Le suicide en Communauté française, état des lieux et prévention

La Belgique est le deuxième pays, derrière la Finlande, qui enregistre le plus haut taux de suicides en Europe de l’Ouest. Le suicide, cet acte extrême par lequel l’individu signifie à la société qu’il ne s’y sent pas bien, représente la première cause de décès externe de la population belge. Une prévention efficace peut s’organiser grâce à une collaboration entre tous les acteurs concernés, de près ou de loin, par la problématique du suicide.
Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé, un million de personnes décèdent chaque année par suicide dans le monde. Dans presque tous les pays industrialisés (à l’exception des pays méditerranéens), le nombre de suicides a augmenté de 1950 à 2000, parfois de façon considérable. En Belgique, le suicide tue, en moyenne, sept personnes par jour et plus de 2000 personnes par an. Au niveau de l’ensemble de la population belge, le suicide est la dixième cause de décès, mais la première cause «externe»: cela signifie que le nombre de décès par suicides est supérieur au nombre de décès par accidents de la route, chutes accidentelles et autres accidents. Et, surtout, le suicide est la première cause de décès dans certaines catégories d’âge. En somme, il s’agit d’une problématique qui mériterait beaucoup plus d’attention que celle que lui accordent les pouvoirs publics et la société civile.

Des données qui remontent à 1997

La source principale d’information statistique concernant le suicide en Belgique provient de l’Institut National de Statistiques (INS), lequel recueille les données de mortalité sur base des certificats de décès rédigés par le corps médical (généralistes, médecins légistes, hôpitaux…). Mais, étant donné le retard pris en Communauté française dans le traitement des bulletins de décès, les dernières données officielles remontent à 1997 (1). Des données plus récentes pour la Région Flamande et la Région de Bruxelles-Capitale permettent toutefois de faire des estimations sur l’ensemble de la population belge. Les informations dont dispose l’INS se réfèrent uniquement aux suicides aboutis. Si, jusqu’il y a peu, il n’existait pas de relevé officiel des tentatives de suicide, des données étaient néanmoins collectées ponctuellement par le biais d’enquêtes auprès de la population et par le recueil d’informations auprès des médecins ou des services d’urgence des hôpitaux belges.
Depuis 2003, les services d’urgence de tous les hôpitaux belges sont tenus de collecter un minimum d’informations relatives aux patients qui y sont vus, dont notamment le motif de la visite: la tentative de suicide fait partie des items répertoriés (avec l’accident, la maladie et l’examen de contrôle). Les informations qui seront prochainement disponibles concernent donc essentiellement les tentatives de suicide aboutissant à une consultation aux urgences, ce qui ne représente évidemment pas la totalité des cas, puisque toutes les personnes ayant fait une tentative de suicide n’entrent pas nécessairement en contact avec une structure de soins.
On considère généralement que les chiffres disponibles sont sous-estimés dans la mesure où certains suicides ne sont pas répertoriés comme tels: ainsi, certains accidents (overdoses, accidents de la route) peuvent être des suicides déguisés. Il arrive aussi que pour des raisons familiales, religieuses ou encore économiques, les familles préfèrent éviter que le suicide d’un proche soit déclaré officiellement.

