jour;
-la diminution des «petits mangeurs de fruits et légumes» surtout chez les écoliers et les adolescents;
-la limitation de la consommation des graisses totales (il est recommandé d’en consommer moins de 35 % de l’apport énergétique total);
-l’amélioration de la composition des apports en lipides;
-la promotion de la consommation de glucides surtout complexes (il est recommandé d’en consommer minimum 50 % de l’apport énergétique total);
-la réduction de la consommation de glucides simples ajoutés;
-l’augmentation de la consommation de fibres alimentaires;
-la réduction de la consommation de sel;
-la promotion de l’eau comme boisson (au moins 1,5 l par jour);
-la promotion de l’allaitement maternel.
«Promouvoir une vie sans tabac» passe par une concertation active entre les différents niveaux de pouvoir et les opérateurs principaux (FARES, Fondation Contre le Cancer, Coalition nationale antitabac…). La promotion d’environnements favorables concernera les lieux de vie (entreprises, écoles, lieux publics, habitations) par le biais d’actions de mobilisation communautaire.
L’acquisition d’aptitudes individuelles concerne tant le grand public que les professionnels. Elle peut par exemple porter sur le soutien au sevrage tabagique et la sensibilisation des femmes enceintes. Dans ces domaines, la formation des professionnels de santé devra être amplifiée.
Les campagnes médiatiques devront être poursuivies.

Les stratégies à mettre en place pour rencontrer ces objectifs de santé sont:
-élaborer une politique publique saine;
-créer des milieux favorables;
-renforcer l’action communautaire;
-acquérir des aptitudes individuelles;
-réorienter les services de santé. Chaque stratégie retenue favorisera la mise en place d’actions diverses.
Quelques exemples.
« Elaborer une politique publique saine »
Il s’agit de favoriser la concertation et les partenariats entre les différents secteurs et les différents pouvoirs publics et privés (fédéral, régional, communautaire, entreprises, communes…).
Ainsi, concernant la promotion de la pratique d’une activité physique, cette stratégie peut concourir à favoriser l’accès à des infrastructures proposant des activités physiques en famille et accessibles. Elle peut promouvoir des activités sportives axées sur la coopération, le plaisir et non la performance sportive.
Dans le domaine de l’alimentation, elle peut motiver les divers partenaires publics à œuvrer pour que soit respecté le droit des consommateurs à être confrontés à des messages de santé clairs et fondés scientifiquement.
« Créer des milieux favorables »
Il s’agit de promouvoir dans différents lieux (entreprises, écoles, lieux publics, maison, voiture…) des environnements favorables.
Concernant la promotion de la pratique d’une activité physique, cette stratégie peut concourir à la promotion des «écoles en santé» ou à la mise en place d’infrastructures adéquates au développement d’activités de loisir ou d’activités de mobilité douce.
Dans le domaine de l’alimentation, elle peut promouvoir une alimentation équilibrée dans la restauration collective (écoles, entreprises, hôpitaux…).
« Renforcer l’action communautaire »
Cette stratégie peut renforcer la concertation entre différents partenaires publics (villes et communes) et privés, et susciter l’émergence d’actions de proximité…
En ce qui concerne par exemple l’alimentation, elle peut inciter le secteur privé à contribuer à la santé alimentaire par le développement de produits sains à prix abordables (PNNS); elle peut inciter la pratique d’un étiquetage correct et clair (PNNS, organismes représentant les consommateurs)…
« Acquérir des aptitudes individuelles »
Il s’agit d’actions de sensibilisation, d’information et d’éducation à propos des comportements permettant une meilleure santé (alimentation, pas de tabac, activité physique): actions médiatiques, relation interpersonnelle (agir auprès des enfants et de leur famille, via l’école et autres lieux de socialisation), actions de proximité, événements communautaires…
Il s’agit aussi de sensibiliser et de former des intervenants: professionnels de la santé (médecins généralistes, spécialistes des pathologies cardio-vasculaires, kinésithérapeutes…), éducateurs, professeurs de gymnastique…
« Réorienter les services de santé »
Il s’agit de motiver les services de santé à intégrer dans leurs finalités et dans leurs pratiques des actions en lien avec la promotion de la santé cardio-vasculaire.
En ce qui concerne l’alimentation, cette stratégie peut amener les professionnels et acteurs (para) médicaux à intégrer la prévention et la sensibilisation des patients à l’alimentation saine (PNNS) dans leur pratique; elle peut rendre plus accessible l’accompagnement de certains publics par une diététicienne, par exemple pour les personnes obèses.
Dans le cadre de la promotion d’une vie sans tabac, elle peut permettre de sensibiliser l’ensemble des médecins généralistes à l’accompagnement des patients fumeurs; elle peut favoriser des mesures veillant à l’accompagnement des femmes enceintes fumeuses…

