De 2007 à 2009, la CAP Cœur, Cellule d’appui à l’opérationnalisation du volet cardiovasculaire du Plan communautaire opérationnel, a soutenu et coordonné un important processus de concertation avec les acteurs concernés par la santé du coeur. Au terme de ce travail, une proposition de Plan de promotion de la santé cardiovasculaire en Communauté française est parue en septembre 2009. Cet article reprend en grande partie des extraits issus de ce Plan.
En Communauté française, le Programme quinquennal de promotion de la santé a déterminé la prévention et la promotion de la santé cardiovasculaire comme étant l’une de ses priorités.
Les maladies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux restent, en effet, la principale cause de mortalité dans notre pays. Chaque année, près de 38 000 Belges décèdent des conséquences de ces maladies, soit environ un tiers du total des décès. Elles constituent, en outre, la troisième cause de décès prématurés, après les tumeurs et les morts violentes.
Les principaux facteurs de risque des maladies cardiovasculaires sont le tabagisme, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, l’obésité, la sédentarité, le diabète de type 2. La plupart du temps, ces facteurs sont intimement liés aux comportements individuels et aux modes de vie (manque d’activité physique, alimentation déséquilibrée, habitudes tabagiques, abus d’alcool, excès chronique de stress, etc.). Malheureusement, la population sous-estime l’importance de ces facteurs de risque. Ainsi, 10 % des adultes belges (de 30 à 75 ans) se situent dans la catégorie à haut risque cardiovasculaire. C’est surtout dans cette population que surviennent des accidents… alors que de nombreuses personnes concernées s’ignorent.
Par ailleurs, la prévention des maladies cardiovasculaires est très complexe à appréhender car elle concerne un éventail très large de publics, d’acteurs, de milieux de vie (famille, école, travail), mais également de domaines et de secteurs (santé, activité physique, alimentation, tabagisme, stress…).
Mise en place du processus de mobilisation des acteurs
Pour promouvoir la santé du coeur et prévenir les maladies cardiaques, l’ex-Ministre de la santé en Communauté française, Catherine Fonck , a décidé de mettre en place un groupe de travail réunissant principalement des professionnels de la promotion de la santé. Sa mission: élaborer le volet cardiovasculaire du Plan communautaire opérationnel (PCO) de la Communauté française. Ce groupe de travail a ensuite été élargi et institué en Comité de pilotage.
Au départ, un cadastre
« Fin 2006 – début 2007 , une des priorités du Comité de pilotage fut de dresser un cadastre des acteurs et des actions en lien avec la promotion de la santé cardiovasculaire en Communauté française , relate le Dr Yves Coppieters , enseignant-chercheur à l’École de Santé Publique ULB et coordinateur de la CAP Coeur. De nombreux acteurs se sont manifestés à travers le cadastre , ce qui nous a permis de constater que , si nous nous rendions compte de la multitude des stratégies destinées à promouvoir la santé du cœur , nous n’étions pas pour autant conscients de la diversité des acteurs en lien direct ou indirect avec cette problématique .»
Parallèlement au cadastre, sorti en avril 2007, le Comité de pilotage a élaboré un document de référence sur les stratégies de prévention et de promotion de la santé cardiovasculaire. « Il s’agit d’un document très intéressant dans la mesure où il a donné un cadre de référence concernant les stratégies à mettre en place , dans les domaines de la promotion de la santé , de la prévention primaire , secondaire et tertiaire , sans pour autant décrire dans les détails de quelle manière et avec quels acteurs agir .»
Naissance du projet CAP Coeur
Le Comité de pilotage a ensuite lancé un appel à projets en vue de constituer une équipe qui l’aiderait à opérationnaliser le cadre de référence. « D’où la naissance du projet Cap Cœur , raconte Yves Coppieters. L’idée était de mettre en place une cellule d’appui au Comité de pilotage . Dotée d’une certaine autonomie , cette cellule avait pour mission de proposer une démarche en vue d’arriver à une programmation très concrète au bout de deux ans .»