Plus de décès par suicide chez les hommes et les personnes âgées

Les données existantes ont permis de faire les constats suivants:
-la région wallonne connaît un taux de suicide légèrement plus élevé par rapport à Bruxelles et à la Flandre;
-le suicide touche toutes les couches de la population et toutes les classes sociales;
-on estime entre dix et vingt fois plus nombreuses les tentatives de suicide que les suicides «aboutis». Les tentatives de suicide n’ayant pas abouti sont beaucoup plus nombreuses chez les jeunes (1 suicide abouti sur 100 à 200 tentatives pour les moins de 25 ans) et chez les femmes (1 suicide abouti pour 14 tentatives), alors que les hommes (1 sur 2) et les personnes âgées (1 sur 2 ou 3 pour les plus de 65 ans) arrivent beaucoup plus souvent à leurs fins. Autrement dit, si les jeunes et les femmes essayent plus souvent de mettre fin à leurs jours, les hommes et les personnes âgées y arrivent plus souvent;
-pour les moins de 20 ans, le suicide est la deuxième cause de décès après les accidents de la route. Dans la tranche d’âge des 20-39 ans, le suicide est la première cause de décès, et la première cause de décès externe chez les 40-74 ans;
-la différence la plus flagrante dans l’analyse des taux de suicide concerne les hommes et les femmes: dans nos sociétés occidentales, les hommes se suicident trois fois plus que les femmes. Ce taux de suicides plus élevé chez les hommes peut s’expliquer de différentes façons: les hommes semblent avoir des comportements plus impulsifs que les femmes, ils ont aussi davantage recours à des moyens violents comme les armes à feu, la pendaison ou les explosifs, alors que les femmes ont tendance à privilégier l’ingestion médicamenteuse. Le fait de s’impliquer dans la vie familiale semble prévenir les femmes de l’isolement affectif et social. Mais celles-ci paraissent aussi moins vulnérables à la solitude et à la rupture que les hommes. D’autre part, les hommes ne bénéficient pas d’un réseau de soutien aussi important que les femmes, ils demandent plus difficilement de l’aide lorsqu’ils sont en situation de vulnérabilité et utilisent moins les services médicaux et les services d’aide.

Le processus suicidaire

Dans le cadre d’un état des lieux sur la prévention du suicide en Communauté française mené dans le cadre du programme d’action pluriannuel de l’asbl Educa Santé par le Centre d’Etudes et de Recherches en Santé Publique de l’Ecole de Santé Publique à l’ULB (CERESP-ESP/ULB) (2), une modélisation psychodynamique du processus suicidaire a été élaborée par Christelle Senterre , chercheur au CERESP. Ce travail a été largement inspiré et accompagné par Brian Mishara , responsable du Centre de recherche et d’intervention sur le suicide et l’euthanasie (Université Québec à Montréal) et président de l’Association internationale pour la prévention du suicide, qui était présent à Bruxelles lors de la présentation de l’état des lieux.
Cette modélisation présente le cheminement qui conduit un individu d’un état de relatif bien-être à la tentative de suicide et au suicide «abouti», le but étant d’avoir une meilleure visualisation des interventions possibles dans le processus suicidaire et, partant de là, d’améliorer l’organisation de la prévention du suicide. Ce modèle montre que si la plupart du temps, l’individu se trouve dans un état de relatif bien-être, lorsqu’il est soumis à des événements stressants, les mécanismes d’adaptation acquis au fil du temps et des expériences permettent de maintenir un état d’équilibre et de ramener la situation à la normale. Les facteurs de protection, tels que l’estime de soi et le support social facilitent ces capacités à faire face.
Par contre, il arrive que dans certaines situations, les mécanismes d’adaptation ne soient pas suffisants ou ne soient pas assez développés. Cette perte de capacité à faire face met la personne en situation de faiblesse. La présence de facteurs prédisposants, comme la dépression ou les troubles mentaux, amplifie cette situation de faiblesse. L’individu voit donc sa tension interne augmenter et se trouve confronté à un ensemble d’émotions négatives (baisse de l’estime de soi, tristesse, sentiment d’inutilité…). Il se trouve alors dans un état de «crise psychique». A ce stade, la réalité s’altère, les problèmes semblent insurmontables et la personne glisse un peu plus dans la confusion émotive et la désorganisation. Cet état se traduit dans un premier temps par des idéations suicidaires : l’idée du suicide est là et le suicide est réellement entrevu comme une solution possible pour s’en sortir.
Ces idéations se transforment petit à petit en intentions suicidaires . A ce moment, l’individu commence à élaborer un plan visant à mettre un terme à sa vie et envisage les différents moyens qu’il juge acceptables. Dans un même temps, l’individu pourra exprimer des comportements suicidaires indirects par le biais de conduites excessives et déviantes (par exemple, prise de risques au niveau sexuel, comportement irresponsable sur la route…).
Survient alors un événement – souvent jugé anodin par l’entourage – qui constitue pour la personne en souffrance la goutte d’eau qui fait déborder le vase: elle n’a plus d’autre alternative que de passer à l’acte et d’attenter à sa vie en suivant le plan qu’elle a élaboré lorsqu’elle était en phase d’intentions suicidaires.
Cette tentative de suicide aboutit soit à un comportement suicidaire fatal et au décès de la personne, soit à un comportement suicidaire non fatal où la personne sera ou ne sera pas prise en charge.
Le fait d’avoir déjà attenté à ses jours étant le facteur prédisposant le plus corrélé avec une nouvelle tentative de suicide, la prise en charge des personnes ayant fait une tentative de suicide au sein de structures adaptées et compétentes s’avère donc être d’une extrême importance.

