Tableau de bord de la santé en Communauté française
Dans le Tableau de bord de la santé en Communauté française, la prévention du sida apparaît clairement comme une problématique complexe. Le sida touche, en effet, différents groupes d’individus présentant des vulnérabilités diverses. Malgré les stratégies de prévention, de dépistage et de prise en charge de la maladie, il n’est malheureusement pas possible de développer une approche de santé spécifique pour chaque public cible.
D’emblée, soulignons le fait que le cahier relatif à la prévention du sida et des autres infections sexuellement transmissibles en Communauté française présente certaines données sans pour autant offrir une image complète de la problématique. « La prévention du sida concerne des publics cibles différents , mais nous nous sommes limités pour rester à un certain niveau de généralités », précise Vladimir Martens , Directeur de l’Observatoire du sida et des sexualités, et co-auteur du cahier relatif à la prévention du sida et des IST.
La problématique du sida se heurte à deux difficultés majeures: d’une part, la complexité de la situation nécessiterait une analyse spécifique par public cible. D’autre part, les données manquent en ce qui concerne notamment les comportements (et leurs déterminants) d’un certain nombre d’acteurs autres que le public cible.
« Comme il existe de nombreuses interactions entre plusieurs déterminants , il est difficile de savoir pourquoi la maladie évolue de telle ou telle manière », observe Vladimir Martens. « Un travail de sensibilisation doit donc être réalisé pour avoir une vision de la complexité de la problématique du sida .»
Quelques données
Les données épidémiologiques reprises dans le Tableau de bord sont sous-estimées car elles ne concernent que les personnes ayant réalisé un test de dépistage (des personnes séropositives ne se savent pas contaminées par le VIH).
Aujourd’hui, 10 000 à 12 000 personnes vivent avec le VIH en Belgique.
Le Tableau de bord révèle qu’entre 1985 et 2006, le nombre total de personnes ayant reçu un diagnostic d’infection au VIH était compris entre 18 959 et 20 085 (1). Parmi ces personnes, environ une sur cinq (3 641) a reçu un diagnostic de la maladie du sida. Le nombre moyen de nouveaux diagnostics VIH par jour est compris entre 1,8 et 2,9 selon les années.
La région de résidence est connue pour 11 711 de ces personnes: 7494 vivaient en Communauté française Wallonie-Bruxelles au moment du diagnostic. Une majorité d’entre elles (4779) était de nationalité non belge.
Après une baisse des nouveaux diagnostics VIH entre 1992 et 1997, on a assisté à une recrudescence de plus de 50 % entre 1997 et 2003. En 2005, un pic de 1 072 diagnostics VIH a été enregistré, ce qui équivaut à une moyenne de près de trois nouveaux cas diagnostiqués par jour.
Pour l’année 2006, 995 cas ont été enregistrés. « Cette augmentation correspond à l’arrivée de la trithérapie , explique Vladimir Martens. Si le traitement permet à un nombre plus élevé de personnes de vivre avec le virus , il augmente aussi le risque , au sein de la population , de contracter le sida .»
La trithérapie a également eu pour effet de modifier les comportements: « On assiste à un phénomène de banalisation et d’optimisme dus aux traitements avec comme conséquence une baisse de la vigilance par rapport à la prévention . Dès le départ , les homosexuels ont été très touchés par le virus . Au début de l’épidémie , les jeunes homosexuels qui commençaient à avoir une vie sexuelle ont été marqués par les discours sur le sida : ils étaient très informés et avaient un niveau de vigilance très élevé . Actuellement , les jeunes sont moins bien informés et leur niveau d’alerte a baissé .»
Il existe certaines données relatives à la prévalence du VIH dans des groupes spécifiques. En 2004, cette prévalence était estimée à 2,3 %, en région bruxelloise, parmi les femmes prostituées, à 10 % parmi les homo- et bisexuels masculins en Communauté française et à 8 % parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse. Selon les études, elle est de 10 à 15 fois supérieure chez les détenus en comparaison de la population générale.
En 2005, pour l’ensemble des pays de l’Union européenne (excepté l’Espagne et l’Italie), 26 894 nouveaux diagnostics d’infection au VIH ont été enregistrés, soit un taux d’incidence moyen de 69,4 par million d’habitants. La Belgique se situe au-dessus de cette moyenne avec un taux d’incidence de 102,3 par million d’habitants.