Les unités de concertation comme base du processus participatif
Face à la complexité de la thématique cardiovasculaire, un processus de concertation, participatif et multisectoriel, a été mis en place afin d’élaborer un PCO cardiovasculaire tenant compte des multiples réalités de terrain ainsi que des attentes des professionnels et des relais concernés. Ce processus d’échanges et de concertation visait à impliquer les acteurs des divers domaines dans la réflexion et la formulation d’objectifs et de stratégies opérationnelles.
Pour le mettre en place, neuf unités de concertation ont été constituées et chargées d’identifier des objectifs opérationnels qui pourraient être mis en œuvre dans un délai de deux à cinq ans. Ces groupes de concertation ont permis de couvrir de nombreuses tranches d’âge de la population, ainsi que des groupes plus spécifiques dans différents milieux de vie, de façon à favoriser une approche globale de la santé.
Petite enfance : cette unité vise les jeunes enfants et leur famille, dans le cadre des milieux d’accueil.
Enseignement fondamental et temps extrascolaires : sont ici visés les enfants de 3 à 12 ans dans le cadre scolaire et pendant les temps extrascolaires (les temps en dehors des heures de cours, soit le temps de midi, l’encadrement le mercredi après-midi, ou encore pendant les vacances scolaires).
Enseignement secondaire et temps extrascolaires : milieu de vie scolaire et temps extrascolaire pour les 12-18 ans.
Enseignement supérieur et universitaire : les jeunes de plus de 18 ans dans le cadre de vie des études.
Monde du travail : les travailleurs.
Seniors actifs : les 50-75 ans ne vivant pas en institution.
Colloques singuliers : cette unité vise le travail des professionnels de la santé dans le cadre d’entretiens individuels.
Pouvoirs locaux : il ne s’agit pas d’un milieu de vie mais plutôt d’acteurs institutionnels et politiques qui ont un rôle considérable à jouer au niveau de la vie locale (quartier, commune, province…). Cette unité vise principalement les niveaux de pouvoirs communaux et provinciaux.
Populations fragilisées : comme dans beaucoup d’autres domaines, l’influence de la classe sociale (revenu et scolarité) sur le développement de problèmes cardiovasculaires est de mieux en mieux documentée. Cette unité ne correspond pas à un milieu de vie mais reflète plutôt le souci que les publics socialement et économiquement défavorisés soient pris en considération de manière spécifique dans la proposition de Plan. Les autres unités ont d’ailleurs également été attentives aux publics fragilisés.
Un premier forum: échanges et mobilisation
« Une fois les unités de concertation identifiées , il nous fallait mobiliser les personnes qui y prendraient part , poursuit Yves Coppieters. La mobilisation fut faite à partir du cadastre et d’un premier forum d’échanges , organisé en avril 2008 , chapeauté par la Communauté française , et auquel nous avions invité différents intervenants dont un expert canadien responsable de programmes régionaux de promotion de la santé au Québec . Le but de cette journée était d’inviter les personnes qui s’étaient manifestées dans le cadastre , afin de leur proposer de travailler sur une programmation tenant , entre autres , compte des actions existantes en termes de sensibilisation , de modification des comportements , de facteurs de risque tels que la sédentarité , le tabac et l’alimentation . Environ 140 personnes étaient présentes à ce forum .»
Un forum qui confirmera l’importance de mieux impliquer les responsables institutionnels et les acteurs des multiples secteurs en lien avec les différentes dimensions de la santé cardiovasculaire, en les intégrant dans la réflexion sur les stratégies à développer.
Les différents acteurs impliqués dans ce processus, et donc dans le cadre de l’élaboration du PCO, ont délibérément opté pour un élargissement des stratégies de promotion de la santé au sens large: approches pluridisciplinaires, actions sur les différents facteurs favorisant les états de santé des individus, nécessité de mobiliser tous les acteurs de façon participative.
Le fil conducteur des acteurs impliqués dans cette démarche fut celui de la promotion de la santé, axé sur les besoins de la population et le renforcement des acteurs des secteurs en lien. Ce fil conducteur a également porté sur la diminution des risques tant chez les personnes vulnérables que dans la population générale.
