Contraception : où sont les hommes ?

Aujourd’hui, en Belgique, les femmes sont majoritairement en charge de la contraception. Les hommes ne partagent pas, ou très peu, cette responsabilité. La question est même rarement abordée au sein des couples, tant elle semble naturellement incomber aux femmes. Pourtant, un partage des responsabilités aurait de nombreux avantages. Quels sont alors les freins à plus d’égalité en la matière et comment les dépasser ?

Le partage des responsabilités, une question de santé et d’égalité

Selon une étude[1] récente menée en Belgique, 68% des femmes et 33% des hommes déclarent utiliser un moyen de contraception. Une femme sur deux se dit seule à décider de la contraception de son couple. On retrouve ce même déséquilibre au niveau financier : 87% des femmes payent personnellement leur contraceptif[2]. Cette responsabilité inégale se traduit aussi par une forme de travail invisibilisé[3] et naturalisé. Les femmes portent la charge mentale qu’implique ce travail souvent quotidien. C’est à elles que revient la responsabilité de la bonne utilisation de la contraception : prendre son comprimé à heure et à temps, placer correctement, et au bon moment, un nouveau patch ou un nouvel anneau, etc. Elles sont aussi contraintes de se plier à un suivi médical régulier étant donné que la majorité des contraceptions sont prescrites après consultation.

Encore une charge financière et même horaire (rendez-vous chez un·e practicien·ne, visite à la pharmacie…). Ce travail influence également la sexualité et le désir dans le couple : le travail des femmes anticipe les relations sexuelles et crée toutes les conditions pour que le désir des hommes puisse, lui, être spontané, sans qu’ils doivent se soucier de la contraception. On le voit : que ce soit techniquement, financièrement ou mentalement, la contraception est majoritairement à charge des femmes. Les hommes sont souvent absents comme s’ils n’étaient pas féconds ou concernés par les conséquences possibles d’une relation sexuelle non contraceptée : la naissance d’un enfant, devenir père.

Leur vie reproductive est pourtant plus longue que celle des femmes et, contrairement à elles, ils sont fertiles tous les jours du mois. Ce n’est d’ailleurs que depuis sa médicalisation dans les années 1960 que la contraception s’est féminisée[4]. Auparavant, le retrait était la méthode la plus utilisée en Europe. Pourtant, si les hommes « se contraceptaient », les bénéfices d’un partage équitable seraient socialement importants.

Des avantages conséquents

D’un point de vue de santé publique, une alternance contraceptive pourrait diminuer les risques liés aux effets secondaires potentiels de la contraception hormonale que les femmes sont actuellement seules à supporter : risques d’accidents thromboemboliques veineux et artériels, douleurs, céphalées, règles plus longues et plus abondantes, tensions mammaires, trouble de l’humeur, acné…

« Une contraception va peut-être convenir parfaitement à une femme et d’autres vont s’en plaindre, explique Yannick Manigart, gynécologue-obstétricien au CHU Saint-Pierre et spécialiste de la contraception féminine. Pour certaines patientes, beaucoup, rien ne convient. Et c’est un vrai problème. Je me retrouve souvent à me demander ce que je vais leur prescrire. Elles expulsent leur stérilet, elles ne peuvent pas prendre ceci, la ligature des trompes implique un risque… S’il existait une alternative pour les hommes, ce serait bien ! »

Une prise en charge masculine représenterait aussi une possibilité supplémentaire de réduire le nombre de grossesses non désirées et d’avortements. La moitié des femmes souhaitant avorter utilisaient en effet une contraception[5], ce qui démontre l’ampleur des échecs contraceptifs, dus à une mauvaise utilisation ou au pourcentage d’échec de la méthode utilisée.

Enfin, en étant « contraceptés », les hommes pourraient contrôler plus efficacement leur propre fertilité et choisir plus concrètement et de manière responsable le moment de devenir père. Par ailleurs, de nombreux couples souhaiteraient partager plus équitablement la contraception. 39% des hommes se disent prêts à utiliser une contraception masculine et 51% des femmes y sont favorables[6]. Si les avantages d’une responsabilité partagée sont nombreux, si une volonté des couples se dessine, quelles sont alors les raisons de ce déséquilibre systématique ?

Etat des lieux

Une première raison régulièrement invoquée est le manque de moyens contraceptifs masculins. En Belgique, n’existent que le préservatif externe et la vasectomie, considérée le plus souvent comme une contraception définitive. En France, deux autres contraceptions[7] sont disponibles : une contraception hormonale par injection, validée par l’Organisation Mondiale de la Santé, et une contraception thermique qui prend la forme d’un slip permettant d’augmenter la température des testicules et, ce faisant, de suspendre la production de spermatozoïdes. L’utilisation de ces méthodes est loin d’être généralisée. Le préservatif est rapidement abandonné par les couples qui entrent dans une relation stable[8]. La vasectomie connait une progression intéressante en Belgique (10.000 hommes ont été vasectomisés en 2017 contre 8000 en 2007, dont une large majorité en Flandre[9]) mais timide en regard des pays anglo-saxons. Les méthodes alternatives utilisées en France le sont de manière encore très marginale.

