Un changement de cap attendu depuis longtemps sur le point d’aboutir
Nicole Maréchal, la Ministre de la santé de la Communauté française Wallonie-Bruxelles, a mis en chantier une importante réforme de la médecine scolaire, caractérisée par de nouveaux accents s’inscrivant en plein dans la ligne du décret organisant la promotion de la santé. A l’heure où paraîtront ces lignes, le décret relatif à la promotion de la santé à l’école ne devrait pas tarder à être voté, pour entrer en application à la rentrée scolaire de septembre 2002.
Le secteur était en difficulté et la réponse politique devait permettre de l’adapter aux évolutions qu’a connu le secteur socio-médical, tant sur les méthodes de travail et les modes de collaboration, de développement de partenariat et de participation que sur les notions de proximité avec le bénéficiaire, d’analyse des déterminants de la santé et des besoins, et enfin d’évaluation.
Si quelques équipes avaient bien appréhendé ces évolutions profondes, les modes d’application de la loi ne leur permettaient pas de les concrétiser réellement ni de les développer. Un texte refondateur était donc nécessaire, trouvant à s’appliquer à toutes les équipes, offrant un service public de même qualité à tous les enfants.
L’IMS aujourd’hui
Un peu d’histoire
La loi du 21 mars 1964 a instauré l’IMS, obligatoire et gratuite dans tous les établissements d’enseignement maternel, primaire et secondaire (général, technique, professionnel et artistique). Les services IMS constituent, avec ceux de l’ONE, les deux lieux où s’exerce la compétence de prévention médicale collective de la Communauté française auprès des enfants et des jeunes. Plus tard, des arrêtés d’application ont étendu ses effets à l’enseignement supérieur non universitaire, à l’enseignement spécial et à la formation en alternance.
Les missions étaient ainsi définies:
-pour les élèves, le dépistage des déficiences physiques et mentales;
-pour les élèves et les membres du personnel, le dépistage, la prophylaxie et les mesures de prévention contre les maladies transmissibles;
-la collaboration à l’établissement de statistiques concernant l’état de santé et de morbidité en âge scolaire;
-la promotion de conditions favorables d’hygiène générale et de salubrité des bâtiments, des installations et du matériel scolaire.
Outre les examens médicaux de base, des examens spécifiques peuvent être réalisés lorsque des risques particuliers existent, lorsqu’un danger spécifique apparaît ou pour des élèves socialement défavorisés.
Le subventionnement
Il était prévu à l’acte réalisé. Il fut ensuite en partie forfaitarisé par l’octroi d’une subvention-traitement accordée à la première infirmière, égale à 4200 examens médicaux complets par an. Mais le subventionnement à l’acte a toujours subsisté en ce qui concerne le médecin.
Ce type de subventionnement par acte a eu un effet pervers: seul l’acte médical étant subventionné, peu de place était laissée aux autres missions.
En outre, le contrôle nécessaire par l’Administration de la subvention-traitement, du nombre d’examens et du nombre d’examens sélectifs, prenait un temps énorme, créait une tension dans les relations entre l’Administration et les équipes, et ne passait plus le cap de l’Inspection des finances, laquelle estimait ne pas disposer des justifications nécessaires lui permettant d’évaluer si les engagements budgétaires sollicités correspondaient à des besoins réels et démontrés.
L’établissement de statistiques
Cette mission était quasiment impraticable, toutes les équipes n’étant pas informatisées, et celles qui l’étaient ne développant pas de méthodes standardisées de recueil. Il était donc impossible de disposer au niveau de la Communauté française de données permettant de contribuer à une politique globale de la santé en faveur des jeunes. Il était aussi impossible pour les équipes IMS d’avoir une perception globale des problématiques rencontrées par les enfants et les jeunes, afin d’adapter leurs interventions.
L’expérience de rénovation
De 1975 à 1998, une fonction de coordination a été créée au sein des centres IMS. Une subvention fut accordée pour un médecin coordonnateur, en rapport avec le nombre d’examens réalisés par le centre. Le nombre d’examens nécessaires pour l’obtention de la subvention-traitement passa à 3500.
