Ces dernières années, les compétences culturelles ont été largement recommandées comme une des stratégies les plus prometteuses dans les services de santé pour réduire les inégalités de santé entre les migrants et le reste de la population.
Les compétences culturelles, une solution pour la santé des migrants?
Les compétences culturelles? Un ensemble congruent d’attitudes, de pratiques et /ou de politiques qui, dans un système, une institution ou parmi des soignants permettent de travailler effectivement dans des situations interculturelles. Entre autres interventions, citons la médiation interculturelle, les programmes de promotion de la santé culturellement adaptés ou encore les formations en interculturalité.
Cependant, les effets des compétences culturelles sur les résultats de santé et sur les services de santé sont inconstants, voire contradictoires. En effet, la formation des professionnels de santé à l’interculturel peut, dans certains cas, augmenter les stéréotypes face aux patients migrants et donc le risque de préjudice tandis que dans d’autres circonstances, ces mêmes formations à l’interculturel améliorent positivement la sensibilité des soignants aux questions interculturelles et, par effet domino, accroissent la satisfaction des patients.
Ces effets contradictoires nous montrent que les mécanismes par lesquels les compétences culturelles agissent réellement sur les inégalités de santé restent donc méconnus. Même si des efforts conséquents sont investis dans l’approche interculturelle des soins de santé, la tendance générale est un accroissement des inégalités de santé pour les migrants.
Dernier point, et non des moindres, il apparait que les compétences culturelles négligent, voire ignorent complètement le rôle joué par le contexte institutionnel et les relations interpersonnelles sur les attitudes des professionnels de santé. Or, le contexte de travail, les relations entre collègues, le leadership… sont autant d’éléments susceptibles d’influencer la qualité des soins.
Responsabilité et leadership
Dans ce contexte, le projet de recherche COMETH (COMpetences in Ethnicity and Health) s’est penché sur la question des compétences culturelles en Belgique. Deux questions de recherche ont été abordées dans ce projet.
Qui doit se sentir responsable de l’adaptation des soins dans des situations interculturelles? En effet, la plupart des programmes de compétences culturelles se centrent sur les professionnels de santé, faisant d’eux les principaux acteurs de changement. Ces programmes présupposent qu’un professionnel sensibilisé aux compétences culturelles se sentira responsable de s’adapter aux besoins des patients migrants. Cette assomption reste théorique. Le professionnel doit-il prendre l’entière responsabilité de l’adaptation ou doit-il, au contraire, la partager avec le patient? Si le professionnel de santé est la personne la plus ‘experte’ en termes clinique et technique, puisqu’elle ou il a été formé à son métier de soignant, il reste néanmoins que ce qui relève de l’empathie, de la gentillesse, du sens de la responsabilité est généralement assumé comme étant intrinsèque aux personnes et donc pas (toujours) appris durant la formation.
Les individus les plus populaires dans un service de soins influencent-ils les compétences culturelles de leurs collègues? Un soignant n’est jamais un acteur isolé dans un système: prendre soin d’un patient est une tâche collective et multidisciplinaire. Être culturellement compétent seul a peu de sens dans un projet de soins qui se doit d’être collectif. De plus, les comportements des soignants peuvent être le résultat de normes, diffusées par les leaders. Ces normes peuvent être soit positives, soit négatives et influencer les pratiques des soignants.
COMETH, une recherche de l’UCL en Wallonie et à Bruxelles
Vingt-quatre services de santé, à Bruxelles et en Wallonie, ont participé au projet COMETH en 2012: 5 maisons médicales et 19 unités de soins hospitalières (soins intensifs, psychiatrie, gériatrie, oncologie et pathologies infectieuses). Les services ont été répartis entre les milieux urbains et ruraux mais également sur la base de la présence ou non de migrants dans la zone géographique couverte par le service retenu. Les données ont été récoltées au moyen de questionnaires, comprenant un volet sociodémographique, des échelles de mesure des compétences culturelles et du sens de la responsabilité ainsi qu’un module sur les relations sociales. Des 569 répondants, 60% étaient des infirmiers et aides-soignants et près de 80% des femmes, avec un âge moyen de 38 ans.
Méthode d’analyse des réseaux sociaux
Valente définit l’analyse de réseau social comme une «perspective théorique et un ensemble de techniques utilisé pour comprendre les relations [sociales] et comment elles affectent les comportements».
Par exemple, des médecins qui sont extrêmement connectés à leurs collègues sont moins susceptibles d’adopter des pratiques basées sur des données probantes, ce qui veut dire que la cohésion sociale entre des professionnels est susceptible d’empêcher la diffusion des innovations (Mascia et al.). D’autres études se sont penchées sur le rôle des relations sociales dans la diffusion du tabagisme chez les jeunes, l’obésité, les maladies sexuellement transmissibles ou encore les opinions politiques.
Dans le projet COMETH, la méthode de collecte des données est une méthode de recensement (aussi appelée ‘données de réseau complet’) pour identifier les relations sociales entre les professionnels de santé. Trois relations sociales existant dans un contexte professionnel ont été choisies: recherche de conseil, résolution de problème et socialisation. Chaque professionnel de santé a identifié les relations sociales qu’il a avec ses collègues dans une liste contenant les noms de tous les membres de son équipe. Le répondant devait s’identifier lui-même dans la liste pour permettre d’identifier l’émetteur de la relation. Cette étape était indispensable pour la validité de la partie «réseau social» du questionnaire. Les questionnaires ont ensuite été rendus anonymes afin d’éviter toute identification du répondant.
