Comme annoncé lors du précédent article, nous voudrions ici développer deux projets, qui nous paraissent prometteurs et novateurs, et qui ont récemment vu le jour dans le domaine de la promotion de la santé à l’école. Notre article précédent évoquait en quoi le domaine de la PSE est particulièrement représentatif de l’équilibre à trouver entre une «philosophie promotionnelle» (qui prend en compte tout le psycho-social) et les exigences d’une «médecine préventive» (sans doute à caractère, elle, plus bio-médical).
Donnons si vous le voulez bien ici deux exemples plus concrets de ce que nous ne faisions qu’évoquer dans une description globale et conceptuelle.
Présentons deux réalisations qui se mettent en place actuellement: un premier exemple est celui du «Recueil informatique standardisé de données sanitaires», et un deuxième celui de la rédaction d’un «Projet de Service», deux enjeux très actuels du travail des équipes où devra être réussi le défi de trouver l’équilibre entre des exigences complémentaires et non pas contradictoires.
Le Recueil standardisé et informatisé d’informations sanitaires
La réalisation progressive de ce programme de recueil devrait être, pour la Communauté française tout comme pour les Services PSE et les Centres PMS, d’une importance capitale. A terme, les données actuellement collectées, après leur regroupement et analyse, fourniront en effet, pour l’ensemble des jeunes scolarisés et dans une perspective longitudinale, des informations utiles définies, entre autres, en terme de:
– indice de masse corporelle par âge et par sexe (BMI ou Body Mass Index). Il s’agit d’un bon indicateur d’excès, ou d’insuffisance, de poids selon la taille;
– pourcentage, par âge et par sexe, de la couverture vaccinale (protection contre poliomyélite, diphtérie-tétanos-coqueluche, rougeole-rubéole-oreillons, hépatite B, infections à méningo C, et infections à haemophilus influenzae);
– ampleur du problème des jeunes présentant des problèmes de vision non traités;
– fréquence et type de références d’un enfant vers un autre professionnel de santé ou service.
Les objectifs
Il sera un jour possible de comparer, par exemple, des groupes de jeunes âgés de 3 ans en 2006, 2007 et 2008, avec ceux, du même âge, en 2009, 2010 et 2011, tout d’abord pour les quatre types de données précitées, observées et informatiquement centralisées (biométrie, couverture vaccinale, lacunes sensitives, référence des patients).
L’utilité de cette évolution, pour la planification de la promotion de la santé à l’école, est évidente. Dans le moyen terme (6 à 10 ans), la Communauté française, et les PSE, posséderont ce que l’on appelle des «données de cohortes», c’est-à-dire des informations de santé concernant des groupes de jeunes suivis de l’âge de 3 ans à 12 ans, (voire 18 ans, encore quelques années plus tard). Les thèmes actuels (BMI, vaccins, vue, références) seront les premiers analysés, mais d’autres pourront être progressivement ajoutés à ce recueil, si cela s’avère utile, faisable et souhaité.
Outre le suivi individuel du dossier d’un enfant par le service lui-même ou par les divers services par lesquels il passera au cours de sa scolarité, l’informatisation, la centralisation des données et la rétro-information des services producteurs feront que d’intéressantes comparaisons deviendront possibles, d’abord, pour chaque service, concernant:
– la santé des enfants de 3 ans en 2007 d’une école, d’un service ou d’une province, comparée avec celle de ceux d’autres écoles, autres services ou autres provinces, au même moment (même âge des enfants et même année d’examen);
– ou la santé de ces petits, comparée avec celle de ceux du même âge, dans les mêmes écoles, mêmes services ou mêmes provinces, mais à un autre moment cette fois (lors des examens réalisés les années suivantes).
Enfin, tous nous devrions disposer, non seulement de cette information produite et utilisée au niveau local, mais aussi, et peut-être surtout, de l’évolution de la santé concernant l’ensemble des jeunes scolarisés, cela au niveau central, intéressé, lui, par la globalisation des résultats.
Ainsi par exemple chacun pourra comparer ceux qui avaient 3 ans en 2007 (entrée en maternelle), aux mêmes enfants (la même cohorte), une dizaine d’années plus tard, lorsqu’ils auront atteint 12 ans lors de leur entrée en secondaire. Cela aussi bien sûr, comme le reste, devra être retourné à tous les services sources de cette information. En effet il faudrait que chacun soit à la fois fournisseur, récepteur et diffuseur d’informations sanitaires issues de diverses sources.
