La promotion de la santé est-elle probante ?

Depuis le début des années nonante, soit quelques années après la promulgation de la Charte d’Ottawa, cette question revient régulièrement à l’avant-plan. Que recouvre-t-elle ? Quels débats soulève-t-on quand on l’aborde ?

Christine Ferron distingue trois enjeux dans lesquels intervient la question des données probantes:

• faire reconnaitre le caractère rigoureux, pertinent, valide de démarches de promotion de la santé au milieu d’une série d’autres approches promues pour améliorer la santé de la population;
• fonder les pratiques et les décisions sur des données « scientifiquement validées » ;
• rencontrer des interrogations sur la production, l’existence, la disponibilité et l’accessibilité de telles données dans le champ de la promotion de la santé.

Nous reprenons ci-dessous quelques éléments de réflexions quant à chacun de ces enjeux. Mais apportons d’abord une clarification sémantique. Les données probantes se réfèrent aux meilleures données disponibles tirées de la recherche ou d’autres types de connaissances, qui peuvent servir de base pour appuyer les pratiques ou prendre des décisions en matière de santé publique ou de promotion de la santé. Cette notion n’est cependant pas univoque. Apparue dans le voisinage du terme « Evidence based medicine », elle en charrie tous les paradoxes, notamment ceux liés au jugement sur la qualité de la preuve (ou le niveau de preuve), la preuve étant une autre traduction du terme anglais « evidence ».

Cette notion de données probantes a émergé dans la foulée d’une volonté de fournir des preuves scientifiques de l’efficacité de certaines pratiques ou stratégies de promotion de la santé à des fins d’allocations de ressources. Les débats autour des données probantes, comme ceux autour de l’efficacité, sont donc étroitement liés à ceux sur les paradigmes de référence en promotion de la santé.

La promotion de la santé est efficace ?

Bien que les travaux menés sous l’égide de l’Union internationale de Promotion et d’Éducation pour la Santé (UIPES) dans les années 2000 aient montré les pièges et difficultés épistémologiques, valorielles et méthodologiques soulevées par cette question, Linda Cambon l’estime résolue. Elle évoqua lors de son intervention à Lyon de nombreuses études prouvant l’efficacité et l’efficience de politiques de promotion de la santé sur l’augmentation de l’espérance de vie en bonne santé. Entre autres exemples, citons:

• l’efficacité d’une combinaison de stratégies de lutte contre l’alcoolisation excessive: l’augmentation de taxes sur la vente d’alcool, la diminution de l’âge légal de l’accès à l’alcool, la pratique des interventions brèves en médecine de première ligne, l’accès aux traitements de substitution, etc.
• l’efficience d’une augmentation de revenu de 100 dollars par personne sur la baisse de la mortalité générale dans 15 contrées européennes entre 1980 et 2005 (Stuckler D. BMJ 2010);
• une économie de 7 dollars en non dépenses liées à un parcours de vie difficile (Scweinhart LJ (2004) Perry Preschool Project) produite par l’investissement d’1 dollar seulement dans un programme d’intervention précoce en maternelle auprès d’enfants.

Fonder les pratiques et les décisions sur des données « scientifiquement validées ».

Malgré tout, de nombreuses controverses subsistent, essentiellement en lien avec l’hétérogénéité des interventions qui se réclament de la promotion de la santé, mais aussi avec une littérature de référence très généralement anglo-saxonne dans le domaine.

Par ailleurs, sauf quelques rares études dont celles citées ci-dessus, les « évidences » telles que reflétées dans la Collaboration Cochrane concernent le plus souvent des mesures ponctuelles, comme par exemple réduction du sel imposée par la législation au secteur de production agro-alimentaire, augmentation de la taxe sur le paquet de cigarettes, couchage des bébés sur le dos plutôt que sur le ventre, etc.

Les « états de l’art », les expertises collectives telles que celles commanditées par exemple par l’Inserm sur des questions plus complexes telles que « Inégalités sociales de santé et alimentation » ne sont pas faciles à traduire dans les pratiques.

