Agents de tracing et promotion de la santé

Benoit Pétré travaille dans le Département des Sciences de la Santé publique de l’Université de Liège

Retour sur une expérience d’accompagnement des agents de suivi des contacts dans une perspective de promotion de la santé.

Partout dans le monde, la pandémie de coronavirus a mis et continue de mettre au défi l’organisation et l’efficacité de notre système de soins de santé. Les gouvernements du monde entier ont développé des réponses stratégiques afin de minimiser l’impact de la maladie et de sa propagation sur la morbidité et la mortalité de leur population, ainsi que les risques sociaux et économiques associés. L’aspect préventif occupe une place centrale des réponses envisagées permettant d’éviter la propagation du virus et la surcharge des services sanitaires dans l’accueil des patients. Parmi ces mesures préventives, le tryptique « testing, tracing (en français, suivi des contacts) et isolement » constitue un socle fondamental en matière de santé publique pour contrôler l’évolution de la maladie¹.

Une littérature spécialisée sur le suivi des contacts commence à se développer. Toutefois les travaux restent assez techniques sur les structures organisationnelles nécessaires à un suivi des contacts structurés² ou décrivant l’efficacité des dispositifs³. Peu de travaux se sont intéressés jusqu’à présent aux aspects qui facilitent l’engagement de la population dans la stratégie de prévention « suivi des contacts ». Il existe bien quelques repères, notamment dans les travaux du Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), ainsi que quelques premiers travaux cherchant à identifier les freins et faiblesses d’engagement des citoyens dans le suivi des contacts.

Le succès du suivi des contacts (comme le testing et l’isolement) repose sur la volonté des citoyens de respecter les mesures proposées. Les mesures de prévention se concentrent en effet sur des stratégies qui appellent la participation active des citoyens. Dans ce contexte, les sciences du comportement devraient être mobilisées pour soutenir les citoyens dans la participation aux mesures préventives⁵. Particulièrement, plusieurs observateurs plaident pour une approche d’accompagnement des citoyens inscrite dans une perspective de promotion de la santé⁶. Cet angle d’approche se détache d’une politique paternaliste, d’imposition des mesures préventives pour favoriser au contraire le soutien à l’autonomie, la prise de décision éclairée et la mise en capacité des individus dans des stratégies de prévention en santé (empowerment).

Contexte

En juin 2021, le service de Promotion de la Santé de Solidaris reprend la coordination des agents de suivi de contacts qui se rendent au domicile, principalement, des personnes atteintes du Covid19 et des personnes ayant eu des contacts à haut risque. Composée d’une cinquantaine d’agents intermutuellistes couvrant le territoire de la Région wallonne, ils sont chargés de se rendre à domicile à partir de 48h après un test positif effectué par un citoyen et un contact sans succès effectué par le call center. A l’aide de scripts (document type à utiliser), leur mission est d’apporter soutien et accompagnement à ces personnes vis-à-vis des mesures sanitaires (stratégies d’isolement, démarches vers l’employeur…), d’effectuer le suivi des contacts (faire le relevé confidentiel des personnes ayant été en contact avec le sujet positif pendant la période contagieuse) et d’inviter les personnes à des mesures préventives complémentaires (vaccination et application de suivi des contacts). A ce moment de l’épidémie, un des problèmes constatés était un déclin majeur dans le nombre de contacts rapportés : moins de 1 contact rapporté par personne rencontrée. C’est dans ce contexte que le service a fait appel à l’expertise du Département des Sciences de la Santé publique de l’U-Liège. La demande était de mettre en place un dispositif de soutien aux agents de contact afin d’aborder leurs pratiques selon un angle de promotion de la santé, dans la perspective d’augmenter le nombre de contacts renseignés par les personnes.

Soubassements théoriques, intervention proposée et mise en œuvre de l’accompagnement

Le Département des Sciences de la Santé publique développe depuis plusieurs années un domaine d’expertise autour des questions d’éducation thérapeutique, éducation en santé et plus largement de promotion de la santé à travers de nombreux projets de recherche et de missions assurées pour la communauté. Il s’agissait ainsi de repenser une activité relativement nouvelle sur le territoire wallon à travers des principes généraux bien connus de promotion de la santé.

