La vulnérabilité des enfants et des adolescents de familles migrantes
La migration est généralement vécue par les familles qui arrivent dans nos pays comme un grand bouleversement de l’existence. La décision de quitter le pays d’origine est toujours difficile à prendre et lourde de conséquences. L’installation en Belgique mobilise énormément d’énergie et s’accompagne souvent de pertes importantes.
La famille primo-arrivante est amenée à faire face à un certain nombre de changements inhérents à la migration, changements qui ont des effets sur l’équilibre familial et sur l’insertion sociale de ce noyau familial. Parmi ces changements, notons:
-le biculturalisme et le bilinguisme;
-une baisse fréquente du niveau socio-économique par rapport au statut antérieur dans le pays d’origine;
-les remaniements familiaux secondaires aux nouvelles conditions de vie (séparation, regroupement familial…).
Les démarches administratives et professionnelles, nombreuses et souvent longues, représentent un parcours difficile et obligé. Les attitudes publiques défavorables, la séparation de la famille de la collectivité, l’incapacité de parler le français, l’impossibilité de trouver un emploi approprié et la méconnaissance du réseau de soins de santé sont autant de facteurs qui contribuent à la vulnérabilité des groupes de nouveaux immigrants.
Cependant, si les difficultés rencontrées sont nombreuses, certains travaux mettent en évidence chez les familles migrantes des ressources importantes liées au projet migratoire, notamment une grande espérance dans l’avenir.
Tous les changements liés à la migration vont avoir un impact sur le processus d’adaptation de chacun des membres de la famille, sur sa santé et son bien-être. L’enfant, par sa fragilité même, par sa dépendance envers ses parents, par sa socialisation en cours au travers de la scolarisation, est au centre des questions soulevées par la migration. L’adolescence en particulier semble être une période de grande vulnérabilité, situant le jeune au carrefour de deux âges et de deux cultures.
Les services PSE offrent une opportunité d’action envers les élèves en situation de vulnérabilité
Les populations primo-arrivantes confrontent les professionnels médico-sociaux à un paradoxe, puisqu’il s’agit d’un public très spécifique nécessitant une prise en charge adaptée, mais que par ailleurs ce public est trop peu nombreux pour véritablement susciter la mobilisation des acteurs.
Dans le contexte de la médecine scolaire en Communauté française de Belgique, la systématisation des bilans de santé des enfants primo-arrivants constitue une opportunité d’action sur leur santé, qui est renforcée par la possibilité donnée par le décret relatif à la promotion de la santé à l’école de mener des activités au sein des classes.
Les services PSE devraient pouvoir jouer un rôle privilégié dans le maintien et l’amélioration de la santé de ces enfants, puisqu’ils offrent un service gratuit et universel, et touchent, en ce sens, les enfants et les jeunes de toutes catégories sociales, y compris ceux de milieux défavorisés ou immigrés qui recourent généralement moins aux services de soins préventifs.
Tous les enfants et les adolescents primo-arrivants rencontrent l’équipe PSE lors du bilan de santé gratuit et obligatoire organisé la première année de leur arrivée. Pour les professionnels, le contact avec ces enfants et leurs familles est difficile, étant donné l’obstacle de la langue notamment. Les informations fournies par les questionnaires de santé adressés préalablement aux parents (en français) sont souvent manquantes. La communication avec les élèves n’est pas facile pour le médecin et l’infirmière.
Le bilan de santé risque bien souvent de se résumer à un examen somatique sommaire ne reflétant pas tous les aspects de la santé des enfants, et par là de passer à côté de l’identification d’éventuels besoins qui nécessiteraient la mise en place d’une réponse préventive efficace (conseils et informations, recours à l’aide médicale urgente, référence vers un spécialiste ou un centre de guidance, suivi par l’équipe PMS). Ces enfants et adolescents subissent le même bilan de santé que leurs pairs belges (examens biométrique et clinique, évaluation de l’état vaccinal), mais ont également spécifiquement un examen de dépistage de la tuberculose.