« Après cette première journée d’échanges , nous avons contacté les personnes qui s’étaient montrées intéressées . Notre idée était de réunir des acteurs venant de secteurs assez différents . Nous avons , par exemple , fait appel aux mutuelles et aux syndicats . La Cap Cœur a aussi invité certaines institutions à la soutenir dans la mobilisation des acteurs et l’animation des unités de concertation .»
Un cadre de planification par unité de concertation
Les analyses et réflexions de chaque unité ont permis l’élaboration de programmations par milieu de vie ou pour des groupes de populations. Chaque unité a produit un cadre de planification comprenant des objectifs opérationnels et des stratégies pour permettre aux acteurs de renforcer leurs propres plans d’action cardiovasculaire, mais aussi pour guider la Communauté française ainsi que d’autres niveaux de pouvoir dans les décisions politiques et la mise en œuvre des actions dans le cadre de la promotion de la santé cardiovasculaire.
En résumé, chaque unité a produit un cadre de planification comprenant:
-des changements souhaitables (objectifs spécifiques) à atteindre dans les cinq ans;
-une série de changements possibles à plus court terme (objectifs intermédiaires), à réaliser dans les deux ans, qui doivent contribuer à atteindre les objectifs spécifiques auxquels ils se rapportent;
-des types d’activités et d’actions à mener en lien avec les objectifs.
L’outil de catégorisation des résultats
La méthodologie utilisée au sein des unités de concertation repose sur une vision systémique qui tient compte de manière détaillée d’un ensemble de facteurs-clés influençant la santé cardiovasculaire. Dans ce cadre, l’outil de catégorisation des résultats, mis au point par la Fondation Promotion Santé Suisse, a été choisi parce qu’il prend en considération toute une série de déterminants de la santé et facteurs qui exercent une influence sur ces déterminants. En effet, c’est en agissant positivement sur les déterminants de la santé et d’autres facteurs pertinents (aussi bien ceux concernant le comportement individuel que les conditions de vie, d’apprentissage, de travail) que l’on peut, à long terme, améliorer la santé de la population ou de groupes de populations.
Les acteurs impliqués
Entre septembre 2008 et mars 2009, les unités de concertation se sont réunies en moyenne à quatre reprises, totalisant 37 journées de concertation et environ 130 participants en lien avec les différents milieux et publics ciblés. Aussi faut-il souligner que c’est la diversité des participants et leur connaissance, tant des dimensions de promotion de la santé que des spécificités liées à leur milieu de vie ou à celles de populations cibles qui ont enrichi considérablement les programmations.
« Une première journée fut centrée sur l’analyse de situations , rapporte le Dr Coppieters. Avec les participants , nous sommes partis des projets existants et nous avons réalisé une analyse de la problématique de la santé cardiovasculaire par rapport au public cible et au milieu de vie de chaque unité de concertation , cela à partir de l’outil de catégorisation des résultats .
Une deuxième journée a permis d’extraire de l’analyse systémique les problèmes prioritaires ou les éléments les plus vulnérables pour commencer à les traduire en objectifs généraux et opérationnels .
Au cours de la troisième journée , nous avons poursuivi la planification des objectifs opérationnels , défini des stratégies prioritaires et des exemples d’actions . L’idée n’était pas de réaliser un programme exhaustif , mais de proposer des pistes d’actions en lien avec les stratégies prioritaires .
Entre la troisième et la quatrième journée , nous avons tenté de valider , avec des personnes externes , les résultats des unités . À cette fin , nous avons envoyé la proposition de programme à des experts non impliqués dans le processus de programmation pour leur demander une relecture à l’aide d’une grille d’analyse .
Enfin , nous avons mis à profit la quatrième journée pour travailler en groupes sur les résultats de la validation et produire une programmation finalisée par unité de concertation .
L’appui continu du Comité de pilotage a été très important . Près de la moitié des membres de ce Comité était impliquée dans le travail des unités de concertation , en tant que responsables institutionnels ou acteurs de terrain .»
