L’arrêt du tabac repose sur la motivation du patient et un soutien psychologique, avant l’aide médicamenteuse avec la nicotine.
La consommation de tabac est un facteur de risque majeur de mortalité et de maladies. Près de 6 millions de personnes dans le monde meurent prématurément chaque année du fait d’une consommation de tabac. Fumer du tabac conduit à absorber, entre autres, 1 mg à 3 mg de nicotine par cigarette, divers produits de combustion ainsi que des substances irritantes et cancérogènes. Fumer du tabac augmente la fréquence de nombreux cancers et de nombreuses autres affections, notamment cardiovasculaires et respiratoires.
La motivation du patient et un soutien psychologique jouent un rôle essentiel dans la réussite d’un arrêt définitif de la consommation de tabac.
Diverses méthodes proposées pour arrêter de fumer du tabac n’ont pas d’efficacité démontrée, notamment: l’acupuncture ; la méthode aversive par inhalation excessive et accélérée de la fumée ; l’hypnose. Les médicaments n’apportent qu’une aide limitée. Quand un traitement médicamenteux semble utile pour aider à arrêter la consommation de tabac, les substituts à base de nicotine sont le premier choix, y compris chez les femmes enceintes. Les substituts nicotiniques sont à garder hors de portée des enfants, afin de leur éviter tout risque d’ingestion.
Plusieurs médicaments sont à écarter en raison d’effets indésirables disproportionnés (bupropione (alias amfébutamone)) ou d’une efficacité non démontrée (anxiolytiques et antidépresseurs).
Les cigarettes électroniques contenant de la nicotine semblent avoir une efficacité voisine de celle des dispositifs transdermiques pour arrêter de fumer, malgré des incertitudes. La grande variété des compositions des solutions pour cigarettes électroniques constitue un obstacle à la connaissance des effets indésirables auxquels elles exposent.
La prévention des fractures liées à une fragilité osseuse repose sur la prévention des chutes, une activité physique régulière, et un traitement médicamenteux seulement dans certains cas.
Les fractures liées à une fragilité osseuse sont fréquentes, notamment chez les femmes âgées. Elles surviennent lors d’un traumatisme modéré tel qu’une chute de sa propre hauteur ou en l’absence de traumatisme évident, le plus souvent au niveau des fémurs, des vertèbres, des os de l’avant-bras. Les fractures provoquent souvent des pertes d’autonomie, des douleurs chroniques, des dépressions et sont associées à une augmentation de la mortalité.
Les facteurs de survenue de ces fractures sont: âge avancé, sexe féminin, chutes, antécédent de fracture liée à une fragilité osseuse, traitement prolongé par corticoïde, antécédent familial de fracture de hanche, tabagisme actif, certaines affections telles qu’une hyperthyroïdie ou une insuffisance rénale chronique. En cas de surpoids, la perte de poids intentionnelle augmente également le risque de fracture, notamment après la ménopause. D’autres facteurs de risque ont été identifiés chez les personnes âgées: déficit visuel, incontinence urinaire, handicap fonctionnel, hypotension orthostatique, alcool, etc. Divers médicaments exposent à des chutes, notamment les antalgiques opioïdes et les sédatifs.
Le traitement repose d’abord sur la prévention des chutes et un mode de vie adapté: activité physique régulière, exposition au soleil, apport alimentaire suffisant en calcium, diminution de la consommation de tabac, d’alcool et de caféine. Une supplémentation en calcium et vitamine D chez les personnes âgées vivant en institution réduit d’environ un quart le risque de fracture du col du fémur. Chez les femmes ménopausées avec un antécédent de fracture et une ostéoporose, un diphosphonate tel que l’acide alendronique est le traitement de premier choix, avec des précautions importantes à respecter. Le raloxifène est une alternative chez une minorité de patientes.
«Seulement 5 à 20% des personnes présentant un problème lié à la consommation de boissons alcoolisées ont accès à une aide, qu’elle soit médicale ou non-médicale.»
Le vécu individuel et les interactions sociales au cœur des préoccupations
Une partie du refus de la personne alcoolique de voir la réalité en face, voire de l’anosognosie, pourrait tenir au fait qu’elle n’accepte pas d’avoir perdu ses capacités de contrôle. Ce déni est renforcé de toute évidence par le regard négatif porté par l’entourage, les soignants ou la société sur la problématique alcoolique. Il est souvent couplé à une gestion difficile de ses propres émotions ainsi qu’à une difficulté accrue à percevoir les émotions chez les autres, qui peuvent renforcer la spirale délétère du patient alcoolique et le ressentiment de ses proches à son égard.
Il importe dès lors de ménager l’amour-propre de la personne alcoolique tout en lui tenant un langage clair sur la nature de son affection, mais aussi de prendre soin des liens sociaux du patient avec son entourage, la pathologie alcoolique altérant bien souvent les mécanismes physiques et psychiques qui permettent aux individus d’interagir entre eux de manière adéquate.
La gestion des émotions fait actuellement l’objet de nombreuses études en psychologie et neurosciences. Dans le domaine de l’alcoologie, il est bien établi que la consommation d’alcool est fréquemment utilisée comme réponse aux situations émotionnelles difficiles, souvent enfouies. In fine, ce qui ne se vit pas complètement et ce qui ne se dit pas, se boit, ou, pour certains, se transforme en agressivité.
Le but est d’alors évoluer vers un dire – ou penser – pour ne pas devoir boire. L’impulsivité et la difficulté à gérer les émotions doivent dès lors être considérées à la fois comme les causes et les conséquences de la problématique alcoolique, et donc faire l’objet d’une attention toute particulière dans l’accompagnement du patient.
L’importance d’explorer de nombreuses voies
Jusqu’il y a peu, le monde médical ne s’était intéressé qu’à l’alcoolisme sévère. Actuellement, on préfère définir une gradation des modes de consommations selon leurs répercussions, de la consommation normale à la dépendance sévère en passant par l’usage à risque, l’usage nocif et l’abus.
Cette classification est plus constructive en termes de prévention et permet d’agir en amont de situations bien plus graves. Philippe de Timary, auteur chez Mardaga de ‘L’alcoolisme est-il une fatalité – Comprendre et inverser une spirale’, ne voit dès lors plus le traitement de l’alcoolisme uniquement sous l’angle de l’abstinence totale. Celle-ci ne sera prônée que pour les dépendances sévères, alors que pour les consommations à risques, d’autres stratégies peuvent être mises en place en vue de modérer la consommation.
Sensibiliser la population à ces nuances apparait donc comme essentiel mais cela va de pair avec la mise en place d’une réglementation beaucoup plus stricte sur la publicité, le marketing et la vente des boissons alcoolisées. Les modalités de soins doivent également être plus diversifiées afin d’être mieux adaptées aux différentes phases de la problématique alcoolique, en sortant notamment les patients des services de psychiatrie classiques, en élargissant l’offre de soins de première ligne, en formant mieux les soignants, en déstigmatisant l’alcoolisme et en faisant davantage confiance à la personne dépendante ainsi qu’à son entourage.
Au-delà des modèles explicatifs classiques de la pathologie alcoolique, le groupe de recherche du Professeur de Timary explore également l’impact de l’éthanol via des mécanismes qui impliquent entre autres le microbiote intestinal et les phénomènes inflammatoires qui en découlent, ce qui peut ouvrir de nouvelles perspectives en termes de traitement.
De manière générale, Philippe de Timary fait preuve d’optimisme réaliste et pense qu’un accompagnement personnalisé et multifacettes permet de surmonter les obstacles du patient dépendant, dans une approche multidisciplinaire basée sur la confiance, par des séjours entrecoupés de retours à domicile où la relation avec le patient est au coeur de l’accompagnement.
Ce que cet ouvrage vient défendre, c’est l’idée que l’alcoolisme n’est une fatalité que si l’ensemble des intervenants se laissent tomber dans la résignation.
Philippe de Timary, L’alcoolisme est-il une fatalité? – Comprendre et inverser une spirale infernale, Collection Santé en soi, Éd. Mardaga, 2016, 176 pages, 18 euros (version numérique 12,99 euros).
Santé en soi
Il s’agit d’une collection de livres compacts et concrets pour poser les grandes questions qui traversent aujourd’hui le domaine de la santé, qu’elle soit physique ou mentale. Les ouvrages sont rédigés par des praticiens qui ont à cœur de transmettre à la fois leur savoir et leurs interrogations. Et aussi leurs tentatives de réponses. Cette collection est dirigée par Karin Rondia. Pour plus d’infos: https://educationsante.be/article/sante-en-soi-une-nouvelle-collection-sante-belge/
Trouble neuropsychologique qui fait qu’un patient atteint d’une maladie ou d’un handicap ne semble pas avoir conscience de sa condition.
Philippe de Timary est psychiatre et professeur à l’UCL, spécialisé en alcoologie.
L’état de santé des Roms migrants vivant en France est alarmant, en particulier celui des femmes et des enfants. C’est le reflet de la précarité dans laquelle ils sont contraints de vivre.
Les Roms migrants, à différencier des Roms français arrivés en France au cours des derniers siècles, arrivent surtout de Roumanie et de Bulgarie. Ils seraient entre 15.000 et 20.000 personnes. Nombre d’entre eux vivent en situation précaire en France, notamment dans des campements régulièrement démantelés par les autorités.