L’accompagnement proposé a été envisagé davantage selon des échanges d’expériences que comme des exposés magistraux, méthode d’ailleurs favorisée par des travaux internationaux⁷. Cela était d’autant plus cohérent que certains agents étaient engagés depuis plus d’un an dans le suivi des contacts. La stratégie pédagogique visée cherchait davantage à valider les stratégies développées par les agents de suivi de contacts et les rapprocher des principes s’inscrivant dans une perspective de promotion de la santé.

Plus spécifiquement, l’accompagnement s’est donné les objectifs pédagogiques spécifiques suivants : renforcer le pouvoir d’agir des personnes, amener une réflexion sur ce sur quoi elles ont du contrôle et favoriser le sentiment d’utilité de la mission. Ces 3 objectifs ne sont pas sans rappeler les composantes de motivation dans l’apprentissage du pédagogue Rolland Viau⁸.

Au niveau des méthodes pédagogiques, nous avons privilégié l’usage de la simulation. Méthode d’apprentissage actif par excellence, la simulation a comme avantage particulier de stimuler le débat et l’échange d’idées autour d’une thématique centrale abordée dans l’exercice, ce qui correspond parfaitement à la recherche de partage d’expériences considérée. Les situations de simulation ont été conçues au plus près du terrain, en s’inspirant de situations rencontrées par les agents et par souci d’authenticité (voir encadré). Le scénario reprenait systématiquement une phase d’engagement dans la conversation avec la personne rencontrée, le suivi des contacts et la vaccination.

En termes de contenus, il s’agissait d’introduire dans le dispositif et à travers le débriefing, moment d’apprentissage le plus significatif dans la simulation, différentes techniques et méthodes (modèles des croyances relatives à la santé ; modèle dynamique de la motivation, techniques d’écoute active, gestion des émotions, introduction à l’entretien motivationnel) permettant d’approcher les citoyens rencontrés selon une perspective de promotion de la santé (Citoyen acteur et partenaire de santé – Position active du patient – Vision positive de la santé – Soutien à l’autonomie des personnes dans la prise de décision – Approche globale de la personne). Le lien entre les techniques et méthodes et les principes clés de promotion de la santé étaient systématiquement expliqués aux participants.

Différentes ressources ont également été présentées et renseignées aux participants, notamment pour resituer de manière plus globale la question de la gestion de la crise sanitaire sous l’angle de la promotion de la santé^9,10.

En fin de formation, les participants se sont vus remettre un document reprenant des expressions types, extraites des épreuves de simulation et de leur débriefing, à utiliser de manière souple lors de leur visite au domicile (voir encadré).

Chaque agent de suivi des contacts s’est vu proposer 2 séances d’accompagnement, soit un total de 8 séances pour l’ensemble de la population considérée : l’une introduisant les méthodes et techniques renseignées ci-dessus et une seconde permettant leur approfondissement, toujours grâce à la mise en pratique par la simulation.

Evaluations et apprentissages

Pour évaluer le dispositif, différentes sources d’information ont été utilisées. D’une part, il s’agit des échanges réalisés pendant les séances d’accompagnement avec les agents, les débriefings entre les équipes de Solidaris et du DSSP. D’autre part, les informations issues de deux outils permettant une collecte des données plus systématiques auprès des participants complètent l’évaluation : une enquête de satisfaction appelant les participants à se positionner sur la plus-value du dispositif, le potentiel de transfert dans leur pratique, les éléments appréciés et ceux à ajuster ; une enquête avant/après formation cherchant à mesurer le sentiment d’efficacité des agents dans l’engagement des citoyens dans le suivi des contacts.

Ne s’agissant pas d’un article de recherche original au sens strict du terme, nous discutons ci-après quelques apprentissages transversaux issus de ce travail et des informations collectées.  

