Développer un programme de promotion de la santé dans les territoires transfrontaliers

Le Livre blanc intitulé Développer un programme de promotion de la santé dans les territoires est issu d’une réflexion menée avec les acteurs de terrain de la Thiérache dans le cadre du programme transfrontalier Thiérache santé prévention 2013-2014, cofinancé par le Feder (Interreg IV), les autorités provinciales (Belgique) et les agences régionales de la santé (France).

Le document présente les résultats des deux forums d’échange de pratiques qui se sont tenus en France au Val-Joly (novembre 2013) et en Belgique aux Lacs de l’Eau d’Heure (octobre 2014), à l’initiative des opérateurs de Thiérache santé prévention. Entre ces deux forums, une mise en consultation a été organisée auprès des acteurs de terrain et plus généralement de la population, selon une méthodologie détaillée ci-après. Ce processus a abouti à la rédaction d’un Livre blanc qui a été présenté le 19 décembre 2014 à Chimay (B), lors d’une table ronde associant les élus locaux de la Thiérache.

L’existence du contrat local de santé Thiérache a permis de soutenir réflexions et actions; sa disparition n’a pas pour autant porté atteinte à la démarche. Le Livre blanc sur l’organisation territoriale de la promotion de la santé en témoigne, mais son expression dépasse le seul cadre de ce territoire transfrontalier. Elle est plus largement ancrée dans le développement actuel des politiques publiques qui veulent agir dans la plus grande des proximités avec les populations et qui veulent limiter les disparités territoriales qui pourraient exister.

Le Livre blanc, qui est la synthèse des propositions des acteurs de terrain, trouvera son application dans le développement de coopérations futures à l’échelle d’un territoire. Les recommandations devraient servir d’appui à la construction d’une démarche raisonnée et ambitieuse qui pourrait être expérimentée en Thiérache, mais aussi dans d’autres territoires. En France, la nouvelle loi de santé, à débattre au Parlement, prévoit la création d’un service territorial de santé au public. En Belgique, le transfert de compétences lié à la sixième réforme de l’État régionalise la promotion de la santé. Gageons que ce livre blanc apporte sa pierre à ces changements de dispositifs de santé publique de part et d’autre de la frontière.

Un enjeu : promouvoir la santé à l’échelon d’un territoire

L’un des défis actuels de la promotion de la santé est celui du territoire. Les initiatives internationales Villes en santé, Villes et villages en santé, Villes amies des aînés ou nationales comme les Ateliers santé ville en France, ou encore les outils des politiques de cohésion sociale – les contrats urbains de cohésion sociale (Cucs) en France, les plans de cohésion sociale (PCS) en Wallonie – ont ouvert la voie à des approches territoriales. De principe, la santé communautaire œuvre dans les lieux de vie des personnes, mais son acception en milieu francophone renvoie plus à des catégories sociales que spatiales.

L’ancrage territorial ne se substitue pas à une approche et à une réalité sociales. Un territoire n’est pas homogène; pas plus celui d’une ville, d’un quartier ou d’un ensemble de communes tel celui formant le territoire de la Thiérache. Mais on ne peut nier l’existence d’un territoire comme réseau de relations institutionnelles, professionnelles, interpersonnelles, économiques, politiques, culturelles…

En matière de santé, le territoire peut être apprécié comme un espace socio-sanitaire à construire par la mise en réseau des acteurs clés, des leaders d’opinion, par la mobilisation des acteurs territoriaux pour co-construire une stratégie intersectorielle locale de promotion de la santé, avec un déploiement par l’ensemble des parties prenantes en un système d’acteurs. Ceci nécessite à tout le moins de s’appuyer sur des ressources locales et pérennes d’une part, d’intégrer le programme de façon cohérente dans le paysage politique du territoire d’autre part.

De ce point de vue, le territoire est un espace de partenariats à construire et à fortifier en créant les conditions de participation, d’innovation sociale, d’adaptation au contexte de solutions éprouvées issues de données probantes. Cette construction doit aussi favoriser pleinement la participation de la population, notamment en créant les conditions pour que les personnes les plus démunies deviennent actrices de leur santé, et ne soient plus maintenues dans une position d’assistées. Les professionnels et notamment ceux de la promotion de la santé doivent être garants de ce processus d’empowerment (capacité d’agir). Ce qui implique, in fine, d’élaborer les conditions d’une co-construction des connaissances et des compétences, ou de leur transfert, pour accroître cette capacité des acteurs et de la population à agir.