En effet, « il existe un mythe tenace et pernicieux en santé publique, selon lequel la connaissance des mécanismes et des facteurs de risque des maladies constitue un savoir suffisant pour planifier des interventions de prévention et de promotion de la santé des populations ».

Linda Cambon suggère dès lors de déplacer la focale des recherches: tenter de construire des données probantes qui intègrent la complexité de la santé publique c’est-à-dire l’influence du contexte, la question des inégalités, les conditions de transférabilité. S’inscrivant dans la même lignée, Christine Ferron déroule les liens entre ce défi et les démarches de courtage de connaissance, transfert de connaissance, recherche interventionnelle.

Baptisée science des solutions par Louise Potvin, la recherche interventionnelle est un concept « chapeau », il englobe la recherche action, les recherches en santé communautaire, en sciences sociales ou en sciences politiques pour peu que celles-ci visent à produire des connaissances sur les interventions, les programmes et les politiques d’une nature complexe; ces programmes qui tentent d’avoir un impact sur les déterminants sociaux, culturels et environnementaux de la santé et d’agir sur la répartition des facteurs de risque et de protection dans une population.

L’efficacité se mesure de la sorte en situation réelle (« effectiveness »). La « preuve » est alors construite par la confrontation de différentes sources de données: au départ de la recherche et de la littérature scientifique, des données expérientielles c’est-à-dire issues du savoir-faire des professionnels (la praxis) et des données contextuelles, le plus souvent issues de la littérature grise.

La notion de transférabilité est donc complémentaire de celle de la recherche interventionnelle: elle renvoie à la mesure dans laquelle les effets d’une intervention dans un contexte donné peuvent être atteints dans un autre contexte (Wang, 2006, Buffet et al 2007, Cambon et al 2012). Pouvoir identifier des critères de transférabilité peut être utile aux acteurs de terrain pour définir dans quelle mesure des résultats de recherche sont applicables dans leur situation.

Cette notion est elle-même liée à celle de « transfert de connaissances » défini comme l’ensemble des mécanismes d’interaction favorisant la diffusion et l’appropriation des connaissances les plus à jour possible en vue de leur utilisation dans la pratique professionnelle et dans la gestion en matière de santé (INSPQ, 2009).

Le courtier en connaissance quant à lui, est un intermédiaire au service du transfert de connaissances. Il a pour mission de favoriser les relations et interactions entre les différents acteurs en promotion de la santé (chercheurs, professionnels, décideurs) dans le but de produire et d’utiliser au mieux les connaissances fondées sur les preuves (Munerol L, Cambon L, Alla F, 2013).

Au travers de ces différentes approches, l’enjeu est clairement d’établir pour la promotion de la santé des standards en décalage avec ceux utilisés dans le cadre de « l’evidence based medicine », de prévoir des démarches collectives et ascendantes de production, d’utilisation et de dissémination des connaissances afin d’en renforcer l’existence, la disponibilité et l’accessibilité.

Soutenir la nécessaire collaboration entre praticiens et chercheurs

Parmi les conditions de développement de données probantes en promotion de la santé, on retrouve donc la nécessité que chercheurs, praticiens et décideurs partagent une même vision des finalités et modalités de ce type de recherche: une recherche d’utilité sociale qui répond aux préoccupations d’acteurs locaux, en cohérence avec les caractéristiques du territoire dans lequel s’implante le programme, qui est menée en collaboration entre différentes parties prenantes entre lesquelles n’existe pas de lien de subordination, qui reconnait et prend en compte les savoirs et savoir-faire de chacun.

Des méthodologies sont en cours d’élaboration pour rendre possible ce type de recherche selon des critères de rigueur qui amèneront la production d’une connaissance transférable sur les interventions.

En Wallonie et à Bruxelles, à l’heure actuelle, le principal obstacle reste la mise en place de conditions de collaborations entre praticiens et chercheurs: que les financements des projets et des services prévoient du temps à consacrer au processus de recherche et aussi que les chercheurs soient financés pour ce type de recherches partenariales, systémiques, qui demandent plus de temps pour faire émerger des résultats exploitables selon les critères académiques classiques.