Voici quelques mois, la Communauté française et la Région wallonne (1), bientôt rejointes par la COCOF de la Région de Bruxelles-Capitale, mettaient en place un groupe de travail qui avait pour tâches, dans le délai très court de 6 mois, de faire un état des lieux, d’établir un inventaire des besoins et de définir des actions prioritaires en matière de gestion des drogues.
Mission accomplie, puisque ce collège a rendu son rapport ‘Constats et recommandations en vue d’un plan concerté en matière d’assuétudes’ en juin de cette année.
Si le politique suit les recommandations des experts, il lui sera possible d’intégrer leurs idées dans l’élaboration des budgets de 2006.
Impossible de résumer ici ce document très dense de près de 80 pages, qui plaide résolument pour une approche ‘promotion santé’ des assuétudes, qui affiche une méfiance nette à l’égard des programmes préventifs mis en place par les forces de l’ordre, et souligne comme il se doit tout l’intérêt d’une bonne concertation entre entités fédérées.
Le collège des experts a formulé pas moins de 76 recommandations, qui expriment avec conviction les valeurs liées à une approche résolument non stigmatisante et non punitive du phénomène drogue. Il serait dommage que cet excellent travail reste dans les tiroirs, raison pour laquelle nous jugeons utile de vous proposer l’intégralité des propositions du collège d’experts.
Les recommandations
Principes d’une approche ‘santé’
1. Les gouvernements des entités fédérées devraient interpeller le Ministre de la Santé du gouvernement fédéral pour connaître le statut actuel de la «Note politique fédérale relative à la problématique de la drogue», ainsi que l’état d’avancement de la création de la ‘Cellule fédérale Politique en matière de Drogues’ prévue par la susdite note.
2. Le Collège d’experts suggère que les entités fédérées s’accordent sur les principes fondateurs d’une politique des drogues à laquelle chacun pourra contribuer.
3. Les experts recommandent aux différents gouvernements de prendre la décision de mener une politique des drogues englobant l’ensemble des substances psycho-actives. Par souci de clarté, il est toujours utile de les spécifier (habituellement, sans être exhaustif: alcool, tabac, drogues illicites et médicaments psycho-actifs).
4. Les experts demandent aux gouvernements de formellement affirmer que la santé constitue la dimension prioritaire comme problème et comme réponse.
5. Le Collège d’experts appelle les gouvernements à privilégier la prévention, à utiliser le terme «prévention» en spécifiant sans équivoque son objet et à s’engager à porter attention à l’évaluation des stratégies de la prévention.
6. Les gouvernements devraient adopter une terminologie qui différencie les situations rencontrées. Les termes d’usages ou de consommations, d’abus, aigus ou chroniques, et de dépendances conviennent à départager la plupart des situations.
7. Les experts appellent les gouvernements à examiner les besoins à la lumière des données disponibles.
8. Les experts exhortent les gouvernements à définir des priorités claires et des objectifs précis.
9. La stratégie de communication des politiques publiques doit faire l’objet des plus grands soins; l’adhésion du public aux objectifs affichés contribue au succès de cette communication. C’est d’autant plus vrai si des modifications de comportement sont visées.
10. Les experts invitent les gouvernements à accorder une attention particulière à cette étape, qui fait le lien entre les résultats qu’ils espèrent et les décisions très concrètes qu’ils prendront (législations, agréments de services, allocation de ressources).
11. Les experts invitent les gouvernements à s’éclairer et utiliser les ressources fournies par les acteurs de terrain et les lieux de concertation institués.
En matière de promotion de la santé
12. Le Collège rappelle que la création de la «Cellule Générale de Politique en matière de Drogues» (niveau interministériel), attendue depuis janvier 2001, est indispensable pour atteindre ces objectifs de cohérence et de coordination sur le plan de la prévention, notamment. La Communauté française et les Régions bruxelloise et wallonne y feront valoir et respecter la politique commune de prévention qu’elles auront arrêtée.
13. Le Collège rappelle la nécessité de clarification du rôle et des compétences des différentes entités fédérées en matière de prévention pour éviter la confusion sur le terrain et les effets contre-productifs de l’intervention d’acteurs dont les mandats sont par trop différents voire incompatibles. Cette clarification nécessite la reconnaissance de la définition des termes de référence dont celui, central, de «prévention» que les trois entités (Communauté française, Région bruxelloise, Région wallonne) auront adoptée.