D’une façon générale, dans l’Union européenne, les Roms migrants ont un état de santé nettement moins bon que le reste de la population des pays où ils vivent. Les taux de mortalité infantile et de mortalité néonatale sont supérieurs. Ils ont davantage de maladies chroniques et infectieuses. Leur santé buccodentaire est souvent dégradée.
On constate aussi chez les nouveau-nés davantage de prématurés, de complications prénatales, de petits poids de naissance, et de retards staturopondéraux que dans le reste de la population. Le taux de couverture vaccinale est très faible. Peu d’enfants sont suivis par la médecine scolaire car beaucoup ne sont pas scolarisés.
Les conditions de vie des Roms migrants ne favorisent pas une bonne santé. Plusieurs éléments d’ordre social conduisent à la détériorer: l’instabilité et la précarité de leur travail, les discriminations répétées dont ils sont victimes dans toutes les sphères de leur vie quotidienne. La précarité des lieux de vie et les évacuations répétées de leurs campements, l’accès difficile aux prestations sociales et à l’assurance maladie, leur sentiment de méfiance lié à la discrimination sont autant d’éléments qui contribuent à la dégradation de leur état de santé.
L’amélioration de l’état de santé des Roms migrants dépend de diverses actions publiques de politique d’éducation, d’accès aux soins et aux prestations sociales, de condition de vie, mais aussi d’un meilleur accueil de ces personnes fortement marginalisées.
Les Presses de l’Université Laval, à Québec, viennent de publier un ouvrage collectif intitulé La santé communautaire en 4 actes. Lecture attentive (mais non exhaustive) d’un ouvrage foisonnant.
Dès les premières lignes du prologue, Bernard Roy situe les enjeux en évoquant sa conviction, il y a vingt ans d’ici, «qu’une distinction fondamentale existait entre santé publique et santé communautaire». (Houlà, ça va déplaire à certains.) Il travaillait alors comme infirmier auprès d’habitants dans une réserve indienne, au Canada. Mais, un jour, le vieux William lui demande: «Pourquoi me nommes-tu Montagnais, Indien ou Amérindien? Ce sont les Blancs qui nous nomment ainsi. Je suis un Innu. C’est ainsi que nous nous nommons entre nous… Innus!»
Quelque chose d’essentiel est déjà dit: le travail communautaire, ça commence par se décentrer, prendre distance avec son statut de professionnel ou d’expert, se demander à qui on s’adresse, comment on leur parle, à ‘ces gens-là’, habitants, patients, usagers. Comment on parle d’eux. Comment ils parlent d’eux et entre eux. S’interroger. Écouter. «Je prenais la mesure de mon ignorance envers ces gens que, sans discernement et assurément bien à l’aise, je nommais autochtones. J’ignorais tout de leurs rêves, de leurs espoirs et désespoirs, de leurs souffrances, de leurs victoires et défaites, de leurs obligations, de leurs plaisirs et déplaisirs, de leur humour, de leurs amours… J’ignorais leur quotidien, l’odeur du repas qui mijote, la famille attablée…»
D’emblée, la barre est donc placée très haut. Les 350 pages qui vont suivre (une cinquantaine de contributions, plus de 70 auteurs) tiendront-elles cette promesse implicite? On va voir. Mais, ce genre d’ouvrage étant impossible à résumer, je me permettrai d’aller picorer çà et là ce qui a retenu plus particulièrement mon attention. Pour situer mon point de vue, les fidèles lecteurs de cette revue fouilleront dans leur collection pour y trouver un article que j’ai publié jadis (n° 153, novembre 2000, pp. 10-12) et dont je ne renie pas une syllabe. Ah, désolé: il n’est pas sur le site… Par contre, on peut en trouver deux autres, plus récents, sur bruxellessante.org.
Précisons quand même que, pour moi, l’adjectif ‘communautaire’ ne renvoie pas à un ensemble identitaire prédéterminé et fermé, mais à une dynamique collective qui se construit dans un espace social donné sur base d’intérêts ou de buts communs, se développe et vit pendant une durée variable.
Des repères
L’introduction générale cite, pour définir la santé communautaire, des «repères largement véhiculés» (p. 1), mais peut-être qu’ils ont été trop véhiculés, justement: c’est l’autoroute, tout le monde y roule! Allons voir sur les routes de campagne, les sentiers non battus.
Anne Plourde (pp. 24-28) fait appel à deux modèles de prestation des soins de santé nés au Québec au tournant des années 60-70: celui de la Clinique Communautaire, initiative citoyenne caractéristique d’une contestation du système et de la culture médicales, et celui des CLSC, «initiative bureaucratique et gouvernementale». La Clinique Communautaire de Pointe-Saint-Charles, qu’étudie plus particulièrement l’auteure, se caractérise par quatre traits spécifiques: une critique radicale de la médecine libérale, une remise en question de l’organisation hiérarchique du travail, un mode de gestion résolument démocratique, et surtout un refus de la médicalisation des problèmes de santé, qui sont envisagés dans une perspective socio-politique.
Oufti, ça ne nous rappellerait pas les débuts des maisons médicales en Belgique? Mais l’auteure pointe que les initiatives communautaires elles-mêmes ont leurs limites, s’institutionnalisent et tendent à perdre leur caractère radical.
Amélie Perron (pp. 29-33) note d’emblée que la confusion persiste entre les termes de santé communautaire, santé publique et santé des populations. Ce qui me ramène en 1998: l’asbl Question Santé m’avait confié le dossier ‘santé communautaire’ et je ne savais pas trop de quoi il s’agissait. Il m’a fallu deux ans de lectures, rencontres, travaux, interventions, pour que ‘mon franc tombe’, comme on dit à Bruxelles, et qu’à Grande-Synthe, aux Premières Journées de l’Institut Renaudot, je me fasse ma petite idée. Je pensais que ça s’était éclairci depuis. Pas sûr.
Le constat dont je suis parti en 2004 pour construire un module de formation/sensibilisation à la santé communaire (35 heures) et que je croyais dépassé depuis, semble toujours valable si l’on en croit plusieurs auteurs, notamment Louise Hamelin Brabant, Claudia Fournier et El Kebir Ghandour (pp. 59-64): concernant la santé communautaire, «rien n’est univoque et le flou conceptuel évoqué [plus haut] se retrouve abondamment dans la littérature, la pratique et les programmes de formation». Ces auteurs pensent «qu’au plan sociologique, ce qui est propre à la santé communautaire, c’est son rapport au social. Celui-ci est marqué par la participation des membres de la communauté dans l’identification et la définition de leurs problèmes, la réflexion et l’application des solutions ainsi que leur insertion dans une démarche de développement local.»
Ainsi, les membres de la communauté ne doivent pas être considérés comme objets d’étude ni même simplement «consultés» (par questionnaire d’enquête ou autre protocole) mais effectivement impliqués comme acteurs du processus à construire. Ce qui suppose aussi que les professionnels ne soient pas toujours seuls à la manœuvre et soient capables d’appuyer la population dans ses propres initiatives…
Des acteurs
Partant du terrain urbain de l’outremer français (Cayenne, Saint-Denis de la Réunion), Bernard Cherubini (pp. 86-90) renchérit en se référant à Baumann et Deschamps: «dans l’approche de santé communautaire, il ne s’agit pas de considérer les communautés comme de simples collectivités à l’échelle desquelles seraient administrés des soins. L’action de santé dans une perspective communautaire suppose que la communauté soit elle-même actrice, qu’elle participe réellement et que s’instaurent entre elle et les professionnels de santé des rapports basés sur un partage de savoirs, une collaboration, voire un engagement communautaire, qu’elle s’organise à des degrés variables pour trouver des réponses à ses problèmes collectifs de santé.»
Engagement communautaire? Hélène Laperrière montre ce que peut signifier concrètement cette expression, dans un article dont il faut citer le titre et recommander la lecture (le défi lancé par le prologue y est pleinement relevé): ‘Débrouillardise, stratagèmes et actes de pouvoir de populations rendues invisibles dans le débat de la santé publique/communautaire: savoirs métis’ (pp. 91-97). Tout un programme! Le titre seul avait déjà retenu mon attention et m’en avait rappelé un autre: ‘Héros métis. Jeunes bruxellois passeurs de monde’. La lecture de l’article m’a ensuite rappelé une expression entendue il y a bientôt vingt ans dans la bouche de Claude Jacquier: il faut «des francs-tireurs pour les quartiers en crise».
Bien que Laperrière n’intervienne pas exclusivement en ville, mais aussi voire surtout en milieu rural, dans la région amazonienne, toujours auprès de populations pauvres, exploitées, le nom de franc-tireur lui va comme un gant: elle joint une extrême rigueur théorique, éthique et méthodologique à une immersion (non sans risques) dans ces populations et à un regard critique sur l’universalisme universitaire.
Quelques pages plus loin (pp. 104-112), vous trouverez la longue et passionnante interview de Gilles Julien, pédiatre québécois qui travaille en milieu urbain, dans des quartiers délaissés et avec des familles confrontées à l’inéquité sociale (loyers inabordables, logements insalubres, pauvreté chronique).
Il pointe la bureaucratisation des structures top-down du genre CLSC mais aussi l’importance, au sein même de ces structures, d’individus visionnaires (sic), capables de «sortir du cadre» imposé. Il plaide surtout pour le contact direct avec les familles, pour la présence dans la rue, les relations interpersonnelles, bref le travail de terrain («Tout s’est construit de manière très ground dans la communauté»). Pour lui, médecine sociale et santé communautaire, même combat.
