Sous le couvercle à mi-cuisson
Le 3e Plan national nutrition santé (PNNS) français a été lancé en 2011 pour une durée de 5 ans. Autrement dit, il s’est écoulé autant de temps qu’il n’en reste jusqu’à son échéance. La Société française de santé publique et 18 autres sociétés savantes, qui suivent l’affaire de près, organisaient en février dernier une journée d’échanges pour mesurer le chemin parcouru depuis 2 ans, souligner les efforts à poursuivre et pointer certaines omissions. Où l’on démontre une fois de plus les insuffisances des interventions unidirectionnelles et la multiplicité des leviers à actionner pour peser efficacement sur les comportements alimentaires et la pratique d’activité physique. Vous goûterez bien quelques bouchées prélevées lors des débats. L’intérêt de la Société française de santé publique (SFSP) pour l’action publique en matière de nutrition santé ne date pas d’hier. Pour preuve, l’association faisait partie en 2010 de la trentaine de sociétés savantes et d’experts à avoir planché sur la préparation du troisième Plan national nutrition santé (PNNS). Un travail dont ont été tirées 40 propositions remises aux pouvoirs publics alors en pleine réflexion sur les stratégies à adopter pour faire évoluer les pratiques alimentaires et d’activité physique des Français.
Certaines idées ont été reprises dans la version finale du Plan, d’autres pas. De l’eau a coulé sous les ponts depuis et le PNNS 2011-2015 suit son cours, déployé par bon nombre d’acteurs locaux, associatifs, institutionnels, de professionnels de santé et du social, d’universitaires, d’entreprises, etc. Ce sont ces parties prenantes que la SFSP et ses partenaires ont souhaité réunir le 21 février dernier à l’occasion d’un séminaire de travail intitulé ‘Le PNNS 2011-2015 à mi-chemin : réflexion des sociétés savantes et d’experts en nutrition’ auquel ont participé une centaine de personnes.
François Bourdillon , en sa qualité de président de la SFSP, a introduit les discussions en soulignant l’implication des villes labellisées EPODE (Ensemble prévenons l’obésité des enfants) au PNNS, des écoles et des Ateliers Santé Ville mobilisés pour promouvoir à leur échelle la nutrition santé. La chute de son laïus a fait mouche : «Je vous prie d’excuser l’absence de café d’accueil et la dureté des chaises. La crise n’épargne pas plus la santé publique que les autres. Il a fallu choisir entre organiser cette journée et acheter des viennoiseries.» Qu’on se rassure : personne n’a quitté sa place, pas même les plus déçus. Le distributeur de boissons chaudes installé dans le couloir a été pris d’assaut pendant les pauses. Et les chaises n’étaient finalement pas si inconfortables…
Autopsie d’une Europe sportive
Si c’était une compétition, ce serait un championnat qui mesure les 27 nations européennes les unes aux autres plutôt qu’une coupe au terme de laquelle il n’en reste qu’une. L’étude Eurobaromètre sport et activités physiques, commandée par la Direction générale pour l’éducation et la culture de la Commission européenne et publiée en 2010, a été imaginée pour savoir qui, quand, où, comment et pourquoi les citoyens des différents pays font de l’exercice.
Près de 27.000 personnes de plus de 15 ans ont été interrogées à l’automne 2009. Premier constat : 65% de la population dit pratiquer une activité physique et 40% un sport au moins une fois par semaine. Belle performance. La France et la Belgique se situent dans la moyenne, loin derrière les champions que sont les Pays-Bas et les pays nordiques. «Cependant, ajoutent les auteurs, 34% des répondants disent ne pratiquer une activité physique que rarement, voire jamais.»
