Les jeunes, les parents, l’école, les PSE et les PMS, les restaurateurs, l’industrie alimentaire, les chaînes de distribution… Chacun a un rôle potentiel spécifique et différent à jouer pour promouvoir la santé des enfants et des jeunes. Et ce malgré des enjeux aussi différents que l’autonomie, l’éducation, l’enseignement, la santé, la vente de services, la production et promotion de produits alimentaires. La volonté de promouvoir des partenariats en ce sens et d’échanger des expériences réalisées dans les différents pays, a amené le Conseil de l’Europe à organiser un Forum sur la nutrition en milieu scolaire à Strasbourg en novembre 2003 en collaboration avec le bureau européen de l’OMS.
Pourquoi le Conseil de l’Europe?
Si plusieurs pays (1) ont mené des expériences pilotes pour améliorer l’alimentation à l’école et promouvoir la santé nutritionnelle, des instances européennes comme le Conseil de l’Europe, l’OMS-Europe et l’Union européenne ont contribué à susciter le débat sur la question de l’offre alimentaire à l’école. Différentes recherches ont mis en évidence des tendances sur le plan de la consommation des jeunes en matière d’aliments et de boissons qui présentent des risques pour leur santé: la façon de se nourrir, la pratique de régimes et la réduction du temps d’activités physiques au détriment d’activités plus sédentaires (TV, consoles de jeu, ordinateur, lecture…) donnent un amalgame peu favorable à la santé. Le «spectre de l’obésité» agite les médias et nourrit les articles dans la presse spécialisée.
La mise sur pied du colloque rentre dans la ligne des préoccupations de la Direction générale de cohésion sociale du Conseil de l’Europe dans sa recherche de solutions aux problèmes existants. Largement ouvert au débat d’idées et aux échanges d’expériences, il a invité les 45 Etats membres à ce Forum. Sa préparation a mobilisé un groupe de travail mandaté par son Comité d’experts en nutrition, sécurité alimentaire et santé des consommateurs, auquel j’ai eu l’occasion de représenter la Communauté française.
La santé nutritionnelle des jeunes en Europe
Au niveau des chiffres, les résultats de l’enquête HBSC (2) (Health Behavior in School-Aged Children) menée périodiquement auprès des jeunes entre 11, 13 et 15 ans dans plus de 35 pays d’Europe et d’Amérique du Nord, montre qu’un nombre important de jeunes ne suivent pas les conseils nutritionnels actuels. De manière générale, la consommation de fruits et de légumes est relativement faible et diminue dans ces groupes d’âge.
Par exemple, sur l’ensemble des pays, le pourcentage de jeunes qui déclarent manger des fruits tous les jours va de 38 % dans le groupe des 11 ans et 33 % dans le groupe des 13 ans à 29 % dans celui des 15 ans. Par rapport aux garçons, un plus grand nombre de filles déclarent consommer des fruits. Les résultats indiquent aussi que 30 % des élèves consomment des boissons sucrées tous les jours dans de nombreux pays et plus les garçons que les filles, toutes classes d’âge confondues. Quant au petit déjeuner qui est souvent la cible d’actions santé à l’école: l’étude internationale montre qu’entre 44% et 89% des jeunes de 11 ans le prennent quotidiennement avec une pratique plus répandue chez les garçons.
La nourriture: un sujet sur la table
Les médias font largement écho ces dernières années à des questions liées à l’alimentation et pointent les mauvaises plutôt que les bonnes habitudes alimentaires des enfants et des jeunes. Le grand public est devenu particulièrement sensible au sujet de la sécurité alimentaire et s’intéresse à l’équilibre nutritionnel. En témoignent par exemple les questions des consommateurs à l’Agence Fédérale pour la Sécurité Alimentaire (AFSCA) (3) ou encore le nombre important de brochures (plus de 100.000) demandées suite à la campagne audiovisuelle menée par l’Observatoire du Hainaut depuis 2002 (4).
L’industrie alimentaire renforce ses offensives de marketing auprès des jeunes pour influencer leur choix de consommation. De leur côté, les politiques – que ce soit au niveau communal, provincial, régional, communautaire ou fédéral – inscrivent la nutrition dans leurs priorités de santé publique et de promotion de la santé en ciblant tout particulièrement la prévention de l’obésité.
