Les interrogations autour de l’utilisation de techniques de marketing en promotion de la santé ne sont pas neuves. Et les distances prises avec ces stratégies commerciales nous semblent légitimes, compte tenu des objectifs évidents qu’elles poursuivent.

Les exemples d’utilisation de ces techniques dans le domaine de la promotion de la santé sont pourtant nombreux : affiches dans les salles d’attente ; newsletters et réseaux sociaux ; focus groupes pour recueillir les représentations et besoins d’un public ; campagnes de sensibilisation et d’information… Malgré les transformations considérables apportées à ces techniques et outils de marketing pour les appliquer au champ de la promotion de la santé et en respecter les principes et l’éthique, la controverse semble être relancée avec l’avènement du nudge (technique de marketing signifiant « coup de coude »). Sans procès d’intention, mais pour amorcer le débat et la réflexion, cet article propose de considérer certains points de tension entre la communication, le marketing social (plus précisément ses stratégies), et la promotion de la santé : faut-il condamner d’emblée les techniques de marketing – et le nudge – dans notre terrain d’intervention ?

Communication et promotion de la santé : qui sert qui ?

La promotion de la santé est à la fois une philosophie d’action et un ensemble de pratiques spécifiques. Elle « confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci » à travers des stratégies portant sur une « combinaison d’actions planifiées de type éducatif, politique, législatif ou organisationnel appuyant des habitudes de vie et des conditions de vie favorables à la santé d’individus, de groupes ou de collectivité ». A ce titre, l’importance des communications est affirmée dans la Charte d’Ottawa comme l’une des cinq stratégies complémentaires et essentielles permettant de donner à la collectivité et aux individus les moyens d’améliorer leur propre santé.Les gouvernements ont d’abord considéré la communication pour la santé comme un moyen suffisant pour atteindre ces objectifs. Malgré le constat que les stratégies de communication sont de puissants moteurs de promotion de la santé, des limites ont rapidement été soulevées : « Les communications pour la santé ne sont pas une fin en soi ; elles participent du contexte global où la santé devient l’affaire de tous. Les communications pour la santé sont nécessaires mais non suffisantes pour engendrer les changements socio-sanitaires pour lesquels les agences de santé les utilisent. » Elles sont donc un outil parmi d’autres, au service d’actions globales mises en place pour améliorer la santé et le bien-être de tous.

Communication, marketing (social), qui est qui ?

Lorsque l’on parle de communication pour la santé, de quoi parle-t-on, au fond ?
« La communication pour la santé se définit comme l’étude et l’utilisation de stratégies de communications interpersonnelles, organisationnelles et médiatiques visant à informer et à influencer les décisions individuelles et collectives propices à l’amélioration de la santé. »Les stratégies de communication pour la santé font notamment appel à des techniques de marketing commercial préalablement adaptées au domaine social, autrement dit, au marketing social : « En utilisant les principes et les techniques du marketing, on vise à influencer un public-cible afin qu’il accepte, rejette, modifie ou abandonne volontairement un comportement bénéficiant à un individu, à un groupe ou à la société dans son ensemble (Kotler et al. 2002). Dans le domaine de la santé, l’objectif principal des campagnes de marketing social est de créer, renforcer ou modifier certaines attitudes afin qu’elles génèrent des comportements davantage bénéfiques pour la santé (Courbet, 2003) » Le marketing social étend donc les principes du marketing commercial aux personnes, aux causes et aux idées. De nombreuses ONG ont ainsi recours au marketing social, souvent clef de voûte de leur fonctionnement, que ce soit par le marketing direct (démarchage en rue, envoi de courrier pour récolter des fonds…), ou encore pour mobiliser pour une cause via le web (signature en ligne de pétition pour défendre les droits de l’homme par exemple)… Sans hésiter à utiliser des ressorts émotionnels forts.La finalité du marketing social en promotion de la santé est donc bien l’amélioration du bien-être des personnes et non une vente commerciale. C’est un levier de changement social puissant pour lever des tabous, pour favoriser une prise de conscience collective, modifier les représentations… Et cela ne se limite pas au changement d’habitudes de vie saines. Pensons par exemple aux campagnes réalisées par la Plateforme sida contre la stigmatisation et l’exclusion des personnes porteuses du VIH : ‘campagnes publicitaires’ co-construites avec les personnes concernées par la thématique. Ou encore les campagnes de Yapaka pour soutenir la parentalité et la bientraitance ou de Tabacstop pour l’aide à l’arrêt du tabagisme… Chacune de ces campagnes représentent un des éléments d’une stratégie plus globale de promotion de la santé mise en œuvre par les promoteurs : aide individuelle, groupes de soutien, actions communautaires, blog interactif, etc.