Dans cette catégorie des abstinents, les personnes vivant seules sont surreprésentées, ainsi que celles ayant des difficultés financières et celles ayant quitté l’école avant 15 ans. De manière générale, si les hommes font plus de sport que les femmes, surtout chez les 15-24 ans, les Européennes se rattrapent sur l’activité physique, si bien qu’hommes et femmes font à peu près autant d’exercice. Dans la tranche d’âge des 40-54 ans toutefois, la population féminine est la plus active. Sans surprise, l’activité physique décroît avec l’âge et les étudiants sont plus nombreux à faire du sport que ceux qui ont terminé leurs études. L’enquête explore également les motivations qui animent les actifs. Près de 60% affirment vouloir améliorer leur santé. Autres raisons citées: être en meilleure forme (41%), se relaxer (39%), s’amuser (31%) voire, dans une moindre mesure, améliorer son image personnelle.
Au-delà de l’approche purement médicale
La première session de la journée visait à mettre en avant les dynamiques impulsées par l’actuel PNNS. Le Plan obésité (PO), lancé en 2010 pour 3 ans, en fait partie. Son président, le Pr Arnaud Basdevant, tout en insistant sur la qualité du dialogue entre associations de patients et professionnels de santé et après avoir salué l’amélioration de la prise en charge des enfants et des adultes non défavorisés, a partagé ses inquiétudes. «Que va-t-il se passer quand le programme arrivera à échéance à la fin de l’année ?»
Et de rappeler que la prévalence de l’obésité en France est de 15%, marquée par un important gradient social et une augmentation préoccupante du nombre de personnes âgées obèses. L’efficience et la solidarité ne sont pas au rendez-vous, juge le nutritionniste. «La médecine de l’obésité est encore trop réactive, pas assez proactive, et les personnes obèses font l’objet de fortes discriminations sociales, y compris dans le système de soins. Le maillage collectif va-t-il se construire dans les années à venir ? L’obésité est une maladie inscrite dans un processus dynamique, de la phase préclinique jusqu’à l’obésité compliquée puis chronique. Chirurgie, handicap, modes de vie… La prise en charge est complexe.» Et d’insister sur la nécessité de faire de la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé la priorité absolue. «Il faut absolument aller au-delà de la seule approche médicale et mener plus d’expérimentations et de recherches dans la vie réelle.»
Vincent Alberti, président de Sport Santé Conseil et conseiller expert PNNS PO auprès du ministère de la santé, se félicite de la place qu’occupe désormais la promotion de l’activité physique et sportive dans les plans en faveur de la nutrition santé. «La lutte contre la sédentarité, la réduction du temps écran et la promotion de l’activité physique et sportive tiennent une place significative au sein de ces plans.»
David Communal, enseignant en activités physiques adaptées (APA), distingue trois niveaux d’activités physiques dans la vie quotidienne, dans la vie professionnelle et pendant les loisirs. «L’essentiel de l’activité physique et sportive se fait au travail, rappelle-t-il, prenant appui sur les données du Baromètre santé nutrition 2008 de l’Inpes. On mange tous les jours. Pour l’activité physique, il faudrait faire pareil.» Parmi les actions relevant de la promotion et de l’éducation pour la santé, il cite notamment un colloque sur le thème des mobilités actives programmé en septembre 2013, un guide destiné au Réseau Français des Villes Santé OMS, les appels à projets de type ICAPS (voir Éducation Santé de février 2013). L’activité physique a par ailleurs fait son entrée dans le champ de l’éducation thérapeutique du patient, en intégrant il y a peu le parcours de soins du patient obèse, dans les textes au moins. La formation universitaire des professionnels de santé d’une part, des professionnels du sport d’autre part, devrait également évoluer. Une convention entre doyens des facultés a été signée en 2012 à cet effet.
Qui dort dîne, cqfd
Dormir peu et mal augmente le risque d’obésité. Inversement, les personnes obèses souffrent plus que les autres de pathologies du sommeil comme le syndrome d’apnées du sommeil et l’hypoventilation. Tels sont les constats relayés par plusieurs sociétés savantes emmenées par la Société française de recherche et médecine du sommeil et sur lesquels se fondent leurs recommandations professionnelles sur le thème sommeil et obésité.