Il considère aussi que, chez les professionnels, le travail communautaire est inséparable de l’advocacy (qui n’est pas que le lobbying du pauvre, c’est aussi savoir taper du poing sur la table). Et de l’empowerment, ou pouvoir d’agir soi-même et collectivement: «Il y a plusieurs choses qu’on ne fait pas pour les parents, qu’on ne veut pas faire parce qu’on veut qu’ils le fassent par eux-mêmes, qu’ils apprennent. Nous les accompagnons, on va les dépanner, mais c’est eux autres qui vont finir par le faire.»
Maxime Amar signe un article très court et percutant (pp. 138-141) qui démarre sur une vignette clinique, dans le service d’urgences où il travaille. Cela mène à un plaidoyer pour la santé communautaire vue comme l’oeuvre d’un réseau multidisciplinaire et intersectoriel, modèle qui est le mal-aimé des politiques publiques.
Ce médecin urgentiste est rejoint, dans sa critique du cloisonnement institutionnel, par un infirmier de rue, Frédéric Launay (pp. 152-157), qui s’est heurté aux ‘cases’ dans lesquelles les dispositifs rangent les individus: «Je devais théoriquement m’intéresser à un public sans domicile fixe et, dès lors qu’un individu disposait d’une adresse, il était associé à un secteur géographique et relevait par conséquent d’un maillage de services prédéterminé duquel j’étais de facto exclu; il sortait donc automatiquement de mon champ d’intervention.»
S’ensuit une analyse très solide où l’auteur, s’appuyant sur Robert Castel mais aussi Pascal Durand, décortique la perversité de la classification sociale et déconstruit les stéréotypes dans lesquels «les nouveaux mots du pouvoir» enferment individus et groupes.
Des défis
Plusieurs auteurs mettent le doigt là où cela peut faire mal: la santé communautaire ne dépend pas seulement de la bonne volonté des professionnels et de leur positionnement vis-à-vis des membres d’une communauté; elle dépend aussi de la santé démocratique d’un pays (étant entendu que la démocratie ne se résume pas à des élections libres).
Jacky Ndjepel et Henri Bitha (pp. 283-287) montrent le chemin qu’a fait et que fait encore le Cameroun – où l’unipartisme a régné de 1960 à 1990 – en créant des structures qui se présentent comme des lieux d’expression pour la communauté. Ils notent cependant avec une remarquable prudence: «Dans le contexte camerounais, nous estimons que c’est à travers ces instances que l’approche de santé communautaire pourrait prendre forme, en étant d’une part modulée par une organisation sanitaire théoriquement favorable à son émergence, et d’autre part associée à une liberté d’expression concédée par un environnement démocratique en émergence.»
Dans ma propre contribution (pp. 288-291), je pointe le risque trop réel que la participation, tant vantée, ne soit qu’un des nouveaux mots du pouvoir. Et camoufle le paradoxe que peut résumer la question suivante: quelle participation pour les exclus – sans papiers, sans abri, détenus, chômeurs de longue durée, personnes en grande pauvreté et/ou du quart-monde?
Michel Joubert (pp. 292-298) situe sa réflexion dans le contexte des villes françaises, où l’action publique se voit reconfigurée depuis une quinzaine d’années. L’enjeu est double: l’action sur les déterminants sociaux qui produisent des inégalités de santé, et la place des personnes qui devraient bénéficier de la réduction de ces inégalités.
Mais les initiatives de promotion de la santé, de prévention ou de réduction des risques se heurtent au système politico-institutionnel, qui reste très segmenté et médico-centré. Des changements systémiques seraient nécessaires pour impliquer, autrement que de façon marginale, les acteurs de terrain, qu’ils soient habitants ou professionnels. Les expériences entreprises, depuis plus de vingt ans, en contact direct avec les populations continuent à souffrir d’un manque de reconnaissance et de légitimité. Dans le champ de la santé comme dans d’autres (pensons à l’éducation), c’est une logique top-down qui persiste à s’imposer.
À partir de deux cas fictifs mais représentatifs, Daphney St-Germain (pp. 305-310) illustre les difficultés de faire exister la collaboration interprofessionnelle en milieu communautaire, particulièrement lorsqu’il s’agit de personnes vulnérables. Alors que tout le monde s’accorde à reconnaître l’interdisciplinarité comme incontournable, les divers modes d’organisation institutionnels sécrètent des pratiques professionnelles qui répondent mal à la réalité de personnes comme celles qui sont en réadaptation physique ou aux prises avec l’itinérance ou la toxicomanie.
Rideau?
Annoncée d’emblée, tout au long de l’ouvrage court la distinction – qui peut tourner à l’opposition – entre santé publique et santé communautaire. Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’à la fin la question n’est pas tranchée.
Pour opérationnaliser cette distinction, on pourrait peut-être proposer des outils d’analyse très pragmatiques. Par exemple: à quels types de projets et programmes vont les financements? Ou encore: quels modes d’évaluation sont favorisés?… On pourra trouver cette double suggestion caricaturale, simpliste. Mais est-elle si lointaine de la distinction en trois points proposée par Hélène Laperrière au départ de Bernard Goudet (p. 92)?
Par ailleurs, elle repose sur un questionnement à la fois méthodologique et éthique qui vise le choix des instruments de mesure et des critères de sélection des projets. Questionnement ancien mais toujours pertinent, et révélateur de décisions politiques.
Référence de ce remarquable ouvrage: Valérie Desgroseilliers, Nicolas Vonarx, Anne Guichard et Bernard Roy (dir.), La santé communautaire en 4 actes. Repères, acteurs, démarches et défis, Québec, Presses de l’Université Laval, 2016. Site de l’éditeur: www.pulaval.com
Je ferai notamment l’impasse sur la troisième partie, qui décrit non moins de 17 démarches de «santé communautaire» à travers le monde. À chaque lectrice ou lecteur d’y piocher selon ses centres d’intérêt.
Ce n’est pas tout à fait exact. La base de données des articles d’Éducation Santé a démarré en janvier 2001 (numéro 155), mais vous pouvez retrouver l’intégralité des numéros 1 à 154 en PDF via le site sur www.educationsante.be/rechercher/archives. Y compris le texte d’Alain Cherbonner (ndlr).
Centres Locaux de Services Communautaires. Nous ne connaissons pas d’équivalent en Belgique francophone.
Ce programme, initié dans la Vienne à la demande du CRES de Poitou-Charentes, a été reconduit à cinq reprises, d’abord à Poitiers, puis deux fois à Bruxelles et deux fois dans le Brabant wallon.
En quelques années, l’expression ‘compétence psychosociale ‘ s’est répandue dans de nombreux domaines d’action. La promotion de la santé n’y échappe pas. Depuis que l’Organisation mondiale de la santé en a donné sa définition en 1993, une multitude d’outils sont venus garnir l’éventail des possibilités d’action des professionnels, visant surtout un public jeune.
Parallèlement, sur le terrain, les acteurs du social, de l’éducation et de la santé constatent qu’un renforcement de ces compétences est profitable tout au long de la vie, particulièrement auprès d’adultes plus fragiles, aux prises avec des situations complexes.
De nombreux termes voisins et satellites accompagnent ce concept: habiletés, capacités, aptitudes sont fréquemment cités, sans compter les expressions anglo-saxonnes telles que life skills ou soft skills. Cette richesse en fait une notion assez insaisissable. Que sont-elles? Quels liens entretiennent-elles avec la santé et les inégalités sociales? Pourquoi doivent-elles être renforcées tout au long de la vie, y compris à l’âge adulte? Quelles sont leurs limites?
Qu’en est-il de l’estime de soi ou du sentiment d’auto-efficacité?
L’estime de soi est «l’évaluation positive de soi-même, fondée sur la conscience de sa propre valeur et de son importance inaliénable en tant qu’être humain. (…) Elle est également fondée sur le sentiment de sécurité que donne la certitude de pouvoir utiliser son libre-arbitre, ses capacités et ses facultés d’apprentissage pour faire face, de façon responsable et efficace, aux événements et défis de la vie.» (De Saint-Paul, 1999 in: Duclos, 2004)
Le sentiment d’auto-efficacité est «la croyance de l’individu en sa capacité d’organiser et d’exécuter la ligne de conduite requise pour produire des résultats souhaités.» (Bandura, 2007)
Il est préférable de considérer l’estime de soi et le sentiment d’auto-efficacité comme des ressources personnelles qui alimentent et sont alimentées par l’exercice des compétences psychosociales de santé. Ces ressources se construisent à travers des situations vécues; nous n’avons pas toujours de prise sur celles-ci et sur notre état à un instant précis.
Cultures & Santé propose aujourd’hui un Focus Santé (voir encadré) nous apportant des éclairages divers sur ces questions. D’abord théorique, il explore ce concept, ses leviers et freins, dans un contexte plus large marqué par des inégalités sociales. Il s’intéresse plus particulièrement à l’impact que cela peut avoir sur la santé et le bien-être.
Plus pratique, la partie ‘Action’ fournit des pistes et des repères pour agir en favorisant le développement et l’exercice de ces compétences chez l’adulte. Cette deuxième partie est illustrée par trois projets exemplaires des asbl Comme chez nous (Charleroi), Les Pissenlits (Anderlecht) et La Bobine (Liège). Elle propose en outre une grille de questions permettant de porter un regard réflexif sur ses propres projets et actions.