L’émergence de stratégies transversales
Au terme de cet important travail participatif, une deuxième journée forum, chapeautée par la Communauté française, fut organisée le 29 avril 2009. Une centaine de personnes y étaient présentes.
« Les résultats par unité de concertation et les stratégies transversales issues des programmations des unités de concertation y furent présentés . Un représentant de chaque unité de concertation a fait une synthèse du travail propre à son unité . Cela a permis d’échanger les expériences entre les groupes de travail qui avaient adopté la même démarche de programmation .
Des ateliers ont ensuite permis de faire une validation interne de certaines transversalités . Certains participants ont travaillé sur l’environnement , d’autres sur la mobilisation des pouvoirs locaux , d’autres encore sur le renforcement des compétences des relais et des professionnels .
Suite à ce forum , entre mai et septembre 2009 , nous avons finalisé le programme général et la programmation de chaque unité de concertation . À ce moment – là , les unités de concertation avaient terminé leur mission . Le travail de finalisation a donc été réalisé par la Cap Coeur et le Comité de pilotage .»
Les objectifs prioritaires
À partir des programmations produites par les unités de concertation, une analyse qualitative a permis de dégager sept objectifs prioritaires considérés comme des éléments transversaux aux programmations:
-aménager les cadres de vie et les infrastructures ;
-développer des offres de promotion de la santé ;
-développer des offres de santé et de soutien social de proximité ;
-favoriser l’accessibilité aux infrastructures ainsi qu’aux offres de santé, de promotion de la santé et de soutien social ;
-mobiliser les acteurs politiques et les responsables institutionnels ;
-soutenir les professionnels et renforcer leurs actions auprès de la population ;
-assurer et coordonner la mise en œuvre du plan (objectif transversal de gestion).
À travers ces objectifs prioritaires, c’est une approche globale de la santé qui a été privilégiée. Aussi, les principaux facteurs de risques que sont le tabagisme, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’excès chronique de stress, l’obésité, la sédentarité, le diabète de type II, ne sont-ils pas repris en tant qu’objectifs prioritaires à part entière. Toutefois, ces facteurs de risque sont traités au fil des objectifs opérationnels et des pistes d’actions.
Des enjeux de société
Au-delà des objectifs prioritaires, la «participation des bénéficiaires» et la «réduction des inégalités sociales de santé» sont appréhendées comme des éléments transversaux, des critères de qualité que les acteurs devraient tenter de mettre en œuvre quels que soient les projets, les actions, les services, les objectifs poursuivis. Ceux-ci dépassent le domaine strictement cardiovasculaire et constituent de véritables enjeux de société à travers toutes actions de promotion de la santé.
Dans cette logique, ces deux volets sont développés au niveau de chaque objectif prioritaire, sous la forme d’un ou de plusieurs objectifs intermédiaires et de pistes d’actions.
Les piliers de la proposition de Plan
Dans le volume 1, la proposition de Plan de promotion de la santé cardiovasculaire est présentée sous la forme d’une programmation générale qui synthétise les stratégies prioritaires (transversalités) de l’ensemble des programmations issues des unités de concertations.
Le volume 2 présente, quant à lui, les programmations spécifiques et les recommandations visant les milieux de vie, publics cibles et acteurs suivants: la petite enfance, l’enseignement fondamental et les temps extrascolaires, l’enseignement secondaire et les temps extrascolaires, l’enseignement supérieur et universitaire, le monde du travail, les seniors actifs, les colloques singuliers, les pouvoirs locaux et les populations fragilisées.
Des parcours de lecture ciblés
La proposition de Plan propose six parcours de lecture qui permettront aux différents professionnels concernés par la prévention et la promotion de la santé cardiovasculaire d’identifier plus facilement les stratégies et pistes d’actions se rapportant à leurs publics cibles ou leur milieu d’intervention:
-pour les acteurs de la promotion de la santé (y compris les Services de promotion de la santé à l’école et les Centres psycho-médico-sociaux pour la Communauté française) ;
-pour les professionnels de santé en contact direct avec les patients (y compris la médecine du travail) ;
-pour les travailleurs sociaux ;
-pour les acteurs de la petite enfance, de la jeunesse, de l’éducation, du sport ;
-pour les responsables institutionnels (directeurs d’organismes, responsables de services) des différents secteurs ;
-pour les acteurs politiques (trois niveaux de compétences).
