Reconnue internationalement pour son expertise dans l’évaluation des programmes en santé communautaire, Louise Potvin revient sur les accomplissements de la promotion de la santé et alerte sur les menaces que les politiques néolibérales font peser sur elle. Selon la chercheuse, seules de nouvelles alliances avec d’autres acteurs soucieux d’équité pourront assurer sa pérennité.
Professeure titulaire à l’Université de Montréal, Louise Potvin dirige depuis 2001 la Chaire de recherche canadienne sur les approches communautaires et les inégalités dans le domaine de la santé
Dans les années 1990, vos premiers travaux concernaient la santé des populations autochtones canadiennes. Que vous ont apporté ces premières approches communautaires ?
Il s’agissait d’un programme communautaire de prévention du diabète dans la communauté autochtone de Kahnawake, le Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project (KSDPP). L’objectif était d’agir sur certains facteurs afin d’améliorer la santé de cette population et en particulier celle des enfants. Trente ans après le début du KSDPP, les chercheurs encore actifs dans le projet ont ainsi pu documenter une baisse de l’incidence du diabète mais aussi de ses complications au sein de cette population.
C’est comme ça que j’ai découvert la promotion de la santé, à une époque où les réseaux se trouvaient surtout en France et en Belgique. Ensuite, j’ai eu comme objectif la mise en place de dispositifs de recherche autour des interventions de la Direction régionale de santé publique de Montréal. Dès 1998, celle-ci avait fait de la lutte contre les inégalités de santé sa priorité.
Nous avons développé dans les années 2000 la Chaire de recherche sur les approches communautaires et les inégalités de santé pour étudier ce que j’appelle « les inventions de la vie quotidienne », c’est-à-dire la manière dont les gens travaillent leurs milieux de vie pour modérer l’impact des déterminants sociaux de la santé. Il ne s’agissait donc pas de développer des interventions au niveau local mais plutôt d’étudier comment les populations développent des interventions qui les concernent. Fondamentalement, l’idée de l’approche communautaire, c’est qu’il est illusoire de développer une stratégie de prévention sans tenir compte des conditions socioéconomiques, des réseaux sociaux, des systèmes de valeurs, de la culture…
Depuis, vous avez fait du chemin, notamment pour embrasser le champ de la promotion de la santé. Alors que la charte d’Ottawa s’apprête à fêter ses 40 ans, comment le champ s’est-il développé au fil du temps dans les différentes régions du monde ?
Au cours des cinq dernières années, avec mon collègue Didier Jourdan, titulaire de la Chaire UNESCO Éducations & Santé, nous avons mené un projet pour structurer le champ de la recherche en promotion de la santé. Depuis 20 ans, je fais aussi partie de l’Union internationale pour la promotion de la santé et l’éducation pour la santé (UIPES). J’ai donc une position très impliquée dans la promotion de la santé, surtout sur le plan de la recherche, et ce que je constate, c’est que cette approche est maintenant bien intégrée parmi les fonctions de la santé publique dans de nombreux pays, mais selon une géométrie variable. À travers ses cinq axes, la charte d’Ottawa proposait en effet des stratégies assez diversifiées pour que chaque État puisse s’emparer de ce qui faisait son affaire dans ses objectifs de santé publique.
Il faut rappeler que la promotion de la santé est un projet qui a émergé autour du Bureau européen de l’OMS, à la fin des années 70 et au début des années 80. À la fin des années 90 et au début des années 2000, le projet s’est mondialisé et étendu aux pays du sud global. Par contre, certains éléments de l’approche de promotion de la santé comme la création de politiques favorables à la santé n’ont jamais vraiment pris aux États-Unis, qui étaient davantage tournés vers l’éducation en santé, notamment à travers le métier d’éducateur en santé dans les écoles. Depuis une vingtaine d’années, les pays asiatiques adhèrent en revanche beaucoup à la promotion de la santé, de même en Australie, où s’est développé la profession de promoteur en santé. L’Amérique latine s’est aussi largement emparée de l’approche communautaire.
Les objectifs d’équité en santé – qui impliquent que les ressources permettant de promouvoir la santé des individus soient distribuées de manière équitable et ajustées aux besoins de chacun – sont-ils toujours au cœur de la « promotion de la santé » ?