Des acteurs, des outils pédagogiques, des ouvrages et articles sont répertoriés à la fin du dossier pour aider toute personne souhaitant mettre en place des actions relatives aux compétences psychosociales.
Focus sur les focus
Quatre dossiers produits par Cultures & Santé sur des sujets fondamentaux en promotion de la santé, présentant à chaque fois un cadre théorique, des descriptions d’actions et des ressources documentaires et autres.
1. Accidents domestiques chez l’enfant et inégalités sociales de santé (2011)
Les accidents domestiques (chutes, brûlures, intoxications…) sont une des principales causes de mortalité chez les enfants de 0 à 14 ans. Ces accidents sont pourtant pour la plupart évitables. Étant donné l’impact de ceux-ci sur la qualité de vie de l’enfant mais également de la famille, ils constituent un enjeu important de santé publique.
2. Alphabétisation et santé (2012)
«Le citoyen le moins instruit meurt en moyenne 7,5 ans plus tôt que le plus instruit». Quels liens existe-t-il entre l’alphabétisation, le niveau d’instruction et la santé? Ce dossier met en lumière une problématique ayant un réel impact sur le bien-être des personnes.
3. L’alimentation au cœur des actions de promotion de la santé (2014)
Ce dossier propose d’envisager les actions santé relatives à l’alimentation au-delà de l’approche comportementale, tant celle-ci peut être contre-productive dans certains contextes.
4. Les compétences psychosociales des adultes et la promotion de la santé (2016)
En quelques années, l’expression ‘compétence psychosociale’ s’est répandue dans de nombreux domaines d’action. La promotion de la santé n’y échappe pas avec une production importante d’outils venant soutenir les pratiques des professionnels et visant surtout un public jeune.
«Accepter de l’argent de l’industrie du tabac, c’est comme si le gouvernement fédéral faisait construire de nouvelles écoles de police aux frais de la mafia.» (Hervé Hasquin, à l’époque Ministre-président de la Communauté française)
Les ados stupides ne fument pas, les autres…
Nous sommes dans les années 90. L’industrie du tabac veut à tout prix éviter une loi interdisant la publicité pour les produits du tabac. Philip Morris précise sa stratégie dans un mémo interne. Le géant veut avec d’autres fabricants mettre sur pied des campagnes antitabac. C’est moins bizarre qu’on pourrait le croire: développez un tel programme de façon maladroite et vous pouvez être sûrs qu’il sera inefficace.
Fedetab indique la voie à suivre dès 1997. La coupole de l’industrie belge du tabac fait campagne pour convaincre les jeunes de ne pas fumer. Sur les affiches et dépliants, on voit des ados sans aucun charisme, qui ont l’air de s’ennuyer à 100 à l’heure.
En fait, la campagne s’adresse à la classe politique. Le message est clair: inutile de légiférer puisque l’industrie se charge de décourager le tabagisme chez les jeunes.
Nous autres, du ‘clan’ des antitabac, ne voyons pas les choses de la même manière, évidemment. Nous plaidons pour l’interdiction de la publicité mais nous voulons aussi inciter réellement les jeunes à ne pas fumer.
En 2000, les taxes sur le tabac rapportent en Belgique 1,8 milliard d’euros alors que… 175.000 euros sont consacrés à la prévention. En d’autres termes, pour 10.000 euros de recettes, 1 euro va à la sensibilisation. L’exigence d’un ‘fonds tabac’ correctement doté se fait de plus en plus insistante.
Pendant des années, l’industrie a travaillé avec un budget publicitaire oscillant entre 25 et 50 millions d’euros. Nous voulons la même somme pour mettre au point et diffuser des campagnes efficaces.
Magda Aelvoet d’Agalev (le parti écologiste flamand ndlr), Ministre de la Santé publique depuis juillet 1999 n’est pas sourde à notre demande. En août 2000, elle annonce son intention de consacrer 12,5 millions annuels à la prévention. L’argent devrait provenir de la perception d’1 centime sur chaque paquet de cigarettes ou de tabac à rouler. Mais elle doit d’abord obtenir le feu vert de son collègue des Finances, Didier Reynders.
La relation entre eux n’est pas simple et le ministre libéral n’est pas très chaud à l’idée de ‘lâcher’ 12,5 millions. Dans un premier temps, Reynders répond poliment qu’il va examiner la chose. Il décide finalement que le gouvernement peut investir 1,8 million. S’il faut plus de moyens, ils devront provenir d’une contribution volontaire du secteur.
Ce que nous ignorons à ce moment: Reynders négocie en douce avec les producteurs de tabac pour leur faire endosser ‘volontairement’ des campagnes de prévention.
La Fondation Rodin
En août 2002, Didier Reynders annonce tout sourire que les fabricants de tabac vont alimenter volontairement pendant 6 ans un fonds pour la prévention. Quelle bonne nouvelle! Ils verseront chaque année 1,8 million, soit près de 11 millions en tout. L’asbl Fondation Rodin, nouvellement créée, gérera ce fonds. Cela se base sur un contrat qui n’est pas rendu public, mais dont on nous assure qu’il garantit une ‘indépendance absolue’ vis-à-vis de l’industrie.
L’industrie du tabac qui s’engage à dépenser 11 millions en 6 ans sans se mêler de rien? Je me demande qui peut croire ça une seule seconde. Il n’y a aucune ‘bonne’ raison pourtant que les autorités publiques délèguent une matière aussi importante de leur politique de santé publique au secteur du tabac. Ou, comme le déclare Hervé Hasquin, pourtant du même parti que Reynders, «Accepter de l’argent de l’industrie du tabac, c’est comme si le gouvernement fédéral faisait construire de nouvelles écoles de police aux frais de la mafia.»
Cette initiative ne soulève donc guère d’enthousiasme, mais dès que quelqu’un émet une critique, la réaction est immédiate. Le Prof. Danielle Piette (ULB) publie une tribune sur la Fondation Rodin dans La Libre Belgique et se voit instantanément menacée d’un procès. En septembre 2002, je publie à mon tour avec Marleen Lambert une tribune dans De Standaard sous le titre ‘Le cadeau empoisonné’.
Huit mois plus tard, mon employeur, le Centre de Recherche et d’Information des Organisations de Consommateur (CRIOC) me licencie. Difficile évidemment de prouver un lien entre mon article et mon licenciement. Il n’empêche, le fait est que le CRIOC et ‘Rodin’ sont en excellents termes en 2003. Ils ont même passé une convention! Une alliance improbable de la défense des consommateurs et d’une officine financée par l’industrie du tabac…
Toujours est-il que le conseil d’administration du CRIOC me propose une retraite anticipée à 53 ans. Je refuse la proposition. On me dit alors que je peux continuer à travailler au CRIOC mais avec interdiction absolue d’encore évoquer le tabac dans les médias. Autant dire que mon licenciement en bonne et due forme ne tarde pas, cinq jours plus tard il est effectif.
Cela ne passe pas inaperçu. Test-Achats se retire du conseil d’administration du CRIOC en évoquant mon licenciement parmi ses raisons. Des articles importants dans Le Soir, De Morgen et Knack relatent cette affaire bizarre.
Heureusement, je ne reste pas longtemps sans emploi et dès le mois de septembre 2003 je rejoins la Fondation contre le Cancer.
Mais revenons à la question à 11 millions. Qu’y a-t-il donc dans le contrat liant l’industrie du tabac et la Fondation Rodin? La journaliste d’investigation de KnackMarleen Teugels veut en avoir le cœur net et bombarde le ministre Reynders et l’asbl de questions détaillées et précises. La réaction de l’asbl ne se fait pas attendre: si son enquête est publiée, l’hebdomadaire sera traîné en justice… Son rédacteur en chef, Rik Van Cauwelaert ne se laisse pas intimider et publie la lettre de menace des avocats de ‘Rodin’ en couverture du magazine sous le titre: «La censure et le lobby du tabac – le rôle discret du Ministre Reynders – l’article qui ne ‘pouvait’ pas paraître».
Finalement, le contenu de l’accord sera divulgué un an plus tard dans Le Soir. Pas de révélations bouleversantes, mais le contrat contient des clauses très contraignantes pour le bénéficiaire des largesses de l’industrie. Prenez par exemple l’article 2. Il précise que l’argent ne peut être utilisé que pour des campagnes de dissuasion destinées aux jeunes, ce qui est bien dans la ligne des stratégies antérieures de Philip Morris. Une autre clause précise que la Fondation Rodin doit informer l’industrie de toute campagne, activité, initiative visant le public jeune.
Il apparaît aussi que les signataires veulent empêcher la mise en place d’un fonds public financé par une taxe d’un centime d’euro par paquet.
Il y a également une clause de rupture du contrat par les fabricants de tabac dans l’hypothèse où une loi les obligerait, directement ou indirectement, à alimenter un fonds public.
Tout s’éclaire donc, l’argent doit servir à des programmes inefficaces, l’industrie peut contrôler la politique de prévention du tabagisme et il n’y aura pas de taxe dédiée à la prévention par les pouvoirs publics.
Fin 2003, un embryon de fonds public est quand même créé. La pierre d’achoppement pour lui donner des moyens significatifs vient du Conseil d’État, qui estime que l’autorité fédérale ne peut pas lever des impôts pour une compétence qui relève des Communautés. Le fonds sera alors financé par une ponction de 2 millions d’euros sur le budget de l’INAMI.
Philip Morris va bien entendu en profiter pour rompre son contrat avec ‘Rodin’. Le tribunal de première instance donne raison au géant américain et la Fondation doit fermer boutique.
