La raison d’être du KCE est de contribuer à l’organisation et au financement de soins de santé de qualité, rationnels et efficaces à travers la production de rapports, d’évaluations et de recommandations de bonnes pratiques qui soient scientifiquement fondées, et ‘evidence-based’ chaque fois que c’est possible. Mais la meilleure méthodologie, la démarche scientifique la plus élaborée, l’évidence la plus convaincante seront sans effet si elles aboutissent à un résultat qui ne tient pas compte de la réalité du terrain. Exactement comme la plus vigoureuse des plantes ne poussera pas si ses racines ne plongent pas dans le terreau auquel on la destine.
C’est pour cette raison que le KCE souhaite évoluer vers une implication croissante des stakeholders, c’est-à-dire des parties prenantes directement concernées par son travail. «Si nous voulons obtenir un impact», souligne Raf Mertens, directeur général du KCE, «il faut que notre produit s’articule avec les attentes des stakeholders, qu’il tienne compte de la manière dont on conçoit les problèmes sur le terrain et des réponses qui y sont attendues, qui sont souvent différentes des nôtres parce que nous partons de paradigmes différents.»
Faire évoluer les esprits
En réalité, le KCE implique déjà depuis longtemps les parties prenantes dans ses études, puisque chacune d’entre elles doit recevoir l’aval de son conseil d’administration, lui-même représentatif des principaux acteurs de notre système de santé belge. Mais cette représentation, pour savamment équilibrée qu’elle soit, reste générale et ne porte pas sur les aspects spécifiques des questions abordées dans les différentes études.
Par ailleurs, chaque étude fait l’objet d’une ou plusieurs consultations d’experts externes qui sont eux-mêmes souvent en position de stakeholder. Il arrive également que des groupements professionnels soient invités à participer à certaines études. Exemple : la consultation d’un groupe de gynécologues et de sages-femmes lors de l’élaboration des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accouchement normal.
Mais pour un organisme qui place l’indépendance et l’impartialité au sommet de ses valeurs, il pourrait paraître contradictoire d’ouvrir systématiquement sa réflexion à d’autres intervenants, forcément porteurs d’intérêts particuliers. Il fallait donc faire évoluer les esprits – tant parmi les parties prenantes que parmi les experts du KCE eux-mêmes – et affiner les méthodes de prise en compte des parties prenantes.
Le KCE a donc mis à son agenda une étude approfondie des méthodes, enjeux, bonnes pratiques et facteurs de succès d’une implication plus systématique des parties prenantes. Cette réflexion a impliqué l’ensemble des chercheurs du KCE, à travers des groupes focalisés, pour identifier les méthodologies à utiliser, mais aussi pour explorer leurs réticences et recueillir leurs suggestions. Le tout menant à un rapport publié début 2012, intitulé ‘Le stakeholder involvement dans les processus du KCE’. «Nous avons fait du ‘stakeholder involvement’ au sein même du processus de notre étude sur ce sujet», explique Christian Léonard, directeur général adjoint au KCE et coauteur dudit rapport. «Cela signifie que nous voulons que l’ensemble de nos experts se reconnaissent dans cette approche, c’est-à-dire qu’ils soient d’accord sur le principe et compétents dans les procédures. Ce travail a été complété par des fiches techniques qui nous permettront de travailler de manière systématique et robuste sur le plan scientifique (voir l’encadré).»
Cinq objectifs stratégiques
Une des premières conséquences de ce travail méthodologique au sein du KCE a été de définir des objectifs clairs : pourquoi impliquer les parties prenantes ? Quel résultat veut-on obtenir ? Car il ne suffit pas de les inviter à participer à l’une ou l’autre réunion; il faut que les règles du jeu soient claires, de même que les résultats attendus de chaque étape du processus. Cela implique de recourir à des méthodes de concertation différentes, selon des calendriers précis, en fonction de l’objectif poursuivi. Voici ces objectifs.