Voilà plusieurs années que des liens réciproques entre courte durée de sommeil et indice de masse corporelle élevé chez l’enfant comme chez l’adulte ont été mis au jour. L’explication est en partie physiologique: un sommeil écourté ou de piètre qualité perturbe la production de deux hormones clés dans le maintien de la balance énergétique de l’organisme, la leptine et la ghréline. La baisse de la quantité de leptine atténue la sensation de satiété et diminue la dépense énergétique tandis que l’augmentation du niveau de ghréline stimule l’appétit et réduit la dépense locomotrice.
Qui plus est, la dette de sommeil favorise le grignotage et devient un frein pour l’activité physique. Difficile alors de ne pas prendre de poids. Chez les personnes en surpoids, les graisses accumulées au niveau du cou et du ventre agissent sur la ventilation et favorisent la survenue de maladies respiratoires. La prévalence du syndrome d’apnée obstructive du sommeil par exemple et les risques associés tels que somnolence, hypertension et diabète de type 2, augmentent avec l’augmentation de l’indice de masse corporelle. Les études disponibles ne disent pas en revanche si les petits dormeurs constitutifs et ceux qui accumulent le manque de sommeil sont pareillement concernés.
L’évaluation des interventions faisant partie intégrante du PNNS, cette question aussi fait l’objet d’initiatives. L’une d’elle vise à faciliter la tache des promoteurs de projets en nutrition en mettant gratuitement à leur disposition un outil interactif qui permet de concevoir une évaluation adaptée aux objectifs et aux ressources mis en oeuvre. Les porteurs de projets y piochent, selon leurs besoins, des fiches pratiques, des indicateurs, des exemples d’évaluation.
«Le but est que chaque projet bénéficie d’une évaluation construite, adaptée, proportionnelle à son ampleur, utilisant des outils au maximum harmonisés afin d’améliorer à terme la qualité des interventions», affichent les concepteurs du site internet mis en ligne fin 2012 à l’adresse http://www.evaluation-nutrition.fr. La boîte de Pandore a été conçue à la demande des pouvoirs publics pour compléter un guide édité par la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (Fnors). Le site a été élaboré à l’École de santé publique de Nancy (Université de Lorraine).
Les dossiers du bas de la pile
Tout aussi fournie est la liste de ce que les organisateurs de la journée qualifient poliment d’oublis regrettables eu égard aux recommandations de la SFSP et de ses partenaires en 2010. La politique alcool notamment. Patrick Daimé, de l’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (Anpaa), pointe le fait que celle-ci a été «à peine effleurée dans le PNNS dont les principes généraux s’appliquent pourtant en matière d’alcool».
La régulation de la publicité aux heures de grande écoute des enfants, qui nécessite une volonté politique, n’est toujours pas, elle non plus, à l’ordre du jour. Karine Gallopel-Morvan , chercheur en marketing social, a compilé les données de la littérature scientifique pour tenter de savoir si la publicité influence réellement les comportements et préférences alimentaires des enfants et le cas échéant, s’il est vraiment nécessaire de réguler la publicité ou si l’autodiscipline des industriels peut suffire.
«Sur le premier point», rapporte-t-elle, «les résultats convergent : la publicité est bel et bien un des facteurs explicatifs des comportements et préférences alimentaires des enfants. Ce n’est pas un hasard si Kraftfood, l’un des géants de l’agroalimentaire, a investi 230 millions d’euros dans la publicité en 2012 !» Quant à savoir s’il est nécessaire d’en passer par la réglementation pour limiter cette exposition, à l’instar de ce qui existe au Québec ou en Suède, les études montrent surtout que la stratégie alternative qui consiste à faire confiance aux industriels pour réguler leurs comportements publicitaires, comme c’est le cas en Espagne, aux États-Unis ou en Australie, n’est pas très efficace.