14. Le collège demande que les interventions policières musclées (du style fouille intégrale avec chiens policiers) ou plus sournoises (caméras et souricières par exemple) soient proscrites, car contre-productives, dans l’enceinte scolaire. L’école doit être un lieu ou la pédagogie et l’éducation priment sur la prévention de la criminalité et de la délinquance. La médiatisation des opérations sécuritaires est également à proscrire.
15. Pour le Collège, la cohérence et la pertinence des interventions à des fins de prévention et d’éducation à destination du milieu scolaire, notamment, nécessitent de retirer ce type d’intervention des missions des forces de police (séances d’informations, programme MEGA et autres, etc.). Ces interventions (promotion de la santé, prévention, réduction des risques) telles que définies dans ce plan relèvent des secteurs de la santé et de l’éducation.
16. Le Collège demande que la Communauté française et notamment les ministres en charge de l’Enseignement prennent les décisions qui s’imposent pour que la politique décidée par le gouvernement de la Communauté française en matière de prévention des assuétudes (cf. Programme quinquennal de la Communauté française) soit appliquée, respectée et développée dans les écoles à l’exclusion des propositions émanant des forces de police et des institutions non reconnues par la Communauté française (et les Régions).
L’installation d’un climat et de mesures de type sécuritaire dans les établissements scolaires doit être dénoncée par les instances compétentes en matière d’éducation, d’enseignement et de santé afin de faire respecter les missions premières de l’école.
17. Le Collège demande que des moyens soient dégagés (sur les plans décisionnels, des ressources humaines, logistiques et financières) dans les différents secteurs concernés (école, jeunesse, aide à la jeunesse, santé, loisirs et sport) afin de développer une politique de prévention consistante dans les milieux de vie des jeunes et de leur entourage. Ceci afin notamment de faire face aux autres types d’initiatives non souhaitées (sectes, entreprises privées sponsorisant ou menant des programmes de prévention, forces de l’ordre, etc.).
18. Le Collège souligne la nécessité d’assurer une reconnaissance des équipes spécialisées en prévention (et donc promotion de la santé et réduction des risques) afin de garantir leur stabilité (réduire la situation de précarité des travailleurs), garantir l’investissement des deniers publics (efficience – maintenir le personnel compétent et expérimenté dans les équipes et garantir la continuité du travail sur le terrain) et dégager ces peu nombreux services de l’obligation de rentrer des dossiers annuels de demandes de subvention. Cette reconnaissance pourrait être portée à 5 ans comme c’est le cas dans les régions.
19. Le Collège rappelle que les équipes spécialisées en prévention (et donc promotion de la santé et réduction des risques) comptent aussi des travailleurs sous statut ORBEM (ACS), FOREM (APE), Maribel social, etc. Des moyens sont demandés aux pouvoirs publics afin de couvrir les frais de fonctionnement ainsi que les dépassements d’enveloppe salariale non compris dans ces types de contrats (par exemple, reconnaissance de certaines anciennetés). Il est également demandé que ces frais supplémentaires puissent être couverts par les subventions lorsque cela est possible pour le service.
20. Le Collège recommande aux représentants des entités fédérées auprès du gouvernement fédéral de tout mettre en œuvre pour que l’accord de coopération concernant le fonds Tabac soit effectif et mis en application sans délai.
21. Dans le cadre d’une approche globale des substances, le Collège recommande le développement de stratégies de réduction des risques en matière d’usage de tabac, à côté des stratégies visant l’abstinence et l’arrêt de l’usage, de manière à élargir le spectre des stratégies développées.
22. Le Collège recommande le financement d’études destinées à évaluer les effets des politiques menées en matière de tabac. Ceci afin de prévenir dès que possible les effets particulièrement néfastes de certaines mesures légales, économiques, sanitaires, etc.
23. En parallèle à l’approche globale des assuétudes – incluant donc l’alcool – le Collège recommande de soutenir les initiatives plus spécifiques relatives à l’alcool telles que décrites dans ce plan, et notamment les partenariats et autres actions intersectoriels susceptibles de permettre aux jeunes de mieux maîtriser leur rapport à l’alcool.
