Une évaluation de l’Agence intermutualiste
En mai 2004, une mesure visant à « lutter contre les grossesses non désirées chez les jeunes par un meilleur accès aux moyens contraceptifs » (1) a été mise en place au niveau fédéral. Elle visait en outre à améliorer l’accès des jeunes femmes à la contraception et notamment à la contraception d’urgence, à établir un système de remboursement pour tous les moyens contraceptifs fiables et à stimuler les médecins à prescrire des pilules meilleur marché et conformes aux recommandations internationales.
Cette mesure «contraception jeunes» concerne exclusivement les jeunes filles et jeunes femmes jusqu’à l’âge de 20 ans inclus et consiste en un meilleur remboursement de tous les moyens contraceptifs fiables , obtenus sur prescription auprès des pharmaciens (une liste de ces contraceptifs est remise à jour mensuellement). Sont visés: pilules, stérilets, patchs, anneaux vaginaux et implants. Grâce à ce meilleur remboursement, certaines pilules sont désormais gratuites. À noter que les préservatifs ne sont pas concernés par cette mesure.
C’est dans le cadre d’une convention spécifique (article 56(2)) entre l’INAMI, les organismes assureurs et les pharmaciens que cette mesure a été concrétisée et financée. Pour 2010, l’enveloppe budgétaire était de 8,3 millions d’euros(3). En outre, de 2004 à 2006, des campagnes d’information et de distribution gratuite de préservatifs ont accompagné le lancement de cette mesure.
Mais au final, cette mesure atteint-elle les objectifs fixés? Constate-t-on un accroissement du nombre de jeunes femmes ayant acheté un contraceptif? Qui sont-elles? Quel type de contraceptifs consomment-elles et combien? Leur prescrit-on plus de contraceptifs bon marché afin de favoriser leur utilisation? Combien tout cela coûte-t-il? Et, last but not least , une amélioration de l’accès à la contraception a-t-elle un impact sur les grossesses précoces? Telles sont les questions auxquelles a essayé de répondre l’Agence Intermutualiste (AIM), chargée d’évaluer cette mesure.
Dans le cadre de cet article, nous présentons et reprenons les résultats principaux du rapport final, qui analyse les quatre premières années de mise en place de cette mesure.
Méthode et données utilisées
L’AIM collecte et regroupe des données administratives et de remboursement de soins de santé auprès des sept organismes assureurs (les cinq unions nationales de mutualités et deux caisses de soins (4)) qui ont pour mission d’exécuter l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (AO) au bénéfice de leurs membres.
Dans le présent cadre d’évaluation, ce sont les données relatives à la consommation de contraceptifs remboursés entre 2002 et 2007 qui ont été rassemblées, pour la population des jeunes de sexe féminin âgées de 12 à 20 ans inclus (soit 550.775 personnes, en 2007).
La date de délivrance est considérée comme date de référence à partir de laquelle se calcule la consommation annuelle de contraceptifs. Pour déterminer et pouvoir comparer le volume de cette consommation, c’est la notion de DDD ( defined daily dose ) qui a été choisie en guise d’unité de mesure. Elle correspond à la quantité de produit équivalente à une dose journalière standard pour un adulte.
Des données de soins de santé ont été également rassemblées afin de pouvoir identifier les cas de grossesse. Ceux-ci sont détectés sur base de codes de la nomenclature relative aux accouchements , aux interventions et soins pour les fausses couches et aux interruptions volontaires de grossesse .
Le fait d’être bénéficiaire de l’intervention majorée (BIM) est considéré comme ‘marqueur’ du statut social. Ce régime préférentiel de remboursement est octroyé à certaines catégories sociales dont les revenus sont faibles (5) (VIPO, bénéficiaires du revenu d’intégration sociale, omnio…). Pour les jeunes filles «à charge» (au sens de l’assurabilité) de leurs parents, il s’agit de tenir compte du régime de remboursement du titulaire dont elles dépendent.
Le fait de recourir aux données de l’AIM garantit bien l’exhaustivité des informations relatives aux soins remboursés dans le cadre de l’AO: toutes les jeunes femmes inscrites auprès d’une mutualité sont bien reprises dans ces données. Par contre, les moyens contraceptifs diffusés par d’autres canaux, notamment gratuitement par les Centres de planning familiaux, ne sont pas repris dans ces données.