Rendre le sujet tangible
Les experts du KCE maîtrisent parfaitement les méthodologies qu’ils mettent en oeuvre, mais les domaines dans lesquels ils sont amenés à investiguer sont fort variés. Avant de s’embarquer dans un projet, il leur est donc indispensable de se familiariser avec le sujet, de percevoir la réalité de terrain telle qu’elle est vécue par les patients et/ou les prestataires.
C’est ainsi que l’expert qui va rendre visite à un patient sous oxygène à domicile aura de cette modalité thérapeutique une vision beaucoup plus concrète. De même que pour toutes les études de ‘health technology assessment’, son analyse gagnera en pertinence s’il se rend sur place afin de mieux comprendre comment le clinicien pratique un cathétérisme cardiaque, ou comment fonctionne un nouvel implant, au-delà de ce qu’en disent les prospectus du fabricant. Ces contacts permettront aussi une identification plus réaliste des coûts et des effets à prendre en compte pour la conception de modèles coût-efficacité.
Fixer la portée exacte des questions auxquelles on veut répondre
Pour que l’étude apporte une valeur ajoutée, il faut être certain qu’elle porte bien sur les questions les plus pertinentes : s’attaque-t-on au bon problème, met-on vraiment le doigt là où le bât blesse ? Il est utile, voire indispensable, de consulter les parties prenantes pour bien saisir les enjeux des problèmes abordés, pour creuser les motivations profondes et les éventuelles résistances et bien sûr pour identifier les implications financières. Mais approcher ces questions de manière transparente et participative, en concertation franche avec les acteurs de terrain, aidera aussi à donner aux résultats finaux une meilleure assise. Un exemple récent, cité par Christian Léonard, concerne le dépistage du cancer du sein : «Une concertation de type Delphi nous a permis de cerner les questions les plus ‘brûlantes’, et d’évacuer celles sur lesquelles tout le monde était d’accord depuis longtemps».
Créer l’adhésion autour du projet de recherche
Les méthodologies que le KCE met en oeuvre dans ses recherches sont éprouvées et bien maîtrisées par les experts internes. Mais pour autant, tous les stakeholders appelés à participer à un projet sont-ils bien informés et d’accord sur la manière dont l’étude va être menée ? Mieux vaut tirer cette question au clair avant de débuter, au risque, sinon, de voir les parties prenantes remettre les résultats en question au terme de tout le processus. Est-on, par exemple, d’accord sur l’échantillonnage d’une enquête planifiée et sur la formulation des questions qui seront posées, ou encore, peut-on se rallier au choix des bases de données qui seront analysées ?
Il est également essentiel de bien vérifier que tous les stakeholders, qu’ils soient directement ou indirectement concernés, ont été inclus dans ce tour de piste. Cette identification des parties prenantes répond également à des méthodologies précises. Le KCE dispose déjà d’une solide base de données des parties prenantes, mais ce travail de longue haleine doit encore et toujours être amélioré.
Viser des résultats clairs et des recommandations réalistes
Veiller à ce que le produit final des études soit réaliste et acceptable sur le terrain, c’est le travail essentiel du conseil d’administration du KCE. Mais cela ne suffit pas. C’est en impliquant les parties prenantes de la conception jusqu’à l’aboutissement de l’étude que l’on rend possible la prise en compte de leurs différents points de vue et l’articulation de ceux-ci avec les résultats et recommandations propres du KCE. La consultation des parties prenantes permet également de veiller à ce que les recommandations émises soient réalistes en termes de faisabilité, si pas de manière immédiate, au moins dans le long terme. Ainsi par exemple, les médecins généralistes ont participé à l’élaboration de recommandations relatives à la prévention et à la prise en charge du burn-out qui touche les membres de leur profession.