24. Le Collège insiste pour que ces actions, qu’elles soient de l’ordre de la promotion de la santé, de la prévention ou de la réduction des risques, s’inscrivent dans les principes et l’éthique de la promotion de la santé.
25. Le Collège souligne que des moyens accrus et des collaborations transversales doivent permettre le développement de projets de prévention et de promotion de la santé cohérents et durables. Ces projets ne sauraient être développés que sur le long terme. Les mesures à prendre doivent donc être structurelles afin de diminuer progressivement le sentiment d’impuissance de toutes les parties.
De même, l’aspect «intégré» de cette politique ne doit pas être un vain mot: il implique l’établissement du dialogue entre tous les partenaires, afin que les initiatives soient portées par tous, en tant que sujets de l’action, et pas seulement objets de l’aide ou des mesures.
26. Le Collège recommande que la «mutualisation» des financements des équipes spécialisées soit valorisée et ne fasse pas l’objet de tiraillements entre ministères dont les institutions et leurs travailleurs sont les otages. A cette fin, le Collège recommande la mise en place d’un dispositif interministériel pour l’examen et le suivi des projets transversaux recouvrant diverses compétences ministérielles (RW, CF, COCOF).
27. Le Collège souligne la nécessité de trouver des lieux permettant le rassemblement des acteurs de première ligne les plus divers, concernés et confrontés à la problématique des assuétudes sur le plan locorégional. Une étude devrait être menée afin de trouver le type de structure optimale permettant la rencontre, l’échange et la concertation entre ces intervenants.
En matière de réduction des risques
28. Le Collège insiste pour que les entités fédérées affirment leurs compétences en matière de réduction des risques sanitaires liés à l’usage des drogues.
29. Le Collège demande un soutien politique de la part des entités fédérées aux acteurs de la réduction des risques afin de leur permettre d’atteindre les objectifs de santé qui leur sont confiés et de développer de nouvelles initiatives. Ce soutien est nécessaire de manière urgente auprès de la Ministre de la Justice afin d’assurer la bonne marche des programmes d’échange de seringues et des actions de réduction des risques en milieu festif et en particulier pour permettre la mise en place d’un projet expérimental avec testing de pilules pour usagers de nouvelles drogues de synthèse.
30. Le Collège recommande de négocier des normes en terme de présence d’équipes de réduction des risques dans certains lieux festifs à risque, comme c’est le cas pour la présence de la Croix-Rouge lors de rassemblements publics.
31. Le Collège demande aux autorités fédérées d’assurer que leur cadre législatif permette le financement de projets de réduction des risques en reconnaissant la spécificité de ce travail.
32. Le Collège demande que les autorités fédérées assurent un financement adéquat tant en terme de ressources humaines que de matériel pour les dispositifs d’échange de seringues afin de couvrir les besoins de la population concernée.
33. Le Collège insiste pour que l’accès au dépistage (VIH, hépatites) et l’accès aux vaccins (hépatite B) soient facilités.
34. Le Collège recommande que des moyens soient mis à disposition pour permettre le développement de projets pilotes tels que les salles d’injection et la délivrance contrôlée d’héroïne.
35 – Le Collège insiste pour que la coopération soit effective avec le ministère de la Justice afin que les détenus puissent comme tout citoyen bénéficier des programmes de prévention et de réduction des risques mais aussi de traitements adéquats.
En matière de milieux de vie des jeunes/Enseignement
36. Le Collège recommande la promotion d’une approche positive de la santé au sein de l’école en associant tous les acteurs concernés et en s’appuyant sur les initiatives locales.
37. Le Collège invite à favoriser et à soutenir les passerelles entre le secteur promotion de la santé et le secteur de l’enseignement.
38. Le Collège estime qu’il faut développer et favoriser le travail en réseau et la mise en place de partenariats au niveau local. Il s’agit en effet de favoriser des expériences pilotes axées sur une vision positive de la santé et qui concernent tous les acteurs de l’école, voire des projets ‘santé’ inter-établissements. Ces projets devraient être accompagnés par les professionnels du secteur promotion de la santé et ceux des P.M.S. et des P.S.E.
Par ailleurs, le ‘Contrat stratégique pour l’éducation’ fait référence à l’approche territoriale par ‘bassins scolaires’. Si la définition semble encore floue, cela ouvre peut-être un contexte nouveau pouvant servir d’appui à des initiatives locales. La question reste ouverte!