De même, la mesure s’applique à toute une série de contraceptifs qui n’étaient pas remboursés avant l’introduction de la mesure en mai 2004. Pour ces contraceptifs, il est donc très difficile d’évaluer correctement l’évolution des volumes consommés puisque nous n’avons aucune idée du niveau de leur consommation préalable.
Enfin, rappelons aussi que les données étudiées ici apportent uniquement des informations sur le volume de contraceptifs remboursés et délivrés , en guise d’indice de consommation. Mais elles ne livrent aucune information sur la manière effective dont ceux-ci sont utilisés ainsi que sur le volume de contraceptifs prescrits mais non délivrés ou sur ceux qui ont bien été délivrés mais non remboursés par l’AO.
Proportion de jeunes femmes ayant recours à la contraception et volume de contraceptifs délivrés
Globalement, en tant que système de remboursement des moyens contraceptifs, la nouvelle mesure fonctionne bien. Depuis son entrée en vigueur, la proportion de jeunes ayant eu recours à (au moins) un des contraceptifs remboursés progresse régulièrement: de 28,7 % en 2004 à 31,6 % en 2007. Comme on peut le voir dans le tableau 1, cette proportion varie selon l’âge: très faible dans la tranche 12 à 14 ans, elle est de l’ordre de 30 % dans la tranche 15 à 17 ans et de 56 à 59 % dans la tranche 18 à 20 ans.
Ces proportions sont-elles plus importantes qu’avant la mesure? Il semble que ce soit bien le cas: en 2002 et 2003, la proportion globale de consommatrices est de l’ordre de 22 à 23 %. Mais attention, les données relatives en 2002 et 2003 ne concernent que les contraceptifs remboursés à l’époque par l’AO: tous les contraceptifs visés par la mesure n’étaient pas remboursés et, par conséquent, les données sont incomplètes pour cette période. Toutefois, l’évolution de contraceptifs déjà remboursés avant 2004 montre une tendance similaire.
Tableau 1: Proportion de consommatrices (au moins un contraceptif délivré) par rapport à la population par âge pour la Belgique
Catégories d’âge
2002 2003 2004 2005 2006 2007
12-14 ans 1,6% 1,6% 2,4% 2,4% 2,7% 2,8%
15-17 ans 21,0% 21,0% 28,8% 29,6% 30,3% 31,8%
18-20 ans 47,0% 45,0% 56,3% 57,9% 58,3% 58,7%
12-20 ans 23,0% 22,0% 28,7% 29,6% 30,5% 31,6%
Données AIM
La proportion de jeunes filles couvertes pour une année complète est en augmentation mais reste globalement faible: 20 % en 2004, 29 % en 2007. Cette dernière proportion augmente avec l’âge: ainsi, en 2007, elle est de 13 % chez les 12-14 ans, de 25 % chez les 15-17 ans et de 33 % chez les 18-20 ans.
Qu’en est-il de l’accessibilité à la contraception selon le statut social des jeunes femmes? Globalement, la proportion de consommatrices chez les BIM est plus faible (30 %) que celle observée auprès des autres jeunes femmes (32 %). Si cet écart apparaît faible, il n’en va pas de même quand on examine cette proportion par âge: les jeunes filles BIM jusqu’à 15 ans ont davantage recours aux contraceptifs. Ceci pourrait correspondre au fait que les jeunes filles socialement plus défavorisées ont une activité sexuelle plus précoce. Par contre, à partir de 16 ans, les jeunes femmes BIM utilisent proportionnellement moins de contraceptifs, l’écart avec les autres jeunes femmes allant en s’accroissant. Or, comme on le verra plus loin, les grossesses sont plus fréquentes dans cette tranche d’âge et pour ces jeunes femmes.
Entre 2004 et 2007, la proportion de jeunes femmes ayant eu recours aux moyens contraceptifs s’accroît dans les trois régions du pays. Cela dit, à Bruxelles, cette proportion est bien plus faible (18 à 19 %) que dans les deux autres régions (30 à 34 %) et croît moins vite. Cette différence régionale persiste même après standardisation pour l’âge et le régime de remboursement (BIM ou assurée ordinaire).