Les enfants récemment immigrés présentent, selon les études, des problèmes de santé divers: ophtalmologiques, dentaires, dermatologiques, de vaccinations; ils font des angines et otites à répétition, présentent des troubles du sommeil et des troubles psychiques. Chez les plus jeunes, la rupture avec le milieu familial (par exemple la séparation avec la fratrie ou avec la mère) peut provoquer un manque de repères et un isolement fréquents.
Comment les services de promotion de la santé à l’école peuvent-ils identifier plus justement les besoins de santé globaux des élèves primo-arrivants? Quelles réponses peuvent-ils apporter? Quels partenariats sont-ils possibles avec les écoles?
Comprendre les facteurs en jeu dans le parcours des enfants immigrants et de leurs familles
Le modèle écosystémique de la résilience de Tousignant (Tousignant, Ehrensaft, 1998) appliqué à la migration permet de comprendre la diversité et l’interaction des facteurs associés à la santé et au bien-être des enfants et des adolescents primo-arrivants. Ce modèle part du postulat que le développement résulte d’une interaction entre divers niveaux de systèmes régissant l’individu, soit l’ontosystème (qui inclut les caractéristiques internes de l’individu), le microsystème (la famille), le mésosystème (la communauté), l’exosystème (les institutions et associations, l’école) et le macrosystème (la culture, le système politique).
La résilience de l’enfant
« La résilience nous invite à poser un regard plus positif sur les êtres humains et sur l’existence »(Stefan Vanistendael)
La résilience est un processus individuel permettant à quelqu’un de faire preuve de capacités hors du commun, capacités qui semblent se révéler, s’accroître, se développer, du fait même de la traversée des épreuves.
Après avoir centré leur attention pendant quelques décennies sur les risques, la vulnérabilité et la psychopathologie, de plus en plus de chercheurs et d’intervenants en santé mentale s’interrogent sur la capacité de nombreux enfants de surmonter les obstacles majeurs à leur développement.
L’étude de la résilience implique la prise en compte des interactions directes et indirectes entre les facteurs de risque et les facteurs de protection. Les facteurs de risque et les facteurs de protection peuvent être reliés soit à l’individu (facteurs internes), soit à son environnement (facteurs externes), ou plutôt aux interactions entre les différents niveaux de cet écosystème. Ce sont les interactions relevant des différents niveaux de l’écosystème qui peuvent conduire l’individu à une situation d’échec ou au contraire à être résilient.
Objectifs et méthodes
Dans le cadre du projet UNI-SOL, le travail mené par l’équipe de l’UCL visait à améliorer la prise en compte des besoins de santé globaux des enfants et des adolescents lors des bilans de santé scolaire et dans la mise en place d’activités menées dans les écoles.
Les moyens fournis par le projet (financé par le Fonds Houtman et par les universités partenaires du projet) ont permis l’engagement d’un chercheur parlant différentes langues (l’arabe, l’anglais et le swahili), ainsi que la traduction dans leur langue maternelle de documents destinés aux élèves et à leurs parents.
Selon le modèle de santé «global» et les éclairages fournis par les travaux portant sur la résilience, le concept de «besoins de santé» incluait, selon l’équipe UCL, non seulement le repérage objectif de problèmes de santé physique, mais également les besoins subjectifs, individuels et familiaux, de nature tant affective que psychosociale et/ou comportementale.
L’identification de besoins de santé, des difficultés et des ressources des enfants et des familles rencontrées s’est faite selon des approches complémentaires.
Concernant les enfants des classes primaires et leurs familles , une étude qualitative et longitudinale conduite sur deux ans, par l’intermédiaire d’entretiens semi-dirigés réalisés tous les 3 mois, a été menée auprès de 12 familles primo – arrivantes d’Afrique et du Moyen – Orient (dont 9 étaient réfugiées de guerre) pour approfondir la compréhension de l’influence des facteurs protecteurs pré- et post- migratoires, des tuteurs de résilience potentiels dans l’environnement familial, des relations famille/école, sur le processus de résilience.
Des rencontres d’intervenants auprès de ces familles ont eu lieu, afin d’identifier les obstacles rencontrés et les solutions trouvées. Les associations de Schaerbeek fréquentées par les familles, les associations ayant des structures d’accueil spécifiques pour les primo-arrivants, les acteurs scolaires (directeurs d’écoles, éducateurs, médiateurs et enseignants) ont été rencontrés.