39. Le Collège invite l’autorité à se positionner clairement, que des directives précises soient données:
-en matière de collaboration, en particulier avec les organismes de formation;
-en matière de recommandation aux P.S.E. et P.M.S.;
-en matière de suivi et d’évaluation.
40. Le Collège invite les autorités de l’Enseignement et de la Promotion de la santé à prendre des mesures structurelles pour dégager des moyens vers les écoles et les services spécialisés.
41. Le Collège rappelle la nécessité de travailler l’interface entre P.M.S., P.S.E. et services spécialisés.
42. Le Collège recommande que soit rendu possible l’accès des enseignants à des offres de formations et/ou d’accompagnements de projets de prévention des assuétudes liées à un projet d’établissement et/ou intersectorielles.
43. Des programmes de promotion de la santé, incluant la problématique des assuétudes, doivent impérativement toucher tous les futurs acteurs de première ligne auprès des jeunes, tous réseaux confondus et ce du fondamental à l’université. Sans oublier d’accorder une attention particulière aux internats.
44. Il faut associer et sensibiliser les parents. Des directives claires devraient être adressées aux deux fédérations des associations de parents (UFAPEC, FAPEO) pour sensibiliser et informer les différentes associations rattachées aux établissements scolaires sur la place de la promotion de la santé à l’école et l’existence des services spécialisés auxquels ils peuvent s’adresser (individuellement et/ou collectivement).
45. Le Collège recommande de procéder à l’évaluation des différents outils existants et de soutenir leur diffusion.
En matière de milieux de vie des jeunes/Jeunesse et Aide à la Jeunesse
46. Sur base de consultations et concertations avec les différents organismes (privés et publics) des secteurs de l’aide à la jeunesse et de la promotion de la santé, un repérage des besoins et des meilleures opportunités d’offres de formation et/ou d’accompagnement de projets devrait en priorité être effectué.
47. Le Collège estime qu’il faut développer des passerelles entre le secteur promotion de la santé et le secteur de l’aide à la jeunesse en stimulant l’accès à la thématique ‘assuétudes’ et en tenant compte des spécificités locales et institutionnelles.
48. Il faut favoriser le travail en réseau et la mise en place de partenariats au niveau local tels que prévus par le Décret wallon en matière d’assuétudes et y intégrer les organismes de promotion de la santé tels les CLPS. Rappelons à cet effet l’intérêt d’instituer des lieux de coordination des actions locales.
49. En matière d’offre de formation, le Collège estime que des propositions d’actions sont avancées et devraient être validées en concertation avec les principaux intéressés. Il s’agirait de:
-faire offre de formations et/ou, plus largement, d’accompagnement de projets vers le secteur jeunesse (Maisons de jeunes, organisations de jeunesse, qui sont les vraies premières lignes) et les A.M.O. (services non-mandatés, qui sont les premières lignes de l’aide spécialisée);
-faire offre de formations et d’accompagnement au secteur mandaté sur les questions institutionnelles, pédagogiques, les aspects légaux, les questions relatives aux produits, etc.;
-privilégier des offres de formations transversales et locales entre secteurs privé et public de l’Aide à la Jeunesse, si l’opportunité se dégage.
50. Il faut mettre à disposition du secteur de l’Aide à la jeunesse des moyens budgétaires pour répondre aux besoins de formations plus spécifiques intra ou intersectorielles. Le Collège propose des cofinancements venant de différents départements ministériels des entités fédérées, en fonction de procédures communes à déterminer. Le Collège rappelle qu’il faut renforcer les équipes des services spécialisés existants car, en l’absence de collaborations structurelles, les réponses ponctuelles à des demandes ne permettent pas d’avoir une politique stable en matière de personnel (difficulté d’engagement et de maintien).
En matière de soins, d’assistance et d’accompagnement
51. Le Collège encourage une réévaluation de la confection et de l’usage des catégories usuelles dans le domaine de l’action publique. Des distinctions à orientation nettement plus pragmatique pourraient être une alternative: primo-consommations, usages occasionnels ou récréatifs, usages aigus, usages chroniques, assuétudes proprement dites, usages occasionnels mais accompagnés de troubles psychiatriques patents, etc.; par exemple aussi: intervention centrée sur le consommateur, sur sa communauté éducative dans le cas de mineurs, sur l’environnement professionnel, sur les normes et les valeurs collectives, etc.