Facteurs socio-démographiques et géographiques
Entre 1985 et 2005, le groupe d’âge le plus touché concernait les 30-34 ans pour les hommes et celui des 25-29 ans chez les femmes. L’âge moyen des patients adultes au moment du diagnostic s’est légèrement accru au fil du temps: ainsi, entre 1992 et 1996, il était de 37 ans parmi les patients belges et de 32,9 ans parmi les non Belges. De 2001 à 2005, il était de 38,8 ans parmi les Belges et de 34,7 ans parmi les non Belges.
La Région bruxelloise, les provinces de Liège, d’Anvers, du Brabant wallon, du Brabant flamand et du Hainaut présentent, par ordre décroissant, les taux d’infection cumulés les plus élevés.
Des différences importantes sont observées entre les populations de personnes séropositives belges et non belges: de 1985 à 2006, le nombre de patients belges séropositifs s’élevait à 5 546 (29 %) et le nombre de patients non belges à 8 354 (44 %). Pour les 5 059 autres patients (26 %), la nationalité est inconnue. « Nous vivons dans une société qui connaît une migration importante , remarque Vladimir Martens. La majeure partie des personnes d’origine étrangère contaminées sont sub – sahariennes . Il est probable qu’elles étaient porteuses du virus au moment de leur arrivée en Belgique . Dans ce groupe , un travail de prévention doit être fait et l’accès au dépistage et aux soins doit être encouragé .»
Mortalité et morbidité
En 2005, on estimait que 8 200 patients étaient suivis médicalement en Belgique.
A partir de 1996, les diagnostics de la maladie du sida et la mortalité ont fortement diminué grâce à l’apparition des traitements antirétroviraux, pour se stabiliser à partir de 1998. En ce qui concerne la mortalité liée au sida (données 1985-2005), parmi les 3 537 malades, 1 811 étaient décédés, 521 étaient perdus de vue, et 1 205 étaient en vie et suivis médicalement à la fin 2005.
Les autres infections sexuellement transmissibles et les hépatites
Depuis la fin des années 1990, le réseau des Laboratoires vigies a enregistré, en Belgique, une recrudescence de certaines IST après une diminution régulière ou une stabilisation au cours des dix années précédentes. Le nombre d’infections gonococciques a triplé entre 1996 et 2003, tandis que le nombre de cas d’infections à chlamydia a doublé au cours de cette période. Une augmentation des cas de syphilis a également été enregistrée à partir de 2001, après une longue période de faible endémicité. Entre 2004 et 2005, une augmentation a encore été observée pour ces trois IST. C’est la Région flamande qui fournit la plus grande proportion de cas d’infections.
La proportion d’infections par le virus de l’hépatite C parmi les usagers de drogues injecteurs a augmenté de 47 à 67 % entre 1997 et 2002. Une diminution a ensuite été observée en 2003 et 2004 tout en restant à un niveau élevé (respectivement 57 et 61 %). En ce qui concerne l’hépatite B, une diminution a été observée entre 1997 et 2002, suivie d’une forte augmentation, passant de 9 à 29 % en 2004, en Communauté française.
Dans certains groupes de la population, la recrudescence des IST montre une augmentation des comportements à risque. De plus, l’infection par une IST augmente la vulnérabilité vis-à-vis du VIH.
Groupes cibles et vulnérabilité
Les données relatives aux modes de transmission mettent en évidence des groupes cibles qui cumulent divers facteurs de vulnérabilité: les personnes migrantes, les homo- et bisexuels masculins et les injecteurs de drogues. D’autres groupes présentent également un cumul de vulnérabilités et ont été identifiés comme groupes cibles d’intervention dans le cadre des Stratégies concertées du secteur de la prévention des IST/Sida en Communauté française (SCSS): les femmes enceintes et les femmes séropositives ayant récemment accouché, les femmes et hommes prostitués, les détenu(e)s, le public festif, les enfants et les jeunes, ainsi que les lesbiennes (ces dernières surtout pour les autres IST que le sida).
La population générale a aussi été identifiée comme public cible car une prévention de base reste nécessaire. Elle inclut les différents groupes précités et les individus pouvant vivre des situations de vulnérabilité.
Par ailleurs, des actions de prévention doivent concerner les personnes séropositives et leurs partenaires car les conséquences de la séropositivité constituent une vulnérabilité supplémentaire. D’autre part, les personnes séropositives peuvent jouer un rôle actif dans la prévention des nouvelles contaminations.