Concernant les adolescents , une recherche documentaire a été effectuée, visant à faire le point des connaissances actuelles sur l’état de santé des jeunes immigrants de « première génération ». Il s’agit, par définition, des jeunes nés dans un pays étranger qui ont vécu eux-mêmes la migration, contrairement aux adolescents de «deuxième génération» qui sont nés en Belgique de parents nés à l’étranger.
Une étude prospective auprès de 158 adolescents de 37 nationalités a été menée la première et la deuxième année de leur arrivée en Belgique, visant à évaluer leur santé et leur qualité de vie. Les jeunes étaient issus de classes passerelles (1). En plus des données de la visite médicale, ils ont été interrogés directement par un questionnaire traduit en différentes langues. Ce questionnaire a notamment permis de déceler l’état de santé mentale de ces adolescents (bien-être psychologique), donnée qui n’est habituellement pas recherchée dans les bilans de santé organisés par les services PSE, ainsi que les dimensions sociales de leur bien-être (amitiés, école, famille, loisirs). La santé perçue et la qualité de vie ont été réévaluées à un an.
La réponse aux besoins identifiés s’est faite pour les familles par des actions d’accompagnement de proximité menées durant deux ans dans leurs démarches au sein de leur environnement social, et pour les adolescents par une expérience-pilote de mise en place d’un nouveau modèle de consultation médicale scolaire, tenant davantage compte des déterminants psycho-sociaux et comportementaux de la santé et basé sur un travail en réseau interdisciplinaire.
Synthèse des travaux
Le vécu des familles et le regard des professionnels
Bien que les facteurs en jeu puissent être très différents d’un enfant à l’autre, et d’une famille à l’autre, la recherche menée a permis de définir un certain nombre de caractéristiques dans le vécu de ceux-ci, qui représentent des facteurs de risque ou au contraire des facteurs de protection.
Les facteurs en jeu dans le processus de résilience des enfants primo-arrivants
Les facteurs pré-migratoires défavorables au processus de résilience:
-la méconnaissance de la langue du pays d’accueil;
-l’âge plus avancé lors de la migration;
-une diminution de statut socio-économique par rapport au pays d’origine;
-un état de déséquilibre familial avant la migration;
-le fait d’être originaire d’un pays en guerre;
-le fait d’avoir subi des persécutions ou des pertes humaines en tant que réfugié de guerre.
Les facteurs post-migratoires favorables au processus de résilience:
-l’idéologie politique, les croyances religieuses et les attitudes envers la violence (la capacité de pardon);
-l’accès à une masse critique de personnes du même groupe ethnique;
-la satisfaction des besoins de base grâce à l’aide sociale;
-le fait que le père puisse trouver un travail assez rapidement pour préserver son estime de soi et sa place dans la famille;
-la possibilité de trouver des tuteurs de résilience dans le pays d’accueil;
-des attitudes favorables du pays d’accueil face à la migration;
-le fait d’avoir le droit de séjourner légalement dans le pays d’accueil.
Les facteurs défavorables à la résilience des enfants:
-la présence de troubles de l’identité;
-le fait d’avoir vécu des traumatismes de guerre;
-un niveau scolaire différent;
-la méconnaissance de la langue du pays d’accueil;
-un changement d’écoles fréquent.
Les facteurs favorables à la résilience des enfants:
-une grande motivation à apprendre;
-une grande capacité de mémorisation;
-l’attitude des enseignants: être souple et donner aux enfants le temps de se reconstruire en fixant des objectifs scolaires à leur portée; mettre en valeur la culture d’origine des enfants; redonner l’autorité aux parents devant l’enfant.
Pour les familles réfugiées, l’arrivée en Belgique est vécue différemment par rapport aux migrants économiques. En effet, pour les réfugiés, la migration n’est généralement pas une promotion de statut; le traumatisme a débuté dans le pays d’origine; le réfugié ne maîtrise pas les événements et n’a pas développé de «projet migratoire».
Le cas des réfugiés
Les enfants réfugiés de guerre peuvent sembler perdus dans de grands moments de silence, de nostalgie. L’enfant peut, à cause des violences subies, avoir un comportement agressif en classe ou au contraire, devenir la victime des autres et adopter un rôle de bouc émissaire.