Régulièrement, on voit poindre dans la presse des titres accrocheurs affirmant l’arrivée imminente d’une pilule contraceptive pour hommes… qui n’arrive jamais. Une piste qui ne serait toutefois pas une solution-miracle vu le nombre d’échecs contraceptifs dus à une mauvaise utilisation déjà constatée pour la pilule pour femmes. Daniel Murillo, gynécologue et andrologue au CHU Saint-Pierre, spécialiste de la fertilité, attend quant à lui beaucoup du Vasalgel, un gel injecté dans les canaux déférents et qui, tel un bouchon, bloque les spermatozoïdes. Il peut ensuite être dissous grâce à une deuxième injection, sans que la fonction des testicules ne soit altérée. Mais cette méthode ne sera sans doute pas disponible avant minimum cinq ans.

« Ça n’intéresse pas les investisseurs. La Fondation Parsemus, qui développe le Vasalgel, est une fondation sans but lucratif. La Big pharma n’est pas intéressée car ce n’est pas rentable du tout. On va faire deux injections et le patient est parti pour des années ! Ce qu’elle préfère, c’est vendre des pilules car c’est rentable. On est donc obligé de passer par des associations non gouvernementales dont la capacité financière est évidemment réduite. Ça prend beaucoup plus de temps pour obtenir des fonds et développer les études ».

Freins techniques et professionnels

Au désintérêt de l’industrie pharmaceutique, s’ajoutent celui de la médecine et des pouvoirs publics, le doute quant à la volonté des hommes d’utiliser une contraception… et donc le manque de moyens alloués aux études sur la fécondité masculine[10]. Ces budgets ont toujours été très limités. Les contraintes et les effets secondaires potentiels sont aussi cités pour expliquer l’échec de la diffusion des contraceptions masculines hormonales et thermiques.

Une étude commanditée par l’OMS justifie ainsi la décision de ne pas mettre sur le marché un nouveau contraceptif masculin hormonal en raison d’effets secondaires subis par vingt hommes… sur 320[11]. Les effets secondaires cités sont pourtant comparables à ceux subis par les femmes, ce qui pose par ailleurs la question de la hiérarchisation sexuée de la santé, à court ou long terme[12].

Un autre facteur conséquent qui freine l’utilisation de la contraception masculine est à trouver du côté des conseils dispensés par les professionnel·le·s de la santé. Une recherche[13] comparative entre les prescripteurs français et anglais est à cet égard très explicite. En France, 15% des femmes entre 15 et 49 ans déclarent bénéficier de méthodes considérées comme masculines (préservatifs, vasectomie et retrait) tandis que, au Royaume-Uni, elles sont 54%. Pourquoi une telle différence ? Cette étude démontre que les recommandations contraceptives diffèrent fortement en fonction du contexte national : mode de rétribution des praticien·ne·s, historique légal des méthodes, encadrement des formations, des pratiques et de l’information donnée à la patientèle… ainsi que la représentation genrée de la contraception qui influence l’ensemble des médecins, tant français·e·s qu’anglais·e·s. Iels[14] partagent en effet la vision d’une responsabilité majoritairement féminine, avec toutefois des tendances très différentes. Les Français·e·s présentent une perception plus naturalisante (les femmes seraient naturellement plus concernées que les hommes), tandis que les Britanniques abordent généralement le sujet comme une question de société et d’éducation, avec une possibilité d’évolution.

Proposer une contraception masculine n’est pas non plus une évidence en Belgique. « Ce n’est pas facile, même pour moi, concède Yannick Manigart. Souvent, le partenaire n’est pas présent. C’est clair que je propose une vasectomie quand on se trouve dans un cul de sac au niveau des possibilités. (…) Là, ça vient tout de suite à l’idée. Mais j’avoue sans problème que je n’y pense pas facilement non plus. Parfois ça dépend des patientes. Si on est en ligature, je propose directement la vasectomie. Maintenant, si on n’est pas dans ce cas-là, que la patiente n’en parle pas, c’est vrai que je ne vais pas dire systématiquement ʺEt votre mari ?ʺ. Et pourtant, je pourrais, à partir de 40 ans ».

Du côté des centres de planning familial, malgré la production de quelques analyses et d’une campagne en 2017 mettant en avant la responsabilité partagée, le sujet semble également peu abordé.

Les rôles de genre en cause

A la vue de ces éléments rapidement brossés, l’argument de l’évidence de la contraception féminine s’étiole. Pour la sociologue Cécile Ventola, «l’usage de la contraception est une pratique sociale, influencée par les rapports sociaux, notamment de sexe, dans lesquels les individu·e·s se situent, et par leur socialisation en matière de sexualité et de contraception »[15].