Trouver des canaux de communications et des relais efficaces
La dissémination des résultats reste la dernière étape de chaque publication, mais non la moindre. Car que vaut la meilleure étude si elle reste au fond des tiroirs ? En établissant dès le départ un partenariat ouvert et transparent avec les parties prenantes, on accroît les chances que celles-ci s’approprient le travail final et s’en fassent les avocats sur le terrain. C’est parfois même littéralement dans le choix des mots employés que cela se joue, comme dans l’exemple déjà cité des recommandations de bonnes pratiques de l’accouchement normal, où des sages-femmes ont été conviées à participer à la rédaction d’une version en langage ‘grand public’, accessible à toutes les femmes enceintes quel que soit leur niveau d’éducation.
Apprentissage mutuel
Ces cinq objectifs opérationnels sont également une traduction des valeurs fondamentales qui sous-tendent l’esprit de travail au sein du KCE, à savoir le respect, la transparence, l’objectivité, la modestie et la curiosité. En effet, impliquer dans le travail d’une recherche ceux qui seront les premiers concernés par son résultat relève du respect le plus élémentaire. Qu’il s’agisse d’experts professionnels ou de patients – experts d’expérience – on part du point de vue selon lequel leur savoir pourra toujours compléter de manière utile celui du chercheur du KCE.
Ce respect des opinions exprimées par les parties prenantes ne veut pas dire pour autant que celles-ci seront nécessairement mises en balance avec les évidences recueillies dans la littérature scientifique internationale. Il s’agit là d’une règle du jeu intangible qui doit être très explicitement signifiée et argumentée dès le départ à tous les participants.
Les parties prenantes ont par définition des liens d’intérêt avec le sujet sur lequel le KCE les consulte. Cela risque-t-il de déforcer ou d’infléchir les conclusions d’un rapport ? Non si les questions à propos desquelles elles sont consultées restent bien délimitées aux cinq objectifs énumérés ci-dessus et si la transparence et l’objectivité restent des valeurs cardinales dans le travail mené avec elles. Cela signifie que, chaque fois que c’est possible, les diverses opinions seront entendues, prises en compte et restituées dans le rapport final sans filtrage ni interprétation subjective. Le cas échéant, les controverses seront mises à plat. Mais les parties prenantes doivent également comprendre que le rôle des experts du KCE est de prendre de la distance par rapport à ces préférences exprimées, de les articuler avec les évidences existantes, et de tirer leurs conclusions en toute objectivité.
À côté des parties prenantes, le KCE continue à consulter des experts externes au sujet des questions purement scientifiques liées à ses études. Bien sûr, ces derniers sont aussi souvent de facto des stakeholders. La question des conflits d’intérêts se profile dès lors aussi en toile de fond de ces discussions, et ce d’une manière tout à fait différente de celle des discussions avec les parties prenantes interrogées en tant que telles. Sur ce point, le KCE reste serein, car sa position est clairement définie depuis longtemps, comme l’explique Raf Mertens : «Nous savons pertinemment bien que les experts les plus reconnus dans leur domaine sont également ceux qui sont approchés par l’industrie pour être des précurseurs dans la mise en oeuvre des innovations. Il est donc évident que l’on n’évitera jamais les conflits d’intérêt; ils sont omniprésents. C’est pourquoi nous avons choisi, plutôt que de les éviter, de les afficher en toute transparence, dans chaque rapport. Les règles du jeu sont claires pour tout le monde: nous attendons des experts externes qu’ils restent dans leur rôle d’experts et que leurs affirmations soient étayées par des données publiées.»
Enfin, la modestie et la curiosité, deux qualités essentielles pour un chercheur, sont également convoquées. Le KCE ne peut prétendre détenir la réponse définitive à toutes les questions qu’il doit traiter. C’est donc dans un esprit d’ouverture et de transdisciplinarité que chaque chercheur aborde les visions divergentes qu’il rencontre. Ce qui ne peut d’ailleurs que le mener à comprendre de façon plus nuancée les enjeux de ses interlocuteurs.