Elle pourrait s’expliquer par un certain nombre de facteurs culturels: le Tableau de bord de la santé en région bruxelloise (2010) nous apprend que « près de la moitié (47 %, en 2007) des bébés bruxellois ont une mère de nationalité non belge au moment de l’accouchement ». Par ailleurs, Haelterman E et al. (2007) indiquent (sur les données de la région bruxelloise entre 1998 et 2004) que: « la proportion de mères très jeunes ( moins de 20 ans ) est particulièrement élevée parmi les mères turques ( 9 , 9 %) et d’Europe de l’Est ( 6 , 2 %)» suivies par les mères d’Afrique subsaharienne (4,9 %) et les mères maghrébines (4,5 %). En comparaison, la proportion de mères de nationalité belge de moins de 20 ans était de 2,5 %.
Ceci montre que les différences de comportement face à la contraception ne sont pas uniquement expliquées par le statut socio-économique des jeunes filles: les facteurs sociaux, culturels et psychologiques sont peut-être même plus importants. Dès lors, une meilleure accessibilité financière n’est qu’un des leviers pour favoriser la contraception et diminuer le nombre d’interruptions de grossesse chez les adolescentes.
Grossesse et contraception
Un des buts de la mesure est d’éviter les grossesses non désirées. Le rapport de l’AIM présente beaucoup de données quant aux grossesses des jeunes filles et jeunes femmes, à leur issue et au lien à faire avec une éventuelle contraception préalable.
Globalement, la proportion de jeunes entre 12 et 20 ans ayant été enceintes au cours de l’année est de l’ordre de 13 pour mille . Cette proportion est très stable au cours du temps (de 2002 à 2007) et varie en fonction de divers critères d’analyse:
L’ âge . Comme attendu, la proportion de jeunes femmes enceintes augmente avec l’âge. Pour les jeunes filles de 12 à 14 ans, cette proportion est très marginale: 0,5 pour mille . Pour celles entre 15 et 17 ans, elle augmente à 7 pour mille . Enfin, pour les 18 à 20 ans, elle s’établit à 31 pour mille . 80 % des grossesses sont détectées dans cette dernière catégorie d’âge. Les différences entre catégories d’âge sont identiques d’année en année.
Le régime de remboursement (BIM versus non BIM). La proportion de jeunes femmes (de 12 à 20 ans) enceintes est bien plus importante quand elles bénéficient de l’intervention majorée: 35 pour mille contre 10 pour mille pour les assurées ordinaires .
La région . Sans surprise, cette proportion est plus élevée à Bruxelles ( 19 pour mille ) que dans les autres régions du pays (Wallonie: 17 pour mille , Flandre: 10 pour mille ). Cette différence régionale persiste après standardisation pour l’âge et le régime de remboursement.
La proportion de jeunes femmes ayant eu une interruption volontaire de grossesse (IVG) augmente faiblement de 5,3 pour mille en 2002 à 6,1 pour mille en 2007 . Deux tiers de ces IVG sont réalisées dans des centres conventionnés. Globalement, en 2007, 46 % des grossesses ont été interrompues. L’issue des grossesses varie également en fonction de l’âge et du régime de remboursement.
L’ âge . Pour les jeunes filles de 12 à 14 ans, 90 % des grossesses se terminent par une IVG. Pour celles entre 15 à 17 ans: 70 %. Et, pour la catégorie d’âge de 18 à 20 ans, 40 %. Ces pourcentages sont relatifs à 2007 et sont en augmentation, pour toutes les catégories d’âge.
Le régime de remboursement (BIM versus non BIM). En 2007, 37 % des grossesses chez les jeunes femmes bénéficiant de l’intervention majorée se terminent par une IVG. Pour les autres jeunes femmes, assurées ordinaires, ce pourcentage est plus élevé: 48 %.
De tels pourcentages posent la question des grossesses ‘non prévues’ (terme préféré à ‘non désirées’) pour un certain nombre de jeunes femmes. Et ce, d’autant plus lorsque l’on fait le lien avec la consommation préalable de contraceptif avant la grossesse.
Il semblerait que l’accès à la contraception ne permette pas forcément d’éviter la grossesse. Parmi les jeunes femmes enceintes, 35,4 % d’entre elles ont eu au moins une délivrance de contraceptif dans l’année qui précède l’issue de la grossesse (accouchement ou IVG). Ce dernier pourcentage est en augmentation: 31,4 % en 2005, 34,3 % en 2006. Il varie également en fonction de divers critères d’analyse.