Les fabricants sont satisfaits: pas de campagnes à grande échelle en vue et le fonds public est un ‘mini-fonds’ aux moyens limités. Ils ont été très habiles. Pendant cinq ans ils ont énervé tout le monde, ils ont négocié avec Reynders pour limiter le plus possible le budget du fonds public, ils ont signé des accords secrets qui leur sont très favorables pour enfin bazarder le tout via un jugement.
Ils ont perdu la bataille de l’interdiction de la publicité et gagné celle du fonds tabac…
La suite de ce véritable thriller de 40 ans de lobby antitabac en Belgique dans ‘De tabakslobby in België’, par Luk Joossens, EPO, 2016.
Avec Luk Joossens et Frédéric Soumois, nous espérons en réaliser une adaptation en français, à paraître dans le courant du premier semestre 2017 (ndlr).
À l’époque, nous avions avec quelques collègues solidaires accompagné Danielle Piette chez son avocat (ndlr).
Marleen Lambert (1962-2009) responsable au moment des faits du KKAT, le Koördinatiekomitee Algemene Tabakspreventie (ndlr).
Autres temps, autres moeurs de gestion des fins de carrière (ndlr)!
«Face à un sujet aussi ample et difficile à circonscrire, nous avons fait le choix d’explorer les quelques pistes de réflexion qui nous semblaient essentielles pour qui veut saisir la façon dont le désir guide nos pratiques de prévention et de promotion de la santé. Attachée au devenir adolescent, l’équipe de Prospective Jeunesse a entrepris prioritairement de rendre compte de la parole des jeunes sur le désir. (…) Faut-il construire, restaurer ou consolider une capacité à désirer ? Telle est la question qui, fondamentalement, anime tous les professionnels du secteur» précise d’entrée de jeu Julien Nève, rédacteur en chef de Drogue Santé Prévention.
De cette livraison de haut vol du périodique de l’asbl Prospective Jeunesse, nous retiendrons en particulier deux textes: ‘Comment réconcilier désirs et pornographies?’ de Magali Michaux, enseignante qui prépare une thèse de doctorat sur le post-porn et ‘Le désir et la mort dans l’écriture adolescente’, de Christine Barras, psychologue à Infor-Drogues, qui, chacune à sa manière, mettent à mal de solides clichés liés à la consommation pornographique et aux désirs morbides chez les jeunes.
Lectures salutaires…
Drogues Santé Prévention 73, Le désir dans tous ses états. Contact : Prospective Jeunesse, chée d’Ixelles 144, 1050 Bruxelles. Tél. : 02 512 17 66. Courriel : revue@prospective-jeunesse.be. Site : www.prospective-jeunesse.be
Courant cinématographique de pornographie critique de la pornographie traditionnelle comme entreprise de normalisation des corps. Il s’agit d’un contre-projet pornographique échappant à la fois aux représentations médicales objectivantes et à la pornographie majoritaire hétérosexuelle.
Une fois par an, Santé conjuguée, le trimestriel de la Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophone invite un projet désireux de partager son expérience, dans une approche de la santé aussi large que possible. Son dernier numéro nous donne ainsi l’occasion de mieux connaître le travail de la Concertation Aide alimentaire, une initiative de la Fédération des services sociaux francophones (FdSS).
La Concertation Aide alimentaire rassemble depuis 10 ans les acteurs de première ligne actifs dans l’aide alimentaire: associations portées par des bénévoles, CPAS, services sociaux professionnels, banques alimentaires, etc.
Son objectif est de promouvoir le droit et l’accès de chacun à une alimentation saine et de qualité. Elle cherche à améliorer la qualité de l’aide alimentaire et intègre dans son travail des critères de respect de la dignité des personnes.
Depuis 2013, la Concertation Aide alimentaire collabore avec la Fédération des maisons médicales dans le cadre d’un réseau agréé par la Commission communautaire française de la Région de Bruxelles-Capitale.
Ensemble, ces deux acteurs travaillent à la mise en place d’un environnement favorable à la santé dans l’aide alimentaire.
Le numéro de Santé conjuguée témoigne remarquablement de l’importance et de la difficulté de cette tâche dans un contexte défavorable: «Le désengagement de l’État est patent dans le domaine de la précarité alimentaire comme dans l’autres domaines liés à la sécurité de l’existence. L’aide alimentaire arrive souvent en tout dernier recours, quand la personne est passée au travers des mailles du filet d’un emploi convenable, d’une sécurité sociale solide et même d’une aide sociale suffisante.»
Le dossier fait un tour très didactique de la question: définition de l’aide alimentaire, et des conditions d’accès à celle-ci, rappel du droit humain fondamental à l’alimentation, formes qu’elle peut revêtir (distribution de colis, épiceries sociales, restaurants sociaux).
Qui dit aide alimentaire dit malheureusement aussi manque de diversité de l’offre et qualité moyenne des produits, notamment les conserves labellisées Fonds européen d’aide aux plus démunis. Pour varier les menus, créativité et débrouille sont indispensables!
Au rayon positif, on peut pointer le développement d’un réseau auquel les maisons médicales bruxelloises contribuent largement depuis quelques années.
Les bénéficiaires ne sont pas oubliés, le dossier nous permet aussi de mieux comprendre leur perception de l’aide qu’ils reçoivent mais aussi des relations humaines qu’elle stimule. De quoi aider bénévoles et professionnels à affiner leurs pratiques au plus près des besoins et sensibilités des bénéficiaires.
Un quart de la population est confrontée à une douleur chronique à un moment ou à un autre de son existence et une partie en sera durablement et fortement affectée. Dans ces situations complexes, considérer la douleur uniquement sous l’angle d’un symptôme n’est pas suffisant.
Un regard qui intègre tout ce que la douleur vient bousculer dans le quotidien est indispensable. Les points de fragilisation peuvent en effet être nombreux: déconditionnement physique, peur de la douleur, ancrage social déstructuré, difficultés socioprofessionnelles, troubles du sommeil, ruminations mentales, perturbations émotionnelles et cognitives…
La douleur chronique pose différents défis aux soignants: conjuguer leur savoir avec le vécu du patient, mais aussi s’ouvrir à leur propre vécu. La prise en compte de la singularité de l’expérience du patient et de celle du soignant est une des conditions de la remise en mouvement de la personne figée dans son existence par la douleur.
Ce livre propose ainsi un angle d’approche inédit: les connaissances scientifiques s’y articulent autour de la pièce maîtresse du travail clinique, la rencontre avec le patient.
Les défis de la douleur chronique, Anne Berquin et Jacques Grisart, Mardaga, Collection ‘Émotion, intervention, santé’, 2016, 576 pages, 48 euros.
Après d’autres, un essai a montré l’utilité des exercices physiques chez les femmes âgées dans la prévention des chutes avec traumatisme.
La prévention des chutes des personnes âgées repose surtout sur des mesures non médicamenteuses. L’association vitamine D + calcium réduit peut-être le risque de fracture chez ces personnes.
Un essai clinique comparatif réalisé en Finlande a cherché à évaluer l’efficacité des exercices physiques et de la supplémentation en vitamine D dans la prévention des chutes avec traumatisme. Cet essai a suivi pendant environ deux ans plus de 400 femmes âgées de 70 ans à 80 ans, vivant à domicile et ayant fait une chute l’année précédente. Les exercices physiques (renforcement de la force musculaire et travail de l’équilibre entre autres, individuellement ou en groupe) ont eu lieu deux fois par semaine la première année et une fois par semaine la seconde année, accompagnés par des kinésithérapeutes. Les autres jours de la semaine, un programme d’entraînement de 5 à 15 minutes à domicile était conseillé. Les femmes des groupes sans exercice physique devaient maintenir leur activité physique habituelle, modérée.
L’incidence des chutes avec traumatisme ayant nécessité des soins médicaux a été moins élevée chez les femmes pratiquant des exercices physiques, qu’elles aient pris de la vitamine D ou non. Il n’y a pas eu d’effets indésirables graves rapportés.
En pratique, après d’autres, ces résultats montrent l’intérêt des exercices physiques pour diminuer le risque de chutes avec traumatisme chez les personnes âgées. Mais ils n’incitent pas à une supplémentation en vitamine D.
En 2011, le Centre bruxellois de promotion de la santé (CBPS), en partenariat avec Repères asbl, se lançait dans une recherche-action sur l’intersectorialité.
Penser à une méthodologie, travailler avec un comité d’accompagnement, approcher des dispositifs intersectoriels, analyser avec eux, puis reformuler, rédiger… trois années de travail que le CBPS nous propose aujourd’hui sous forme d’une plaquette de 52 pages.
Le sujet n’est pas facile, voire austère, mais grâce à la plume inspirée de Pascale Anceaux, le lecteur pourra se familiariser avec ce pilier de la promotion de la santé, même s’il «n’est pas tombé dans l’intersectorialité quand (il) était petit»!
Que vous soyez travailleurs des secteurs de la promotion de la santé, de l’action sociale, du logement, de la prévention, de l’aide à la jeunesse, de la petite enfance, de l’enseignement, de la santé mentale… les propos recueillis et analysés par l’auteure feront sans doute écho à vos pratiques professionnelles.
L’ambition de ce document est de vous permettre d’aller à la rencontre des réalités des institutions et/ou personnes avec lesquelles vous travaillez et collaborez, en restant attentifs à une série d’éléments qui participent à la fluidité du processus de travail en intersectorialité.