Parler d’équité en matière de santé, c’est rappeler que l’objectif consiste à la fois à augmenter la santé globale et à diminuer les inégalités. Beaucoup de pays ont adopté cette double vision. Ainsi, dans des pays comme le Costa Rica, Cuba, ou le Brésil, on a assisté à une croissance incroyable de l’espérance de vie. Entre 2003 et 2011, sous la présidence de Lula, des dizaines de millions de Brésiliens sont sortis de la pauvreté et ont construit une classe moyenne. L’un des programmes liés aux déterminants sociaux de la santé dont on a beaucoup parlé, c’est la Bolsa familia, un programme qui conditionnait les aides reçues par les familles à certaines obligations scolaires afin d’augmenter le taux de scolarisation des adolescents au Brésil. Car on sait que l’éducation est un facteur d’ascension et d’égalisation sociale formidable.
Pourtant, malgré le succès de l’approche « promotion de la santé », et son appropriation dans de nombreux Etats, de très fortes inégalités sociales de santé demeurent à travers le monde. Pourquoi ?
S’attaquer à ces inégalités fondamentales relève de choix politiques que beaucoup de pays ne sont pas prêts à faire… Depuis 40 ans, le leadership de l’OMS a été très important pour la promotion de la santé et pour déplacer le curseur vers les déterminants sociaux et structurels de la santé, c’est-à-dire vers ce qui produit les inégalités sociales qui se transforment en inégalités de santé. Mais la pandémie de Covid 19 a causé beaucoup de tort… La promotion de la santé a été mise sur pause, les professionnels de la promotion de santé ont été soudainement affectés à des enquêtes de traçage pour contenir la pandémie. Par ailleurs, l’arrêt récent des financements américains a décapité le leadership de l’OMS, qui était un soutien technique important, surtout dans les pays du sud. Aujourd’hui, on n’est même plus en mesure de pallier les urgences, comme avec l’épidémie Ebola en République démocratique du Congo, qui tarde à être maîtrisée faute de ressources.
L’épisode de la pandémie n’a-t-il pas par ailleurs orienté à nouveau la santé publique vers des objectifs de prévention plutôt que de promotion de la santé ?
La promotion de la santé s’est beaucoup accrochée à l’idée de la santé publique comme responsabilité étatique. Au Québec, la promotion de la santé est d’ailleurs devenue, dans la loi même, l’une des fonctions de base de la santé publique, au même titre que la prévention, la protection et la surveillance. Elle s’est donc complètement institutionnalisée et a parfois été instrumentalisée pour servir d’autres objectifs. En cas de pandémie, on va bien sûr à l’essentiel, on revient aux bases de la santé publique : la protection, la présence d’égouts, l’acheminement de nourriture, les gestes barrière… Mais cette situation d’urgence ne peut pas durer. Il est nécessaire de revenir sur toute l’étendue de ce que doit faire la santé publique. Le problème, c’est qu’aujourd’hui les États se désengagent, que les politiques fiscales favorisent ouvertement la concentration de la richesse chez les mieux nantis. On essaie aussi de nous faire accroire que les dépenses des États augmentent, mais quand on y regarde de plus près, en dollars absolus, les budgets dédiées au filet social des états diminuent, tout comme les revenus d’impôts d’ailleurs. En corollaire, sur le plan de la santé, très peu de pays résistent à cette montée néolibérale, isolationniste et individualiste, où l’on remet le curseur sur les modes de vie autour de cette idée : « Tu choisis d’être malade. »
Moins d’État : c’est le mantra depuis 50 ans, mais les grandes tendances néolibérales du début des années 80 s’accélèrent encore avec les réseaux sociaux, les algorithmes et la crise de confiance envers les institutions. Or, si l’on perd confiance dans les institutions, on se replie sur soi, on s’arme de manière individuelle puisque l’on pense que dans cette jungle, on est livré à soi-même. À l’heure actuelle, le grand enjeu pour la promotion de la santé, c’est de revenir à cette idée fondamentale que la santé est d’abord un phénomène collectif produit de la solidarité entre humains et que la santé de l’individu est tributaire de la santé de l’environnement dans lequel il se trouve. C’est complètement contre-intuitif pour le commun des mortels, mais cela doit rester notre boussole.