Les avantages
Ces informations sont fondamentales pour un pilotage adéquat de la promotion de la santé de nos jeunes scolarisés. A long terme, un «identifiant unique» de l’enfant devrait être utilisé, tant par l’ONE que par les services/centres PSE, et cela jusqu’à la fin de sa fréquentation d’un établissement d’enseignement quel qu’il soit. Cet identifiant unique permettra:
– un retour aisé au dossier personnel des années antérieures de l’élève, que l’on a devant soi, lors de l’examen;
– un transfert facilité des dossiers d’un même individu entre différents services et au sein de l’administration de la Communauté française lorsqu’il change d’école;
– de baser la planification des activités sur des données concernant les jeunes, de la naissance à la majorité, par région et par type d’enseignement.
Le travail effectué aujourd’hui, l’information qu’il rend disponible, est donc, à court, moyen et long terme, utile , tant à l’agent qui le produit, qu’à l’administration, au service universitaire ou au cabinet ministériel qui la reçoit.
Des premiers résultats progressivement disponibles
Les années scolaires 2005-2006 et 2006-2007 ont représenté un tournant important dans l’informatisation des données de santé des jeunes scolarisés. En effet, pour la première fois au niveau de la Communauté française, les données recueillies depuis des décennies par les IMS, PMS, PSE et CPMS vont, petit à petit, être enfin rendues utilisables de manière optimale. Où en sommes-nous? A un stade encore préliminaire, mais, malgré les difficultés, déjà prometteur!
Une bonne soixantaine de services PSE et centres PMS ont encodé leurs données de manière standardisée, concernant les bilans de santé réalisés, pour commencer, en 1ère maternelle, puis 3ème maternelle, et ainsi de suite à l’avenir. Ils les ont envoyées, sous une forme électronique et confidentielle, à l’Administration de la Communauté française.
C’est ainsi que, pour la première année de fonctionnement du recueil, plus de 23.000 dossiers d’élèves ont été regroupés par l’ETNIC (partenaire informatique du Ministère de la Communauté française) et transmis, par ses soins, en janvier 2007, à ULB-PROMES (Unité de Promotion Education Santé de l’Ecole de Santé Publique de l’ULB). Sur l’ensemble des jeunes scolarisés en 1ère maternelle, cela représentait déjà plus de la moitié de la population attendue. Pour l’année suivante comptabilisée durant les premiers mois 2008, nous escomptons atteindre plus des trois quarts!
C’est grâce à ce travail des équipes «pionnières» que la première analyse a pu être menée. PROMES a sélectionné deux niveaux d’agrégation des résultats: la province ou région et le service PSE ou le centre PMS. Dans le futur, lorsque les effectifs disponibles seront suffisants, d’autres entités de référence seront envisagées: l’école, une autre entité administrative…
Toujours est-il que, à titre d’exemple seulement, quelques premiers constats ainsi rendus possibles, aléatoirement choisis parmi d’autres, peuvent être très succinctement mentionnés ici:
– grâce à la nationalité, on observe déjà dans les résultats que la prise en charge d’enfants de pays moins favorisés est très inégalement répartie entre les services ou les équipes. Certaines équipes font état de moins de 1% d’enfants dans ce cas, alors que d’autres en présentent jusqu’à 33%;
– d’autres résultats préliminaires présentent le pourcentage d’enfants ayant un indice de masse corporelle préoccupant par province/région et par service ou centre. On observe, parmi les résultats interprétables, des pourcentages s’échelonnant de 6% à 40% de surpoids (excès simple et obésité franche confondus). La situation à Bruxelles par exemple paraît nettement plus préoccupante qu’en Brabant wallon;
– en province de Luxembourg, on semble référer bien plus souvent (>50%) qu’ailleurs (environ 10%, dans les autres provinces), vers le généraliste de l’enfant;
– pour ce qui est de la vaccination, trop souvent (au moins un tiers des cas) les services ne disposent pas des dates d’injection de chacune des doses requises pour que soit complétée une vaccination contre une maladie donnée, et, de ce fait, l’information disponible, en matière de couverture vaccinale, est encore bien trop peu exploitable de manière satisfaisante et fiable.
Le «Projet de service»
Il s’agit d’un concept nouveau qui fait plus que remplacer celui de «projet de santé», qui était utilisé jusqu’il y a peu, et qui, lui, visait seulement les «actions de promotion de la santé» ou «programmes d’éducation pour la santé» programmés en collaboration avec les écoles.
Le concept de projet de service ne supprime pas le concept antérieur, il l’englobe en fait dans quelque chose de plus vaste et de plus complet. Il s’agit aujourd’hui de réaliser une présentation, par le service, de l’ensemble de son projet en matière de promotion de la santé, un projet qu’il développe au travers de ses quatre missions légales déjà citées dans l’article précédent. Il s’agit donc de montrer comment le service se propose d’exercer toutes ses missions en y intégrant des aspects de promotion de la santé. L’idée est de montrer comment leur mise en oeuvre peut prendre une coloration «promotion de la santé».