Cette modification avait pour objectifs:
– d’entamer un travail d’amélioration du recueil des données épidémiologiques;
– d’introduire la dimension « éducation à la santé » au sein des écoles.
Cette expérience a été stoppée sans qu’une évaluation en soit faite et en retirant une part du budget IMS (20 millions sur environ 580 millions) pour l’attribuer à la promotion de la santé (décret de 1997). Inutile de préciser combien cela fut dévalorisant pour les équipes et les partenaires de terrain.
On en est donc revenu aux dispositions de la loi de 1964, et à la réalisation de visites médicales à la chaîne. Situation qui ne permet pas d’assurer le suivi ni le recentrage sur les besoins réels de la population scolaire de chaque centre, ni de répondre aux sollicitations multiples des directions, enseignants, familles et élèves.
L’agrément
Les centres IMS et les équipes devaient être ‘réagréés’ chaque année. De plus, chaque modification au sein d’une équipe nécessitait également un arrêté.
Bref, pas moins de 300 arrêtés par an étaient nécessaires au fonctionnement des IMS. On imagine aisément la lourdeur du dispositif…
Quelques chiffres
On compte 110 équipes IMS en Communauté française. Si les équipes IMS du réseau de la Communauté sont fusionnées avec les centres psycho-médico-sociaux (dépendant du Ministre Pierre Hazette ), ce n’est pas le cas dans les réseaux officiels subventionnés et libre.
La population totale prise en charge par les équipes IMS est de 763.261 élèves, dont 57.848 pour l’enseignement supérieur.
Le budget attribué aux missions de l’IMS est stable ces dernières années: 584 millions en 1999 et 2000, 580 millions en 2001.
La préparation de la réforme
Dès le début de l’année 2000, la ministre a lancé un travail en tables rondes, réunissant dans une concertation sectorielle l’ensemble des acteurs de l’IMS: infirmier(e)s, médecins, pouvoirs organisateurs, syndicats, Administration de la Santé, Administration de l’Enseignement.
À partir de la question «quelle médecine scolaire voulons-nous?», les problématiques des missions, de la restructuration des activités, de la simplification administrative et de l’organisation informatisée du recueil des statistiques ont été abordées. L’objectif était de dégager le plus de consensus possibles sur ces différents points.
Parallèlement, une étude a été réalisée par l’ULB (Ecole de Santé Publique) sur la faisabilité de l’informatisation des données sanitaires par les centres IMS. Ses résultats ont nourri les travaux des tables rondes.
En décembre 2000, une première note d’orientation a été présentée à ces différents intervenants du secteur, à laquelle ils ont encore pu réagir avant qu’elle ne soit envoyée au Gouvernement.
D’autres consultations ont encore eu lieu en 2001, notamment un examen par le Conseil supérieur de promotion de la santé, plusieurs lectures au sein du Gouvernement, un examen par le Conseil d’Etat,…
Le projet de réforme
Il vise deux objectifs essentiels, de fond et de forme.
De fond d’abord. L’approche de la santé développée dans la loi de 1964 relevait essentiellement d’une mission préventive, prioritairement dictée par le dépistage et la lutte contre les maladies infectieuses. Cette approche a très certainement été utile par son côté systématique et universel: l’IMS constitue une offre de service gratuite pour tous, sans doute indispensable pour atténuer les effets sur la santé des inégalités sociales.
Mais l’approche de la santé a évolué, faisant référence à un concept plus global, où la santé n’est pas seulement l’absence de maladie, mais la recherche d’un bien-être. Cela nécessite une approche plus complexe et plus contextuelle face à laquelle le modèle IMS ne suffisait plus.
On sait que les facteurs déterminants de la santé des enfants et des jeunes tiennent autant à des conditions biologiques et physiologiques qu’à leur environnement physique, socio-éducatif, culturel et relationnel.