C’est pourtant bien l’idée de l’approche « one health » qui rappelle que santé humaine, santé animale et santé environnementale sont liées, comme l’a brutalement rappelé le Covid ?
Absolument, même si le problème du concept « one health », c’est qu’il est très orienté vers les « maladies infectieuses » alors que la notion de santé planétaire, à laquelle il a beaucoup emprunté, abordait cette idée d’interdépendance de manière beaucoup plus large. Les personnes qui ont élaboré la notion de santé planétaire ont par ailleurs montré à quel point nous avions hypothéqué sur l’espérance de vie des générations futures. Quand je suis née à la fin des années 50, l’espérance de vie de ma cohorte était de 70 ans… donc je devrais être morte. Mais cette cohorte, au fur et à mesure qu’elle vieillissait, a vu son espérance de vie augmenter. Maintenant, à la naissance, l’espérance de vie, c’est presque 15 ans de plus… mais la planète ne peut pas supporter ça. Elle ne peut pas fournir les services – en termes d’eau, d’air, de ressources… – pour maintenir, avec les modes de vie qui sont les nôtres aujourd’hui, une population de bientôt 10 milliards d’humains.
Est-ce que cela signifie que les moyens que nous avons mobilisés pour augmenter l’espérance de vie n’étaient pas les bons ?
Oui, mais il faut nuancer. D’un côté, si l’on pense seulement au système de soins qui contribue environ pour 10% de la santé de la population, c’est parmi les industries les plus polluantes dans nos économies modernes, à savoir les hôpitaux, l’industrie pharmaceutique et autres. Ce n’est pas pour rien que l’on parle aujourd’hui de santé durable et de la nécessité de dépolluer et de décarboner l’industrie du soin.
D’un autre côté cependant, l’amélioration des conditions de vie (accès à des aliments de qualité en quantité suffisante, amélioration des conditions de travail, accès à l’eau potable et installations d’hygiène) est un facteur déterminant dans l’augmentation de l’espérance de vie. La question qui est beaucoup plus complexe concerne le retour sur les investissements énormes que l’on consent pour augmenter l’espérance de vie de certains privilégiés lorsque les conditions de base ne sont pas assurées pour tous.
À vous entendre, on peut se dire que face à ces enjeux environnementaux, la promotion de la santé est plus que jamais essentielle, puisque cette approche privilégie les interventions en amont ?
Ce que la promotion de la santé a apporté en tant que nouvelle santé publique, c’est l’idée que la santé, ça se construit dans la vie de tous les jours, avec ce dont on dispose. C’est la notion d’environnement favorable et du soutien à l’action dans les communautés, qui doivent pouvoir elles-mêmes exprimer leurs aspirations et développer leurs propres solutions en utilisant différemment leurs ressources. L’autre grand apport de la promotion de la santé, c’est la notion de santé dans toutes les politiques, à savoir cette idée que le soin, ce n’est que 10 % de la santé d’une population. Or le budget soin d’un état moderne frise souvent les 50 %. Cela veut donc dire que nos États dépensent 50 % de leur budget pour produire 10 % de la santé ! On ferait donc peut-être mieux d’investir dans l’éducation, dans les crèches, dans la dépollution… Je ne dis pas qu’il ne faut pas investir dans les soins, mais est-ce qu’on a besoin d’investir 50 % du budget de l’État ?
Le maître-mot, ça doit être la prospérité et non le progrès : ne plus être dans une économie de croissance qui se résume au PIB, mais dans une économie du bien-être où les services rendus par la planète doivent procurer du bien-être autour des valeurs de bonne gouvernance et d’équité… Un pays comme la Nouvelle-Zélande avait développé les indicateurs d’une économie du bien-être, mais le gouvernement est désormais retombé à droite. Voilà comment nous sommes souvent ramenés vers un néolibéralisme débridé. Je ne suis donc pas très optimiste. Surtout dans les pays comme la Belgique, la France et le Québec où la promotion de la santé est devenue une fonction de l’Etat et où nous sommes donc à la merci du politique. La seule manière de résister, c’est de créer des alliances avec des acteurs soucieux de cette équité intergénérationnelle et interespèce… La promotion de la santé doit garder son ancrage en santé publique, mais elle doit désormais s’élargir, tendre la main beaucoup plus largement et s’allier avec les environnementalistes.