Objectif spécifique n°2 «Améliorer le dépistage et la prise en charge des patients en prévention secondaire et tertiaire»

(3)
Il s’agit
-de développer dans l’ensemble de la médecine générale un «Programme de dépistage des maladies cardio-vasculaires» en vue d’identifier au sein de la population cible les personnes présentant un risque cardio-vasculaire global majoré;
d’assurer l’accompagnement et/ou la référence des patients vers des possibilités de prise en charge spécifiques. Il est important d’accorder une attention particulière aux femmes insuffisamment prises en compte dans ces démarches;
-de développer la récolte de données (4) à des fins d’alimentation d’un système d’information sanitaire.
On retrouve ici les mêmes objectifs qu’en prévention primordiale et primaire, sur lesquels viennent se greffer des objectifs propres à la prévention secondaire et tertiaire. Les objectifs de santé se déclinent comme suit:
Objectifs identiques à la prévention primordiale et primaire (5)
-promouvoir la pratique régulière d’une activité physique;
-promouvoir une alimentation équilibrée;
-promouvoir une vie et un environnement sans tabac.
Objectifs propres à la prévention secondaire
-évaluer le risque vasculaire individuel;
-améliorer l’accompagnement des personnes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire.
Objectifs propres à la prévention tertiaire
-favoriser les comportements adéquats en cas de crise et d’urgence;
-promouvoir les pratiques d’éducation du patient, de rééducation et/ou de remise en activité physique des patients.
De manière plus précise:
«Evaluer le risque vasculaire individuel». Il s’agit d’apprécier le risque qu’encourt un patient de développer une maladie cardio-vasculaire en fonction de la présence de:
– facteurs prédisposants ou de risque: tabac, hypercholestérolémie, hypertension, obésité / BMI, diabète, sexe, âge, histoire familiale, sédentarité;
– et/ou d’atteintes de l’appareil circulatoire.
«Améliorer l’accompagnement des personnes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire». L’Europe recommande la prise en charge de tous les facteurs de risque cardio-vasculaire. Elle a, cependant, publié ou validé des recommandations spécifiques pour chaque risque: HTA, hypercholestérolémie, diabète, obésité, tabac, sédentarité.
Il s’agit donc de promouvoir les pratiques médicales se référant aux recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire et de développer l’éducation du patient.
«Favoriser les comportements adéquats en cas de crise et d’urgence». Il s’agit de raccourcir nettement les délais des prises en charge «vitales» en urgence (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux et accidents ischémiques transitoires), d’orienter vers les services adéquats, de former le public aux gestes qui sauvent, de «démédicaliser» certaines techniques, de former le public aux bons réflexes de recours aux services médicaux et d’urgence en cas de crise.
«Promouvoir les pratiques d’éducation du patient, de rééducation et/ou de remise en activité physique des patients». Il s’agit de développer l’information sur la rééducation. La finalité de celle-ci est d’aider les patients à atteindre ou à maintenir des objectifs thérapeutiques, à moyen et long terme, qui leur garantiront la moindre évolutivité de leur maladie ou facteurs de risque.
Ici aussi, les stratégies à mettre en place pour rencontrer ces objectifs de santé sont:
-élaborer une politique publique saine;
-créer des milieux favorables;
-renforcer l’action communautaire;
-acquérir des aptitudes individuelles;
-réorienter les services de santé.
Chaque stratégie retenue entraînera la mise en place d’actions diverses.
Quelques exemples.
« Elaborer une politique publique saine »
Les actions telles qu’optimaliser la récolte de données, favoriser l’exploitation de celles-ci et diffuser les résultats peuvent motiver les professionnels de la santé à contribuer à cette stratégie visant l’évaluation du risque cardio-vasculaire individuel.
« Créer des milieux favorables »
Il s’agit par exemple de fournir aux généralistes un inventaire des outils de prise en charge et des ressources locorégionales existantes (évaluation du risque individuel).
« Renforcer l’action communautaire »
Construire des partenariats avec des associations relais auprès du grand public favorise la participation de leurs membres à la gestion optimale de leur propre santé, incluant la prévention cardio-vasculaire (évaluation du risque individuel).
« Acquérir des aptitudes individuelles »
Dans le cadre de l’évaluation du risque cardio-vasculaire individuel, on peut, par le biais de campagnes, informer le public de l’existence de risques cardio-vasculaires, de l’intérêt d’aborder le sujet avec son médecin traitant et d’évaluer ce risque. Dans ce contexte, les professionnels seront formés au repérage de ce risque et à l’utilisation d’une stratégie efficace.
Concernant l’accompagnement des personnes présentant des risques cardio-vasculaires, on peut concevoir l’élaboration de programmes psychopédagogiques destinés au patient et à sa famille comprenant des données informatives, un apprentissage et une formation en terme de savoir-faire quant à sa maladie, un soutien psychosocial et enfin, une intégration de la famille du patient au programme.
« Réorienter les services de santé »
Afin de favoriser la remise en activité des patients et le maintien d’une activité physique régulière, on peut susciter des passerelles entre les centres de réadaptation et les associations sportives habituelles. Cela implique une information des patients, la formation des équipes, l’échange de pratiques et le travail en réseau.