Pour l’ensemble de ces publics, une problématique transversale a été mise en évidence dans le cadre des SCSS: l’existence de discriminations dans divers secteurs de la vie sociale. La discrimination nuit à la qualité de vie ainsi qu’à l’intégration sociale et professionnelle des personnes. Elle représente, en outre, un frein à la prévention, au dépistage et au traitement.
Du fait de la complexité de la problématique et du cumul de diverses vulnérabilités, il n’est malheureusement pas possible de développer une approche de santé spécifique pour chaque public cible. La complexité des problématiques de promotion de la santé nécessite des réponses également multiples et complexes en termes d’interventions sur les plans éducationnel, environnemental et institutionnel.
Comportements et facteurs éducationnels
Modes de transmission du VIH
Chaque année, les informations relatives aux modes de transmission manquent pour environ 30 % des diagnostics enregistrés.
L’augmentation des nouveaux diagnostics observée ces dix dernières années est essentiellement due aux modes de transmission par contacts hétérosexuels et homosexuels. La transmission par voie hétérosexuelle est prédominante parmi les personnes d’origine étrangère et la transmission par voie homo- et bisexuelle est prédominante parmi les Belges. La transmission par injection intraveineuse de drogues est stable.
Des nuances concernant les modes de transmission existent en fonction des catégories d’âges: ainsi, chez les patients belges, les contacts homo- et bisexuels sont prédominants dans toutes les catégories, sauf chez les cinquante ans et plus, où les contacts hétérosexuels prédominent. Par ailleurs, la proportion de personnes infectées par injection de drogues intraveineuse diminue avec l’âge.
Comportements de protection et prises de risque
Dans le cadre de l’Enquête de santé par interview de 2004, 7 % de la population déclaraient être sexuellement actifs sans être engagés dans une relation stable. Selon les auteurs de l’enquête, ce groupe présente un risque potentiel plus élevé de contracter une IST. Les hommes, les jeunes, les personnes ayant un niveau d’instruction faible, les personnes résidant en zone urbaine et celles qui sont domiciliées en Région bruxelloise sont proportionnellement plus nombreux à être dans cette situation de risque accru.
Les jeunes sont proportionnellement plus nombreux à utiliser le préservatif, ainsi que les personnes ayant un niveau d’instruction élevé. L’utilisation du préservatif est moins fréquente en Flandre (50 %) qu’à Bruxelles (67 %) et en Région wallonne (64 %).
Une enquête menée parmi les jeunes d’âge scolaire en Communauté française montre que chez les 15-18 ayant déjà eu une relation sexuelle, le pourcentage de ceux qui déclarent toujours utiliser le préservatif est passé d’environ 40 % en 1994 et 1998 à près de 60 % en 2002.
Dans une population consultant un centre de dépistage anonyme et gratuit du VIH situé à Bruxelles, en 2004, 53 % des personnes hétérosexuelles, 63 % des homosexuelles et 47 % des bisexuelles disaient utiliser toujours un préservatif. 47 % des personnes hétérosexuelles, 37 % des homosexuelles et 53 % des bisexuelles disaient l’utiliser de manière irrégulière ou jamais. Les principales raisons de la non utilisation du préservatif étaient liées au manque de sensation, à la non disponibilité du préservatif, à la non fiabilité présumée du préservatif, à la difficulté d’en parler lors de la relation et à la difficulté d’utilisation.
Une enquête menée auprès d’un millier d’homosexuels masculins en Communauté française en 2004-2005, indiquait que 72 % des répondants avaient toujours utilisé le préservatif au cours des 12 mois précédents avec leurs partenaires occasionnels et 17 % souvent. Ils étaient 31 % à déclarer l’avoir toujours utilisé avec leur partenaire stable et 11 % souvent.
Chez les usagers de drogues injectables, le partage de seringues est rapporté par environ 4 consommateurs sur 10 et le partage du reste du matériel d’injection est beaucoup plus élevé (un consommateur sur deux). Ces risques pris lors des injections sont souvent cumulés avec des prises de risques lors de rapports sexuels, pour le consommateur lui-même et pour son/sa partenaire. Plus d’un quart des usagers de drogues injectables rapportent ainsi de telles prises de risques au cours des 6 derniers mois.
Le recours au dépistage
Environ 600 000 tests de dépistage VIH sont réalisés annuellement en Belgique. Selon l’Enquête de santé par interview 2004, dans la population des 15 ans et plus, 23 % des répondants ont pratiqué au moins une fois un test de dépistage du VIH.