Il est essentiel qu’une fois dans son pays d’accueil, l’enfant réfugié de guerre puisse exprimer ses traumatismes et se soulager de ses souffrances.
Les stratégies pour aider l’enfant réfugié:
-donner la possibilité de trouver des tuteurs de résilience dans l’école pour les enfants les plus fragilisés (avant de penser à une psychothérapie);
-susciter la parole de l’enfant sans l’imposer par des stratégies de contournement ;
-favoriser l’attachement à des animaux, un moyen non onéreux pour l’école;
-permettre à l’enfant de vaincre sa propre agressivité;
-introduire la notion de pardon comme alternative à ce cercle vicieux de la violence;
-offrir à l’enfant qui a perdu confiance dans les adultes la possibilité de ressentir la restauration d’un ordre moral.
L’école s’est avérée être le lieu par excellence où l’enfant et sa famille pouvaient rebâtir un avenir de confiance. Les relations entre l’école et les parents ont un effet sur la résilience de leurs enfants. Encourager la mise en place de programmes qui favorisent la résilience à partir de l’école et du quartier permet aux enfants et adolescents, ainsi qu’à leurs familles, d’avoir à nouveau confiance en l’avenir et de prévenir l’apparition de traumatismes supplémentaires par la mise en place de facteurs protecteurs.
Santé et qualité de vie des adolescents
La recherche documentaire a mis en évidence l’importance d’identifier précocement les besoins de santé des adolescents de première génération pour mettre en place des actions de promotion de la santé et de prévention visant à préserver leur capital santé.
La santé des adolescents immigrants de première génération
Les adolescents de première génération présentent un état de santé physique et des comportements de santé généralement meilleurs que les adolescents de deuxième génération: un mode de vie moins sédentaire (ils pratiquent plus d’activité physique, regardent moins la TV et utilisent moins les jeux vidéos), une alimentation plus équilibrée, moins de comportements à risque (consommation d’alcool, de drogues, sexualité) que ceux de deuxième génération. Mais on observe une détérioration de la santé des jeunes de première génération avec la durée de séjour dans le pays d’accueil, qui se manifeste essentiellement par une augmentation de la prévalence des comportements à risque.
Les données concernant la santé mentale sont rares et contradictoires.
Les résultats de l’étude portant sur la santé et la qualité de vie des adolescents ont montré que:
-les adolescents primo-arrivants étaient en très bonne santé physique, selon les indicateurs généralement utilisés en médecine scolaire (poids, taille, vue, audition): 12% seulement présentaient des troubles de la vue non traités (contre 30% chez les adolescents en population générale);
-leur qualité de vie globale diminuait avec le temps depuis leur arrivée en Belgique, surtout pour les dimensions «psychologique» (le score passe de 62 à 54 en un an, sur une échelle de 0 à 100) et «école» (diminution de 66 à 56);
-le score de qualité de vie à l’arrivée était nettement inférieur chez les adolescents n’ayant pas de soutien social (c’est-à-dire «personne sur qui compter»); notons que 9% des jeunes ne vivent ni avec le père, ni avec la mère, mais avec un oncle ou une tante, un frère ou une sœur ou encore un tuteur;
-les préoccupations de santé des adolescents étaient nombreuses, et de nature tant physique (acné, poids, exercice physique…) que psycho-sociale (découragement, tristesse, difficultés relationnelles…) ou psycho-somatique (troubles du sommeil, maux de tête, stress…);
-l’avenir est une préoccupation importante pour près de la moitié des adolescents la première année de leur arrivée;
-plus de la moitié des adolescents étaient perdus de vue dans les écoles la deuxième année (certains seraient rentrés au pays, beaucoup auraient changé d’école).
D’après ces résultats, une approche spécifique de la santé des adolescents récemment immigrés s’est avérée nécessaire. Nous avons pu identifier trois nouveaux rôles pour les services de santé scolaire.