Il fallait donc mettre en place un nouveau modèle et réorienter qualitativement les missions du secteur et les services offerts dans le sens de la promotion de la santé des enfants en âge scolaire, dans une perspective «d’école en santé». Le projet vise dès lors à renforcer les déterminants positifs de la santé en milieu scolaire, en développant une politique de promotion de la santé adaptée et des environnements favorables à une école en santé.
C’est la philosophie du décret de 1997 portant organisation de la promotion de la santé, qui fait de la santé des jeunes et de la médecine scolaire une priorité inscrite dans le programme quinquennal de promotion de la santé. Cette priorité est d’ailleurs traduite par la représentation de la médecine scolaire au sein du Conseil supérieur de promotion de la santé et des Centres locaux de promotion de la santé.
Quant à la forme, il s’agissait de simplifier la complexité et la lourdeur des modalités de gestion et d’administration de ce secteur, tant pour les équipes que pour l’Administration elle-même.
Les procédures actuelles sont excessivement répétitives, tatillonnes au point d’être difficilement applicables. Elles sont aussi consommatrices d’énergie et de temps pour les équipes. Remplacement de personnel, agrément des équipes, agrément des centres, comptabilisation des prestations, appel d’offres bisannuel pour le transport des élèves: autant de modalités qu’il fallait simplifier.
L’objectif de la réforme est donc de réorienter les missions et d’améliorer l’efficacité du système.
Les missions
Les missions à remplir par les équipes seront donc plus larges que celles de surveillance médicale. Elles devront contribuer à un dispositif de promotion active de la santé des jeunes, en collaboration avec les autres acteurs susceptibles d’une intervention dans ce sens: la population scolaire, le corps enseignant, les pouvoirs organisateurs et les centres PMS, mais aussi les parents et les intervenants extérieurs comme les médecins généralistes, les pédiatres, les centres de santé mentale, les associations spécialisées…
Les nouvelles missions sont les suivantes:
– la promotion de la santé dans l’école et la promotion d’un environnement favorable à la santé à l’école;
– le suivi de la santé globale des enfants, de la maternelle à la fin du secondaire, en lien avec les autres intervenants socio-sanitaires et avec le milieu familial;
– la prophylaxie des maladies transmissibles;
– la contribution à une politique et à des stratégies de promotion de la santé des jeunes, en contribuant à un recueil et à une gestion des informations en la matière.
On le constate, ces missions intègrent complètement les objectifs de la loi de 1964, en leur donnant une perspective plus globale en rapport avec l’évolution du concept de santé, en les intégrant à l’action du milieu (l’école), en maintenant absolument le dépistage des troubles de croissance, de développement et d’apprentissage, en articulant la démarche avec le milieu familial et avec les autres acteurs susceptibles d’intervenir sur la santé des jeunes, en dégageant des informations susceptibles d’apporter une meilleure continuité et une meilleure compréhension des problématiques de santé des jeunes.
L’appellation des équipes est modifiée, parallèlement à ces nouvelles missions. On les appellera désormais «Equipes de promotion de la santé à l’école» (Equipes PSE en abrégé).
Mise en œuvre de la mission
La communauté scolaire, l’équipe PSE et le centre PMS devront convenir d’un projet-santé, lequel fera partie intégrante du projet d’établissement. Ce projet sera nourri par les recueils de données et l’analyse des besoins perçus par l’équipe et les animateurs de la communauté scolaire.
Ce projet veillera à articuler les besoins et les ressources disponibles en matière d’éducation pour la santé (voir plus loin la partie Equipe PSE et autres acteurs de la santé des enfants ).
Selon l’âge du public scolaire, l’environnement social, les besoins perçus, les thématiques abordées pourront être très différentes (alimentation, sommeil, assuétudes, relations sexuelles et affectives,…). Les Centres locaux de promotion de la santé pourront apporter leur appui méthodologique à cette démarche.
