Tous dopés? Quelle éthique de la médecine d’amélioration?

Quel plaisir que celui de redécouvrir les interventions des experts nationaux et internationaux conviés à stimuler notre réflexion éthique et philosophique concernant le dopage et la médecine d’amélioration! Apports nourrissants, idées novatrices et propos parfois très décapants avaient élevé la réflexion bien au-dessus de la bouillie consensuelle et répétitive que nous servent quotidiennement les médias et les autorités publiques. Ce complexe survitaminé d’amélioration réflective proposé par le Comité consultatif de bioéthique de Belgique à l’occasion de sa sixième conférence bisannuelle en avril 2007 a fait l’objet d’une publication voici quelques mois (1). Ouvrage passionnant sur un thème qui touche de très près chacune et chacun d’entre nous et dont le lecteur trouvera ici une mise en bouche aux vertus que nous espérons alléchante et prosélyte.

Technologies d’amélioration et éthique de l’authenticité

Carl Elliot , MD PhD, du Centre de bioéthique de l’Université du Minnesota, a ouvert la matinée par une brillante et captivante communication (2).
Remontant au 18e siècle, Elliott rappelle que l’éthique de l’authenticité, cette nécessité d’être à l’écoute de ses sentiments afin de savoir quelle est la bonne chose à faire, «est bien vite devenue un idéal moral en soi pour mener la vie vraie et entière d’un être humain accompli» (3). À travers différents phénomènes (le recours aux stéroïdes anabolisants des culturistes, à la fluoxétine (Prozac) ou à la paroxétine (Seroxat) traitant les troubles anxieux d’origine sociale, à la Rilatine consommée par les adultes, la transsexualité, l’amputation de membres sains, etc.), il montre que ces interventions et traitements modernes s’inscrivent dans cette recherche du moi réel, de l’acquisition de son identité véritable. «Sous Prozac, je suis enfin moi», «Sans mes deux jambes, je vis enfin dans mon vrai corps».
Traitant également de la chirurgie esthétique, la «psychiatrie au scalpel» (citant l’expression de E . Haiken , historienne), il rappelle que cette recherche de l’authenticité, du bien-être psychologique, était considérée comme relevant en partie du complexe d’infériorité ( A . Adler , 1930). «Complexe» devenu depuis «stigmate», entraînant le recours massif aux technologies médicales pour traiter les gens se sentant «stigmatisés» (les petits seins, la petite taille, la vieillesse, etc.).
Le besoin de s’accomplir transforme ainsi les techniques d’amélioration en traitements médicaux.
Mais, ce souci de l’identité est aussi «flexible». Ainsi, Stephen Hawking (célèbre scientifique souffrant d’une affection neurologique évolutive) qui utilise un synthétiseur vocal pour s’exprimer, refuse de changer d’appareil tant il s’est identifié à la voix artificielle et robotique de son synthétiseur. «J’aurais l’impression de devenir une autre personne» (4).
Enfin, Elliott souligne que le discours de l’identité produit des effets sur les maladies qu’il décrit. Une fois que des états psychologiques internes sont décrits (une part d’indétermination subsistant toujours d’un individu à l’autre), la maladie y associée se répand alors, parfois en un temps très court. Pour expliciter cela, l’orateur fait un détour passionnant par la philosophie en faisant référence à «la boîte à coléoptères» de Wittgenstein .
Mais, le marché n’est jamais loin et ces phénomènes sont aussi synonymes d’opérations juteuses (firmes pharmaceutiques, chirurgie esthétique, etc.) car ce souci de soi est exploité avec un art consommé par les stratèges du marketing et de la publicité. «Pour vendre le médicament, commencez par vendre la maladie» (5) déclare Elliott, et de rappeler le cas de l’amytriptiline, médicament traitant la dépression clinique considérée comme rarissime dans les années 1960. En promouvant le diagnostic de la dépression auprès des médecins généralistes, la redoutable stratégie de Merck placera l’amytriptiline au hit-parade des ventes de médicaments.