Le dépistage : outre les mesures de santé biométriques (poids, taille, vue, audition, caries dentaires…), l’examen clinique, l’examen de la carte de vaccinations et le dépistage systématique de la tuberculose organisé au FARES, le bilan de santé doit davantage s’intéresser aux aspects comportementaux et subjectifs de la santé, pour un repérage précoce des adolescents qui nécessiteraient un accompagnement renforcé.
Au terme du bilan de santé, une concertation entre les différents intervenants de la santé scolaire (médecin, infirmière, psychologue, assistant social ou éducateur) serait utile pour une prise de décision conjointe de suivi médical ou psychosocial des adolescents en difficulté.
2. L’information : grâce au questionnaire qui sert de guide d’entretien lors du bilan de santé, le médecin peut répondre aux préoccupations de santé identifiées et encourager le recours aux structures d’aide disponibles. Une information devrait être donnée sur les modalités d’accès aux soins et de remboursement en Belgique. Des brochures d’information traduites en différentes langues compléteraient utilement ces conseils.
3. L’attention particulière aux adolescents réfugiés et à ceux qui n’ont pas de soutien social (notamment les mineurs étrangers non-accompagnés, appelés «MENA»). Un accompagnement psychosocial renforcé de ces enfants lors de l’arrivée en Belgique pourrait contribuer à la prévention du mal-être possible.
Au Centre PMS de Saint-Gilles, qui accueille un nombre élevé d’adolescents issus de classes passerelles, un nouveau modèle de consultation médicale a été mis en place, davantage conçu comme un examen préventif et éducatif que comme un examen de dépistage clinique. La place accordée à l’entretien avec le jeune était grande (en français, anglais ou espagnol et/ou grâce à leurs notions de français). Le bilan de santé était adapté aux besoins mis en évidence par le questionnaire, incluant éventuellement un examen clinique orienté. Ce bilan était suivi d’une concertation systématique avec les intervenants psycho-médico-sociaux de l’équipe de santé scolaire (médecin, infirmière, psychologue, assistant social).
Selon ces intervenants, au terme d’un an, cette démarche novatrice a permis:
-pour les adolescents, une meilleure réponse à leurs besoins, une amélioration du suivi des recommandations médicales faites à l’issue du bilan de santé et un recours accru au service PMS (permanences de l’infirmière et de l’assistant social);
-pour eux-mêmes, une meilleure connaissance des adolescents primo-arrivants et de leurs difficultés, une motivation et une valorisation du travail importantes, une amélioration des relations partenariales.
Notons que la dégradation de la qualité de vie des adolescents après un an était moindre dans ce groupe d’adolescents que dans le groupe ne bénéficiant pas de ce nouveau modèle.
Dans le courant de l’année 2005-2006, une diffusion de l’expérience et des outils de dépistage et de prévention à d’autres centres de santé scolaire bruxellois est prévue.
Florence Renard , Emmanuelle Martin , Alain Deccache , Université catholique de Louvain, Unité RESO d’éducation pour la santé
Dans le cadre de la Recherche-action UNI-SOL menée en collaboration avec le Fonds Houtman et l’ONE
Adresse des auteurs: RESO UCL, Av. Mounier 50, 1200 Bruxelles. Tél.: + 32 (0) 2 764 50 70. Courriel: florence.renard@reso.ucl.ac.be. (1) Une structure d’enseignement adaptée a été mise en place pour les élèves primo-arrivants étant amenés à entamer ou à continuer leur scolarisation en Communauté française, alors qu’ils ne possèdent pas une connaissance suffisante de la langue française: il s’agit des «classes-passerelles » (décret du 14 juin 2001 visant à l’insertion des élèves primo-arrivants dans l’enseignement organisé ou subventionné par la Communauté française). La classe-passerelle vise à assurer l’accueil, l’orientation et l’insertion optimale des élèves primo-arrivants dans l’enseignement fondamental ou secondaire. On en dénombre actuellement 21.
Bibliographie
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Moro M.R., Nathan T. (1995), Ethnopsychiatrie de l’enfant, Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Presses Universitaires de France, Paris, pp.423-46.
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Tousignant M., Ehrensaft E., L’écologie humaine et sociale de la résilience, 66ème congrès de l’ACFAS, Canada, 1998.
Vanistendael, S., Lecomte J., Le bonheur est toujours possible. Construire la résilience. (2000)