Le feu tricolore a le vent en poupe
Les Nutrinautes ont voté. À 80%, ces volontaires participant à l’étude NutriNet-Santé lancée en 2009 pour approcher les habitudes des Français en matière d’alimentation et d’activité physique, apprécient l’idée d’avoir un logo nutritionnel sur la face avant des emballages conditionnés.
Les auteurs de l’étude publiée en 2012 ont également voulu savoir quel type de logo recevrait le meilleur accueil de la part des consommateurs si les instances de santé publique décidaient de les utiliser pour fournir des informations sur la qualité nutritionnelle des produits alimentaires. Ils en ont testé 5 sur des emballages de soupe industrielle auprès de quelque 38763 adultes de la cohorte. Résultat : le feu tricolore multiple, qui délivre une information par catégorie de nutriments (sel, sucres ajoutés, matières grasses saturées) au travers d’une couleur (rouge, orange ou vert, de plus en plus positif), remporte la mise, loin devant les propositions simplifiées telles que la ‘coche’ verte ou le logo PNNS. Ceci étant, l’analyse montre également que le logo le mieux accepté par les personnes les moins favorisées économiquement et ayant un moindre niveau de connaissance nutritionnel, n’est pas le feu triple mais un visuel plus simple, qui attribue par exemple une couleur (vert, orange ou rouge) au produit.
Les Nutrinautes ont voté, certes. Les Français qui sillonnent les allées de leur magasin d’alimentation préféré verront-ils la chose du même oeil ? Ou la verront-ils tout court sur des emballages déjà chargés ou à l’ombre d’une offre promotionnelle ? Et quand bien même, lui accorderont-ils de l’importance ? Cela reste à voir.
Également montrées du doigt car au point mort : les négociations pour obtenir le remboursement par l’Assurance maladie des consultations de diététique dispensées en ambulatoire. Les représentants de la profession, soutenus par bon nombre de professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins de patients aux prises avec diverses pathologies nécessitant des ajustements du comportement alimentaire, continuent leur action de lobbying auprès des pouvoirs publics.
Parmi les recommandations des sociétés savantes figurait aussi le souhait de rendre plus accessibles aux populations défavorisées les aliments de bonne qualité nutritionnelle et gustative. Discutée de longue date, la décision d’utiliser un logo nutritionnel pour aider les consommateurs à choisir leurs produits alimentaires en connaissance de cause de leurs qualités nutritionnelles n’est toujours pas tranchée. Nicole Darmon, directrice de recherche à l’Institut national de la recherche agronomique (INRA) et membre de la Société française de nutrition a fait le point sur les expériences menées ces deux dernières années pour évaluer la pertinence d’un tel dispositif. L’étude LABEL consistant à tester 7 types différents de logos apposés sur les emballages de denrées alimentaires montre, entre autres, que l’exposition à un label améliore globalement la qualité nutritionnelle du contenu des caddies.
Plus récemment, une expérimentation financée par la Direction générale de la santé a été mise en place dans un supermarché de Marseille. L’occasion de tester le comportement réel des consommateurs vis-à-vis d’un label baptisé Vita+ et affiché pendant 3 mois sur plusieurs catégories de produits de toutes marques sélectionnés pour leur bonne qualité nutritionnelle. L’analyse des résultats, actuellement en cours, dira si et comment le marquage des produits par ce label influence positivement le choix des consommateurs.
Effet de quartier et obésité
Antoine Flahault, actuellement professeur de santé publique à l’Université Paris-Descartes, a pris l’habitude de commenter sur son blog l’actualité de sa spécialité. Le 21 octobre 2011, voici ce qu’il écrivait : «Les habitants des quartiers très pauvres souffrent davantage d’obésité et de diabète que ceux de quartiers moins pauvres. Le quartier est-il un simple marqueur de pauvreté, ou bien joue-t-il un rôle causal dans la survenue de l’obésité ou du diabète dans la population? La question paraît presque absurde: ce n’est pas en faisant bouger un pauvre d’un quartier défavorisé vers un quartier plus favorisé que l’on va voir régresser son obésité ou son diabète! Eh bien, c’est justement ce qu’ont étudié Ludwig J et coll. qui rapportent les résultats d’un essai randomisé contrôlé publié dans le New England Journal of Medicine.»