Pour de nombreux·ses chercheur·e·s, le déséquilibre contraceptif trouve en effet son origine dans les représentations des rapports sociaux de genre, c’est-à-dire les rôles spécifiques attribués aux femmes et aux hommes, des constructions sociales qui dessinent la masculinité et la féminité, variables dans le temps et l’espace.

La division sexuelle du travail[16] en est un enjeu essentiel : les tâches sont séparées selon le genre et hiérarchisées, celles dites masculines étant davantage valorisées. La contraception médicale est ainsi socialement liée à la sphère reproductive elle-même attachée aux femmes. Ces principes de séparation et de hiérarchie étant bien ancrés, il est plus facile de comprendre pourquoi il s’agit pour les hommes, en matière de contraception aussi, de se différencier à tout prix des femmes, afin d’affirmer une identité sociale masculine.

La socialisation genrée est un outil puissant pour construire ces identités. La famille, l’école, les pairs, les médias… autant d’agents de socialisation qui peuvent influencer les individu·e·s dans leur adoption des rôles de genre, en matière de sexualité, de contraception et dans tout autre domaine. C’est ainsi que l’on rencontre régulièrement l’argument de l’homme irresponsable[17], ne pouvant pas être enceint, auquel la femme ne pourrait faire confiance, quand on évoque la contraception masculine. Une vision naturalisante qui freine les avancées vers plus d’égalité, infantilise et dédouane les hommes de leurs responsabilités, et pèse au final sur les femmes. Ces constructions sociales doivent donc évoluer vers d’autres modèles pour que les hommes se sentent soucieux et responsables de leur fertilité[18].

Par ailleurs, l’une des résistances principales à la contraception masculine se trouverait dans la symbolique du lieu-même de son action: le phallus, symbole suprême de la virilité. Daniel Murillo pointe ce facteur pour expliquer le refus de la vasectomie. « Il faut démystifier le concept. Parce qu’on se fait vasectomiser, on devient un eunuque et on se fait châtrer. Le grand fantasme des hommes, c’est qu’on est châtré comme un chat. Un fantasme très présent en Belgique. (…) Tout est encore un concept par rapport à la masculinité, la virilité ». Perte d’érection, de libido, peur de devenir un sous-homme… les craintes imaginaires sont encore bien ancrées et liées à une certaine vision de la masculinité[19].

Des hommes en action

Si la majorité des hommes ne s’implique pas en matière de contraception, il existe pourtant diverses actions possibles : se renseigner sur l’offre contraceptive et s’impliquer dans la décision, participer équitablement aux frais, se rendre à la pharmacie, partager la charge mentale du rappel de la prise de pilule, questionner la pénétration comme condition obligatoire d’un rapport sexuel…

Certains hommes vont plus loin : ils ont décidé de « se contracepter » et de militer en faveur de la contraception masculine. C’est le cas, en France, de l’association ARDECOM[20] qui, dans les années 1980, a développé les contraceptifs hormonaux et thermiques pour hommes. A nouveau active, elle travaille aux côtés des centres de planning familial. C’est le cas aussi du collectif breton Thomas Bouloù[21] qui organise des ateliers et soirées d’information, et collabore également avec les professionnel·le·s de la promotion de la santé.

Une menace pour les femmes ?

Une majorité de femmes semble désormais favorable au partage de la contraception mais certaines restent réticentes. Il faut rappeler que la contraception médicale, et en particulier la pilule, est considérée comme une victoire fondamentale pour les femmes. Certaines craignent donc que cette liberté leur échappe avec la contraception masculine. Le risque est en effet que certains hommes, forts des rapports de pouvoir en leur faveur, instrumentalisent l’égalité contraceptive pour contrôler la contraception des femmes, leur imposer une grossesse et limiter leur droit à disposer de leur corps[22].

Là encore, il apparaît primordial de déconstruire les rapports sociaux de genre qui subordonnent les unes aux autres. Les mêmes rapports qui assignent solidement les femmes à la responsabilité contraceptive et plombent l’utilisation et le développement de la contraception masculine. Ces rôles de genre ne sont toutefois pas immuables puisqu’ils sont construits. Les domaines d’action sont nombreux et les professionnel.le.s de la santé y ont un rôle à jouer. L’éducation des plus jeunes, via notamment une éducation à la vie relationnelle, affective et sexuelle (EVRAS) homogénéisée, obligatoire et égalitaire, est essentielle pour amorcer une prise de conscience, connaître son corps, déconstruire les stéréotypes de genre et faire émerger de nouveaux modèles de responsabilités.

Les adultes aussi doivent être éduqué·e·s et s’éduquer. La formation des professionnel·le·s de la santé doit s’enrichir en matière de contraception pour suivre ces mêmes objectifs. Les pouvoirs publics doivent également soutenir ces programmes ainsi que les initiatives de la société civile. La gratuité de la contraception doit enfin être organisée pour bénéficier au plus grand nombre. Assumer chacun·e ses responsabilités et sa fertilité, alterner la charge contraceptive, partager les risques et le plaisir, ne pourra être envisagé qu’en provoquant une transformation radicale de nos scénarios culturels.