Facteurs de risque et facteurs de protection

Comme le souligne Axel Geeraerts , Directeur du Centre de Prévention du Suicide, « le suicide est une problématique complexe et polymorphe qu’il convient d’appréhender dans ses multiples dimensions , individuelles et psychologiques , mais aussi collectives et sociales , voire sociétales . Le suicide n’est pas la résultante d’une cause unique et clairement définie , mais l’aboutissement d’un processus plus ou moins complexe , d’un cheminement plus ou moins long vers ce point de non retour . Comprendre cela , c’est se donner la possibilité d’agir à chaque étape du processus , c’est prendre le pouvoir de glisser à tout instant un grain de sable dans la mécanique suicidaire .»
La recherche et l’expérience ont démontré qu’il existe de nombreux facteurs de risque associés aux comportements suicidaires. Ainsi, la tentative de suicide constitue le facteur de risque le plus important: « le taux de récidive est de 15 % après une première tentative de suicide et il croît de manière exponentielle pour atteindre 80 % après la troisième , et ce principalement chez les sujets pour lesquels aucun suivi n’a été mis en place , note Axel Geeraerts (3). Ce phénomène est d’autant plus inquiétant que la létalité augmente bien souvent au fil des tentatives .»
L’abus de drogue et d’alcool, l’homosexualité, les antécédents d’abus sexuels, les carences affectives, la violence familiale, le deuil, l’isolement social, le divorce, le chômage, les troubles mentaux, mais aussi les événements circonstanciels comme la perte du rôle social, la confrontation à des situations pénibles et stressantes, l’échec professionnel ou scolaire, la rupture, etc. sont autant de facteurs associés aux comportements suicidaires.
A l’opposé, des facteurs de protection prémunissent l’individu contre les passages à l’acte suicidaire: les liens familiaux, sociaux, éducatifs, les relations conjugales stables, la responsabilité d’enfants (le mariage et le taux de naissance sont corrélés négativement avec le suicide), le fait d’adhérer à une religion, la maîtrise et l’estime de soi…
« Compte tenu du caractère multifactoriel des comportements suicidaires , une prévention du suicide passe obligatoirement par une approche multidisciplinaire qui prend en compte les multiples causes et les différents facteurs menant aux comportements suicidaire , souligne Axel Geeraerts. Les facteurs de risque et de protection peuvent aider à mieux dépister et à mieux évaluer les situations de détresse suicidaire . Mais attention , ces éléments n’ont aucune valeur prédictive et ne doivent pas être considérés comme des causes uniques de passage à l’acte suicidaire . Dès lors , les programmes de prévention doivent davantage s’intéresser à l’amélioration des facteurs de protection qu’à stigmatiser des facteurs de risque , voire des « groupes à risque ».