Légaliser les substances ergogéniques dans le sport? Une idée à creuser

Le propos d’Alex Mauron (6) va lui s’adresser au dopage mais en l’abordant de façon peu conventionnelle. Pour cela, une grande partie de son exposé sera d’abord consacrée à dresser le contexte, à circonscrire le sujet: sport, dopage, mais encore?
Un certain nombre de concepts et d’éléments sont passés en revue. Ainsi, la plupart des activités sportives renferment une dualité: le sport comme spectacle offrant des performances hors du commun d’un côté, et de l’autre, le sport en tant qu’épreuve vertueuse reflétant le mérite de l’athlète ou de l’équipe victorieuse tout en préservant le caractère imprévisible du résultat… Le «plaisir de l’attente et de l’anticipation» entretenant le suspense indispensable au spectacle et à un enjeu commercial considérable dans certains cas.
«Le sport doit être un spectacle vertueux» (7), et plus. Mauron fait référence à la fonction cathartique du sport qui pourrait bien, par sa mise en scène, représenter une théâtralisation de la justice, à la manière du théâtre antique. À cet égard, il cite Brohm (8), sociologue du sport, qui reprend la notion d’opium du peuple chère à Marx concernant la religion, en l’appliquant au sport: le sport en tant que théâtre de la justice offre une dimension de réparation, compensatoire, aux regards des injustices que vit le peuple au quotidien.
Mais les choses ne sont pas aussi simples et une dichotomie existe depuis la naissance du sport moderne. Pour ceux qui sont en haut de l’échelle sociale mais aussi les sponsors et les journalistes sportifs, le dopage est un problème à combattre. Pour les sportifs et la population, c’est plus que relatif.
Mauron situe l’origine de cette opposition de cultures dans le sport au 19e siècle, avec l’avènement de l’olympisme. Il nous rappelle que de Coubertin et son idéal olympique étaient imprégnés de moralisme et que le mouvement olympique sera «comme une réaction élitiste, moralisatrice et pédagogique contre la dégénérescence et l’immoralisme de la classe ouvrière» (9). Cet idéal rejoindra les idéologies dominantes de la fin du 19e siècle et d’une bonne partie du 20e: le culte de l’effort, l’élitisme et l’eugénisme. Les états totalitaires utiliseront d’ailleurs le sport moralisé, et les Jeux de Berlin en 1936 en seront une parfaite illustration.
La chute du mur ramènera l’olympisme à davantage de valeurs démocratiques et la lutte antidopage va occuper une place centrale dans le sport. La morale encore et toujours…
Mauron poursuit sur cette question de l’opprobre moral sévissant dans le sport en l’associant aux «croisades symboliques» et rappelle la croisade pour la tempérance et la lutte contre l’alcool aux États-Unis (début du 20e siècle) et les enjeux de statut et de pouvoir sous-jacents à l’œuvre au sein de la société américaine et dans d’autres par la suite (travaux de J . Gusfield , 1963), mais aussi les croisades contre les nouvelles drogues, la lutte antidrogue, etc.
En matière de sport, constate-t-il, «les organisations telles que le Comité international olympique, l’Agence mondiale antidopage, les laboratoires de contrôles antidopage, la presse sportive représentent à cet égard un vivier inépuisable d’entrepreneurs moraux qui ont un intérêt à la fois idéologique et économique à développer leur influence» (10). Comme pour les drogues, tous les coups sont permis.
L’auteur souligne pourtant la difficulté de tracer une frontière nette entre médecine curative (visant à restaurer des fonctions au niveau normal) et amélioratrice (visant à potentialiser les fonctions au-delà du niveau normal). Et de poser la question: «comment conceptualiser la «normalité» de l’athlète de haut niveau?» S’il est «naturellement» champion, il se situe au-dessus de la moyenne et, même entre sportifs de haut niveau, certains sont par nature plus doués et dotés que d’autres, donc les athlètes sont «dès le départ» inégaux entre eux. Par ailleurs, un certain nombre de méthodes d’amélioration s’inscrivent dès lors en toute logique dans leur entraînement, le tout étant de dégager le bon grain de l’ivraie.
Après avoir balisé le sujet à travers divers éléments (dont certains n’ont pas été rapportés ici), Mauron peut en venir à sa proposition (développée avec ses collègues B . Kayser et A . Miah ). Celle-ci va bien sûr à contre-courant de la lutte antidopage – légaliser certaines substances ergogéniques dans les sports – même s’il ne s’agit ni de libéralisation complète du dopage ni de déconstruction radicale du fondement éthique de la lutte antidopage.
Prenant l’exemple des toxicomanies, dont la politique du «tout répressif» montre son inefficacité et ses effets pervers (11), il prône une politique de réduction des risques, «attitude à la fois utilitariste et hippocratique», visant à légaliser les pratiques les moins dangereuses. L’objectif est de «ne garder de la lutte antidopage que les aspects justifiables en termes de responsabilité médicale et de ‘non-malfaisance’» (12), afin de ne pas traiter les interventions ergogéniques dans le sport autrement que celles qui ont cours dans toutes sortes d’activités humaines à l’heure actuelle.
Avec cette proposition, de beaux débats s’ouvrent qui devraient pour le moins concerner les acteurs de la santé.