Les personnes ayant effectué volontairement un test de dépistage l’ont essentiellement fait dans le cadre d’un bilan de santé général ou d’un don de sang (51 %), au cours ou en vue d’une grossesse (14 %), lors d’un engagement dans une nouvelle relation ou un mariage (13 %) ou par crainte d’une contamination par le VIH après un rapport sexuel (11 %).
Le pourcentage d’utilisation du test de dépistage du VIH ne varie pas entre les hommes (23 %) et les femmes (24 %). Par contre, il varie fortement en fonction de l’âge: moins fréquent dans le groupe d’âge de 15 à 24 ans (12 %), il passe à 43 % dans le groupe des 25 – 34 ans et diminue de manière significative dans les groupes d’âge suivants.
D’autre part, le taux de nouvelles infections à VIH détectées dans le cadre de consultations «classiques» est significativement inférieur (1,49 nouvelles infections sur 1 000 tests réalisés) à celui enregistré dans le Centre de dépistage anonyme et gratuit, Elisa (11,09 nouvelles infections sur 1000 tests réalisés) durant la même période. Des différences de profil existent entre les personnes découvertes séropositives selon qu’elles ont passé un test dans le cadre confidentiel classique ou qu’elles ont réalisé le test dans le centre de dépistage anonyme et gratuit: les homo- et bisexuels étaient plus représentés parmi les nouveaux cas dépistés dans le centre anonyme que parmi les nouveaux cas dépistés dans le cadre de soins habituels.
Entre 2003 et 2005, 35 % des malades belges ont reçu leur diagnostic d’infection à VIH moins de trois mois avant que le diagnostic sida ne soit posé, c’est-à-dire très tardivement dans le décours de l’infection. Ce diagnostic tardif concernait majoritairement des patients homo- et bisexuels.
Déterminants éducationnels des comportements
En Belgique, 67 % de la population de 15 ans et plus n’identifie pas correctement les contacts non contaminants pour la transmission du VIH. Des différences sont observées en fonction de l’âge, de la région et du niveau d’études. L’identification correcte des contacts non contaminants est moins fréquente chez les jeunes de 15-24 ans (28 %) que chez les personnes de 25 à 54 ans (autour de 40 %), mais elle n’atteint jamais 50 % quelle que soit la tranche d’âge considérée. Cette identification est également moins fréquente en Wallonie (22 %) qu’à Bruxelles (27 %) et en Flandre (32 %), ainsi que parmi les personnes ayant un niveau d’études primaires ou secondaires inférieur (43 %) en comparaison de celles ayant un diplôme de niveau secondaire supérieur et/ou de l’enseignement supérieur (60 %).
Au total, 56 % de la population identifie les méthodes de protection inefficaces contre la transmission du virus du sida. Un lien significatif est observé entre l’âge et l’identification correcte des méthodes de protection inefficaces. Parmi les 15-24 ans, 53 % identifient correctement les méthodes inefficaces. Cette proportion atteint 69 % chez les 25–34 ans, pour diminuer ensuite progressivement dans les groupes d’âges suivants. Seuls 23 % des 75 ans et plus ont une perception correcte de méthodes inefficaces de protection contre le VIH.
La gravité et l’incurabilité du sida sont correctement estimées par 38 % de la population belge et par 32 % des jeunes de 15 à 24 ans. Chez les 25 à 54 ans, ce pourcentage s’élève à 40-45 % pour retomber à 25 % parmi les 65 ans et plus.
Les principaux facteurs qui contribuent à un accompagnement de qualité des personnes séropositives sont, entre autres, le temps que le médecin consacre aux patients, la bonne et large information, l’orientation vers les Centres de référence et l’accueil dans ces Centres.
Au contraire, la prise en charge psychologique non optimale des patients est liée au fait que le corps médical n’est pas suffisamment préparé à l’accompagnement des patients séropositifs et que, souvent, les médecins et le personnel médical paniquent face aux personnes infectées par le VIH.
Facteurs environnementaux
La prévention du sida et des autres IST dépend notamment de la présence dans l’environnement de préservatifs, de matériel de prévention, de services de dépistage et de soins. Certains lieux de vie ou certains groupes cibles se caractérisent par un moindre accès à ces ressources, comme c’est le cas, par exemple, dans les prisons.
Politiques et stratégies en prévention/promotion de la santé, dépistage et prise en charge
Textes de référence et aspects institutionnels
Les aspects préventifs sont subsidiés par la Communauté française. La prise en charge et le dépistage relèvent de la compétence du niveau fédéral.