L’ issue de la grossesse. Parmi les jeunes femmes qui ont interrompu leur grossesse, 48,4 % avaient eu recours à la contraception. Par contre, pour celles qui ont mené leur grossesse à terme (ou qui s’est terminée par une fausse couche), ce pourcentage est de 23,2 %.
La région . Pour la Flandre et la Wallonie, ce pourcentage est quasi identique (37 %). Par contre à Bruxelles, la proportion de jeunes femmes enceintes mais ayant eu recours à la contraception est beaucoup plus faible: 27 % (22,4 % en 2005, 24,6 % en 2006). Comme nous l’avons vu précédemment, une piste d’explication renvoie aux caractéristiques culturelles spécifiques de la population des jeunes filles bruxelloises.
L’ âge . Pour 70 % des jeunes femmes enceintes de 18 à 20 ans, il n’y a pas eu prise de contraceptif dans l’année qui précède l’issue de leur grossesse. On peut supposer, ici, qu’un certain nombre de ces grossesses pourraient être «désirées». Par contre, pour la catégorie d’âge de 12 à 14 ans, 47 % ont eu recours à au moins un contraceptif dans l’année qui précède l’issue de leur grossesse. Et ce pourcentage est de 55,4 % pour la catégorie d’âge 15 à 17 ans.
Le régime de remboursement (BIM versus non BIM). La proportion de jeunes femmes enceintes à qui un contraceptif a été délivré est plus faible chez celles qui bénéficient de l’intervention majorée (29 %) que chez celles qui n’en bénéficient pas (38 %).
De toutes ces informations, il ressort très clairement que les jeunes femmes ne sont pas égales face au risque de grossesse. Les bénéficiaires de l’intervention majorée (donc socialement moins favorisées par rapport aux autres jeunes femmes) ont bien plus de ‘chances’ d’être enceintes. Elles ont moins souvent eu recours à la contraception avant de tomber enceinte et leur grossesse se termine plus souvent par un accouchement que par une interruption volontaire de grossesse.
Par ailleurs, compte tenu du fait que la proportion d’IVG est inversement proportionnelle à l’âge des jeunes femmes enceintes, que près de la moitié des jeunes filles de 12 à 17 ans enceintes ont eu au moins une délivrance de contraceptif dans l’année qui précède l’issue de cette grossesse, on peut se poser (à nouveau) la question de la pertinence des moyens contraceptifs proposés (pilules nécessitant une prise régulière) et le niveau d’information des jeunes femmes par rapport à leur utilisation. Enfin, le profil particulier des jeunes Bruxelloises en matière de grossesse et de contraception montre que des facteurs culturels sont à prendre en considération.
Recommandations finales du rapport
Au vu des résultats, le bilan de la mesure «contraception jeunes» est mitigé. Dans sa formule actuelle, elle n’atteint que partiellement ses objectifs et n’apparaît pas efficiente, ce qui n’a toutefois pas empêché sa reconduction pour l’année 2010!
Améliorer l’accessibilité financière des moyens contraceptifs afin d’éviter des grossesses non désirées ne suffit pas. Ce n’est qu’un des aspects de l’accès à la contraception: l’accessibilité sociale, culturelle et psychologique sont primordiales. Ou comme le souligne le GACEHPA (2006): face aux phénomènes de mineures enceintes, les facteurs d’explication ne sont pas « univoques , une multiplicité de raisons expliquent les grossesses précoces : des pratiques sexuelles qui débutent à un jeune âge , une information contraceptive déficiente ou une résistance à celle – ci , un désir de grossesse énoncé ou inconscient ; […] des relations familiales dysfonctionnelles ; […] la recherche d’un nouveau statut social dans la société qui n’offre pas de place très claire aux adolescents ou encore la répétition du modèle familial ; […] la prise de risque liée à l’adolescence ; […] les facteurs liés à l’entourage ».
Dès lors, comment améliorer l’efficience de la contraception auprès des jeunes? Le rapport final de l’AIM fait, à ce sujet, un certain nombre de recommandations:
À l’instar de la France et des Pays-Bas, rendre gratuit l’accès à la contraception par l’application du tiers-payant pour les jeunes femmes lors d’une consultation auprès d’un médecin généraliste et dans les centres de planning familial. D’autres mesures pourraient complémentairement diminuer le coût réel de la contraception: la gratuité d’un éventail de pilules œstro-progestatives ainsi que des implants contraceptifs; l’introduction du droit de substitution pour les contraceptifs au niveau des pharmaciens, afin de garantir l’accès aux pilules meilleur marché.
