D’abord y croire et comprendre
Pour agir efficacement au regard de la réduction des inégalités sociales de santé, il faut d’abord avoir la conviction qu’elles résultent de forces politiques, sociales et économiques et qu’elles sont évitables (Aïach et Fassin, 2004; Kelly et coll., 2007). Puis il faut comprendre les interrelations entre les déterminants sociaux qui en sont à l’origine (OMS, 2008; Niwiadomski et Aïach, 2008; Ridde, 2007).
Bien qu’il s’agisse d’un champ relativement nouveau, des critères d’efficacité ou éléments prometteurs d’interventions destinées à les réduire sont connus et doivent être pris en compte pour agir à partir de l’école. Il faut notamment avoir un objectif avoué d’agir sur les inégalités sociales de santé pour les réduire (Niwiadomski et Aïach, 2008; Ridde, 2007).
Agir pour réduire les inégalités sociales de santé à partir de l’école: une question de promotion de la santé
L’éducation est reconnue comme un déterminant majeur de la santé et l’école s’avère un milieu incontournable pour contribuer à rétablir l’égalité équitable des chances face à la réussite, à la santé et au bien-être. Pour ce faire, il importe d’en garantir l’accès à tous et d’y offrir des services de qualité. Une approche globale de promotion de la santé comme celle qui a cours dans divers pays revêt un grand potentiel pour contribuer à réduire ces inégalités (Ridde, 2007). Toutefois, les approches globales prometteuses se distinguent par des éléments incontournables (Hamel et coll., 2001; IUHPE, 2005; St-Léger et Nutbeam, 2000):
-elles impliquent une concertation entre les divers acteurs concernés (personnels scolaires, professionnels de la santé, jeunes, parents, partenaires de la communauté, etc.);
-elles tiennent compte de la réalité de l’école: mission et objectifs, organisation scolaire, pratiques pédagogiques, etc.
-elles recourent aux stratégies de la Charte d’Ottawa (OMS, 1986) adaptées au milieu scolaire: soutenir le développement de compétences personnelles et sociales en suscitant l’engagement actif des jeunes afin de leur conférer un pouvoir d’action; aménager un environnement favorable sur les plans pédagogique, social et physique (climat scolaire, règles, normes et politiques cohérentes à l’école, participation scolaire, soutien des parents); offrir des services aux jeunes (soutien social, services préventifs en matière de santé, services d’aide à l’élève, etc.); s’appuyer sur une collaboration école-famille-communauté;
-elles supposent une combinaison d’interventions jugées efficaces, c’est-à-dire ayant fait l’objet d’évaluation ou prometteuses, parce qu’elles s’appuient sur des modèles théoriques ayant démontré leur efficacité;
-elles visent simultanément le jeune, l’école, sa famille et la communauté;
-elles sont axées sur les déterminants de la réussite, de la santé et du bien-être des jeunes;
-elles tiennent compte des besoins différenciés des jeunes sur le plan social, culturel, économique. Notamment dans les milieux multiethniques, les interventions doivent prendre en compte les particularités associées aux différences culturelles, par exemple quand il est question d’alimentation ou de sexualité. En milieux défavorisés, il faudra d’abord s’assurer de combler les besoins fondamentaux des jeunes préalablement à des interventions sur la saine alimentation;
-enfin elles combinent des interventions qui sont intenses (fréquence suggérée selon les recommandations d’experts) et continues (durée suffisante selon les recommandations d’experts) afin d’obtenir les résultats escomptés.
Au Québec, l’approche École en santé visant la promotion de la réussite, de la santé et du bien-être en contexte scolaire, incarne ces éléments (Martin et Arcand, 2005; Roberge et Choinière, 2009).
Surtout ne pas nuire!
La compréhension récente des inégalités sociales de santé invite à réfléchir sur les pratiques en milieu scolaire. Bien qu’il faille résolument tendre vers une approche globale et concertée de promotion de la santé, peu d’écoles sont engagées dans cette voie. Il importe donc de s’attarder aux interventions actuellement déployées en milieu scolaire afin de s’assurer qu’elles n’accroissent pas les inégalités sociales de santé, mais contribuent plutôt à les réduire.
À ce titre, toute personne qui agit en milieu scolaire devrait réfléchir sur sa pratique en se posant certaines questions qui permettront d’ajuster au besoin les interventions déployées en contexte scolaire:
-comment les actions tiennent-elles compte des besoins différenciés des jeunes visés, par exemple l’ethnicité, le sexe, les réalités socioéconomiques, les réalités culturelles, les représentations de la santé?
-comment la stigmatisation est-elle évitée? Comment s’assure-t-on que l’intervention sera aussi bénéfique chez tous les groupes d’élèves sachant que certaines interventions ont des impacts plus importants auprès de certains groupes sociaux?