Sport et éthique

Michel D’Hooghe , président de la Commission médicale de la FIFA (13), dresse un historique du dopage tant au niveau des méthodes (en remontant à l’Antiquité) que des faits et des enjeux financiers énormes (quatre milliards de dollars sont consacrés à la fabrication de l’EPO, utilisée à 80 % dans le monde sportif – la consommation annuelle totale de produits dopants étant estimée à huit milliards d’euros). D’emblée, l’auteur se déclare «un adversaire enragé de toute forme de dopage» et s’indigne autant de l’intérêt financier qui motive le dopage que de l’ambition humaine qui pousse à y recourir.
Par cette intervention, l’auteur nous livre un exposé très convenu de l’idéologie antidopage qui gouverne le mode de pensée des nouveaux entrepreneurs moraux et illustre à merveille les propos de Mauron (intervenant précédent). Son exposé se clôture par une profession de foi: «la joie, le service et le rêve contre la corruption et le dopage». Et bien voilà, nous avons la solution.

La pharmacie et ses usagers: perspectives éthiques

C’est une philosophe, Florence Caeymaex , chercheuse qualifiée du FNRS – Université de Liège, qui a clôturé cette matinée d’exposés.
Partant du constat, évident, que nous vivons dans une société vouée à la recherche de la performance et du bien-être, la philosophe pose la question: «comment permettre aux individus d’être performants ou de chercher leur bien-être, sans cependant mettre en danger leur santé? Comment donc réguler la société de la performance?» (14).
Toutefois, plutôt que d’y répondre, la philosophe propose de questionner le consensus implicite autour de la «société de la performance» et de s’interroger sur la nécessité de la réguler. Citant Kant , elle rappelle que l’homme au contraire de l’animal ne cesse de se transformer lui-même ainsi que ses conditions d’existence et ce, depuis l’âge des cavernes. Rien de bien neuf donc.
Ensuite, elle rappelle que la «course au bien-être» ne concerne qu’une partie de la population mondiale, privilégiée par rapport à l’état sanitaire du reste du monde et que même dans les sociétés riches, pour une bonne part de la population, la recherche du bien-être n’est en fait que celle d’aller moins mal face aux multiples pressions qui s’exercent sur elle.
Enfin, selon de nombreux analystes, l’innovation dans le champ thérapeutique est en crise. Peu de résultats réellement nouveaux sont engrangés et, malgré leur succès commercial, l’efficacité de certains produits d’amélioration est à interroger.
Après cette interrogation du consensus précité, Caeymaex développe l’idée selon laquelle la société de la performance est aussi une société de normes. Et, toutes les problématiques relatives à la santé publique impliquent dès lors la formulation de normes, celles-ci étant non seulement descriptives mais aussi prescriptives. Elles définissent un état objectif (la santé) mais aussi un idéal auquel correspondre (le bien-être). Et de citer Foucault (la société de normalisation et son système de contraintes) et Canguilhem . Le corps est donc, lui aussi, un vecteur de contrôle de la société sur l’individu via le recours aux normes.
Normes de santé se référant donc à l’état objectif du corps mais aussi à ce qui conditionne cet état dans la société moderne médicalisée, nos comportements et conduites. Enfin, la médecine évolue au gré des recherches et des découvertes, la norme de santé évolue, redéfinissant le normal et le pathologique, signe qu’il s’agit toujours d’une construction sociale et non d’une vérité objective.
