Que d’encre a coulé depuis le début de la pandémie de COVID-19 au niveau de la recherche scientifique, y compris dans le domaine de la promotion de la santé (PS). Ces travaux ont souvent questionné, de manière critique, l’intégration de la PS dans la gestion de la crise. Ces critiques sont restées pour la plupart purement déclaratives. En tant que chaire de recherche sur la première ligne, Be.hive s’est engagée dans cette thématique avec la volonté de tirer les leçons à partir de différents travaux menés pendant cette crise sanitaire.

La crise sanitaire, liée au COVID-19, a mis les systèmes de santé sous pression. Afin de limiter l’impact de la pandémie et sa propagation, les gouvernements du monde entier ont dû prendre différentes mesures, parmi lesquelles les éducations en santé (ES), que ce soit l’éducation à la santé (centrée sur la population générale) ou l’éducation thérapeutique du patient (centrée sur les personnes malades), occupent une place centrale (1).

Durant cette période, la première ligne de soins a tenu un rôle majeur au vu de sa position de proximité avec la population pour soutenir l’appropriation de ces mesures de protections. En ce sens, la période liée au COVID-19 représente une fenêtre d’opportunité pour étudier les capacités et la maturité de la première ligne dans son rôle éducatif. Cela rejoint par ailleurs des thématiques d’actualité comme en témoignent les assises de la première ligne et le nouveau plan de Promotion de la Santé de la région wallonne (3) (4).

À partir d’une série de recherches et de projets d’accompagnement d’acteurs impliqués dans des actions éducatives, cet article présente quelques réflexions et pistes d’action.

Actions menées par Be.hive pendant la crise

Un des axes de travail de Be.hive s’intéresse tout particulièrement à la participation et à l’engagement des individus dans les soins et l’aide (5). Lors de la crise sanitaire, Be.hive a réorienté certains travaux afin d’explorer cette crise sous le prisme de la promotion de la santé et plus particulièrement des éducations en santé, en tant que levier de participation et d’engagement des citoyens.

Les éducations en santé : un réel besoin perçu par les acteurs

Une des premières observations concerne la réception positive auprès des professionnels des différents dispositifs mis en place. Malgré leur arrivée jugée tardive, un haut niveau de satisfaction est atteint dans l’accompagnement des agents de tracing qui se sont vu proposer une ouverture de leur pratique vers le champ des éducations en santé. Le testing salivaire a été accueilli favorablement par 96.9% des Maisons de repos / Maisons de repos et soins (MR et MRS) et 100% des écoles. Cet accueil favorable est notamment lié à l’impact important qu’a pu avoir le COVID parmi ces deux milieux de vie avec des longues périodes de quarantaine dans les MR / MRS et des fermetures d’écoles. D’ailleurs, l’intention de poursuivre ce dispositif de testing était très importante également : 94.5% des MR / MRS (415 / 439) et 100% des écoles (19/19).

Une réponse positive est également observée du côté des bénéficiaires.

• Dans la stratégie CEdRIC, l’initiative a été appréciée par 85.0% des bénéficiaires.
• L’accompagnement éducatif à distance a également été accueilli favorablement par les patients porteurs de maladie chronique, notamment dans sa capacité à maintenir une certaine continuité des soins, comme en témoigne l’extrait suivant : « Donc j’ai eu en effet un suivi très très très très rapproché, je pense que eux ont aussi voulu combler un petit peu le manque de relation physique, donc là-dessus rien à redire, j’ai été suivi particulièrement fréquemment ».

Au-delà de cette satisfaction, l’accompagnement à distance des patients a amené d’autres effets bénéfiques tels qu’une plus grande flexibilité des professionnels de santé, permettant de s’adapter aux besoins et rythmes des patients, suggérant l’intérêt pour des formats multiples des éducations en santé : « C’est une maladie quand même assez complexe et au début on se demande un petit peu ce qui nous arrive quoi, et c’est très compliqué à gérer au départ, donc oui c’est très bien d’avoir une infirmière à tout moment aux heures de bureau et même le médecin ».

Ce passage à distance a aussi mis en évidence la nécessité et le bienfait du soutien perçu du professionnel par le bénéficiaire, inscrivant le suivi dans une approche globale de l’individu : « L’accompagnement à distance était très soutenant. Surtout cette infirmière-là qui prenait des nouvelles, qui a appelé et cetera, on se sent considéré pas que comme malade en fait, parce qu’elle demande pas qu’après notre maladie, elle demande aussi comment nous on allait ».

Les éducations en santé : une stratégie qui ne s’improvise pas

Au-delà du besoin perçu, la période COVID a aussi montré combien les éducations en santé ne sont pas des stratégies qui s’improvisent, mais qui, au contraire, nécessitent un apprentissage.