Le nudge, nouveau terme qui fait parler de lui, à raison ?

Le nudge (ou « coup de coude ») fait son entrée dans l’éventail des outils de santé publique et de promotion de la santé. Même si les études d’évaluation sur son impact sont encore très rares, les avis sur son utilisation retiennent largement l’attention, suscitant réflexions et controverses multiples. Et ceci à tous les niveaux de la société. Mais de quoi s’agit-il ?Amorcée en 1987 par Joule et Beauvois dans le Petit Traité de manipulation à l’usage des honnêtes gens, la théorie de « la soumission librement consentie – elle-même reposant sur les travaux de Kiesler (1971) – n’a cessé d’évoluer pour prendre un nouvel essor en 2008 avec la sortie de l’ouvrage de Richard H. Thaler et de Cass R. Sunstein : Le nudge. La méthode douce pour inspirer la bonne décision. Thaler et Sunstein définissent le nudge comme « tout aspect de la mise en scène des choix qui modifie de façon prévisible le comportement des gens sans interdire aucune option ni modifier de façon significative les incitations financières. »Les ressorts théoriques sur lesquels reposent la plupart des nudges s’apparentent aux techniques de marketing classiques qui cherchent à déclencher les facultés non délibératives de la personne afin de l’amener à adopter un comportement défini. Ces techniques s’appuient sur des « biais cognitifs et heuristiques de jugement» qui font appel au système cognitif réflexif et automatique afin d’orienter les comportements. Selon les auteurs, les comportements seraient l’effet de décisions prises par ces biais cognitifs (voir encadré).

Ces « coups de pouce » utilisent donc le système 1 cognitif (émotionnel et intuitif) de notre cerveau, au détriment du système 2 réflectif (logique et contrôlé). Selon nous, il serait toutefois excessif d’opposer radicalement le système réflectif au système cognitif, comme si l’un devait l’emporter sur l’autre ou si nous ne devions fonctionner qu’avec l’un des deux lorsque nous opérons un changement. Kahneman considère d’ailleurs que la meilleure manière de comprendre nos prises de décisions est de considérer que le cerveau fonctionne à l’aide de deux systèmes complémentaires. En ajoutant que le système 1 informe constamment le système 2, il serait donc faux de penser qu’ils opèrent indépendamment l’un de l’autre, bien au contraire.Dans l’utilisation des nudges, la notion « environnementale » est présente. Sunstein et Thaler soulignent l’importance du contexte dans lequel sont prises les décisions, en ce qu’il influence les décisions. C’est ce qu’ils ont nommé « l’architecture de choix ». La personne qui la met en place ou la modifie est un « architecte de choix » – ainsi, un architecte de choix peut être aussi bien un directeur d’école – qui décide de faciliter l’accès au buffet salade et par ailleurs de réduire l’accès aux frites – qu’un responsable de santé publique qui organise l’accès gratuit à un nouveau vaccin. Les auteurs présentent les nudges comme des mises en forme qui influencent le comportement des individus.Quelques exemples de nudgesLa règle par défaut : ce n’est pas (encore ?) le cas en Belgique mais depuis 2017 tous les Français sont donneurs d’organes par défaut.La simplification : par exemple, l’accès gratuit à un service d’aide en ligne pour les situations de violences conjugales ou pour l’arrêt du tabagisme.L’alerte, les pense-bêtes pour un acte préventif, un suivi médical, une prise de médicaments.Ou encore le rappel des normes sociales : prenons l’exemple de campagnes de sécurité routière ‘Rouler tranquille, c’est chill’ ou encore ’Laissez-vous gagner par la courtoisie’.

Quelle(s) fin(s) tolérées/tolérables pour le nudge ?