La prévention du suicide en Communauté française

Le Centre de Prévention du Suicide mène depuis plus de trente ans des projets de prévention du suicide à Bruxelles et en Wallonie, et participe à des recherches tant nationales qu’internationales sur l’étude du suicide et de sa prévention. Le Centre s’efforce aussi d’enrayer la mécanique suicidaire en proposant à chaque stade du processus suicidaire une écoute active – notamment par le biais de l’écoute téléphonique – permettant aux personnes emportées dans cette spirale d’exprimer leurs souffrances, de clarifier leur situation, de prendre le recul nécessaire, d’entrevoir de nouvelles possibilités… Parmi les autres activités du Centre, notons également le suivi de crise après une tentative de suicide, l’accompagnement du deuil et de parents d’ados, des ateliers d’expression créatrice, des formations pour professionnels, des séances d’information et de sensibilisation tous publics, un espace forum sur internet, des journées d’étude, un centre de documentation.
D’autres acteurs mènent aussi, de manière directe et indirecte, des actions de prévention du suicide: il s’agit des centres de santé mentale, des centres de planning familial, des équipes PSE, des centres PMS et des AMO, de Télé Accueil, des associations du Réseau d’accompagnement du deuil après suicide, de la Commission provinciale de prévention du suicide de Liège, du Service «Prévention suicide» de l’Intercommunale sociale du Brabant wallon, du Service Actions de promotion de la santé mentale de la province de Luxembourg, de l’asbl Eole, de l’Institut wallon pour la santé mentale, du Service de santé mentale de l’ULB, de la Fondation Julie Renson, de Similes, du Centre hospitalier spécialisé de Lierneux et de la Ligue belge de la dépression.
A côté de ces initiatives, il existe, au niveau fédéral, un plan d’action en matière de prévention du suicide visant à optimaliser la production et la qualité des données quantitatives, à former le personnel médical (médecins, urgentistes, personnel des services psychiatriques), à organiser plus efficacement la prise en charge des suicidants (par une interaction, d’une part, entre les services et, d’autre part, entre la structure hospitalière et la médecine ambulatoire), à mieux informer sur les dispositifs disponibles pour les suicidants, à reporter correctement et sainement le suicide dans les médias.
La Communauté française met, quant à elle, l’accent sur «la promotion du bien-être et de la santé mentale», donnant la priorité aux jeunes (15-25 ans), mais elle n’a pas encore développé de programme spécifique de prévention du suicide.
En conclusion de son rapport, Christelle Senterre note que « les bases de la prévention existent déjà . Il y a un potentiel , des gens de bonne volonté qui font des choses intéressantes et qui ont fait leurs preuves . Mais il manque une concertation entre les différents intervenants et une organisation de leurs actions respectives , afin d’aboutir à une prise en charge globale de la problématique du suicide en Communauté française .»
Axel Geeraerts insiste sur le fait qu’une prévention efficace doit impliquer l’ensemble des acteurs: « les personnes concernées par la prévention du suicide sont aussi bien des professionnels de la santé , des bénévoles ou des chercheurs , que des membres d’une famille et des amis endeuillés par le suicide ou affectés par des comportements suicidaires . De même , les personnes travaillant hors du réseau des soins de santé y compris les dirigeants au niveau local et national , les personnes œuvrant dans l’éducation , la justice , la police , la religion , la politique et les médias , doivent être inclus dans les programmes de prévention .»