Autrement dit, ces chercheurs ont exploré un hypothétique ‘effet de quartier’, ainsi nommé pour dire qu’’habiter un quartier donné influence les comportements individuels. L’étude américaine inclut 4498 femmes, toutes volontaires, vivant dans des quartiers urbains très pauvres. Entre 1994 et 1998, elles se sont vu proposer qui un soutien financier et humain pour déménager dans un quartier moins pauvre (groupe 1), qui un soutien financier pour déménager vers le quartier de son choix (groupe 2), qui rien du tout (groupe contrôle). Les auteurs ont ensuite revu ces personnes 10 à 15 ans plus tard. Alors que près de la moitié des participantes auxquelles une aide a été proposée a effectivement déménagé, ils ont constaté que la prévalence de l’obésité n’a pas bougé dans le groupe 2 mais a significativement diminué dans le groupe 1 par rapport au groupe contrôle.
Des résultats particulièrement intéressants pour qui veut la preuve que l’amélioration des conditions de vie et d’environnement des personnes influence leur état de santé. Reste maintenant à comprendre les mécanismes à l’oeuvre pour expliquer cet effet de quartier appliqué à l’obésité.
Ces messages que l’on connaît mais qu’on ne suit pas
Troisième mi-temps de la journée. Ceux qui ont déjeuné à l’extérieur n’ignorent plus qu’un tournage de film à gros budget est en cours dans le quartier. Un imposant camion rempli d’éléments de décor stationne sous nos fenêtres. Il se murmure que Kevin Costner fait partie du casting… On fait la queue devant le distributeur de boissons chaudes avant d’entrer dans la salle.
Les discussions reprennent, axées sur les inégalités sociales de santé. Le thème fait l’objet d’une table ronde qui réunit le pédiatre François-Marie Caron qui exerce en libéral dans la Somme, Zeina Mansour pour la Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé (Fnes), Monique Romon, professeur de nutrition et David Communal de l’association Prof’APA.
Monique Romon plante le décor : «On sait que la prévalence de l’obésité chez les 7-9 ans est très liée au statut social des parents et que l’adhésion au PNNS est moins bonne chez les catégories socioprofessionnelles inférieures: les messages nutritionnels sont connus d’eux mais moins suivis. Les déterminants du comportement alimentaire sont connus: l’environnement, les normes et représentations sociales, les freins individuels de nature économique, liés à l’estime de soi, aux perspectives d’avenir à court terme… C’est à ces différents niveaux qu’il faut agir pour motiver les gens au changement individuel et familial dans la durée. Et au plus près des populations, d’où le rôle essentiel des acteurs locaux.»
Oeuvrer pour développer une approche plurielle et en proximité autour de la nutrition est justement le coeur du propos de la Fnes. La Fédération déplore que le PNNS ait raté le coche pour inviter la population à adopter un rôle actif et participatif visant l’empowerment. Zeina Mansour : «Les seules compétences individuelles ne peuvent rien.» Et de rappeler son credo : «la préoccupation nutritionnelle doit intégrer toutes les politiques publiques.»
Tous sont d’accord pour dire que les inégalités sociales de santé s’installent dès la petite enfance. Le Dr Caron, membre de l’Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA), l’illustre : «Près de 80% des femmes cadres allaitent, contre 46% chez les ouvriers et encore moins dans certains territoires comme le mien.» Pour augmenter le nombre de femmes qui donnent le sein et la durée de l’allaitement, le pédiatre croit beaucoup à des initiatives comme l’‘Hôpital ami des bébés’, qui favorise l’accompagnement des parents autour de l’allaitement, ou les RéPPOP (réseaux de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique) qui existent dans plusieurs régions, là où ils sont financés. «Parce qu’elles se construisent pendant l’enfance, les inégalités sociales de santé ne sont pas une fatalité, à condition de se mobiliser et d’avoir des moyens pour le faire», conclut-il.