Les bilans de santé
Il s’agit ici des examens médicaux de base et des examens spécifiques. C’est un arrêté du Gouvernement qui déterminera le nombre de bilans de santé auquel chaque élève devra être soumis sur l’ensemble de sa scolarité. Ces bilans seront répartis sur les trois cycles (fondamental préscolaire, fondamental primaire et secondaire).
C’est sur base des travaux en table ronde et de concertations avec des spécialistes que le nombre d’examen sera précisé. L’objectif est de continuer de rencontrer des priorités dans le dépistage, l’évaluation de la croissance et du développement et d’assurer la qualité de ceux-ci.
La diminution de la fréquence des examens par rapport à ce qui est obligatoire actuellement, tout en restant pertinente, vise à libérer du temps pour des suivis de proximité , pour un travail plus éducatif et pour une articulation avec les intervenants extérieurs à l’école et aux familles.
Cette mesure permet aussi davantage de souplesse et augmente la capacité de développer une réponse adaptée aux problèmes posés par la santé des enfants aujourd’hui.
Un programme de 7 à 8 bilans obligatoires au cours de la scolarité, au lieu de 11 à 12 aujourd’hui, devrait assurer une surveillance de base adéquate: un examen en maternelle, trois en primaire et trois dans le secondaire.
En plus de ces bilans obligatoires, d’autres bilans pourront être organisés pour certains élèves nécessitant un suivi particulier. Ainsi, les élèves de l’enseignement spécial ou les primo-arrivants bénéficieront automatiquement de cette possibilité. Les élèves en situation sociale défavorisée ou présentant des problèmes spécifiques de santé, également.
Les actes médicaux comprennent aussi la vaccination. C’est le Gouvernement qui décidera quels vaccins seront proposés gratuitement et l’âge auquel ils seront proposés (en lien avec la politique vaccinale de la communauté).
Le subventionnement
Pour inciter les équipes à travailler dans le sens du présent décret et à accorder autant d’attention à toutes les missions prévues par celui-ci – et pas uniquement à l’aspect « suivi individuel » – le système de subventionnement des équipes est modifié. On passe d’une subvention à l’acte à une subvention forfaitaire par élève pris en charge.
Une subvention forfaitaire sera donc allouée par élève inscrit dans l’école qui a signé une convention avec l’équipe PSE.
En plus de cette subvention de base, un complément de subvention forfaitaire social est alloué par élève résidant dans des quartiers classés sous un certain seuil de pauvreté (seuil fixé sur base des dernières statistiques disponibles en matière de santé, de revenu moyen par habitant, de niveau de diplôme et de classification des statuts professionnels).
Le forfait par élève sera donc modulé en fonction du statut social de l’élève, de manière à donner davantage de moyens pour la prise en charge de ceux qui en ont le plus besoin. Il y a là un objectif de plus grande équité sociale, qui permettra de développer un suivi plus intense avec des élèves pour qui la PSE reste souvent le seul accès possible au milieu socio-médical.
Le principe du respect de la vie privée sera évidemment appliqué lors de la mise en œuvre de ce mécanisme de discrimination positive lié à la situation de l’élève.
Le forfait servira à couvrir l’ensemble des frais de personnel et de fonctionnement nécessaire pour rencontrer toutes les missions.
Mise en œuvre de la mission
«
environnement scolaire favorable
»
Cette disposition existait déjà dans la loi de 1964, mais il faut dépasser l’approche hygiéniste pour traiter l’environnement dans un sens plus large.
La qualité de l’environnement physique a une influence sur les comportements des élèves et une fonction éducative. On entend par environnement physique les bâtiments en général, mais plus particulièrement les classes (lumière, sièges, bruit,…), les cantines, les salles de réunion, les cours de récréation, les sanitaires.
Recueil et gestion des données sanitaires et administratives
Pour établir des priorités d’action, tant au niveau d’une politique globale en Communauté française pour la santé des jeunes, que pour avoir un outil pour définir des besoins locaux en rapport avec la communauté éducative et scolaire, une gestion des informations sanitaires gagnera à s’appuyer sur un recueil standardisé des données et des méthodes d’examen et sur un traitement informatique commun .