Une approche philosophique de la prévention

Jean-Michel Longneaux , philosophe, Professeur aux FUNDP et rédacteur en chef de la revue Ethica Clinica, a interrogé la pertinence de la prévention du suicide, ou du moins les difficultés auxquelles elle est confrontée.
Tout d’abord, pour tenter de détourner l’individu de l’acte suicidaire, les professionnels de la santé cherchent à appréhender les facteurs sociologiques, culturels et psychologiques qui seraient à l’origine de ce passage à l’acte, en vue de dégager des modalités de prévention adéquates à mettre en œuvre sur le terrain. Jusqu’ici, ce sont les interprétations (étayées par les connaissances médicales, psychologiques, psychiatriques et neurologiques) que l’on propose du suicide qui sont utilisées pour agir sur le plan préventif. « Or , souligne Jean-Michel Longneaux, le suicide n’est pas un fait . Il s’agit de ce que l’on appelle en philosophie un événement : si un fait est explicable par des causes et est donc reproductible , il en va autrement pour le suicide .
Au moment de l’acte , un saut se produit , qui déjoue nos attentes , nos théories et nos prévisions . Nous ne pouvons expliquer le suicide qu’après coup , sans jamais réussir à le réduire à un simple fait . C’est d’ailleurs ce que l’on avoue pudiquement quand on affirme que les suicides ont des causes multifactorielles : on ne sait pas vraiment pourquoi quelqu’un passe à l’acte . Comment , dès lors , prévenir un suicide , alors que son explication ne peut venir qu’une fois l’acte accompli ?
Deuxième problème , la prévention part du principe qu’il ne doit pas y avoir de suicide . Or , il s’agit là d’une conception imaginaire de la vie . Depuis la nuit des temps , la vie réelle est faite de souffrances et d’accidents malheureux . L’éducation devrait nous apprendre à y faire face . Mais si l’on considère au contraire qu’il faut absolument être heureux dans la vie , alors , lorsque plus rien ne va , on se sent d’autant plus démuni , exclu de cette vie heureuse à laquelle on aurait droit . Bref , l’idéologie au nom de laquelle la prévention se justifie renforce paradoxalement le processus qui conduit certains à se sentir « hors jeu ».
Troisièmement, partant du constat que le suicide survient dans des circonstances de deuil (séparation, perte d’emploi…), Jean-Michel Longneaux rappelle que le deuil consiste en un travail par lequel l’individu meurt à ce qu’il n’est plus, pour renaître à ce qu’il devient par les circonstances de la vie. Par le travail du deuil, la personne essaie donc de s’approprier ce qu’elle devient. « Ce travail peut passer par des attitudes de fuite , de violence ( qui peut être retournée contre soi – même ) ou encore par des épisodes dépressifs pouvant déboucher sur un suicide . Le déni , la violence , la dépression sont des mécanismes que l’individu adopte pour essayer de fuir , dans un premier temps , ce qui le remet en question . S’il est nécessaire de passer par ces mécanismes pour devenir soi – même , on ne peut dès lors pas les empêcher . La question est donc de savoir comment tolérer , au lieu de les condamner , ces détours que prend la vie . Et jusqu’où les tolérer ?»
Enfin, face au suicide, le philosophe pose une dernière question, de taille pour notre époque où tout doit aller pour le mieux dans le meilleur des mondes: « Quels langages la société offre – t – elle aux personnes , qui leur permettent de dire aux yeux de tout le monde qu’elles sont en difficulté ? Dans une société qui prône le bonheur et l’épanouissement à tout prix , aucun , sinon peut – être , pour certains , celui de la tentative de suicide …»
Colette Barbier
A lire: Le suicide, un enjeu éthique?, n° 45 de la revue francophone d’éthique des soins de santé Ethica Clinica. Adresse: FIH asbl, chée de Marche 604, 5101 Erpent. Courriel: ethica.clinica@fih-w.be

(1) La DG Santé de la Communauté française a pris les mesures nécessaires pour résorber rapidement le retard accumulé. Depuis septembre 2007, chaque mois, une année de déclarations est saisie et introduite dans la base de données. Il s’agit de données brutes. Il reste alors à faire une codification pointue des causes de décès selon la classification internationale des maladies.
Pour prendre des exemples dans le domaine du suicide, il s’agit d’attribuer des codes spécifiques qui permettent de distinguer lorsque c’est possible une intoxication accidentelle par des médicaments (X44) d’une auto-intoxication par des médicaments (X64), voire par des analgésiques (X60) ou des psychotropes (X61).
Avec les réserves d’usage en termes de disponibilité effective des ressources humaines prévues, la DG Santé prévoit les échéances suivantes:

Année de décès

A partir de 2007, les données complètes de l’année devraient donc être disponibles vers le milieu de l’année suivante. En ce qui concerne les années en retard, priorité est donnée aux plus récentes (2004 – 2006), qui seraient finalisées vers avril 2008, tandis que les plus anciennes (2000-2003) suivraient jusqu’en avril 2009 (merci à Jacques Henkinbrant de la DG Santé pour ces informations).
(2) Cet état des lieux sur la prévention du suicide a fait l’objet du rapport « Prévention du suicide : aperçu général des connaissances en suicidologie et situation en Communauté française de Belgique », à l’initiative d’Educa Santé et du CERESP, par Christelle Senterre, Martine Bantuelle et Alain Levêque, 2006. Le rapport est disponible sur http://www.ulb.ac.be/esp/epitraumac .
(3) Ethica Clinica, «Le suicide en Belgique. Les enjeux de la prévention et de la prise en charge aux urgences», par Axel Geeraets, Ethica Clinica n° 45, 2007.