Lisez la MAG
Un chapitre de la brochure est consacré à définir les contours de l’intersectorialité, en particulier dans une dynamique de promotion de la santé, grâce à la MAG ou Méthode d’Analyse en Groupe, un outil d’analyse des dispositifs complexes d’action sociale qui trouve tout son intérêt dans le fait qu’il implique directement dans le processus de recherche les acteurs concernés par la problématique à analyser. On ne saurait être plus ‘promo santé’ que ça!
La majeure partie de la plaquette est consacrée à ‘L’intersectorialité en question’, qui décrit son processus de façon détaillée: représentation, identité, cadre, institution, ambiance.
Les pages consacrées à cette dernière, qui peut favoriser grandement la réussite d’un projet, nous ont paru particulièrement bienvenues dans le climat morose que vit notre pays en général et notre modeste secteur en particulier, encore rétréci fortement par les récentes évolutions institutionnelles.
L’ouvrage de Christian Léonard, fruit d’une thèse de doctorat en sciences médicales et d’une longue expérience professionnelle dans le domaine des soins de santé, nous invite à une réflexion stimulante, approfondie et dense autour de la responsabilité, de la solidarité et de la liberté. Son titre, Libérer et responsabiliser pour refonder la solidarité, nous indique même un véritable programme: il s’agit d’œuvrer à une réelle liberté, afin de pouvoir réconcilier responsabilité et solidarité. Au carrefour de bien des sciences humaines, combinant réflexions philosophiques, économiques, anthropologiques, épidémiologiques, l’auteur nous convie à un véritable questionnement éthique quant à la nature et à l’avenir de notre système de protection sociale et, plus particulièrement, des soins de santé.
Les impasses de la responsabilisation individuelle
Tous les experts vous le diront, les systèmes de protection sociale (les systèmes de couverture de soins de santé en particulier) des États-providence sont sous pression. Et c’est vrai que les masses budgétaires concernées sont imposantes. Alors, dans un contexte économique déprimé, faire des économies sur ces budgets sociaux apparaît pour d’aucuns comme une nécessité.
À l’examen des mesures prises (dans notre pays, comme dans d’autres), une tendance émerge, la réduction de dépenses collectives par un transfert de responsabilité financière vers les individus. Pour Christian Léonard, il s’agit d’une privatisation implicite: ce n’est pas comme si des pans entiers de la sécurité sociale étaient transférés au secteur privé, on vise plutôt à inciter les uns et les autres à faire les bons choix, sur base d’une rationalité économique. «Il nous faut constater que la responsabilisation est quasi exclusivement conçue sur la base de contributions financières. L’idée est d’utiliser des signaux économiques, les prix, pour faire comprendre aux individus comment ils doivent se comporter.»
Cette tendance est aussi la conséquence de l’influence grandissante d’une pensée libérale plus radicale qui remet en cause le bien-fondé de l’État-providence, parfois vu comme un véritable handicap de compétitivité pour nos économies, en mettant l’accent sur les vertus du marché, de sa ‘saine’ et performante concurrence, fruit de l’exercice de nos libertés individuelles.
Par rapport à la santé plus spécifiquement, cette tendance soulève bien des questions. Même si l’État-providence n’est pas exempt de toute critique, même s’il est difficile et prématuré de se prononcer sur l’efficacité des mesures incitatives prises, on peut déjà questionner la pertinence de ces dernières ainsi que leur soubassement idéologique.
Christian Léonard met en avant le fait qu’«il ne s’agit pas d’un processus par lequel l’individu reconnaît et assume une responsabilité à laquelle il souscrit, qu’il fait sienne et qui le rend agent de son existence. Il ne s’agit pas plus d’une responsabilité active, politique, qui est consubstantielle à une réelle liberté individuelle. Ces transferts sont simplement des moyens de reporter des charges financières. Ils rendent l’individu comptable de ses dépenses de santé, non en les justifiant ou en assumant pleinement les raisons pour lesquelles il les a consenties, mais simplement en réglant une part de la facture».
Et l’auteur de rappeler que «la croissance des dépenses de santé est d’ailleurs liée à des facteurs totalement indépendants d’un comportement consumériste ‘irresponsable’ car ce sont principalement les rémunérations, les nouvelles technologies, la médicalisation de l’existence et des problèmes sociaux ainsi que le vieillissement de la population qui expliquent l’essentiel des dépenses de soins de santé».
Le souci de soi et des autres
Mais alors, comment fonder une réelle responsabilité? Christian Léonard nous propose le concept de souci de soi comme point de départ d’un processus de responsabilisation. Le souci de soi est un concept riche: il ne s’agit pas de se replier sur soi-même, mais bien d’abord de se connaître soi-même. On y reconnait l’injonction Socratique: à l’homme de prendre conscience de sa mesure, de sa fragilité et de ses limites.
Cet enseignement antique a traversé les siècles et est toujours d’actualité. L’auteur souligne que «l’attention à soi permet à celui qui la pratique de savoir qui il est et ce qu’il fait. Il s’agit véritablement d’une pratique de vigilance intérieure afin d’éviter toute méprise à l’égard de soi-même».
Et dans le même temps, tout en exerçant cette vigilance avec lucidité, on est à même d’être attentif à son contexte de vie mais aussi aux autres, à leurs besoins et attentes, aux vulnérabilités communes à tous. «Le souci de soi devient alors un souci de tous pour tous, qui peut être interprété comme une responsabilité de chacun pour chacun et pour tous, une invitation à la responsabilité individuelle constitutive de la responsabilité collective.»
Afin de mieux refléter cette façon d’être au monde, Christian Léonard parle de responsabilité capacitante, une responsabilité «qui nous amène à nous soucier des autres, du caractère digne de leur vie, de leurs conditions d’existence», une responsabilité que tout un chacun est à même d’exercer. C’est indubitablement une vision de la nature humaine bien plus féconde, positive et libératrice (car respectueuse de l’autre, dégagée du souci de performance propre à nos sociétés) que celle que nous proposent les économistes soutenant le paradigme néo- ou ultra-libéral pour qui l’être humain se limite à être un homo œconomicus, «cet individu calculateur et maximisateur qui agit et réagit aux incitations financières».
Une utopie? Vraiment?
La santé est bien le lieu privilégié où cette responsabilité capacitante peut se découvrir et trouver à s’exercer. Pensons à l’information aux patients. Ici, les possibilités sont multiples. Pour les prestataires en colloque singulier avec leurs patients, il s’agira d’impliquer ces derniers dans le choix d’une thérapie, par exemple. Pour cela, «le prestataire doit connaître le patient, reconnaître ses besoins et son droit à l’autonomie. Il doit le considérer, non comme l’objet d’une intervention mais comme un co-acteur d’une intervention et co-auteur d’une éventuelle guérison». L’information et les conseils peuvent aussi passer par d’autres canaux, comme des campagnes de sensibilisation. Il faut alors veiller à ce que les messages et recommandations soient accessibles, clairs, compréhensibles par tous. Bien des efforts sont faits en ce sens, même s’il en faudrait sans doute encore plus.
Mais, pour Christian Léonard, cela ne doit pas s’arrêter là. Puisque nous sommes capables de dépasser nos intérêts égoïstes et d’être altruistes, pourquoi ne pas faire du citoyen-patient un partenaire plein et entier du système de soins de santé? Et ce tant pour l’organisation, le financement du système que pour l’établissement de ses priorités. Comme l’observe notre auteur: «c’est bien le citoyen-patient qui devra assumer individuellement et collectivement les choix qui seront faits.» Un premier pas a d’ailleurs été franchi avec l’Observatoire des maladies chroniques, où des associations de patients sont présentes dans une section consultative. L’implication formelle des associations de patients dans l’élaboration de la politique de soins de santé est ainsi lancée.
Alors, utopiques les thèses de Christian Léonard? Ne préjugeons de rien… et laissons à Lamartine le dernier mot: «Les utopies ne sont que des vérités prématurées».
La récente loi de santé française affirme que la prévention et la promotion de la santé doivent être dorénavant un axe prioritaire de la politique de santé. Ce bouleversement de paradigme méritait un ‘traitement de fond’ dans le magazine trimestriel de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES).
Le dossier que lui consacre le numéro 435 de la revue aborde quelques aspects essentiels du nouveau paysage de la santé en France.
Au premier rang des innovations, il y a le parcours éducatif de santé en milieu scolaire, structuré autour de trois axes : l’éducation pour la santé des enfants, fondée sur le développement des compétences psychosociales ; la prévention, en particulier des conduites à risque et addictives ; la protection, qui s’attache à faire des établissements scolaires des environnements favorables à la santé et au bien-être de tous ceux qui les fréquentent (pas uniquement des élèves donc).
D’autres initiatives importantes où la France est plutôt en pointe sont également présentées: instauration du paquet neutre de cigarettes, renforcement de la qualité nutritionnelle et de l’information du public sur l’offre alimentaire, ouverture de salles de consommation à moindre risque pour les usagers de drogues, rôle du Comité interministériel pour la santé (créé en 2014) en matière de réduction des inégalités sociales de santé.
Moins réjouissant, la loi de santé a dû faire des concessions importantes au secteur de l’alcool, un peu à l’image de ce qui s’est passé dans notre pays.