52. Le Collège propose de compléter l’offre par l’adjonction des maillons manquant régionalement; à cet effet les réseaux prévus par le Décret wallon en matière d’assuétudes seront d’une aide appréciable afin de déterminer le manque pour chaque zone.
53. Au vu de l’évolution du public bénéficiaire (augmentation de l’âge, présence féminine accrue, parentalité des patients consommateurs…), le Collège propose que l’outil ‘Centres de jour’ soit plus et mieux utilisé de par son caractère moins désinsérant et la souplesse d’adaptation qu’il offre particulièrement en terme d’insertion socio-professionnelle.
54. Le Collège encourage les coopérations au sein de réseaux de manière à ce que la diversité de l’offre soit cliniquement concertée en garantissant la place centrale des bénéficiaires comme acteurs et/ou co-acteurs de leur avenir.
55. Le Collège recommande que le temps de prestations non curatives effectuées par les médecins généralistes indépendants au sein d’équipes pluridisciplinaires, principalement les temps d’intervisions, de réunion ou de travail en réseau, puisse être rémunéré et que ce financement soit prévu dans les subventions.
56. Le Collège recommande que le temps d’intervision et de formation consacré par les médecins généralistes indépendants dans le cadre des exigences de «l’Arrêté royal sur les traitements de substitution» bénéficie d’un financement ou de l’accréditation.
57. Le Collège recommande que les activités de formation, de supervision et de recherche soient encouragées et que des budgets soient prévus à cet effet dans les subventions aux associations.
58. Le Collège insiste afin que des avancées soient réalisées en vue de garantir à tous les détenus des formules d’aide similaires à celles disponibles en dehors des murs des prisons. Ceci suppose:
-de clarifier les compétences respectives et une implication forte des ministres de la Santé des entités fédérées dans les aspects de la politique en matière de soins qui relèvent de leur compétence. En particulier le principe d’équivalence d’accès à des soins et assistance de même qualité pour les personnes détenues et non détenues doit être assuré;
-de même, d’assurer l’accès des acteurs d’organismes extérieurs dans des conditions qui permettent un travail de qualité;
-de renforcer des programmes de formation vers les agents pénitentiaires et personnel de santé des établissements pénitentiaires;
-d’assurer un accès au vaccin contre l’hépatite B pour les personnes détenues;
-de renforcer l’accessibilité aux informations de réduction des risques notamment par la généralisation des opérations boule-de-neige en prison;
-de développer l’accès aux moyens de réduire ces risques, notamment le matériel d’injection;
-d’assurer un accès aux traitements de substitution pendant toute la détention et pour tous les détenus dépendants aux opiacés qui le nécessitent ou le demandent.
59. Le Collège recommande la mise en place d’un groupe de travail réunissant des représentants des secteurs de l’Aide à la Jeunesse (Conseillers d’arrondissement de l’Aide à la Jeunesse), assuétudes (Fédito), et hospitalier (pédopsychiatres). Ce groupe de travail aurait pour mission:
-d’évaluer les besoins réels concernant les mineurs dépendants;
-d’évaluer les ressources actuellement existantes tant ambulatoires que résidentielles;
-de réfléchir aux orientations les plus à même de répondre aux besoins, entre d’une part l’option consistant à optimiser les ressources existantes (en terme de formation, complément de personnel qualifié), et d’autre part celle consistant à élaborer un projet expérimental de lieu d’accueil spécifique pour mineurs dépendants. Ces deux options ne s’excluent pas nécessairement.
60. Le Collège recommande que les Services d’aide à la jeunesse aient accès aux formations organisées par le réseau spécialisé afin d’améliorer leurs capacités à gérer les situations d’assuétudes et de développer le travail en réseau avec les structures d’aide et de soins. Un budget devrait être mis à la disposition des institutions d’Aide à la Jeunesse afin de permettre la participation à ces formations.
61. Le Collège recommande la mise en place d’un dispositif interministériel qui permette l’agrément, l’accompagnement et le financement de projets transversaux regroupant les diverses compétences impliquées dans la prise en charge des parents toxico-dépendants.