Ainsi, certains professionnels ont manifesté le sentiment d’être démunis, en particulier les urgentistes qui se sont vu confiés extrêmement rapidement un rôle « d’instruction » vis-à-vis des citoyens suspectés ou confirmés d’infection à la COVID-19. Même constat du côté des agents de tracing bien démunis pour récolter des informations des contacts. Cette période a aussi été l’occasion d’une prise de conscience concernant l’inefficacité ou l’inadéquation de certaines stratégies d’éducations en santé, basées paradoxalement sur la peur ou l’imposition de mesures.

L’expérience vécue par les médecins généralistes a également mis en évidence un certain constat d’impréparation pour ces professionnels qui se sont retrouvés fort isolés, en rappelant l’importance de la communication et du rôle des émotions dans la relation de soins : « Être prêt à être ouvert, à écouter, à se remettre en question et être prêt à réapprendre tout le temps en fait. A vraiment laisser la parole au patient. […] ».

Les éducations en santé sont-elles convoquées trop tard pour répondre à la crise ?

La majorité de nos interventions font suite à l’émergence de difficultés et du constat d’impréparation des acteurs. L’expertise dans le domaine des éducations en santé est ainsi reléguée en seconde intention. Ainsi, l’accompagnement des agents de tracing a principalement été suscité à la suite d’une régression importante du nombre de cas rapportés (moins d’un cas par personne contactée).

Même si l’adhésion au test salivaire a été très important dans les MR / MRS, la participation effective au testing de la part du personnel l’est nettement moins avec un taux de 49% (11). Au-delà de l’aspect technique de la procédure, ce résultat soulève la question de la motivation interne des professionnels pour utiliser le testing et des stratégies mises en place par certaines MR / MRS pour le soutenir.

Alors que les mesures préventives préconisées contre la COVID-19 nécessitent une participation active de la population, les enquêtes de monitoring mettent en évidence une assez faible implication de celle-ci. Ainsi, ces enquêtes, avec un taux de plus de 70%, se concentrent principalement sur les mesures de l’impact du COVID sur la population tels que la qualité de vie, la vie sociale et professionnelle ou la sphère familiale. Assez peu d’enquêtes s’intéressent par contre aux mesures d’appropriation des conduites de prévention : 17% des enquêtes (sur 45 étudiées) sur la perception de compréhension ou de connaissances des mesures. Les résultats montrent aussi la nécessité d’un haut niveau de littératie pour pouvoir y répondre (une moyenne de 49.8 au test de Flesh, ce qui correspond à un niveau d’étudiant d’études supérieures), ainsi que la faible implication des individus aux processus d’enquête que ce soit pour la conception (2%), la diffusion (11%) ou l’initiation de la recherche par une association de patients (4%). L’ensemble des résultats laissent à penser que ces enquêtes de monitoring peuvent difficilement guider l’action publique.  En effet, peu d’investigation des freins et facilitants de la population dans l’appropriation des mesures sont réalisées.  

La crise sanitaire, source de réflexivité en matière d’éducations en santé

En venant compléter l’aspect technique du dépistage, la stratégie CEdRIC, sous la forme d’une éducation brève, a permis aux professionnels de découvrir et puis d’adopter une certaine posture éducative et des stratégies soutenant l’autogestion. Par cette opportunité, ce dispositif s’inscrit dans l’un des cinq axes stratégiques de la charte d’Ottawa sur la réorientation des services et démontre la complémentarité des services de santé avec des agents provinciaux venus renforcer les médecins généralistes sur les sites de dépistage. La crise sanitaire montre la capacité d’adaptation des éducations en santé à développer différents formats, notamment de courte durée, de façon à la rendre plus accessible et intégrée aux soins.

Du côté des médecins généralistes (MG) aussi, l’expérience acquise lors de la crise sanitaire leur a permis de prendre conscience de pratiques éducatives déjà présentes, comme celle de l’apprentissage par imitation : « Par moi-même, j’ai essayé dans l’exemple que je donnais d’être irréprochable donc de ne pas toucher le masque […]. Et je pense qu’effectivement, le fait que l’exemple soit montré […] les poussait à appliquer les mêmes gestes. ». Cet extrait illustre comment le MG a intégré une stratégie d’apprentissage – en servant de modèle – qui est un élément plutôt élémentaire.