De manière plus transversale pour des publics spécifiques

Dans certaines circonstances, il peut être adéquat de dépasser une approche «tous publics» pour prendre en compte les représentations, valeurs, intérêts, conditions et milieux de vie des différents publics cibles, en termes d’âge, de sexe et de rôle social; et de définir des stratégies et des actions en fonction de ces publics cibles.
Ainsi, on peut différencier plusieurs publics cibles, les jeunes enfants et leur famille, les enfants en âge scolaire, les adultes, le tout public, la population précarisée.

Mise en route et gestion

En 2004, lors des discussions du Conseil supérieur de promotion de la santé à propos du nouveau Plan communautaire opérationnel, les modalités concrètes de la gestion de ce plan, entre autres de son volet cardio-vasculaire, ont suscité questionnements et débats.
En écho aux interrogations de cette assemblée, le Cabinet de la Ministre Fonck a pris l’initiative de réunir un groupe de travail composé des services communautaires, des représentants des CLPS et des acteurs actifs dans cette thématique. L’objectif de ce groupe était de développer le texte de référence original en formulant les actions de manière plus opérationnelle et également d’émettre des propositions sur la gestion de leur mise en œuvre.
Le travail a débuté fin 2005 et se poursuit actuellement. Le groupe de travail a produit un document présentant un relevé des stratégies d’intervention au niveau des déterminants de la santé mais aussi au niveau du dépistage et de la prise en charge.
Pour ces différents niveaux de prévention, des objectifs spécifiques sont proposés ainsi que quelques exemples d’actions possibles, déclinées suivant les 5 axes de la Charte d’Ottawa (voir ci-dessus, le texte complet est disponible sur le site http://www.sante.cfwb.be ).