Nous pouvons comprendre l’appréhension sous-jacente dans l’utilisation de la technique du nudge au profit de certains intérêts, comme celui de la promotion de la santé. A ce titre, Eric Singler répond : « Tout d’abord, il faut rappeler que tout est influence ou manipulation. Formuler cette critique à l’égard du nudge équivaut à oublier que la « manipulation ou l’influence » – ou, dit autrement, le fait de vouloir changer des comportements – est partout : l’enfant « influence » ses parents, nous « influençons » une personne lorsque nous cherchons à la séduire, les politiciens nous « influencent » pour nous inciter à voter… De fait, le nudge a bien vocation à inciter les individus à passer d’un comportement A à un comportement B. C’est ce que fait à sa façon la loi, qui nous oblige à un certain nombre d’actions, ou bien les incitations économiques (via les taxes et les subventions). Ou bien encore l’information, comme lorsque l’état oblige à apposer la mention « fumer tue » sur les paquets de cigarette. Le nudge, le fait d’agir sur les architectures de choix, est en quelque sorte la quatrième voie pour changer les comportements après les trois que nous venons de citer. Elle le fait différemment, mais aussi avec un cadre éthique extrêmement précis : il s’agit d’inciter les individus à adopter des comportements qui, comme nous l’avons évoqué, soient bénéfiques pour l’individu, sa collectivité ou notre planète. C’est ce qui explique notamment le fait que les pouvoirs publics aient été les premiers à utiliser le nudge. »

Emanciper, inciter, manipuler…

Est-ce que malgré ces considérations le nudge peut échapper au procès de la manipulation ? On ne peut pas ne pas être influencé. L’individu reste toujours dépendant d’un certain environnement au moment de prendre une décision, d’adopter un comportement, qu’il le veuille ou non. Et partir du postulat que l’individu est toujours maître de ses choix, selon une rationalité supposée, serait une erreur. L’axiome de l’« Homme Libre » peut laisser une certaine place à la discussion… Mais les oppositions et réticences exprimées par rapport au nudge et plus largement au marketing social et à la communication sont aussi liées au fait que leur utilisation est plutôt identifiée dans le chef de politiques publiques, de programmes top-down et que ces campagnes, affiches, nudges visent des comportements de santé – habitudes de vie ‘saines’, sous l’angle du risque et sont basées sur une vision négative de la santé.Or lorsqu’on examine les modèles théoriques de changement de comportement les plus utilisés, on constate que ceux-ci relèguent au second plan les facteurs environnementaux qui influencent positivement ou négativement les décisions de santé, au bénéfice des considérations individuelles. Et il n’est plus nécessaire aujourd’hui de démontrer que négliger les déterminants sociaux et environnementaux dans une stratégie de promotion de la santé relève du non-sens. Cela reviendrait à considérer l’information prodiguée comme suffisante pour faire adopter un nouveau comportement. De plus, comme le souligne à cet effet Eric Breton, « mettre en œuvre une stratégie de changement de comportement axée sur des stratégies centrées sur les connaissances, les attitudes à l’égard d’un comportement ou les habiletés à actualiser ce changement, équivaut à attribuer aux individus la responsabilité de leur comportement à risque ». Une dérive éthique majeure. Sans compter que les stratégies exclusivement centrées sur les caractéristiques individuelles contribuent à accroître les inégalités sociales de santé. Car « ces seuls messages ne peuvent ni prendre en compte la diversité des milieux de vie… ni leurs capacités à mobiliser les ressources dont ils disposent ».

Quels garde-fous ?

Pour que le marketing social reste social, pour que l’éventuelle utilisation du nudge reste en cohérence avec la promotion de la santé, comme toute autre stratégie en promotion de la santé, appuyons-nous sur les bases de la promotion de la santé :

• prendre en compte les déterminants de la santé ;
• veiller à impliquer les bénéficiaires dans l’élaboration de la démarche, des objectifs jusqu’aux méthodes choisies ;
• expliciter les objectifs ;
• tester la stratégie, les actions et outils pour en évaluer les effets (ainsi que les éventuels effets négatifs, contre-productifs) ;
• s’assurer tout au moins que ceux-ci ne creusent pas les inégalités sociales à défaut de les réduire ;
• une fois mis en œuvre, évaluer leurs effets.

Le marketing social, avec ses méthodes et outils variés, est donc une stratégie parmi d’autres. Il doit s’intégrer dans une démarche globale et ne peut se suffire à lui-même. C’est en effet grâce à la mise en place de différentes stratégies de promotion de la santé prenant en compte les déterminants de santé individuels et collectifs, que les personnes et populations pourront faire des choix et agir sur leur santé et celle de la collectivité.Et restons prudents… La communication dans le domaine de la promotion de la santé est d’une grande complexité. Comme dans tant d’autres domaines, les recettes toute faites n’existent pas. Il est dès lors essentiel de maintenir une vigilance, un esprit ouvert et critique, un questionnement permanent, sans pour autant tomber dans le piège de la paralysie ou encore du dogmatisme.