Prise de parole dans la salle. «Il y a un désert en prévention auprès de ceux qui travaillent beaucoup et gagnent peu. Ces catégories précaires que l’on voit peu. Comment agir pour augmenter leur niveau d’activité physique et améliorer leurs réflexes nutritionnels?» La remarque n’appelle pas vraiment réponse. Et pour cause : personne n’a de solution toute faite.
L’abécédaire du PNNS 2011-2015
Au-delà des 4 lettres de son acronyme, le Plan national nutrition santé a développé son propre alphabet pour asseoir sa philosophie et affirmer ses ambitions pour la période 2011-2015. Morceaux choisis.
N comme Nutrition
Celle que vise le PNNS est déterminante pour la santé. Elle inclut les domaines de l’alimentation et de l’activité physique dans leurs dimensions biologiques, symboliques et sociales. En matière de comportements alimentaires, le Plan considère les déterminants sociaux, culturels, économiques, sensoriels et cognitifs.
R comme Repères nutritionnels…
… et Reconduction
Le PNNS en cours est le troisième du genre, après celui lancé en 2001 et sa prolongation en 2006. En 2010, au moment de reconduire à nouveau le programme, il a été décidé de lui adjoindre un Plan obésité (PO) jusqu’en 2013 ainsi qu’un Programme national pour l’alimentation (PNA) qui court jusqu’en 2015.
E comme environnement
Le PNNS affiche son ambition de ne pas stigmatiser les seuls agissements individuels mais aussi de promouvoir des modifications de l’environnement alimentaire et physique, au motif qu’il conditionne fortement les comportements. «Créer un environnement nutritionnel global, facilitant un choix positif pour la santé des consommateurs» , est-il inscrit noir sur blanc dans les principes généraux du Plan.
A comme Axes stratégiques
Comme tout programme qui se respecte, le PNNS évolue en principe sur un chemin tout tracé, selon quatre directions qui sont autant d’objectifs à viser: lutter contre les inégalités sociales de santé, développer l’activité physique et sportive, dépister et prendre en charge les patients et enfin, promouvoir le PNNS lui-même. À ne pas confondre avec les leviers, stratégiques eux aussi, que sont la communication, l’information et l’éducation, l’amélioration de l’environnement, l’organisation du système de santé, la formation des acteurs impliqués et l’évaluation.
O comme Objectifs
Objectifs au pluriel car la logique du PNNS est la suivante: chaque axe stratégique est décliné en une série d’objectifs généraux et de sous-objectifs chiffrés. Plusieurs mesures, elles-mêmes subdivisées en actions, sont listées pour atteindre les buts fixés, à savoir: primo, réduire la prévalence de l’obésité et du surpoids dans la population (à noter que chez l’adulte, on se contentera d’essayer de stabiliser la prévalence de l’obésité); secundo, augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges; tertio, améliorer les pratiques alimentaires en visant notamment et en vrac une consommation accrue de fruits et de légumes, de folates chez les femmes enceintes ou de calcium dans certains groupes à risque, la diminution des apports en sel ou le recours plus fréquent à l’allaitement maternel. Quatrième et dernière cible du PNNS : la dénutrition et les troubles du comportement alimentaire. Le tout en 21 mesures et 45 actions.
L comme logo
Un sourire rouge en banane sur fond bleu. Le logo PNNS et ses déclinaisons constituent un élément central du dispositif de communication du Plan, destiné notamment à mettre en cohérence les nombreuses actions déployées dans des champs différents. Collectivités territoriales, associations, entreprises ou institutions qui arborent le logo PNNS font de ses objectifs les leurs et s’engagent à agir pour tenter de les atteindre. L’attribution de ce logo fait l’objet d’un cahier des charges révisé pour le PNNS 2011-2015.