La responsabilité? Une affaire partagée
La responsabilité face à l’adaptation des soins de santé est une responsabilité partagée entre les professionnels de santé et les patients et dépend de la nature de l’adaptation concernée.
Si l’adaptation de la communication – fournir un interprète par exemple- relève de la responsabilité des professionnels de santé, l’adaptation aux valeurs du pays d’accueil – comme accepter un professionnel de santé du sexe opposé – semble relever de la responsabilité des patients. Par contre, les répondants ne se sont pas prononcés lors qu’il s’agit de s’adapter aux représentations et croyances de santé des patients. Des analyses complémentaires montrent qu’être Belge, ne pas être médecin et travailler dans un service de soins de santé primaire sont des éléments associés avec le fait de rendre le patient responsable de l’adaptation.
Le leader informel, un acteur clé dans la question des compétences culturelles
Les résultats de l’analyse des relations sociales montrent que les leaders influencent positivement les compétences culturelles des équipes de soins, notamment lorsque les leaders ont une expertise en la matière. En d’autres termes, si les leaders informels sont culturellement compétents, alors les équipes de soins sont susceptibles d’être culturellement compétentes à leur tour. Cependant, cette influence positive des leaders n’est valable que dans deux circonstances interculturelles précises: la gestion des conflits et l’adaptation à des paradigmes différents. Les leaders formels quant à eux ont peu d’influence sur les compétences culturelles de leurs équipes.
Recommandations pour la pratique
Les professionnels de santé se sentant responsables de la communication, il est indispensable d’investir dans les interventions culturellement compétentes visant à promouvoir une communication efficace entre un professionnel de santé et son patient (migrant). S’assurer d’une bonne communication avec son patient est une première étape dans un processus d’adaptation réciproque entre le soignant et le patient: sans communication, il apparait difficile de discuter des représentations de la santé et de la maladie, des croyances, des valeurs et autres besoins que tant le soignant que le patient peuvent véhiculer.
Travailler sur la communication nécessite d’abandonner le style paternaliste encore trop souvent présent dans la relation soignant-soigné et d’oser aborder avec son patient des thèmes comme les valeurs et croyances. L’absence de normes officielles de formation en matière de diversité et santé – contrairement aux pratiques québécoises, suisses ou britanniques – laisse un flou pour les soignants en quête d’une meilleure qualité des soins pour leurs patients migrants.
Ces normes de formation, voire d’agrément sur le modèle des Hôpitaux Promoteurs de Santé, peuvent également aider à l’implantation des compétences culturelles. En effet, tant que les professionnels de santé ne perçoivent pas l’adéquation des compétences culturelles pour la prise en charge des migrants, il est peu probable que ces compétences soient implantées dans les services. Intégrer la question de la diversité dans les différents processus de qualité au sein des services de soins peut constituer une première étape vers des soins adaptés aux besoins de tous.
Enfin, mieux inclure les leaders informels dans les projets, sans que cela ne se fasse au détriment de l’autorité formelle du chef de service, peut également constituer une piste à développer: former une ‘championne’ ou un ‘champion’ en compétences culturelles peut avoir un plus grand impact sur la qualité des soins, autant à court qu’à long terme, que de former l’entièreté d’un service.
En savoir plus?
- Dauvrin M, Lorant V. (2014). Adaptation of health care for migrants: whose responsibility? BMC Health Services Research 14:294. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25005021
- Dauvrin M, Lorant V. (2015). Leadership and Cultural Competence of Healthcare Professionals: A Social Network Analysis. Nursing Research [Epud ahead of print]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25871625
- Dauvrin M, Lorant V. (2014). Competences in Ethnicity and Health COMETH. Rapport de recherche. Bruxelles: UCL-IRSS. http://hdl.handle.net/2078.1/144426.
Références
- Cross T, Bazron B, Dennis K, Isaacs MR. (1989). Towards a culturally competent system of care. Georgetown University, USA: Child Development Center.
- Mascia, D., Cicchetti, A., & Damiani, G. (2013). “Us and them”: A social network analysis of physicians’ professional networks and their attitudes towards EBM. BMC Health Service Research, 13, 429. doi:10.1186/1472-6963-13-429
- Valente, T. W. (2010). Social networks and health: Models, methods and applications. (pp. 81–99). Oxford, UK: Oxford University Press.
Remerciements
COMETH a été financé par le Fonds de la Recherche Scientifique F.R.S.-FNRS, via une bourse de doctorat décernée à Marie Dauvrin. Le bailleur de fonds n’a joué aucun rôle dans le design de l’étude, la collecte des données et l’interprétation des résultats. Les ressources informatiques ont été fournies par les installations de calcul intensif de l’Université catholique de Louvain (CISM/UCL) et le Consortium des Équipements de Calcul Intensif en Fédération Wallonie Bruxelles (CECI) financé par le F.R.S.-FNRS. L’auteure remercie Vincent Lorant, promoteur académique du projet.
Marie Dauvrin est infirmière et docteure en sciences de la santé publique, Institut de recherche santé et société, Université catholique de Louvain.