Par ailleurs, la performance est peut-être une nouvelle norme venant s’ajouter à celle de santé: mais qu’est-ce que la performance? Et, s’il s’agit de définir le bon usage des produits d’amélioration, ne serions-nous pas face à un nouveau système de normalisation?
Se référant encore à Canguilhem, Caeymaex propose «une autre approche de la norme: la vie productrice de normes». C’est-à-dire envisager une éthique à vocation libératrice qui ne délimite pas le bon et le mauvais, le bon usage et le mauvais usage, etc., mais une éthique qui prenne en compte la subjectivité de chaque individu. En considérant que le pathologique n’est plus l’anormal mais la «création» d’un autre mode de vie et, dès lors, une épreuve existentielle que traverse le sujet et qui est à prendre en compte. Plutôt que de traiter le pathologique pour un retour à la normalité, il s’agirait de considérer les écarts «pathologiques» d’un individu comme des expériences singulières qui le concernent.
«Les médicaments de la performance ou du bien-être s’offrent à ceux qui les consomment comme une proposition d’expérimentation (…). (Les substances) ont tout à gagner d’une évaluation éthique des usages, qui prenne en compte, à côté du profil «objectif» de leur composition chimique et des effets qu’on leur prête, les modes et les normes d’existence subjective qu’elles rendent possible» (15). Un bon usage de la «pharmacie» moderne devrait s’apprécier en fonction de ce qu’il offre «comme possibilités nouvelles de vie et de santé mentale et physique, dans une existence singulière donnée» (16). C’est peut-être le chemin difficile et complexe à emprunter «pour nous constituer comme sujets d’une existence, plutôt que comme objets d’une normalisation» (17).
Seuls les exposés de la matinée ont été ici évoqués (18). Néanmoins, le Comité a fait cadeau en annexe de l’ouvrage d’une étude passionnante réalisée par Hans Vangrunderbeek et Jan Tolleneer auprès des étudiants en éducation physique et sciences de la motricité de l’Université de Gand (19).
L’étude a tenté de cerner les opinions et arguments avancés par les étudiants pour défendre leur point de vue en matière de dopage. Sur base de dossiers d’actualité constitués par les étudiants pendant huit années académiques successives, les points de vue et arguments ont été classés en trois catégories: la «tolérance zéro», la «tolérance» prônant une position nuancée fondée sur la définition de conditions régissant le recours au dopage et enfin la «neutralité» qui englobe ceux n’ayant pas développé de position personnelle. Les arguments avancés ont ensuite été classés en diverses catégories s’appuyant sur une question de départ: «qui/qu’est-ce qui est en cause lorsque l’on a recours au dopage?». Quatre catégories ont été définies; le moi, l’autre, le jeu et le spectacle. Même si la représentativité de cette étude est limitée, elle est non seulement riche de façon intrinsèque, mais aussi d’enseignements. Comme en témoignent des interviews en profondeur menées auprès d’étudiants par la suite, il ressort que «les médias, l’enseignement et le milieu familial sont les institutions socialisantes les plus importantes en ce qui concerne la réflexion sur le dopage» (20).

