La Charte d’Ottawa proclamait la nécessité de l’égalité entre les femmes et les hommes dans l’accès à la santé. Quarante ans plus tard, les notions de lutte contre les discriminations, de genre et d’intersectionnalité précisent et complexifient cet objectif.
Par ses objectifs de lutte contre les inégalités, la Charte d’Ottawa s’inscrit dans les valeurs du mouvement féministe, qui a d’ailleurs contribué en partie à sa mise en place. Pour autant, aujourd’hui, le principe d’égalité entre d’un côté « les hommes » et de l’autre « les femmes » a laissé place à une attention portée à toutes les minorités de genre, dans une volonté de dépassement de cette opposition binaire.
« La diversification de catégories – personnes non-binaires, queers, intersexes… – montre qu’aujourd’hui on ne raisonne plus en termes de catégories ‘allant de soi’ comme les hommes et les femmes, ce qui est aussi un héritage du féminisme, commente Charlotte Pezeril, anthropologue à l’ULB et chercheuse à l’Observatoire du sida et des sexualités de l’ULB. On est davantage dans une approche relationnelle, car la féminité se construit aussi en fonction des masculinités. »
Si le secteur de la promotion de la santé prend aujourd’hui en compte la question du genre, c’est donc dans une perspective plus large. « Il s’agit moins d’avoir, par exemple, des données sexospécifiques que de questionner plus largement les dispositifs, les institutions, les rapports de pouvoir, la manière dont les gens expérimentent leur propre corps, etc. », poursuit la chercheuse.
Promouvoir la santé pour tous.tes
Depuis peu, les statistiques sur le VIH incluent ainsi les personnes trans et non plus seulement les catégories « hommes » et « femmes » : en 2023, on sait ainsi qu’en Belgique, 13 nouveaux diagnostics ont été posés chez des personnes trans, soit 2% des nouveaux cas. Des données importantes pour objectiver leur surexposition au virus, comme c’est aussi le cas pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ou les femmes hétérosexuelles originaires d’Afrique subsaharienne. « L’inflexion générale concerne la manière dont nous pensons aujourd’hui les injustices, commente Charlotte Pezeril. Alors que dans les années 80 et 90, on parlait surtout de la notion d’inégalité, aujourd’hui, on se base plus sur un principe de non-discrimination, ce qui n’est pas tout à fait la même chose. »
Plutôt que de rappeler ses bonnes intentions, il s’agit dès lors, pour quiconque promeut la santé pour tous.tes, de sanctionner les comportements discriminatoires et d’examiner l’effectivité des droits dans le détail. « Dans le domaine de la santé sexuelle, on va ainsi penser la justice sexuelle, explique Charlotte Pezeril, c’est-à-dire que l’on n’est plus seulement dans la proclamation de droits, mais dans une interrogation sur les conditions qui permettent véritablement que ces droits s’exercent. Comment parler par exemple de ‘droit à la santé’ face à des politiques migratoires de plus en plus restrictives, qui expulsent et qui enferment, y compris des corps malades ? »
Politiser la lutte
Ainsi, si la promotion de la santé a refusé depuis ses débuts de s’en tenir à une approche strictement individuelle pour favoriser une approche interactionnelle et structurelle, force est de constater qu’elle est de plus en plus empêchée d’appliquer ses principes fondateurs d’égalité. Il lui faut donc plus que jamais se rallier aux acteurs de terrain qui politisent la lutte et nomment les inégalités.
« Dans les années 70 puis 80 déjà, le féminisme ainsi que les mouvements pour les droits des homosexuels et de lutte contre le sida ont joué un rôle majeur dans la prise de conscience de la nécessité à reconnaître l’expérience des malades et à les faire participer selon le principe du ‘rien sur nous sans nous’ », rappelle Charlotte Pezeril. Or, cette notion de démocratie sanitaire, qui a permis d’articuler les principes de santé publique avec les principes des droits humains en passant notamment par la participation des personnes et des communautés, a constitué l’une des bases de la promotion de la santé.