-reconnaissant qu’une intervention axée sur une seule stratégie de promotion de la santé, par exemple le développement de compétences personnelles et sociales, a un impact limité, comment est-elle combinée à des actions permettant d’agir sur les autres déterminants de la santé? Par exemple, en milieux défavorisés, des activités éducatives à l’école sur les saines habitudes de vie sont-elles complétées par des mesures qui permettront aux jeunes de ces milieux de réinvestir les apprentissages faits à l’école? Existe-t-il une concertation avec les parents et la communauté pour que des mesures de sécurité alimentaire, d’occasions d’être actifs physiquement, de cuisines collectives dans la communauté, de comptoirs d’échanges pour des équipements de sport et loisirs ou de coopératives d’achat, soient accessibles à ces jeunes et leur famille?
-l’efficacité des interventions pour réduire les inégalités passe par l’implication des personnes en les mettant au cœur des décisions qui les concernent. Les interventions reflètent-elles leurs représentations de la situation, leurs préoccupations, leurs pistes de solutions (Ridde, 2008)?
Ces quelques questions devraient permettre une prise de conscience chez les intervenantes et intervenants qui œuvrent en contexte scolaire, au regard d’éléments à considérer pour agir sur les inégalités sociales de santé.
Agir ensemble
Considérant que les leviers pour agir sur les forces politiques, sociales et économiques résident dans divers secteurs de la société, il importe d’inscrire les actions déployées à partir de l’école dans une stratégie d’intervention intersectorielle plus large au sein d’un territoire donné. En plus de permettre la cohérence entre les divers acteurs, cela permet d’assurer le renforcement des actions (déploiement d’actions qui vont dans le même sens, et d’offrir des occasions de réinvestissement des apprentissages dans divers milieux de vie), ainsi que leur complémentarité, pour les actions qui ne peuvent être offertes par l’école.
Lyne Arcand , MD., Institut national de santé publique du Québec
Ont également contribué à cet atelier intitulé Comment les pratiques en milieu scolaire agissent – elles au regard des inégalités sociales de santé ? Regard sur trois continents , présenté le 18 novembre 2008 dans le cadre de la Rencontre francophone internationale sur les inégalités sociales de santé:
Bruno Housseau , Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, France; Érold Joseph , Association de santé publique d’Haïti; Lise Dunnigan , Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, Canada; Hélène Valentini , Institut national de santé publique du Québec, Canada.
Références
Aïach, P., Fassin, D. (2004), L’origine et les fondements des inégalités sociales de santé, La revue du praticien , 2004 : 54 , 2221 – 2227 .
Braveman, P. (2006), Health disparities and health equity: concepts and measurement, Annual review of Public Health 2006 , 27 : 18 . 1 – 18 . 28
Hamel, M., Blanchet, L., et Martin, C. (2001). 6 – 12 – 17 , Nous serons bien mieux ! : les déterminants de la santé et du bien – être des enfants d’âge scolaire . Sainte-Foy: Publications du Québec.
International Union for Health Promotion and Education (IUHPE). (2005). Global School Health Promotion. Promotion and Education 12[3-4], 107-234. Ref Type: Journal (Full)
Kelly, M.P, Exworthy, M. et al (2007), The social determinants of health : developing an evidence base for political action , Final report to WHO commission on the social determinants of health, 165 p.
Martin, C., Arcand, L. (2005), École en santé , Guide à l’intention du milieu scolaire et de ses partenaires. Pour la réussite, la santé et le bien-être des jeunes. Gouvernement du Québec, Ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport, 64 p.
Niwiadomski, C, Aïach, P. (2008), Lutter contre les inégalités sociales de santé, Politiques publiques et pratiques professionnelles , Éditions Presse de l’école des hautes études en santé publique, 281 p.
OMS (1986). Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé : une Conférence internationale pour la promotion de la santé : vers une nouvelle santé publique , 17 – 21 novembre 1986 , Ottawa ( Ontario ) Canada . Ottawa: Organisation mondiale de la santé, Santé et Bien-être social Canada et Association canadienne de santé publique.
OMS (2008), Combler le fossé en une génération, Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, OMS, Commission des déterminants sociaux de la Santé, 36 p. http://www.who.int/social_determinants
Ridde, V. (2007), Réduire les inégalités sociales de santé: santé publique, santé communautaire ou promotion de la santé?, Promotion et éducation , vol XIV , no . 2 , 2007 , p . 111 – 114
Ridde, V. et Guichard, A. (2008), Réduire les inégalités sociales de santé: aporie, épistémologie et défis, dans Niwiadomski, C, Aïach, P. (2008), Lutter contre les inégalités sociales de santé, Politiques publiques et pratiques professionnelles ,(chapitre 4, pp. 57-80). Éditions Presse de l’école des hautes études en santé publique, 281 p.
Roberge, M.-C. et Choinière, C. (2009), Analyse des interventions de promotion de la santé et de prévention en contexte scolaire québécois au regard de leur cohérence et de leur contribution à l’approche École en santé , Institut national de santé publique du Québec, 212 p.
St-Leger, L. et Nutbeam D. (2000). Health promotion in schools. In A report for the European commission by the international union for health promotion and education . The evidence of health promotion effectiveness , shaping public health in a new Europe (pp. 110-122).