Les parents de personnes consommatrices ou toxico-dépendantes
62. Le Collège préconise une meilleure identification de la population des parents d’usagers consultant les centres spécialisés, mais aussi les Services de santé mentale «généralistes» et les centres de planning familial, permettant d’évaluer l’ampleur de la demande au moyen d’études à caractère épidémiologique.
Il recommande un inventaire des équipes, projets et initiatives (lieux d’accueil spécifiques, groupes) permettant d’évaluer les réponses données.
63. Le Collège préconise l’élaboration d’une stratégie d’information concernant les ressources d’aide auprès des parents, par l’intermédiaire d’acteurs de terrain confrontés à des situations de crise: commissariats, services sociaux, CPAS, services d’accueil des victimes, médiation pénale, associations de parents, services d’urgence hospitaliers, notamment psychiatriques, maisons médicales…
64. Le Collège recommande le soutien conjoint par la Région wallonne et la Communauté française aux initiatives d’information ou de soutien aux parents.
65. Etant donné l’aspect pluridimensionnel de ce type d’initiatives, le Collège préconise une approche conjointe Régions/Communauté française tant au niveau de l’accompagnement des projets qu’au niveau du financement.
En matière d’insertion
66. Le Collège insiste pour que le secteur hébergement-logement soit intégré, si pas aux réseaux de soins proprement dit, du moins aux lieux de concertation ‘assuétude’ à l’exemple de ce qui se fait à Liège et Charleroi dans le cadre des Relais sociaux.
67. Le Collège invite à stimuler la mise en place d’équipes spécialisées soit au sein des structures existantes, soit en dehors. Ces équipes se situeraient à l’intersection des réseaux ‘assuétude’ et ‘sociaux’.
68. Le Collège invite à stimuler la formation du secteur ‘hébergement-logement’ de manière à augmenter sa capacité à gérer les situations problématiques générées par l’usage de drogues et pour ce faire, renforcer sensiblement les normes d’encadrement pour faire face à l’accueil.
69. Le Collège encourage particulièrement les initiatives du type ‘appartement supervisé et/ou de transition’ permettant aux bénéficiaires des services d’aide et de soins, soit d’expérimenter leurs capacités à vivre seul et en autonomie, soit d’utiliser cette période de maturation avant d’orienter leurs démarches futures vers des structures de soins et/ou d’assistance.
70. Là où cela s’avère nécessaire, le Collège recommande de développer des projets pilotes «d’hôtels sociaux ». Le public concerné, plus large que celui des seuls toxicomanes, y trouverait un encadrement social permanent. Cette solution pourrait s’inscrire dans le processus d’insertion sociale là où des relais sociaux sont en place.
71 – Le Collège insiste pour que les secteurs ‘ aide à l’emploi ‘ et ‘ formation professionnelle ‘ soient intégrés, si pas au réseau de soins proprement dit, du moins aux lieux de concertation ‘assuétude’.
72 – Le Collège recommande de stimuler la formation des secteurs ‘aide à l’emploi’ et ‘formation professionnelle’ de manière à augmenter leur capacité à gérer les situations problématiques, générées par l’usage de drogues, qui se présenteraient à eux.
73 – Le Collège propose de stimuler la mise en place d’équipes spécialisées, soit au sein de structures existantes, soit en dehors, équipes qui se situeraient à l’intersection du réseau ‘assuétude’ et des réseaux ‘aide à l’emploi’ et ‘formation professionnelle’.
74. Le Collège propose de créer une offre spécifique permettant de remédier aux carences en adaptation comportementale, compétences et capacités et ce de manière à pouvoir répondre aux exigences du marché de l’emploi.
Collecte de données
75. Le Collège insiste pour que des données fiables puissent être récoltées et diffusées de manière à mieux orienter les politiques en matière d’assuétudes et de manière aussi à mieux documenter les acteurs du terrain.
76. Le Collège recommande de renforcer les organismes de recueil de données et de renforcer Eurotox dans sa mission de mise en cohérence des dites données et ce dans la perspective de ses missions en rapport avec le point focal belge et l’OEDT.
Informations fournies par Philippe Bastin , Infor-Drogues
(1) Voir l’article de Philippe BASTIN, ‘Assuétudes: les experts tirent leur plan’ , dans Education Santé n° 200, avril 2005.