Des moyens spécifiques à l’intérieur du budget PSE sont prévus pendant trois ans afin d’équiper les centres de façon standardisée. Une phase pilote doit permettre de valider ce dispositif. Une sélection d’indicateurs pertinents seront enregistrés sur un logiciel commun mis à disposition des centres pilotes dans un premier temps. L’extension du système sera fonction de l’évaluation de cette phase expérimentale (33 centres se sont déjà portés volontaires). L’utilisation des nouveaux outils sera facilitée par un programme de formation destiné au personnel.
Le matériel informatique permettra également de traiter plus efficacement les informations administratives et de gestion et de les transmettre plus rapidement à l’Administration mais aussi à la population scolaire et aux parents.
La formation du personnel
C’est un facteur déterminant de la réforme des pratiques du secteur et de la réussite de son orientation vers la promotion de la santé des jeunes à l’école. Cela demande un accompagnement conceptuel et technique qui doit être programmé conjointement à la mise en oeuvre de la nouvelle législation.
Agrément et fonctionnement des équipes
L’agrément portera désormais sur l’équipe, à condition qu’elle fonctionne dans un lieu répondant à certaines conditions. Un premier agrément sera établi pour une durée d’un an. Il sera ensuite prorogé pour une période de cinq ans si l’évaluation de son fonctionnement au regard des missions est positive.
L’agrément ne porte pas sur le personnel: la gestion du personnel est de la responsabilité du pouvoir organisateur, qui communique les changements à l’Administration. C’est au pouvoir organisateur de mettre en place le personnel nécessaire à la réalisation de sa mission à l’égard de la population scolaire en charge.
Le nombre minimum d’élèves sous tutelle (actuellement 4000) n’est plus en soi un critère d’agrément. Il faudra éventuellement envisager un nombre minimum sous lequel l’investissement en logistique et en mise en place d’une équipe serait contre-performant.
Une convention sera contractualisée entre les établissements scolaires et l’équipe PSE, convention qui confirme la durée et les termes d’un projet de santé pour la population scolaire concernée. Elle devrait s’étaler sur une période minimale de trois ans, pour assurer une certaine continuité et une permanence des actions.
Rapports de l’équipe PSE avec les autres acteurs de la santé
Des articulations devront être développées avec tous les intervenants déterminants dans la promotion de la santé des jeunes à l’école. Outre le projet d’école déjà évoqué plus haut, on peut citer:
– les professionnels qui interviennent pendant le parcours scolaire pour un travail d’information ou d’éducation pour la santé (toxicomanie, sida, vie sexuelle, alimentation,…); leurs interventions s’inscriront plus utilement encore dans une démarche plus planifiée et concertée;
– les professionnels de la santé hors de l’école: la continuité avec le médecin de famille sera organisée en transmettant systématiquement les informations et résultats des examens; des réunions de coordination pourront être proposées non seulement aux médecins généralistes, mais aussi aux centres de santé mentale, de planning familial, d’aide aux toxicomanes, de médiation familiale ou autres intervenants utiles;
– les parents: la communication des résultats sera systématique et qualitativement adaptée; le rôle de l’équipe PSE sera explicité lors d’un premier contact/entretien en maternelle ou à défaut en première primaire et la contribution des parents sera activement sollicitée à cette occasion pour compléter le recueil des données sanitaires de leur(s) enfant(s); le renforcement de ce rôle actif devrait contribuer aussi à un meilleur relais pour des comportements favorables au suivi des examens de dépistage.
Rapports PSE – PMS
Une distinction est faite dans le texte entre les centres et les équipes. En effet, dans l’enseignement organisé par la Communauté française, les missions visées par ce texte sont remplies par les centres psycho-médico-sociaux, agréés par le Ministre Pierre Hazette, et qui exercent à la fois les missions PMS et les missions IMS relevant de la loi de 1964. Il y a eu fusion des deux outils.