Réalisation d’un inventaire des actions en cours

Sur base de ce document stratégique et avant d’entreprendre un travail de programmation, le groupe a proposé de réaliser un inventaire des acteurs, des projets et des outils existants. A partir de cet inventaire, la programmation visera à combler les manques et à amplifier les interventions jugées les plus utiles.
C’est une équipe de recherche rémunérée issue de l’Ecole de Santé publique de l’ULB et du Centre d’éducation du patient qui a réalisé ce travail.
La méthode d’enquête a combiné interview et questionnaire auprès de 35 acteurs/institutions reconnus comme oeuvrant dans la thématique. Une deuxième vague (uniquement par questionnaire) de collecte d’informations fut réalisée auprès de 347 acteurs identifiés grâce aux indications du premier groupe d’interviewés ainsi que par la consultation de bases de données.
Au total, 115 institutions/acteurs ont complété au moins une partie du questionnaire parmi lesquelles 56% d’asbl, 10% de services publics provinciaux, 2,6% d’autres administrations publiques. Le rapport complet de l’étude (6) présente la distribution des actions répertoriées suivant divers paramètres comme le type d’actions, les thématiques spécifiques abordées, la répartition géographique, les publics bénéficiaires…
Bien qu’il ait été nécessaire de clôturer les bases de données à un moment précis pour la nécessité de la recherche, le recensement des acteurs et des projets reste opérationnel et l’inventaire pourra être actualisé dans le futur. Les acteurs intéressés à y participer peuvent se rendre sur le site http://www.santecardiovasculaire.be .
Soucieux d’une concertation avec les acteurs du secteur, le groupe de travail a décidé d’inviter l’ensemble des répondants à l’enquête à une réunion de présentation/discussion des résultats.

Organigramme de la gestion du PCO/cardio-vasculaire

Le groupe estime qu’un point faible de l’exécution des plans est notamment le manque de clarté dans la définition des responsabilités. Un organigramme de gestion devrait être établi. Les discussions ne sont pas finalisées mais on partirait de l’idée d’un organigramme à trois composantes:
-une équipe référente et animatrice du plan (taille réduite, avec financement spécifique);
-un comité de pilotage regroupant des acteurs fortement impliqués et représentatifs;
-une large coalition de tous les acteurs concernés par la santé du cœur.
Ce schéma doit être affiné dans les mois qui viennent en définissant le rôle de chaque composante et les mécanismes de connexion entre elles.
A court terme et pour une période de transition de deux ans, une équipe d’appui pourrait être désignée à partir d’un cahier des charges mais à moyen terme, le Cabinet envisage la création d’un centre de référence pour appuyer ce programme par un dispositif structurel.
Christian De Bock , et, pour le groupe de travail, Luc Berghmans

(1) Pour la population générale, les avantages santé apparaissent à partir d’une dépense énergétique de 1000 kcal/sem au-dessus de l’état sédentaire. Les bénéfices sont plus marqués à 1500 kcal/sem. et augmentent jusqu’à 3 000, seuil après lequel le rythme d’accroissement des bénéfices stagne.
(2) Pour les enfants et les adolescents, la pratique d’une activité physique favorise le développement musculaire, la croissance, la coordination des mouvements et la socialisation (notamment par des jeux actifs), et augmente la probabilité de maintien de l’activité physique dans le temps si elle démarre dans le jeune âge (Sources: OSH; PNNS français; article STRONG et al., Evidence Based Physical Activity For School-Age Youth, The Journal of Pediatrics, June 2005).
(3) Voir le tableau p.10.
(4) Il s’agit des données générées par le programme d’une part, mises en regard de celles issues de registres et d’enquêtes d’autre part.
(5) Voir objectif spécifique N°1.
(6) Elaboration d’un cadastre des actions et projets de prévention et de promotion en santé cardio-vasculaire en Communauté française de Belgique , ULB Ecole de Santé publique – Département d’épidémiologie et de promotion de la santé / Centre d’éducation du patient, avril 2007. ( http://www.sante.cfwb.be/pg001.htm )