Les inégalités sociales de santé (ISS) restent importantes en Belgique malgré la mobilisation intersectorielle. S’il n’a pas donné de clés d’actions, le texte fondateur de la promotion de la santé a contribué à les prendre en considération. ESPRIst plaide pour remettre les inégalités au sens large à l’agenda politique des différents niveaux de pouvoir.
« Les participants s’engagent à combler les écarts de niveau de santé dans les sociétés et à lutter contre les inégalités produites dans ce domaine par les règles et pratiques des sociétés ». En 1986, la Charte d’Ottawa a amorcé un virage majeur en évoquant les inégalités parmi les déterminants sociaux de la santé, et en mettant l’équité en santé au cœur de ses intentions. Toutefois, il a fallu attendre la déclaration d’Helsinki en 2013 pour que les ISS soient citées en tant que telles.
« En 1986, les ISS n’étaient pas encore un concept dont on parlait beaucoup, note Nathan Charlier, directeur du laboratoire Emancipation sociale, Santé des Populations, Réduction des Inégalités sociales dans des sociétés en transition (ESPRIst) à l’Université de Liège. À cette époque, les grandes études épidémiologiques qui montrent l’impact des ISS étaient encore récentes. »
La Charte d’Ottawa inscrit explicitement l’impératif de réduire les écarts en termes d’état de santé et d’offrir à tous et toutes les mêmes ressources et possibilités, tout en posant un cadre structurel clair : l’accès à un abri, l’éducation, la nourriture, un revenu, la justice sociale et l’équité.
La persistance des ISS en Belgique
40 ans plus tard, les données épidémiologiques traduisent sans concession la persistance des inégalités sociales et leur impact sur la santé des Belges. Par exemple, entre les diplômés du supérieur et les hommes sans diplôme, l’écart d’espérance de vie à 25 ans dépasse 7,5 ans ; quant à l’écart d’espérance de vie sans incapacité, il atteint 18 ans. De plus, les travailleurs les plus précaires présentent un « surrisque » de 57% d’incapacité primaire et de 121% d’invalidité par rapport aux travailleurs plus aisés (Rapport de l’Agence intermutualiste Inégalités sociales en Santé 2019).
« On peut avoir deux lectures de l’impact de ce cadre proposé par Ottawa, analyse Nathan Charlier. Si l’on s’en tient aux chiffres, il est clair que les ISS ne se sont pas atténuées, bien au contraire. Mais si l’on considère les actions du secteur de la promotion de la santé et les politiques publiques, on peut constater qu’il y a eu un impact réel : la Charte a orienté l’action de tout un secteur et un ensemble de politiques publiques en matière de promotion de la santé. Elle a placé les inégalités au cœur de la définition même de la promotion de la santé. »
Une ligne directrice, sans plan opérationnel
L’un des reproches formulés régulièrement à l’encontre de la Charte d’Ottawa est d’énumérer des principes théoriques sans proposer de plan opérationnel. « Elle donne une ligne directrice dont les acteurs et actrices de terrain vont s’inspirer afin de la traduire dans leurs interventions, estime Estelle Georgin, attachée de recherche chez ESPRIst. Mais elle ne dit pas comment allouer les budgets ou prendre les décisions collectives, par exemple. Son intention est très large, alors que le secteur a un pouvoir restreint, ce qui crée d’ailleurs un certain sentiment de frustration. »
Ce pouvoir est en partie lié au financement. Les enveloppes budgétaires de la promotion de la santé sont limitées, en comparaison avec celles consacrées à la santé. En Wallonie, actuellement, les secteurs de la promotion de la santé et de la prévention reçoivent 1,7% des dépenses globales de santé. « Il est de plus en plus difficile de financer une série d’associations qui agissent sur différents déterminants de santé, comme le logement, les conditions socioéconomiques, etc. Ce sous-financement place les acteurs en concurrence. Nous nous retrouvons actuellement, en Belgique comme en Europe, dans la situation de l’époque où la Charte d’Ottawa a été écrite, avec des politiques néolibérales qui mènent à une réduction de l’intervention étatique, engendrant entre autres une augmentation des ISS… », regrette Nathan Charlier qui plaide pour remettre les inégalités au sens large à l’agenda politique des différents niveaux de pouvoir.
Néanmoins, les discussions actuelles autour du futur Plan wallon de promotion de la santé (Wapss) font le lien avec la politique de réduction de la pauvreté : « Elle fait l’objet d’un traitement transversal au niveau wallon, sous la responsabilité du ministre-Président Adrien Dolimont, dont le travail est de vérifier que les politiques menées dans différents secteurs contribuent à réduire la pauvreté ou, en tout cas, ne vont pas l’aggraver… », précise-t-il, avant de rappeler que le Haut Conseil stratégique doit également veiller à ce que toute politique publique n’ait pas d’impact négatif sur la pauvreté, le réchauffement climatique et l’emploi.
Le piège de la responsabilisation individuelle
La lutte contre les ISS se heurte aussi à un autre écueil : les responsables politiques ont trop tendance à mettre en avant la responsabilité des individus. Même si la Charte d’Ottawa pose la nécessité pour les personnes d’acquérir des compétences individuelles et d’adopter des comportements favorables à la santé, elle place ceci dans un ensemble de conditions. « La Charte évoque la nécessité d’avoir un environnement favorable et insiste sur la nécessité d’agir transversalement dans tous les domaines, et au niveau de toutes les politiques publiques, insiste Estelle Georgin. Isoler les comportements individuels n’est pas dans la logique ni des acteurs et actrices de terrain, ni de la Charte, car même les éléments qui relèveraient de la responsabilité individuelle sont conditionnés par d’autres facteurs, plus collectifs et structurels… Les 5 axes de la Charte se complètent et se répondent. »
Prendre en compte tous les milieux de vie (« là où l’on apprend, où l’on travaille, où l’on joue et où l’on aime » comme le mentionne la Charte) permet aux acteurs et actrices de la promotion de la santé de travailler à la croisée de déterminants individuels et collectifs, et ne pas agir seulement sur l’un ou l’autre. « Par exemple via la participation des personnes, en leur donnant des clés pour penser leurs conditions de vie différemment, des outils pour se mobiliser… On n’agit alors pas seulement sur leurs compétences et leur comportement individuel, mais aussi potentiellement sur leur quartier, la qualité de leurs écoles ou de leur lieu de travail », renchérit Nathan Charlier. Les acteurs et actrices de terrain peuvent ainsi révéler aux individus qu’ils disposent d’un certain pouvoir d’action sur leur environnement, au niveau local. Ils peuvent aussi se rassembler pour porter un discours politique.
Leur conseil aux professionnel·les du secteur ? « Poursuivre leur travail transversal sur les déterminants sociaux de santé afin d’avoir une compréhension globale des publics et ne pas attendre des politiques pour innover dans la manière de rencontrer les besoins des populations et améliorer leurs conditions de vie », complète Estelle Georgin. Certes, l’articulation tant entre niveaux de pouvoir qu’entre publics cibles ou champs d’action complique le travail des acteurs et actrices de terrain, mais nos interlocuteurs concluent sur ces mots : « Si la promotion de la santé était simple, ça se saurait… »