Par contre, dans l’enseignement subventionné par la Communauté française, les centres PMS n’exercent que les missions PMS. Les missions IMS sont exercées par des équipes agréées par le ministre ayant la santé dans ses attributions.
Ce nouveau décret sera donc applicable dans son entièreté pour l’enseignement subventionné par la Communauté française. Pour l’enseignement qu’elle organise, la partie «subvention et modalité d’agrément» ne sera donc pas applicable, mais bien les missions.
A ce stade, une fusion IMS/PMS dans l’enseignement subventionné paraissait tout à fait prématurée. La situation du secteur IMS nécessitait d’abord une remise en état, une actualisation et une dynamisation avant d’envisager un projet de fusion.
Il faudra peut-être dans l’avenir mesurer le bénéfice d’une fusion par rapport à une coordination efficace des structures existantes. Pour l’instant, c’est bien l’articulation des missions et les collaborations à établir entre les deux outils qui ont retenu l’attention du législateur.
La question de l’enseignement supérieur
Ce décret n’organise pas les missions PSE dans l’enseignement supérieur non universitaire. Cela ne signifie pourtant pas qu’on ait omis ce niveau d’intervention.
Aujourd’hui, l’intervention IMS dans le supérieur non universitaire est centrée sur les examens obligatoires. L’efficacité de ces bilans de santé est très aléatoire, les étudiants ne se présentant la plupart de temps qu’après plusieurs rappels, pour faire valider leur situation administrative.
Les objectifs du décret s’adaptent assez mal à la nature des populations et des établissements scolaires.
Deux illustrations de cette difficulté: il n’y a pas de projet d’école dans le supérieur, et on peut difficilement envisager pour des élèves majeurs la contrainte des examens obligatoires.
Par contre, il est évident que la mission de promotion de la santé trouvera utilement à être développée dans ce type d’enseignement (abus de médicament, d’alcool, toxicomanie, relations sexuelles, sida, suicide, bien-être…), via des campagnes d’information collectives développées et des possibilités de suivi plus individuel.
Enfin, des dispositions doivent être prises avec la Ministre de l’Emploi en ce qui concerne la problématique des étudiants stagiaires (dans le cadre de l’application de la loi du 4 août 1996 relative à la protection du bien-être des travailleurs). Des discussions sont actuellement en cours. Leur résultat devra compléter la réflexion sur les réponses à apporter aux besoins de la population fréquentant l’enseignement supérieur.
Les dispositions relatives à la création d’un décret propre à ce niveau d’enseignement seront envisagées en concertation avec la ministre compétente.
Emploi et budget
Aucune perte d’emploi globale n’est à attendre de cette réforme, le même nombre d’élèves étant pris en charge et la diminution du nombre d’examens étant compensée par le développement de nouvelles missions.
De plus, le budget reste inchangé. On ne peut aujourd’hui amener des moyens nouveaux au secteur, situation budgétaire de la Communauté française oblige. Mais il n’y a pas non plus de diminution des moyens.
Période transitoire
L’objectif est de rendre la réforme opérante pour la rentrée scolaire 2002-2003.
Evidemment, elle trouvera à s’appliquer par étape. Ainsi, la première année rendra effective la diminution du nombre d’examens. Cela permettra aux équipes de s’habituer à la transition, de préparer leur projet santé en collaboration avec tous les intervenants scolaires. Dans le même temps, des formations à la promotion de la santé seront mises sur pied, ainsi que l’expérience pilote de recueil des données (et la formation qui l’accompagne).
Le décret qui organisera la PSE dans l’enseignement supérieur devrait également être prêt pour la rentrée 2002-2003.
Nous ne manquerons pas de revenir sur cet important dossier l’an prochain.
D’après des informations fournies par le Cabinet de Nicole Maréchal, Ministre de l’Aide à la Jeunesse et de la Santé