Une obligation décrétale
Ce concept a été concrétisé par le décret du 20 juillet 2006 et l’arrêté du 8 mars 2007 (texte légal qui en précise les modalités, y compris, en annexe, par une grille de développement, pour en guider la rédaction). La grille de rédaction prévoit que le projet comporte impérativement les cinq parties suivantes:
-description du Service PSE et de sa population;
-priorités que le service s’est choisies;
-objectifs qu’il se fixe;
-plan d’action qu’il compte développer;
-modalités selon lesquelles il prévoit de réaliser son bilan d’activités.
Deux points sont essentiels.
Le projet de service est élaboré pour une durée de six ans, soit de 2007 à 2014, et sera, chaque année, réévalué et réajusté si nécessaire.
Une première mouture devait être réalisée et envoyée dès l’automne 2007, non seulement à la DG Santé, mais aussi aux établissements scolaires ou d’enseignement supérieur, aux PMS partenaires et au CLPS de l’endroit.
Les avantages attendus
Grâce à la conception (et à l’accouchement que l’on espère le moins laborieux possible) de ce projet de service, tout récent donc, la « carte de visite » du Service PSE, et la présentation de la philosophie selon laquelle il veut remplir ses missions, seront donc connues de tous: membres de l’équipe eux-mêmes tout d’abord (puisqu’ils se devront de se l’approprier, en particulier lors de l’exercice commun de sa rédaction, un bénéfice important et non des moindres de cette opération), bénéficiaires directs, partenaires souhaitables et pouvoir de tutelle ensuite (autre avantage notoire du processus car, s’il se réalise de façon optimale, il devrait créer des liens, jusqu’à ce jour parfois trop ténus, entre ces diverses instances appelées à mieux collaborer).
En effet, «l’obligation» de se réunir pour réfléchir au projet de service oblige à s’arrêter un moment, tous ensemble, pour réfléchir au sens que l’on souhaite ensemble donner à ce que l’on fait en équipe. Le travail de construction du projet de service peut, nous en sommes convaincus, se révéler, pour l’ensemble de ceux qui sont amenés à collaborer, une occasion stimulante de:
– piloter le travail d’équipe, définir un cadre de fonctionnement, favoriser la gestion, planification et cohérence dans le travail, optimaliser les conditions de travail et la mise en oeuvre des missions;
– sortir de la routine et inciter à se remettre en question;
– développer une meilleure image du service à l’extérieur (visibilité, crédibilité);
– créer une identité de service (cohésion dans le travail, occasion de se parler), favoriser une meilleure connaissance et communication entre tous, favoriser un sentiment d’appartenance, et provoquer la création d’une certaine culture commune;
– augmenter par là l’enthousiasme et la motivation de chacun, induire une sensibilisation de tous, et valoriser le travail de certains;
– favoriser l’entente, re-souder une équipe confrontée à des dissensions, et débloquer parfois une situation difficile;
– favoriser l’échange de pratiques et la concertation entre acteurs;
– légitimer la prise de contact et les propositions du PSE vers les écoles et vers les partenaires;
– montrer à l’école et aux partenaires qu’ils ont une part à prendre dans la santé, aider à motiver les élèves et enseignants, rendre possible la consolidation de partenariats à long terme.
Des recommandations
C’est dans la partie «priorités» du projet de service que ce dernier doit préciser à quelle partie de son travail il souhaite principalement apporter cette coloration «promotion santé». Ainsi, l’équipe peut faire du suivi médical des élèves (un exemple parmi d’autres) une priorité de son projet de service. Elle doit, alors, expliciter ce qu’elle compte mettre en place pour effectuer ces suivis, dans une optique qui prenne mieux en compte la promotion de la santé, tout en continuant à assurer le minimum obligatoire dans les autres missions.
L’équipe peut tout aussi bien décider de travailler plus particulièrement tout ce qui touche la thématique «alimentation» (autre exemple), au travers de l’ensemble de ses missions. Ou, dernier exemple, choisir de surtout consacrer plus d’énergie aux écoles présentant une forte proportion de primo-arrivants. Enfin, le plus souvent l’équipe effectuera des choix combinant ces trois types de priorités (missions, publics, thèmes).
Le projet de service se devra de refléter les priorités du service et la motivation de ses choix en fonction des politiques de santé communautaire et des besoins de la population sous tutelle identifiés par le service. Les priorités s’inspireront, dans la mesure du possible, de celles fixées au Programme Quinquennal de promotion de la santé (consultable et téléchargeable sur notre site sante . cfwb . be ). Le plan définit les lignes de force envisagées de la politique décidée en matière de promotion de la santé et de médecine préventive. Ils les organise autour de trois axes prioritaires: principes d’action, acteurs, et problématiques.