Une réception favorable  et un besoin d’accompagnement

Même si l’arrivée tardive du dispositif a été dénoncée, les participants se sont montrés très enthousiastes et satisfaits de leur participation aux séances d’accompagnement. La Figure 1 reprend quelques données de satisfaction des participants à l’issue du 1^er module d’entrainement. Les résultats suggèrent une haute satisfaction des participants. S’ils ont eu du plaisir à participer, ce sont surtout les deux indicateurs de découverte de nouveaux outils et du transfert dans la pratique qui doivent rassurer sur l’intérêt de la formation en réponse à un besoin d’accompagnement des agents.

Le besoin de se confronter, d’échanger sur leurs pratiques est ressorti comme élément central des enquêtes de satisfaction. La simulation s’est révélée être une stratégie de 1^er choix pour soutenir cet échange d’expériences. Deux conditions d’apprentissage centrales véhiculées par la simulation (en particulier lors des débriefings) nous paraissent fondamentales vis-à-vis de la thématique abordée : l’interaction entre pairs comme source d’apprentissage et l’exercice de métacognition (entendue comme l’exercice de jugement, analyse et régulation effectué par un apprenant sur ses propres performances¹¹). Dans ces conditions, l’expert en contenu (ici d’éducation et promotion de la santé) prend un rôle de facilitateur des échanges, en préparant les scénarios de simulation selon des objectifs pédagogiques précis, et en donnant le rythme des échanges avec une distribution de la parole et quelques interventions plus ponctuelles pour consolider les acquis des participants par l’introduction de quelques repères plus théoriques. Ce dernier point permet de valider les stratégies mobilisées par les agents en les inscrivant dans des stratégies éprouvées de promotion de la santé.

Ainsi, la simulation crée un espace sécurisé permettant aux participants d’échanger librement et de manière structurée sur leurs expériences de suivi des contacts. Il s’agit également d’une réponse opérationnelle aux recommandations, notamment du CDC, qui situent les échanges d’expériences au cœur du renforcement de compétences des agents sans véritablement préciser comment les organiser.

Les participants ont également demandé à poursuivre le travail d’échange pour aborder d’autres situations complexes rencontrées sur le terrain, notamment face à des individus agressifs ou pour faire face aux émotions générées par certaines situations.

Travailler l’engagement de la personne avant le suivi des contacts

Les agents de suivi se sont révélés assez rapidement bien préparés pour faciliter l’élicitation des contacts par la population. Les scripts dont ils disposent offrent des méthodes permettant de structurer le rappel des évènements vécus par la personne et des contacts réalisés pendant une période donnée. La plus grosse difficulté identifiée concerne bien la motivation ou les réticences des personnes positives à communiquer leurs contacts. C’est ici qu’intervient toute la subtilité des stratégies de promotion de la santé. Le suivi des contacts peut en effet se réaliser selon plusieurs perspectives : d’une vision très contraignante, persuasive, à une vision respectant davantage l’autonomie de la personne.

Inscrite dans une approche de promotion de la santé, notre vision et proposition d’accompagnement se situe davantage dans la deuxième perspective visant à conférer aux personnes les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur santé individuelle et collective. Les techniques et méthodes présentées aux participants ont été considérées comme très utiles et autant de ressources à mobiliser par les participants. Ces derniers étaient généralement peu familiers avec les théories évoquées. A titre d’exemple, voici quelques éléments qui ont particulièrement émané des discussions du groupe : se présenter de manière professionnelle aux personnes et rappeler le sens de la visite en mots simples et accessibles ; développer un panel de stratégies pour lever les résistances à énumérer ses contacts ; aborder le sujet de la vaccination tout en restant dans son rôle d’agent. Ce dernier point quant à la posture à adopter est un élément qui nous parait fondamental à travailler dans ce type d’accompagnement.

Les participants ont finalement émis le souhait de disposer d’informations actualisées sur les questions de vaccination, du suivi administratif et financier pour les personnes mises en quarantaine et de la manière de gérer les refus de collaboration.

Renforcer les compétences des agents: une approche nécessaire mais non suffisante

Un point saillant qui ressort de nos résultats et réflexions est relatif au positionnement des agents et leur limite d’action dans le cadre du suivi des contacts.