Co-construction
Le degré d’implication des parties prenantes peut être très variable selon les sujets envisagés. Entre simplement informer le stakeholder, écouter ses opinions, discuter avec les différentes parties prenantes séparément, s’engager dans une discussion commune avec tous les stakeholders, et co-construire le projet en véritables partenaires, la gradation est importante.
La co-construction, le degré le plus abouti d’implication, peut être illustrée par l’étude du KCE sur la prévention et la prise en charge du burn-out des médecins généralistes. Ainsi, l’habituelle revue systématique de la littérature scientifique et des exemples étrangers a été doublée d’une étude qualitative par entretiens en face à face avec 40 médecins généralistes belges qui avaient vécu ou vivaient un burn-out . Ensuite, les pistes d’action identifiées par les chercheurs ont été soumises, via une étude Delphi, à un panel de généralistes actifs sur le terrain, pour tester leur acceptabilité et leur priorité. Sur base de tout cela, des fiches de recommandations ont été élaborées par l’équipe de recherche, et soumises à un panel d’experts et de parties prenantes au cours d’une journée d’atelier de discussion. C’est donc en tenant compte de ces différents apports spécifiques, injectés à chaque étage de cette étude complexe, que la liste des recommandations finales a été formulée.
Cette approche en co-construction est particulièrement utile dans les domaines où il y a peu d’évidence et qui sont souvent ceux qui relèvent davantage de choix de société. «Par exemple», précise Raf Mertens, «dire qu’il faut sortir les patients psychiatriques des institutions, c’est typiquement un choix de société, beaucoup plus qu’une recommandation basée sur les preuves selon l’evidence-based medicine. Il ne revient pas au KCE de faire ce genre de choix; ce sont les stakeholders – représentant la société – qui doivent les porter. Ce qui n’empêche pas le KCE de mettre sa méthodologie scientifique au service du débat. C’est ainsi que toute une série de choix de société ou d’organisation des soins (primauté de la première ligne de soins, continuité des soins, organisation des soins autour du patient…) se cristallisent dans notre travail, mais ne pourraient advenir sans l’implication des stakeholders. À nous de mieux développer nos méthodes pour capter cette réalité sociologique dans toute sa richesse et sa complexité. Ensuite se pose la question de savoir comment on fait pour les mettre en oeuvre, et là il existe des données scientifiques: on sait par exemple que telle approche fonctionne mieux que telle autre. À ce stade, le KCE peut procéder scientifiquement et mobiliser ses méthodes scientifiques plus classiques».
Citoyens et patients
Les patients sont des parties prenantes particulières car ils sont les ‘destinataires’ finaux des soins et ils sont représentés de manière très hétérogène. Ils sont donc très fortement concernés par les études du KCE mais il n’est pas toujours aisé d’identifier les personnes qu’il faut impliquer afin que le ‘patient représentatif’ puisse faire entendre sa voix.
Une première distinction fondamentale doit être faite entre les patients au sens restreint du terme, et les citoyens-patients, consommateurs potentiels de soins, qui n’ont pas d’intérêts spécifiques, mais qui sont attentifs à l’usage qui est fait des ressources financières collectives, alimentées par leurs cotisations sociales et leurs impôts. Des intérêts parfois diamétralement opposés.
Les patients eux-mêmes peuvent intervenir à titre individuel ou via des associations de patients. Certaines de ces associations sont très professionnelles, d’autres moins. Étant constituées par des individus personnellement touchés par un problème de santé, leurs attentes sont à la mesure de la souffrance qu’ils vivent, et donc difficiles à rencontrer. Elles peuvent parfois aussi faire l’objet d’une instrumentalisation au profit d’autres intérêts qui les dépassent.