Plus concrètement encore, le choix de priorités tiendra également compte du Plan Communautaire Opérationnel (le PCO est également disponible sur sante . cfwb . be ). Le PCO développe 7 thématiques : vaccination, cancer, assuétudes, traumatismes et sécurité, tuberculose, sida et mst, et prévention cardiovasculaire (qui inclut alimentation saine et activité physique).
Le projet de service ne se centre pas exclusivement sur les «besoins» des écoles. Il prévoit également que le service se définisse des objectifs, pour lui-même (en fonction des compétences de l’équipe, de son organisation interne, des partenariats disponibles, de la visibilité souhaitée…) et se choisisse ses priorités propres. Une priorité choisie par un service, outre le fait de s’inscrire dans les plans communautaires, se devrait d’être:
– pertinente (susceptible d’influer efficacement sur santé, qualité de vie et bien-être des élèves);
– réalisable (en fonction de la charge de travail et des ressources disponibles);
– acceptable, bien comprise et jugée importante (tant par l’équipe PSE que par ses partenaires);
– mobilisatrice, valorisante et durable pour tous (tant PSE que partenaires).
Le projet de service constitue-t-il un rapport d’activités?
Non, le rapport d’activités est un rapport qui montre ce qui a été effectivement réalisé (chiffres et résultats), il est global et concerne l’ensemble des activités mises en place par le service (qu’elles soient ou non en lien avec la promotion de la santé), alors que le projet de service est un projet qui donne, lui, les grandes lignes de ce que le service espère pouvoir mettre en place, en fonction de son analyse de la situation à un moment donné, et il ne concerne que les dimensions de promotion de la santé, c’est-à-dire les efforts qui seront réalisés pour la mettre en oeuvre au travers des quatre missions principales.
Des aides sont disponibles
Plusieurs organismes ou services sont susceptibles de fournir, aux Services PSE et Centres PMS, un appui à la conception et à la rédaction de leur projet de service. Ils offrent d’aider au travail de réflexion mené par les équipes, autour de la définition de leurs forces et faiblesses, contraintes auxquelles elles sont confrontées, valeurs et enjeux, et autour du choix d’objectifs, stratégies, priorités et méthodologies.
Ces organismes devraient être en mesure de faciliter l’appropriation des textes officiels par les équipes, favoriser l’implication de l’ensemble de l’équipe dans la réflexion (en décloisonnant les fonctions), proposer des contacts entre équipes différentes ou un travail avec d’autres partenaires, dégager une description des pratiques actuelles existantes afin qu’elles puissent éventuellement servir d’exemples. Les services PSE et centres PMS, ainsi que les organismes leur offrant un appui, se sont rassemblés, par territoire, en groupes de concertation locaux, animés par l’APES-ULg.
En conclusion
Il reste bien du pain sur la planche! Les intentions sont bonnes, mais peut-être pas encore bien comprises par chacun. Tous ne se les sont sans doute pas encore suffisamment appropriées. Mais surtout, il nous faut reconnaître que les contingences du quotidien confrontent le rêve des concepteurs (tant pour le recueil que pour le projet de service) à la réalité parfois moins réjouissante du vécu des équipes qui doivent surmonter bien des obstacles qui les handicapent cruellement. Mais l’espoir est là, partagé par bon nombre de motivés qui, tous et chacun, gardent bien vif un idéal de promotion santé à l’école, sympathique et mobilisateur, pertinent et efficace! Merci et bravo à eux!
Jérôme de Roubaix , Médecin inspecteur d’hygiène, coordonnateur de la Médecine scolaire,
responsable du Service Surveillance à la Direction générale de la Santé de la Communauté française
Adresse de l’auteur: Ministère de la Santé de la Communauté française, Bd Léopold II 44, 1080 Bruxelles. Courriel: jerome.deroubaix@cwfb.be.
Version révisée le 06/02/2008 d’un article précédemment paru dans La Plume du Coq n° 71 (mars 2008), journal interne du Ministère de la Communauté française, et publié avec son aimable autorisation.
L’auteur remercie l’équipe de l’APES-ULg, Chantal Vandoorne et Sophie Grignard , pour leur important travail sur le concept de Projet de Service
Education Santé a déjà traité cette problématique, voir entre autres:
-Avaux A., Un nouveau métier pour les services PSE , n° 212
-Vandoorne C., Promotion de la santé à l’école. Les modifications tant attendues des deux décrets , n° 218
-Grignard S., Vandoorne C., Promotion de la santé à l’école: une journée pour lancer officiellement le projet de service , n° 224
-De Roubaix J., La promotion de la santé à l’école au centre de deux logiques , n° 232
Vous pouvez consulter ces articles sur notre site http://www.educationsante.be