Ces constats questionnent les limites du pouvoir d’agir de la part des agents de suivi. Un point important discuté pendant les séances est celui d’accepter le refus de collaboration ou l’obtention d’une information partielle de la population. Ceci rappelle que les acteurs engagés dans l’éducation en santé n’ont qu’un rôle limité sur les changements de comportements attendus. C’est toute la difficulté de la promotion de la santé qui crée des opportunités sans assurer que cela se traduise en transformations du comportement.

Cela rappelle également la nécessité de travailler sur les environnements dans lesquels évoluent les personnes. D’ailleurs, les recommandations du CDC¹² appellent aux campagnes de promotion du suivi des contacts dans la population générale et le plus tôt possible en amont du testing afin de promouvoir une image positive du travail effectué et préparer la population à la visite de ces agents en cas de positivité.

Cet aspect plurifactoriel de compréhension des comportements humains et des interventions destinées à les modifier renvoient également à la complexité d’évaluation des stratégies d’éducation en santé. Si le dispositif exposé dans le cadre de cette étude vise à améliorer l’efficacité du suivi des contacts par l’augmentation du nombre moyen de cas rapportés par les citoyens, tenter d’évaluer notre intervention sur base de cet indicateur nous semble nier  le contexte environnemental peu propice à l’élicitation des contacts. L’OMS parle à juste titre d’une fatigue pandémique¹³ qui désigne le ras-le-bol général de la population vis-à-vis des mesures sanitaires. Aussi, dans cette étude en particulier, nous avons préféré porter le dispositif d’évaluation sur le sentiment d’efficacité des agents dans les stratégies d’engagement des citoyens utilisées (Figure 2). Nous avons en effet décidé d’orienter l’évaluation sur des aspects pédagogiques plutôt que sur des aspects d’impact, compte tenu des raisons évoquées ci-avant. Le sentiment d’efficacité est par ailleurs reconnu comme un élément déterminant majeur de l’engagement à la tâche. Le suivi du sentiment d’efficacité entre le début et la fin de la formation (évalué à partir de 22 sujets) montre d’ailleurs une évolution sur l’ensemble des indicateurs retenus (les participants devaient situer leur sentiment d’efficacité sur une échelle de 0 à 7 pour chacun des items). Globalement, le sentiment d’efficacité a augmenté de 1,3 points, ce qui est loin d’être négligeable et contribue à appuyer la pertinence de la formation.

Ces éléments d’évaluation d’efficacité de son action ont été largement discutés dans les groupes permettant aux participants d’échanger sur la posture éducative attendue. L’introduction de balises éthiques dans la discussion a permis de faciliter le débat autour des questions d’autonomie dans la prise de décision et d’absence de jugements de valeur par rapport aux comportements des citoyens. Ceci a permis de clarifier avec les participants que le suivi des contacts n’est pas l’ultime et unique solution, et d’accepter les refus et les informations même partielles provenant des citoyens.

Conclusion

Cette étude propose d’envisager un des piliers des mesures préventives dans la lutte contre le Covid 19 – le suivi des contacts – selon une perspective de promotion de la santé. Nous faisons une proposition et une discussion cohérentes d’un dispositif d’accompagnement des agents de suivi sur les aspects d’objectifs poursuivis, de méthodes utilisées, de contenus abordés et d’évaluation selon une logique de promotion de la santé. Ce document ouvre finalement la voie pour réinterroger une série d’actions brèves menées auprès des citoyens en matière de santé selon cette même logique de promotion.

Références

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5. Michie S, Rubin GJ, Amlot R. Behavioural science must be at the heart of the public health response to Covid-19. 2020. Available at: https://blogs.bmj.com/bmj/2020/02/28/behavioural-science-must-be-at-the-heart-of-the-public-health-response-to-covid-19/ Accessed on August 3, 2020.
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8. Rolland Viau, La Motivation en contexte scolaire, Éditions De Boeck, Bruxelles, 2009
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10. Van den Broucke S. Une perspective de promotion de la santé à la réponse à la COVID-19. Education Santé 2020,368:19-23.
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