Travailler à une communication claire sur la prévention des grossesses précoces et l’accès à la contraception , communication destinée tant aux prestataires de soins, aux jeunes et aux enseignants qu’à la population en général. De façon concomitante, il convient encore et toujours de rappeler très clairement la nécessité de se protéger contre les maladies sexuellement transmissibles (ce qui permet de s’adresser d’ailleurs aux jeunes garçons comme aux filles).
Investir dans des politiques de prévention adaptées aux différents publics visés en portant une attention particulière aux jeunes femmes socialement moins favorisées, aux jeunes Bruxelloises (où les grossesses précoces sont plus fréquentes et la contraception moins présente); en adaptant la prescription en fonction du vécu des jeunes femmes et en considérant davantage les dispositifs contraceptifs de longue durée; en améliorant l’éducation sexuelle et affective dans les écoles (6) et auprès des populations défavorisées.
Et comme précisé par le rapport 2008 de la Commission nationale d’évaluation de la loi relative à l’interruption de grossesse, « cette prévention passe par la promotion du respect de soi – même et de l’autre et par une prise de responsabilité à l’égard d’un tiers potentiel ».
Anne Remacle (R&D; ANMC – Agence intermutualiste),et Catherine Lucet (UNMS – Agence Intermutualiste), en collaboration avec Hervé Avalosse (R&D; ANMC)
Cet article est une version abrégée d’un article publié dans le n° 243 de MC-Informations (mars 2011).
Bibliographie
Lucet C, Remacle A, Devos C, Ceupens A. 2007. La mesure contraception – jeunes – Année 2004 – 2005 . Rapport de l’Agence Intermutualiste. Bruxelles.
Lucet C, Remacle A. 2008. La mesure contraception – jeunes – Rapport intermédiaire n ° 2 , année 2005 – 2006 . Rapport de l’Agence Intermutualiste. Bruxelles.
Lucet C, Remacle A. 2008. La mesure contraception – jeunes – Rapport final , 2004 – 2007 . Rapport de l’Agence Intermutualiste. Bruxelles.
Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale. 2010. Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise 2010 . Commission communautaire commune, Bruxelles.
Haelterman E, De Spiegelaere M, Masuy-Stroobant G. 2007. Les indicateurs de santé périnatale en Région de Bruxelles – Capitale 1998 – 2004 . Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale, Commission communautaire commune.
Rapport de la Commission Nationale d’évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l’interruption de grossesse (loi du 13 août 1990). 2008. Rapport à l’intention du Parlement ( 1er janvier 2006 – 31 décembre 2007 ). Bruxelles. Document législatif n° 4-1137/1.
Moreau N, Swennen B, Roynet D et l’équipe du GACEHPA (Groupe d’Action des Centres Extra-Hospitaliers Pratiquant des Avortements). 2006. Étude du parcours contraceptif des adolescentes confrontées à une grossesse non prévue : éléments pour une meilleure prévention ?
(1) Repris de l’Arrêté Royal du 24-03-2004 (MB 29-03-2004) qui instaure la mesure «contraception jeunes».
(2) Les conventions dites ‘article 56’ (en référence à cet article de la loi sur l’assurance obligatoire soins de santé) constituent un instrument souple à disposition de l’INAMI permettant le financement d’études et de mesures expérimentales. Les dépenses liées à l’exécution de ces conventions sont imputées sur les frais d’administration du service de soins de santé de l’INAMI.
(3) AR 26-08-2010 (MB 15-09-2010)
(4) La Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité, la Caisse de soins de santé de la SNCB.
(5) Voir: http://www.riziv.fgov.be/citizen/fr/medical-cost/SANTH_4_4.htm
(6) Aux Pays-Bas, des campagnes de communication véhiculant des messages positifs non moralisateurs sur la sexualité des adolescents et les comportements de protection sont régulièrement organisées. L’éducation sexuelle et affective débute dès l’école primaire et fait partie intégrante du programme en secondaire. Cette formation comporte un important volet sur l’importance de la communication et de la négociation entre partenaires .