La consultation des patients sur les questions relatives à la santé publique et à l’organisation des soins est une idée assez neuve chez nous, quand on compare à ce qui se fait dans les pays voisins. «Les procédures de consultation des citoyens anglais, français et allemands, même si elles sont très différentes entre elles, sont pour nous des sources d’inspiration. Bien sûr, nous savons que nous n’aurons probablement jamais les moyens de mettre en place des processus aussi complexes. Néanmoins, nous sommes conscients que nous devrons, à l’avenir, aller beaucoup plus loin que ce que nous faisons à l’heure actuelle», reconnaît Raf Mertens. Sans compter que cela exigera des moyens supplémentaires et… du temps. Un temps qui est déjà souvent très minuté dans les plannings d’études. Il faudra en tenir compte.
Le KCE a notamment sondé les attentes et les perceptions des citoyens lors de ses rapports sur les médecines alternatives, ce qui a débouché sur un tableau assez nuancé de la situation. «Encore une fois», insiste Christian Léonard, «il faut bien comprendre que nous n’avons pas demandé aux citoyens s’il fallait rembourser l’homéopathie, car cette décision ne nous appartient pas. Mais nos recommandations ont quand même tenu compte du degré de satisfaction des patients qui disent que les pratiques parallèles leur offrent souvent une écoute riche de leurs plaintes et une prise en charge grâce à laquelle ils se sentent différemment respectés et considérés. Nous n’avons donc pas écrit qu’il fallait les refuser en bloc. En revanche, nous avons émis des précautions relatives à la formation des praticiens et à leur encadrement légal afin de ne pas mettre en péril la sécurité des patients. Quant à la question du remboursement, pour une question de cohérence, nous avons déclaré y être défavorables étant donné qu’il n’y a effectivement pas de preuves de leur efficacité qui satisfassent à nos critères scientifiques.»
«La volonté d’impliquer de plus en plus les stakeholders dans les études du KCE relève d’une évolution dans notre culture d’entreprise, dans le sens où nous voulons aussi par là renforcer notre implication sociétale», concluent les deux directeurs. «C’est pour nous une manière de nous mouiller, de ne pas rester dans une tour d’ivoire, ce que l’on a pu nous reprocher au début de notre existence.»
Le KCE évolue donc vers une implication de plus en plus marquée dans les questions de société, évolution qui sera probablement encore renforcée lorsque sera mis en place le futur Institut pour garantir des réponses concertées aux grands défis en soins de santé, qui basera lui aussi ses décisions sur les travaux du KCE.
Ce texte est extrait du Rapport annuel 2011 du KCE et reproduit avec son aimable autorisation.
KCE, Centre administratif Botanique, Door Building, Bd du jardin botanique 55, 1000 Bruxelles. Courriel : info@kce.fgov.be. Internet : http://www.kce.fgov.be
Du bon usage des méthodes qualitatives
L’implication des parties prenantes n’est pas une méthode de recherche qualitative (MRQ), mais plutôt un but en soi, auquel l’utilisation des MRQ peut contribuer positivement. Le KCE a produit l’an dernier un rapport sur ce sujet.
Dans sa première partie, ce rapport explique en quoi la recherche qualitative peut contribuer à comprendre des concepts tels que la ‘santé’, la ‘maladie’ ou encore les ‘soins de santé efficaces’. La seconde partie, plus pratique, décrit quelques méthodes régulièrement utilisées au KCE : entretiens individuels semi-structurés, groupes focalisés, l’observation directe et la méthode Delphi (méthode de consultation d’experts). Chacune de ces méthodes est décrite en termes de: définition, pertinence d’utilisation, forces et faiblesses, planning, modalité de collecte de données, échantillon, ressources humaines nécessaires, aspects pratiques, analyse, rapportage des résultats, critères de qualité, exemples de rapports du KCE utilisant cette méthode.
Kohn L, Christiaens W. L’utilisation des méthodes qualitatives dans les études du KCE. Method. Bruxelles: Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE). 2012. KCE Report 187B. D/2012/10.273/67. Ce document est disponible en anglais en téléchargement sur le site du KCE.