Cette période a aussi constitué une prise d’autonomie du patient, forcée par les évènements. Cette expérience « grandeur nature » a été jugée positive par les MG et où le plus difficile était finalement d’oser se lancer. Afin de pallier la contrainte du temps, ces derniers ont développé des consultations intégratives où se combinent les sphères curatives, préventives, éducatives…

Finalement, la crise a eu pour effet de mettre en exergue les besoins bio-psycho-sociaux de tout un chacun, y compris pour les professionnels : « Je pense qu’on doit même dans des crises comme ça prendre soin de soi. […] ». Du côté des patients, cette période a agi comme un révélateur sur l’importance de prendre soin d’eux-mêmes : « J’ai eu le déclic de me dire en fait si moi je prends pas soin de moi il y aura personne qui va le faire ».

La crise sanitaire : entre menaces et opportunités pour l’intégration des éducations en santé

Les observations transversales de ces différents travaux menés pendant la crise sanitaire ont comme point commun de mettre en évidence un certain manque d’intégration de pratiques des Educations en santé dans le système actuel des soins de santé.

Ce résultat corrobore le résultat d’une étude menée, pendant le COVID, sur les programmes d’Education thérapeutique du patient en France. Cette dernière rapporte une représentation de l’éducation thérapeutique du patient comme «non-essentielle », et qui a fait partie des premières activités à être stoppée (12).

Une autre croyance erronée est restée également dominante durant cette crise : celle de croire que l’information suffit pour entraîner un changement de comportement (13), en témoignent les nombreuses stratégies adoptées par les états dans ce sens. Cela questionne la vision qu’ont les professionnels quant à l’adoption d’un nouveau comportement : même si cela semble facile à appliquer, son maintien dans le temps nécessite un apprentissage volontaire et significatif. Ce type d’apprentissage, contrairement à la transmission d’information, repose sur une participation active de l’individu avec un traitement actif de l’information qui doit être intelligible, qui doit permettre la recherche de sens par l’individu lui-même et enfin apporter la possibilité d’une transposition dans son cadre de vie (16). La gestion de la crise a montré la fragilité du système dans la capacité des politiques à soutenir la participation du citoyen dans la prise de décision préservant sa santé (6).

Le constat d’impréparation a été également présent auprès des patients, en particulier ceux porteurs d’une maladie chronique. Nos observations soulèvent ainsi un besoin d’accompagnement pour les bénéficiaires avec un processus d’éducation en santé en continu –  non de façon ponctuelle – et intégrée aux soins (9) (12). Les besoins d’écoute et d’accompagnement qui ont été exprimés par les patients rappellent avec force l’importance de la relation thérapeutique. À elle seule, elle peut se révéler déterminante pour la motivation du patient à maintenir des comportements de santé de façon autonome. Cette relation a ainsi démontré sa capacité à être thérapeutique pour le patient (9).

Mais au-delà de la relation soignant – soigné, la crise a aussi mis en exergue la nécessité de tenir compte de l’environnement du patient à travers l’importance de leur soutien social et du développement de compétences psycho-sociales. Pour beaucoup de patients, mais aussi de soignants, la pandémie a constitué un moment de recentrage sur ce qui fait le caractère humain des individus, au-delà des soins et des aspects uniquement biomédicaux.

Ces différents constats nous invitent à repenser une approche plus intégrée de la santé avec le besoin d’investir dans les éducations en santé comme un véritable outil de promotion de la santé, à travers différents leviers liés à la charte d’Ottawa :

• reconnaitre cette approche comme essentielle et en tant qu’acte thérapeutique ;
• développer et rendre accessibles les propositions éducatives existantes en modulant les formats, de manière à pouvoir individualiser la prise en charge selon les besoins et spécificités des populations ;
• adopter des approches de soins intégrés, dans un processus continu et incluant les éducations en santé.

L’engagement de Be.hive

Be.hive s’engage dans différents éléments de réponse à travers :

• un travail sur le soutien des professionnels à travers des communautés de pratiques (CoP) ;
• la connexion avec un projet de recherche sur la formation des professionnels en lien avec les éducations en santé / la promotion de la santé ;
• un plaidoyer politique permettant de renforcer ces aspects des éducations en santé / promotion de la santé dans le système de santé.

Conclusion

La Wallonie vient de réaffirmer son intention de renforcer le volet de la promotion de la santé dans sa politique de santé, notamment à travers la première ligne de soins. Cela se justifie d’autant plus que toutes les recommandations internationales pour un système de santé fort et durable vont dans ce sens.

Seule une stratégie globale, convoquant des leviers tels que le renforcement de la participation communautaire, la création d’environnements favorables à la santé et les politiques en faveur de la santé, permettra d’atteindre un objectif de réorientation des services de santé de la première ligne, appelée depuis les textes d’Ottawa de 1986. C’est dans cette perspective que s’inscrit Be.hive.