Trois documents précisent les orientations politiques en matière de prévention des IST et du sida, en Communauté française:
– le Programme quinquennal de promotion de la santé définit la prévention du sida comme une priorité tout en précisant qu’elle ne doit plus être isolée de problématiques comme les autres maladies sexuellement transmissibles, l’éducation à la vie relationnelle, affective et sexuelle, ainsi que la réduction des risques liés à l’usage intraveineux des drogues. Les priorités d’action vont aux populations des jeunes pendant leur scolarité et aux populations vulnérables.
– le Plan communautaire opérationnel IST/Sida poursuit les objectifs suivants: réduire l’incidence du VIH et des IST dans les populations prioritaires et vulnérables; assurer la promotion de dépistages adéquats ; maintenir une faible incidence du VIH dans la population générale.
– les Stratégies concertées du secteur de la prévention des IST/Sida en Communauté française (SCSS) sont un processus participatif, représentatif des acteurs du secteur de la prévention IST/Sida et de la promotion de la santé. Ce processus vise à définir un cadre de référence (objectifs, stratégies et indicateurs d’évaluation) pour l’action, sur base d’analyses de situation pour différents publics cibles.
Ces analyses de situation sont élaborées à partir de données quantitatives et qualitatives issues de recherches mais également des constats réalisés par les acteurs de terrain. Une brochure est éditée tous les deux ans en guise de synthèse des résultats du travail participatif mené par les acteurs du secteur. L’objectif général de la prévention des IST/Sida défini dans le cadre de ce processus est de contribuer à diminuer l’incidence et la prévalence des IST et plus particulièrement du VIH, de réduire les vulnérabilités des différents publics cibles, de lutter contre les discriminations envers les publics vulnérables et plus particulièrement les personnes séropositives, et de promouvoir la solidarité. La dernière édition présente, pour chaque public cible, la problématique et les objectifs spécifiques et opérationnels, ainsi que les activités mises en oeuvre ou à développer.
Acteurs, services et milieux de vie
Différents organismes mettent en place des activités spécifiques en matière de prévention/promotion de la santé, de dépistage et de prise en charge du VIH/Sida et d’autres IST:
-des organismes de prévention mettent en oeuvre des actions pour la population générale, les jeunes et la plupart des publics cibles dans différents milieux de vie. Certains développent aussi des outils, des formations et des activités de lobbying;
-des centres spécialisés offrent un service de counseling (prise en charge psychologique) et de dépistage de qualité, parfois anonyme et/ou gratuit;
-des centres de prise en charge hospitaliers (centres de référence) offrent une aide médicale, psychologique et sociale aux personnes séropositives et malades.
Certains de ces organismes mettent également en oeuvre des actions de prévention secondaire (prévention de nouvelles contaminations à partir de personnes infectées).
A noter encore que sept laboratoires de référence sida sont reconnus par le SPF Santé Publique.
Trois axes stratégiques de la prévention des IST/Sida ont été définis selon les acteurs, services ou milieux de vie concernés par les interventions dans le cadre des Stratégies concertées. Ces axes sont complémentaires et se renforcent mutuellement:
-un axe stratégique centré sur les publics cibles (population générale et publics vulnérables). Cet axe consiste à renforcer les connaissances et les capacités des individus et des groupes afin d’améliorer leur bien-être et de réduire la transmission du VIH et autres IST;
-un axe stratégique centré sur les services, milieux de vie et acteurs spécifiques: il s’agit globalement de faire en sorte que ces milieux de vie et acteurs intègrent davantage la prévention du VIH et des autres IST dans leurs activités;
-un axe stratégique centré sur les services, milieux de vie et acteurs généralistes (ou tous publics). Cet axe veille à ce que les différents milieux de vie intègrent davantage la prévention du VIH et des IST, mais aussi les spécificités des différents publics cibles pour contribuer à réduire la transmission et les vulnérabilités, en particulier celles qui sont liées à la discrimination.
Colette Barbier
GODIN I., De SMET P., FAVRESSE D., MOREAU N., PARENT F. (eds), Tableau de bord de la santé en Communauté française de Belgique, Service communautaire en promotion santé SIPES (ESP-ULB), Bruxelles, 2007.
Il peut être téléchargé en PDF aux adresses suivantes : http://www.sante.cfwb.be ( rubrique Publications et périodiques , Promotion de la santé et prévention ) et http://www.ulb.ac.be/esp/sipes ( onglet Publications ).
(1) Les données insuffisantes pour 1 126 d’entre elles empêchent d’exclure l’hypothèse de doubles enregistrements.