Agir sur les déterminants de la santé
Le même numéro consacre aussi un dossier à l’articulation du travail social et de la promotion de la santé des populations. Comme le rappellent d’entrée de jeu les responsables du dossier, Maryse Karrer et Marcel Jaeger, «Indubitablement, les intervenants sociaux occupent un rôle essentiel dans la promotion de la santé des populations, par leur proximité avec les personnes vulnérables et leur action sur les déterminants sociaux de la santé (socialisation et lutte contre l’exclusion, renforcement des liens sociaux, logement, insertion professionnelle, participation citoyenne, lutte contre les discriminations et les violences, etc.).»
En parcourant la douzaine de textes du dossier, le lecteur, s’il a besoin d’un support théorique, pourra se familiariser avec ce cadre très pertinent pour les interventions des travailleurs sociaux. Il pourra aussi se nourrir de nombreux exemples éloquents dans des domaines aussi divers que les pouponnières pour enfants placés, l’estime de soi d’hommes jeunes prostitués ou encore l’accès au logement des SDF.
La Santé en action n° 435, mars 2016. Revue disponible
en format papier sur abonnement pour les lieux collectifs d’exercice et d’accueil du public (établissements scolaires, centres de santé, hôpitaux, communes et collectivités, bibliothèques, etc.) ;
en format numérique pour tous les publics, professionnels ou non, collectifs ou individuel.
Intrinsèque au modèle des maisons médicales, le travail en équipe pluridisciplinaire ne va pas toujours de soi et nombre de réflexions portent sur son organisation optimale.Faut-il créer de nouveaux métiers, intégrer de nouvelles disciplines à l’équipe de base (dentisterie, logopédie…), renforcer les pôles psychothérapeutique et social, encore insuffisamment soutenus? Ne convient-il pas de s’organiser autrement, de manière plus formalisée, notamment lorsque l’équipe s’agrandit (ce qui est souvent nécessaire pour répondre à une demande croissante)? Le cloisonnement entre disciplines n’est-il pas parfois en train de se réinstaller? Le dialogue ouvert et non hiérarchisé entre les professions, les disciplines, est-il possible, à quelles conditions?Le dossier du numéro 74 de Santé conjuguée, la revue périodique de la Fédération des maisons médicales, fait la part belle aux pratiques et recherches menées en maison médicale, tout en allant aussi à la rencontre d’autres univers.Il s’ouvre par une réflexion éthique sur la manière dont l’être humain tente d’échapper aux cloisonnements tout en cherchant des ancrages – un cheminement toujours incertain – et se clôture par la charte de la transdisciplinarité du Centre international de recherches et études transdisciplinaires.Vous trouverez également dans ce numéro des actualités politiques Maladies chroniques: le grand chambardement?, deux articles sur le tabac: Tabagisme-précarité-estime de soi et Gestion du tabagisme en institution ; l’analyse de trois travaux de fin d’études faits en maison médicale ; un interview sur les soins de santé en Tunisie ; enfin une reprise d’un article de la revue Kairos sur la fin de vie.Ce numéro coûte 10 euros et est disponible sur simple demande par mail: santeconjuguee@fmm.be ou via le site internet de la Fédération.
L’urbanisme et l’aménagement des territoires sont des déterminants majeurs de la santé des populations. Le numéro de décembre 2015 de ‘La santé en action’ rassemble une synthèse des connaissances scientifiques puis donne la parole aux acteurs de terrain. Ce sont eux qui conçoivent cet urbanisme pour qu’il participe au bien-être et à la qualité de vie des habitants. Réduire la pollution, faciliter la marche et toute autre activité physique, organiser des transports collectifs écologiques et accessibles à tous, penser un bâti agréable à vivre, réduire les inégalités, tels sont quelques-uns des grands enjeux traités dans ce dossier.Il se réfère à un cadre d’action très ambitieux construit autour de six axes:
réduire les polluants, nuisances et autres agents délétères;
promouvoir des comportements sains chez les individus, surtout l’activité physique et une alimentation équilibrée;
contribuer à changer l’environnement social pour favoriser la cohésion et le bien-être des habitants;
réduire les inégalités de santé entre les différents groupes socio-économiques et soutenir les personnes vulnérables;
mettre en place des stratégies favorisant l’intersectorialité (en particulier entre professionnels de l’urbanisme et de la santé) et l’implication de l’ensemble des parties prenantes, y compris les citoyens;
prendre en compte et gérer les synergies et les possibles antagonismes entre les différentes politiques publiques. Cette structuration offre un cadre d’action permettant d’aborder les questions d’urbanisme et d’aménagement selon une approche systémique et positive de la santé.
Le dossier identifie aussi les leviers pratiques et les espaces institutionnels disponibles afin que les acteurs, tous secteurs confondus, puissent agir pour un environnement et un urbanisme favorables à la santé. Il insiste à juste titre sur l’impérieuse nécessité de la participation des habitants, trop souvent négligés des projets au profit des seuls ‘techniciens’.Parmi les nombreuses initiatives mises en exergue dans ce remarquable numéro de ‘La Santé en action’, retenons ‘Le plan vélo de Nantes a permis de doubler le nombre de cyclistes entre 2008 et 2012’: c’est un cycliste quotidien qui vous le dit, dont la correspondante française est à la fois nantaise et cycliste. CQFD!‘La Santé en action’ est disponible gratuitement en format papier pour les lieux collectifs d’exercice et d’accueil du public (établissements scolaires, centres de santé, hôpitaux, communes et collectivités, bibliothèques, etc.) et en format numérique pour tous publics, professionnels ou non, collectifs ou individuels. Internet:www.inpes.sante.fr.
Le respect de l’autonomie de la personne est l’un des quatre piliers de la bioéthique contemporaine. Un pilier quelque peu instable pour ne pas dire branlant dès lors qu’il est exposé aux pratiques de soin et à la réalité de certaines situations cliniques. Dans un ouvrage français publié début 2015, universitaires, soignants et associations de patients mêlent leurs voix pour éprouver la solidité d’un concept à géométrie variable, tout aussi puissant que fuyant.Sur la couverture ivoire du livre figurent les noms de ses treize auteurs classés par ordre alphabétique. Seuls manquent à l’appel ceux des associations dont les témoignages ont été écrits à plusieurs mains et sont rassemblés dans la dernière section baptisée ‘Paroles de citoyens’.Toutes ces contributions ont été rédigées à la suite d’une journée d’étude pluridisciplinaire organisée en 2013 par la Consultation d’éthique clinique du CHU de Nantes (France). L’intitulé de la rencontre est devenu le titre de l’ouvrage : L’autonomie à l’épreuve du soin. Pour une épreuve, c’est une épreuve qui consiste à cerner, en théorie mais aussi et surtout en pratique, ce qu’est l’autonomie de la personne et quelle est la place qui lui est accordée aujourd’hui dans le cadre singulier d’une relation de soin.Quand une femme souhaitant accoucher sous X se heurte à la maternité aux tentatives de l’équipe pour la convaincre de ne pas abandonner son enfant. Quand un vieil homme refuse de faire les examens nécessaires aux médecins pour savoir de quoi il souffre et pouvoir le soigner. Quand un patient accepte le remplacement de son coeur à bout de souffle par une prothèse mécanique, traitement expérimental dont on ne connaît pas l’évolution à long terme. Quand une femme engagée dans un protocole de procréation médicalement assisté décide seule de le modifier pour s’éviter un énième échec. Quand un couple se rend à l’étranger pour avoir recours à la gestation pour autrui, faute d’une législation favorable dans son pays.
“Voilà au moins pour le principe”
Les contributeurs ne sont pas dupes. Pour dessiner les contours et les reliefs de l’autonomie du patient, ils savent qu’ils n’ont pas d’autre choix que de tourner autour du pot, apportant leur pierre à l’édifice collectif qui est le seul qui vaille. Chacun y va donc de son éclairage singulier sur ce principe équivoque et polysémique, convoquant, qui la philosophie, l’éthique ou le droit, qui son expérience de soignant ou de patient. “Etre autonome, c’est se déterminer soi-même, et n’importe quel étudiant frotté de Rousseau ou de Kant sait qu’ ‘obéir à la loi qu’on se donne à soi-même est liberté’. Voilà au moins pour le principe”, avance, prudent, le philosophe Pascal Taranto.“L’autonomie est la capacité de la personne à choisir sans se laisser dominer par une autorité extérieure ou une tendance naturelle”, affirme le professeur de médecine Jacques Dubin. “Alors que la loi s’inscrit dans une vision collective de l’organisation sociale, l’autonomie renvoie à la décision individuelle face aux autres décisions, en particulier celles du collectif”, souligne Denis Berthiau, spécialiste de législation biomédicale.“L’individu autonome agit librement en accord avec un projet qu’il a lui-même choisi, comme le fait un gouvernement indépendant qui administre ses territoires et met en place ses politiques”, rapporte le philosophe suisse Bernard Baertschi citant un extrait des Principes de l’éthique biomédicale, avant de s’aventurer un peu plus loin : “L’autonomie est un concept en faisceau (…) Mais ce faisceau est suffisamment bien lié pour qu’il évoque une famille de notions somme toute assez précise. Je risque la liste suivante : indépendance, liberté, souveraineté, autorité, identité, authenticité, agentivité, contrôle, vie privée, capacité à décider, réflexivité et pensée critique.” Vous reprendrez bien un peu votre souffle avant de poursuivre?
Une priorité absolue?