L’approche territoriale de la promotion de la santé, à l’aune de la mise en réseau de différents acteurs clés du territoire, portée par un leadership local identifié, et la stimulation des partenariats, aura pour effet escompté d’élargir le champ d’action sur les déterminants sociaux et de participer à la réduction des inégalités sociales de santé. Au penser global, agir local, pourrait ainsi se substituer le penser et agir local dans une perspective globale, celle portée par la promotion de la santé de vouloir changer l’agencement des choses.

Une démarche : des forums, un livre blanc

C’est dans ce contexte d’une réflexion sur la démarche territorialisée en promotion de la santé que s’inscrit l’élaboration d’un livre blanc. Préalablement, l’élaboration d’un livre vert ouvre la discussion sur les recommandations auxquelles le Forum Thiérache santé prévention en novembre 2013 avait abouti. Elles résultent du travail d’accompagnement des acteurs de terrain dans le cadre des programmes transfrontaliers Générations en santé (2008-2013) puis Thiérache santé prévention (2013-2014).

La consultation autour du livre vert est lancée auprès des acteurs de terrain de la Thiérache. Elle se fait sur la base d’une méthodologie de type Delphi, qui requiert des prises de positions, qu’elles aboutissent ou non à des consensus. Dans les standards, il doit être fait autant de consultations que nécessaires à la réduction des désaccords. Dans le cas de Thiérache santé prévention, ce niveau de consensus n’a pas été jugé important et seules trois phases de consultation seront réalisées.

La consultation de type Delphi ne nécessite pas une représentativité statistique, qui n’aurait pas de sens, mais l’inclusion raisonnée de l’ensemble des cas de figure. En l’occurrence, il s’est agi ici de vérifier que soit représenté le panel des acteurs locaux impliqués dans la construction de la promotion de la santé en Thiérache. La première phase de consultation n’a été ouverte qu’aux participants du Forum Thiérache santé prévention, comme résultat du travail élaboré ensemble. La deuxième phase sera destinée à un public élargi aux instances et dispositifs créés par le programme: groupes de travail, plateformes transfrontalières, réseau École 21®, élus locaux, professionnels de santé, participants aux Dîners Quizz®, cafés seniors…

Des recommandations

Pour établir les recommandations, les productions des ateliers des Forums d’échange et de partage du 7 novembre 2013 et du 16 octobre 2014 ont été intégrées. L’ensemble des remarques, des avis, des commentaires et des recommandations en matière de cohésion sociale, de logement, de mobilité, de santé des jeunes et des seniors émises par les participants ont été analysés à l’aide de l’Outil de catégorisation des résultats (OCR) élaboré par Promotion Santé Suisse et adapté par l’Institut national de prévention et d’éducation en santé (Inpes) en 2007. Les concepteurs signalent que «ce modèle est basé sur l’hypothèse que la santé, en tant que but de la prévention et de la promotion, ne peut être atteinte qu’en passant par des stades intermédiaires. Dans cet ordre d’idées, la promotion de la santé est comprise comme un processus d’apprentissage aux niveaux de l’individu, de groupes et d’organisations».

Au final, dix recommandations émergent du travail d’analyse. Elles ont été volontairement regroupées en trois catégories en vue d’une présentation plus proche des réalités d’intervention des acteurs locaux. Elles concernent l’organisation du territoire socio-sanitaire, l’organisation de la deuxième ligne d’intervention et l’organisation de supports et de ressources. Elles traitent, pour le premier volet, de la connaissance mutuelle des acteurs et des dispositifs, des missions territoriales, des partenariats, de la participation, de l’intersectorialité et des plans de santé. Pour le deuxième volet, elles s’attachent à l’information, à la communication et au management des projets. Enfin le dernier volet concerne les outils et la documentation. Chaque recommandation fait l’objet d’une description précise et de commentaires. Elles sont illustrées de mises en pratique réalisées et à réaliser.

La mise en œuvre des recommandations

Il est prévu de diffuser largement l’outil dans les communes de cette zone transfrontalière et, d’étudier avec les mandataires politiques, leurs délégués et les opérateurs locaux, les possibilités de mettre en place concrètement et opérationnaliser les recommandations sur le terrain. La Thiérache deviendrait ainsi un espace laboratoire de la constitution d’une zone d’accès à la promotion de la santé à l’instar des zones d’accès aux soins transfrontaliers (Zoast). Cette expérimentation devrait prendre sa place dans le cadre du prochain programme de coopération transfrontalière INTERREG V.

Contact : HOUIOUX G., Coordinatrice, Observatoire de la santé du Hainaut (genevieve.houioux@hainaut.be), et LORENZO P., Directeur, Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé de Picardie (philippe.lorenzo@ireps-picardie.fr).