« En Belgique, cette notion de participation est aussi à l’origine de la loi sur les droits du patient de 2002, qui implique que l’on doit consentir à une intervention qui nous concerne, que l’on a le droit de choisir son prestataire de soins, etc. », note la chercheuse. C’est donc bien des milieux militants et d’une problématique concernant des minorités qu’a émergé une loi qui concerne aujourd’hui l’ensemble des citoyen·nes. « Mais là encore, ce n’est pas toujours appliqué, souligne-t-elle, y compris par l’État lui-même qui a été condamné un nombre incalculable de fois par la Cour européenne des droits de l’Homme sur le traitement en centres fermés par exemple. »
L’intersectionnalité comme prisme nécessaire
Aujourd’hui, si elle veut poursuivre ses objectifs d’égalité, la promotion de la santé doit donc non seulement penser les minorités de genre, mais aussi l’intersectionnalité, à savoir le cumul des discriminations. « Cette notion permet d’identifier véritablement qui sont les personnes vulnérabilisées par les contextes et les politiques en place, estime Charlotte Pezeril. Pour autant, je pense qu’aujourd’hui, les liens entre les différents types de discriminations ne vont pas encore de soi dans le secteur. On est encore capable de parler de la question de la douleur chez les femmes sans faire le lien entre les discriminations raciales et inversement… Sans compter que la classe sociale reste l’éternelle oubliée de l’intersectionnalité, alors que la question de la précarité est toujours au cœur du problème. Mais contrairement aux autres discriminations, il n’y a pas ou peu de mobilisation militante à l’arrière… »
Certaines discriminations, comme l’âge, demeurent d’ailleurs encore largement invisibilisées. « C’est pourtant une catégorie très intéressante car on va tous la traverser. Et nous sommes dans un contexte de vieillissement de la population. Aujourd’hui, il faut rappeler que les personnes avec le VIH ont en grande majorité plus de 50 ans. Et je crois que nous ferions bien d’aller mettre un peu plus notre nez dans les institutions pour personnes âgées. »
Pourvu qu’elle fasse place à toutes les discriminations et qu’elle ne soit pas utilisée dans une visée essentialisante, la perspective intersectionnelle est aujourd’hui, selon la chercheuse, la condition même de la lutte contre les inégalités en promotion de la santé. « Si on n’adopte pas ce prisme, on prend le risque de reproduire les prismes raciste, sexiste, validiste, etc., estime-t-elle. On le voit avec le fémonationalisme et la récupération du droit des femmes par des mouvements racistes et impérialistes. On le voit aussi avec la N-VA qui défile lors de la Pride… Ne pas faire d’intersectionnalité aujourd’hui, ça peut être dangereux. »
Évaluer la dimension de genre en promotion de la santé
Alors qu’il est un déterminant social de santé majeur, le genre est-il aujourd’hui suffisamment pris en compte en promotion de la santé ? Pour aider les acteurs à mieux évaluer la présence de cette dimension dans leurs projets, le service support Genre, animé par l’asbl Femmes &Santé, finalise une grille d’évaluation, complémentaire à la formation et à la sensibilisation des professionnel·les du secteur.
Le genre et les normes qui y sont liées affectent la santé. Si ce constat est connu, les outils et ressources spécifiques manquent encore pour évaluer cette dimension en promotion de la santé. Tel est le constat posé par l’asbl Femmes & Santé. « Notre expérience avec les acteurs et actrices de terrain nous a montré qu’il n’y avait pas vraiment de consensus de définition autour du genre, commente Julia De Clerck, coordinatrice au sein de l’asbl. Par ailleurs, il y a souvent un manque de formation des équipes qui peut impacter le positionnement institutionnel et créer un malaise. Enfin, très peu de financements sont directement dédiés à cette thématique qui apparaît souvent à la marge. »
D’où le projet d’élaborer, à la demande des acteurs et actrices de terrain et en concertation avec les pouvoirs subsidiants, une grille permettant d’évaluer la prise en compte de cette dimension dans les différentes actions de promotion de la santé. « Nous nous sommes inspirés de certains outils existants (Notamment l’outil de Le Talec J.-Y., Authier D. & Tomolillo S., « La promotion de la santé au prisme du genre : guide théorique et pratique », Rennes, Les presses de l’EHESP, 2019) et nous les avons adaptés à la réalité de la Belgique francophone, explique-t-elle. Nous avons ensuite mis en place un comité de concertation et de validation et travaillé avec une dizaine d’associations belges pour relire le contenu. Après une phase de test, nous sommes actuellement dans la phase de recueil des retours. »
La grille devrait ainsi être finalisée d’ici la fin de l’année 2026. « Notre objectif, c’était de proposer un outil concis, pragmatique et compréhensible par un public large. Certains de nos partenaires voudraient ajouter plus de cadre à cette réflexion. Car bien sûr, les associations qui se déclarent féministes, comme les plannings familiaux, sont beaucoup plus sensibilisées aux questions de genre. Mais d’autres sont beaucoup moins avancées. »
Un outil d’autoévaluation
Depuis l’élaboration des projets jusqu’à leur mise en œuvre, la grille doit permettre à chaque opérateur de promotion de la santé et du social-santé au sens large de se situer par rapport à cet enjeu et d’adapter si besoin ses pratiques. Est-ce que les inégalités de genre et leurs impacts sur la santé sont connus par la/les personne(s) en charge du projet ? Est-ce qu’un état des lieux des inégalités de genre en lien avec la thématique traitée par le projet a été réalisé ? L’élaboration du projet comprend-elle une réflexion autour des discriminations liées à la classe sociale, la race, l’âge, le handicap, l’orientation sexuelle… et leur interrelation avec le genre ? Les horaires auxquels se déroule le projet prennent-ils en compte la temporalité du public visé selon le prisme du genre et des autres discriminations ?
« Nous n’avons pas voulu proposer un outil théorique, mais une structure qui reprenne les différents facteurs qui impactent la promotion de la santé et qui puisse être modulable en fonction des réalités de terrain de chacun·e », poursuit Julia De Clerck. Ainsi, la grille ne propose pas une évaluation quantitative avec un système de notation mais se base sur l’autoévaluation du ou de la responsable de projet ou de l’équipe. « Le but, c’est d’inviter à une réflexion propre et pas d’obtenir un label ‘genre’ », précise encore la coordinatrice. Un outil qui, rappelle-t-elle, n’est qu’un moyen parmi d’autres pour sensibiliser à la dimension de genre. « La formation reste à mon sens un axe essentiel pour être à l’aise avec ces outils, de même que les événements, projections, etc. Il faut pouvoir aborder le genre par différents moyens, sous différents angles. ».
J.L.