L’autonomie du patient n’a jamais été aussi plébiscitée qu’aujourd’hui, époque où il est majoritairement admis qu’il faut la respecter et qu’il est légitime, en tant que patient, de la faire valoir. Elle est un pré-requis à la capacité d’opérer un choix libre, notamment celui de consentir ou de refuser un traitement ou un examen de santé.Sabrez l’autonomie d’un individu et c’est toute la valeur de son consentement qui s’effondre alors que celui-ci est au coeur de l’éthique médicale et de son paradigme actuel : la co-construction de la décision médicale. Le paternalisme médical si longtemps dominant est aujourd’hui dépassé, rappellent les auteurs à plusieurs reprises. Reste que pour prendre part à la décision médicale, il faut en connaître les tenants et les aboutissants, autrement dit disposer des faits et avoir conscience des enjeux et des conséquences des choix qui s’offrent à nous.L’information joue à cet égard un rôle déterminant. La loi française impose qu’elle soit suffisamment claire et adaptée pour que le patient puisse exercer sa liberté de jugement et de décision. Le médecin est tenu de faire le nécessaire pour la lui délivrer. Cette information-là est un droit, que chacun peut choisir d’exercer ou pas, pour savoir ou au contraire rester dans l’ignorance de tout ou partie de son état de santé. Il en va là aussi de son autonomie.Dans le chapitre qu’il signe, le Dr Grégoire Moutel met en garde contre les écueils et les dérives d’une autonomie qui donnerait en toutes circonstances la priorité aux choix individuels. “Une société qui reconnaîtrait à chaque individu un droit de n’en faire qu’à sa guise dans ses choix de santé serait une société qui oublierait que la médecine appartient au domaine du bien commun, régi par des valeurs et des règles collectives établies au fil du temps”, souligne-t-il. Une telle société “pourrait in fine être déresponsabilisante, retirant à la collectivité et aux professionnels la possibilité d’agir selon des arguments validés collectivement.”Sur toutes ces tensions qui accompagnent la montée en puissance de l’autonomie du patient, le livre fournit de précieux éléments de réflexion puisés tout autant dans les sciences humaines que dans la réalité des situations cliniques et des expériences vécues autour de la gestation pour autrui, de la procréation médicalement assistée, de la fin de vie, du don d’organe, du handicap sévère ou de l’accouchement sous X.Une fois le livre refermé, reste la sensation inconfortable de ne plus trop savoir ce qu’est l’autonomie et de nager dans le doute. Vous pensiez l’attraper et voilà qu’elle vous glisse entre les doigts, plus insaisissable que jamais. Alors on commence à comprendre ce qu’est l’éthique médicale et dans quel brouillard ceux qui la pratiquent cherchent leur chemin.L’autonomie à l’épreuve du soin, ouvrage collectif sous la direction de Guillaume Durand et Miguel Jean, éd. Cécile Defaut, 2015.
Tom Beauchamp et James Childress, Principes de l’éthique biomédicale, Éd. Les Belles Lettres.
Les éditions Mardaga ont lancé cet automne une nouvelle collection de vulgarisation scientifique «légère», dont la double ambition est de rendre accessible à un large public les résultats de recherches scientifiques récentes en psychologie tout en s’instruisant avec le sourire sur des thèmes en résonance avec la vie quotidienne.
Quatre titres sont sortis en même temps:
60 questions étonnantes sur les parents, par Jean-Baptiste Dayez et Anne-Sophie Ryckebosch;
60 questions étonnantes sur l’alimentation, par Maxime Morsa;
60 questions étonnantes sur l’amitié, par Lolita Rubens;
60 questions étonnantes sur la musique, par Valentine Vanootighem.
Nous avons posé 6 questions à Jean-Baptiste Dayez et Anne-Sophie Ryckebosch, directeurs de la collection.
Éducation Santé: ‘Comment vous est venue l’idée de ces 60 questions’?
Jean-Baptiste Dayez: L’idée est née d’une réflexion avec Mardaga. Les éditeurs voulaient poursuivre l’élargissement de leur public déjà entamé avec le lancement de la collection Santé en soi et casser l’image un peu – trop – sérieuse qui leur colle à la peau. C’est la raison pour laquelle ils ont voulu travailler avec nous. Nous avons tous deux fait de la recherche en psychologie, et nous adorons la vulgarisation scientifique. L’objectif de cette collection est de se situer à mi-chemin entre le livre de vulgarisation sérieux – mais parfois un peu rébarbatif – et le livre de développement personnel sympa – mais parfois un peu simpliste.
ES: Vous inscrivez-vous dans la mouvance d’un phénomène récent de ‘science décalée et amusante’? Je pense aux chroniques de Pierre Barthélémy dans Le Monde ou encore à l’excellente bande dessinée de Marion Montaigne ‘Tu mourras moins bête’ …
Anne-Sophie Ryckebosch: Dans l’ensemble, on peut dire que nous nous inscrivons dans cette mouvance. Comme eux, nous voulons donner une image plus peps de la science, en dénichant des recherches méconnues et parfois loufoques et en les présentant avec humour. En revanche, nous nous distinguons sur certains plans. Tout d’abord, nous ne parlons que d’une seule discipline – la psychologie –, pour laquelle nous avons été formés. Par ailleurs, le dada de Pierre Barthélémy est l’ ‘improbablologie’, soit les recherches les plus loufoques qui soient (celles qui pourraient gagner des Ig Nobel). De notre côté, nous voulons bien sûr étonner, mais aussi en montrant que la psychologie s’intéresse à beaucoup d’autres choses que Freud ou son divan… et pas forcément sur la base de recherches improbables.
ES: Pouvez-vous nous expliquer la structure des ouvrages?
JBD: Chaque livre aborde 60 questions et y répond à partir des résultats de 60 recherches scientifiques publiées dans des revues sérieuses. Chaque question est présentée en 2 pages, de façon très structurée (introduction, méthode, résultat, conclusion, référence). L’objectif est d’être court et percutant. Les questions peuvent être lues dans n’importe quel ordre. Il est même possible de ne lire que des parties de questions, sans pour autant se perdre en route. Le tout est illustré par des dessinateurs imaginatifs et talentueux.
ES: Et le choix des thèmes?
ASR: Pour pouvoir atteindre notre objectif d’intéresser le grand public à la psychologie scientifique, il est important d’aborder des sujets qui, spontanément, intéressent tout un chacun. Ce n’est que dans un deuxième temps – une fois que le lecteur a pris la peine d’ouvrir le livre – que l’on peut se risquer à lui proposer des choses nouvelles, insoupçonnées, décalées, politiquement incorrectes parfois. Nos thèmes doivent donc avoir une certaine universalité. Les sujets des quatre livres choisis pour le lancement le démontrent: tout le monde s’alimente, tout le monde a des amis, tout le monde a des parents (et beaucoup de monde le devient) et tout le monde ou presque écoute de la musique…
ES: Le marché de la «psycho» grand public n’est-il pas trop encombré?
JBD: Il est clairement fort encombré – il suffit d’ailleurs d’observer le rayon ‘développement personnel’ des librairies pour s’en convaincre. Le concept d’ In psycho veritas est en décalage avec la mouvance habituelle. Même s’il peut certainement apporter un ‘plus’ sur le plan personnel, il n’offre pas de recettes pour aller mieux et ne promet pas le bonheur. Disons qu’il a le mérite d’être honnête. En cela, nous pensons qu’il peut intéresser les lecteurs qui n’ont jamais aimé le développement personnel, qui commencent à s’en lasser… ou qui veulent tout simplement varier les plaisirs.
ES: Pouvez-vous enfin nous dévoiler les sujets des prochaines parutions? Y aura-t-il (exemple au hasard) «60 questions étonnantes sur»… la promotion de la santé’?
ASR: Pour 2016, nous prévoyons de sortir 4 nouveaux titres: «60 questions étonnantes sur» la beauté, l’humour et le rire, l’amour et le paranormal (toujours dans son versant scientifique, bien sûr, pas de pseudoscience au programme!).
Et nous préparons aussi la suite: une douzaine d’autres titres sont d’ores et déjà en réflexion. Par contre, au risque de vous décevoir, la promotion de la santé ne fait pas vraiment partie des priorités. Un tel ouvrage risquerait de n’intéresser que des spécialistes qui, eux, pourraient préférer un ouvrage de référence sur la question. Mais «60 questions étonnantes sur la santé» pourrait bien entendu avoir toute sa pertinence…
Collection In psycho veritas, dirigée par Jean-Baptiste Dayez et Anne-Sophie Ryckebosch, Éd. Mardaga, 144 pages, 14,9 euros le volume.
Voir https://tumourrasmoinsbete.blogspot.be/. Le quatrième album, ‘Professeur Moustache étale sa science’, vient de sortir chez Delcourt. Version animée annoncée pour 2016 sur Arte!
Le prix Ig Nobel est un prix parodique décerné chaque année à dix recherches scientifiques qui paraissent insolites ou banales. L’objectif déclaré de ces prix est de «récompenser les réalisations qui font d’abord rire les gens, puis les font réfléchir».
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, pourrait tenir au fait qu’elle n’accepte pas d’avoir perdu ses capacités de contrôle. Ce déni est renforcé de toute évidence par le regard négatif porté par l’entourage, les soignants ou la société sur la problématique alcoolique. Il est souvent couplé à une gestion difficile de ses propres émotions ainsi qu’à une difficulté accrue à percevoir les émotions chez les autres, qui peuvent renforcer la spirale délétère du patient alcoolique et le ressentiment de ses proches à son égard.