Pour conclure

Beaucoup de partisans de l’interdiction du dopage et adeptes de la tolérance zéro appuient à juste titre leurs arguments sur le fait que le sport est un jeu, reposant de façon «naturelle» sur le fair-play et sur des règles connues de tous (donc sans déloyauté telle le dopage, encore qu’il faudrait définir ce qu’est l’honnêteté dans le domaine du sport!).
Mais, ce temps-là n’est-il pas depuis longtemps révolu? «Si se doper n’est qu’un avatar de la «médecine de la performance» (médecine d’amélioration qui en tant que nouvelle médecine répond à une demande de transformation des seuils naturels, à côté de la médecine thérapeutique s’efforçant de rétablir l’homme sur le plan de sa santé), il vaudrait donc mieux envisager «une politique pragmatique de tolérance à l’égard de certaines formes d’amélioration des performances sous contrôle médical» (21) ce qui résoudrait, du moins en partie, l’hypocrisie et la contradiction structurelle d’un système où il est demandé au sportif de se surpasser, tout en lui interdisant les moyens de modifications physiologiques qui le facilitent. Michel Dupuis (22) rappelait que l’être humain est bien ce que Sophocle disait: le deinotaton, c’est-à-dire l’être le plus merveilleux et le plus effrayant à la fois. Demain déjà, indignations, effroi et passion nous sont promis avec le dopage génétique.
Bonne lecture!
Philippe Bastin , Infor-Drogues

(1) Stiennon Jeanine-Anne, Schotsmans Paul, Tous dopés ? Éthique de la médecine d’amélioration , Comité Consultatif de Bioéthique de Belgique, Bernard Gilson Éditeur, décembre 2008.
(2) Elliott C., «Technologies d’amélioration et éthique de l’authenticité», in Stiennon J.-A., Schotmans P., Tous dopés ? Éthique de la médecine d’amélioration , Bernard Gilson Éditeur, 2008, p. 22.
(3) Elliott C. Ibid. p. 22.
(4) Id. p. 25.
(5) Id. p. 35.
(6) Mauron, A. Pr., Institut d’éthique biomédicale, Faculté de Médecine, Université de Genève.
(7) Id. p. 41.
(8) Brohm Jean-Marie, La tyrannie sportive : théorie critique d’un opium du peuple . Beauchêne, 2006.
(9) Id. p.43.
(10) Id. p. 47.
(11) En faisant référence aux croisades morales et à leurs sbires, les entrepreneurs moraux, l’auteur en rappelle les conséquences inévitables: criminalisation (création d’une nouvelle criminalité) et empiètement sur les libertés individuelles, dérives mafieuses, excès policiers, ingérences politiques d’un pays dans l’autre, etc. Les mesures liberticides pratiquées à l’encontre des sportifs («esclavagisme moderne») pour atteindre un sport «propre» rejoignant le vœu tout aussi irréaliste de nombreux politiques voulant croire en une société «clean» c’est-à-dire sans consommation de drogues illicites.
(12) Id. p. 56.
(13) Également, médecin et directeur du département Revalidation et médecine sportive, AZ Sint-Jan, Brugge.
(14) Id. p. 76
(15) Id. p. 90
(16) Id. p. 89
(17) Id. p. 90
(18) Le livre comprend également les rapports des ateliers, les conclusions et les réflexions finales, plaidoyer de Paul Schotsmans, Président du Comité.
(19) Vangrunderbeek H., Tolleneer J., Annexe, vers une plus grande tolérance pour le dopage dans le sport? in Tous Dopés? id. pp 153-176.
(20) Id. p. 175.
(21) Missa Jean-Noël, Id. p. 98.
(22) Dupuis M., Vice-président du Comité Consultatif de Bioéthique de Belgique, in Tous Dopés? id. pp. 151-152.