Bibliographie

1.      WHO / OMS. 2019 Novel Coronavirus (2019 – nCoV) : strategic preparedness and response plan [Internet]. Geneva; 2020. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/strategic-preparedness-and-response-plan-for-the-new-coronavirus

2.      WHO Regional Office for Europe. Pandemic fatigue : reinvigorating the public to prevent COVID-19. Policy framework for supporting pandemic prevention and management. Copenhagen; 2020.

3.      Wallonne R. Plan Prévention et Promotion de la Santé ́ en Wallonie, Partie 1 : définition des priorités en santé [Internet]. 2022. Available from: https://www.aviq.be/fr/sensibilisation-et-promotion/promotion-de-la-sante/horizon-2030

4.      Région Wallonne. Plan de prévention et de promotion de la santé : partie 2, référentiel pour l’action [Internet]. 2022. Available from: https://www.aviq.be/fr/sensibilisation-et-promotion/promotion-de-la-sante/horizon-2030

5.      Chaire Interdisciplinaire de la Première Ligne. Be.Hive, Un livre blanc de la première ligne francophone. Bruxelles; 2020.

6.      Pétré B, Kirkove D, Andrade V De, Crozet C, Toro-arrocet D, Margat A, et al. Learnings from Health Behavioural Survey Practices in France and Belgium During the First COVID-19 Stay-at-Home Order. Patient Prefer Adherence [Internet]. 2021;15:807–9. Available from: https://www.dovepress.com/learnings-from-health-behavioural-survey-practices-in-france-and-belgi-peer-reviewed-fulltext-article-PPA

7.      Pétré B, Paridans M, Guillaume M. Utilisation de la stratégie CEdRIC dans le contexte de la pandémie à coronavirus (COVID-19), retour d’expérience. Rev Med Liege. 2022;77:1–6.

8.      Pétré B, Paridans M, Gillain N, Husson E, Donneau A-F, Dardenne N, et al. Acceptability of community saliva testing in controlling the Covid-19 pandemic : lessons learned from two case studies in nursing homes and schools. Patient Prefer Adherence. 2022;

9.      Kirkove D, Cenné L, Pétré B. Exploration du vécu des patients dans l’accompagnement éducatif durant la crise sanitaire en Belgique francophone [Internet]. Montpellier; 2022. Available from: https://hdl.handle.net/2268/294735

10.     Pétré B, Service de Promotion de la Santé de Solidaris. Agents de tracing et promotion de la santé. Educ Santé [Internet]. 2021;383:8–12. Available from: https://educationsante.be/agents-de-tracing-et-promotion-de-la-sante/

11.     Pétré B, Paridans M, Gillain N, Husson E, Donneau A-F, Dardenne N, et al. Factors influencing the adoption and participation rate of nursing homes staff in a saliva testing screening programme for Covid-19. PLoS One. 2022;

12.     Lafitte P, Pétré B, de la Tribonnière X, GAGNAYRE R. Comment les soignants-éducateurs ont-ils adapté leurs pratiques de l’ETP durant la crise du COVID-19 ? Une enquête descriptive sur 714 programmes d’ETP. Educ Ther du Patient / Ther Patient Educ. 2020;12.

13.     Pétré B, Margat A, Guillaume M, Gagnayre R. Et s’il était temps de croire en la capacité des citoyens à s’investir dans les questions de santé ? Educ Santé [Internet]. 2020;368:7–10. Available from: https://educationsante.be/et-sil-etait-temps-de-croire-en-la-capacite-des-citoyens-a-sinvestir-dans-les-questions-de-sante/

14.     Brunois T, Decuman S, Perl F. Littératie en santé et crise sanitaire : l’exemple de la Covid-19 Health literacy and health crisis : the example of the Covid-19. Sante Publique (Paris) [Internet]. 2021;33(6):843–6. Available from: https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2022-0-page-843.htm

15.     Sørensen K, Pelikan JM, Ganahl K, Slonska Z, Doyle G, Fullam J, et al. Health literacy in Europe : comparative results of the European health literacy survey (HLS-EU). Eur J Public Health [Internet]. 2015;25(6):1053–8. Available from: https://www.regards-economiques.be/images/reco-pdf/reco_211.pdf

16.     Margat A, Pétré B, D’Ivernois JF, Lombrail P, Cailhol J, Gagnayre R. Covid-19 : Proposition d’un modèle d’éducation d’urgence. Educ Ther du Patient / Ther Patient Educ. 2020;12:10–3.

17.     Woolley I. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): not one epidemic but four. Intern Med J. 2020;50(6):657–8.

18.     Castro E-M, Van Regenmortel T, Vanhaecht K, Sermeus W, Van Hecke A. Patient empowerment , patient participation and patient-centeredness in hospital care : A concept analysis based on a literature review. Patient Educ Couns [Internet]. 2016;99(12):1923–39. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2016.07.026