Une proposition à appréhender selon deux niveaux de lecture
Premièrement, la proposition de plan doit servir de cadre d’action pour les acteurs en lien avec les milieux de vie et les publics ciblés. Ce cadre ne se veut pas contraignant. Il doit plutôt être appréhendé comme un cadre de référence pour guider tout acteur qui souhaiterait développer un volet, des stratégies ou ne fût-ce que des actions dans le cadre de la santé du coeur. Les programmations se veulent globales. Il s’agira pour chaque institution, chaque acteur, de sélectionner les propositions en phase avec ses propres réalités de terrain et de les adapter en fonction des spécificités du contexte.
Deuxièmement, la programmation s’adresse également aux responsables institutionnels et politiques en charge de la prévention et de la promotion de la santé en Communauté française, ainsi qu’à d’autres niveaux de pouvoir concernés (fédéral, régional ou local) pour qu’ils s’approprient certaines propositions en lien avec leurs compétences.
Composition du Comité de pilotage
Alliance nationale des mutualités chrétiennes; Cabinet de la Ministre de l’Enfance, de l’Aide à la Jeunesse et de la Santé; Carolo Prévention Santé; Coordination Éducation et Santé – CORDES asbl; Centre d’éducation du patient asbl; Direction générale de la Santé (Communauté française); École de Santé Publique de l’ULB; Fédération des Maisons médicales; Institut Scientifique de Santé Publique; Inter-Centres Locaux de Promotion de santé (Inter-CLPS); Observatoire de la santé du Hainaut; Promo Santé et Médecine Générale asbl; Services Communautaires de Promotion de la Santé en Communauté française (APES-ULG, Question Santé asbl, RESO-UCL, SIPES-ULB); Société Scientifique de la Médecine Générale; Société Scientifique de Santé au Travail; Service d’information Éducation Santé; Union nationale des mutualités libres; Union nationale des mutualités socialistes.
« La composition du Comité de pilotage est assez diversifiée puisqu’on y retrouve des acteurs représentatifs des secteurs en lien avec la promotion de la santé et la prévention cardiovasculaire , fait remarquer Yves Coppieters. Cette diversité d’acteurs tient au fait que les acteurs de la santé cardiovasculaire n’ont pas une étiquette bien déterminée comme c’est le cas , par exemple , pour les acteurs en prévention sida . Beaucoup de personnes qui s’ignorent font de la santé cardiovasculaire .»
Composition de la CAP Cœur et unités de concertation
École de Santé Publique de l’ULB: Cécile Béduwé , Yves Coppieters et Alain Levêque ;
Centre d’Éducation du Patient asbl: Jean – Luc Collignon ;
Promo Santé et Médecine Générale asbl: Valérie Hubens .
Les institutions qui se sont impliquées dans la démarche méthodologique ou l’organisation des unités de concertation sont:
l’APES-ULg, le CLPS de Liège, Coordination Éducation & Santé – Cordes asbl, l’École de santé publique de l’ULB, l’Observatoire de la santé du Hainaut (OSH), l’ONE, le RESO-UCL, SIPES-ULB, la Société Scientifique de Santé au Travail, Univers Santé asbl.
Colette Barbier
Références
Béduwé C., Coppieters Y., Collignon JL., Hubens V., Levêque A. Proposition de plan de promotion de la santé cardiovasculaire en Communauté française . Volume 1 . Programmation générale , CAP Cœur, Bruxelles, septembre 2009.
Béduwé C., Coppieters Y., Collignon JL., Hubens V., Levêque A. Proposition de plan de promotion de la santé cardiovasculaire en Communauté française . Volume 2 . Programmations par milieux de vie , publics cibles ou acteurs , CAP Cœur, Bruxelles, septembre 2009.
Internet: http://www.santecardiovasculaire.be .