Les scientifiques étudient les désordres nutritionnels et se penchent sur les risques pour la santé qu’implique une alimentation déséquilibrée. Les professionnels de santé s’inquiètent des habitudes alimentaires des enfants et des jeunes.
Quant aux écoles, elles se mobilisent: depuis 1999, près de 1200 écoles ont pris contact avec la Coordination Education et Santé dans le cadre du programme “Midis à l’école-en parler pour changer” resituant les repas dans leur contexte et invitant au partenariat. Les acteurs et partenaires éducatifs, directions d’école, enseignants, associations de parents, conseils de participation, services de santé scolaire (PSE et PMS), associations actives dans le domaine de l’alimentation et de la promotion de la santé, déploient des efforts importants pour mettre le sujet à l’ordre du jour et lancer des actions.
En termes de promotion de la santé nutritionnelle, les questions se centrent:
– sur une identification plus ciblée des besoins par les acteurs de projet;
– sur des stratégies collectives et participatives pour amener des changements de pratiques alimentaires;
– sur les liens à susciter entre santé, estime de soi, activité physique et alimentation;
– sur l’environnement nutritionnel;
– sur l’éducation aux choix favorables à la santé des enfants et des jeunes.
Par contre, l’enquête met en évidence un fait peu exploré et abordé jusqu’à présent à l’école et dans les lieux de vie des jeunes: les garçons comme les filles disent n’être pas satisfaits de leur corps et suivre un régime même si les filles sont beaucoup plus nombreuses à déclarer qu’elles se trouvent trop grosses, et qu’elles font un régime ou qu’elles estiment devoir perdre du poids. Ces comportements augmentent avec l’âge chez les filles. En Belgique francophone, plus de 15 % des jeunes déclarent suivre un régime pour maigrir et surtout les filles en deuxième secondaire alors que pour plus de la moitié, ce n’est ‘objectivement’ pas nécessaire.(5)
La perception négative que les jeunes ont de leur corps semble largement présente selon l’enquête même si elle diffère fortement d’un pays à l’autre. Cet aspect devrait sans doute être plus exploré dans les projets relatifs à l’alimentation car il soulève la question de l’estime et de la confiance en soi, facteurs dont l’importance dans la santé des jeunes est soulignée dans la charte des écoles promotrices de santé. Comme le souligne le rapport de l’ULB-Promes (6) analysant l’évolution de ces données entre 1986 et 2002, “la confiance en soi intervient comme un déterminant fondamental des comportements individuels rencontrés chez les jeunes, que ce soit face à l’influence des pairs, à la rivalité ou à la capacité à faire face à de nombreuses situations problématiques, de même qu’à la gestion de comportements à risque”.
Les données de poids et taille communiquées par les jeunes pour cette enquête permettent un certain nombre d’observations malgré les réserves d’interprétation que ce mode de collecte implique; d’après les propres déclarations des adolescents des différents pays, près de 12 % des jeunes âgés de 13 à 15 ans souffriraient de surpoids, dont 2 % seraient considérés comme obèses (7). Les garçons semblent plus enclins au surpoids que les filles. Un adolescent de 15 ans sur six serait en surpoids et cette proportion passe à un sur trois dans les pays où le surpoids est le plus fréquent (8).
N’oublions pas que les Etats-Unis d’Amérique font partie des pays enquêtés et qu’il convient d’étudier les données nationales et même régionales quand il s’agit de dégager des priorités. Ainsi chez nous en Belgique, dans la partie francophone (9), le pourcentage de jeunes en surpoids semble diminuer de 16 à 13 % depuis 1994 pour les garçons de 13, 15 et 17 ans et semble rester stable chez les filles.
Les données de cette même enquête indiquent que quatre jeunes sur cinq ont déclaré un poids qualifié de normal; par contre 5 % sont obèses et presque le même pourcentage (4,9 %) présente un déficit pondéral. Les chiffres indiquant un excès de poids (10 %) sont souvent utilisés à tort pour parler de problème d’obésité et dramatiser la situation au risque d’induire de nouveaux comportements inadéquats de régime injustifié et une mauvaise perception de son corps par le jeune et la jeune fille en particulier.
L’enquête internationale montre qu’à l’âge de 15 ans, et ceci même dans le pays qui présente les chiffres les plus bas, 38 % des jeunes filles déclarent faire un régime, ou faire quelque chose pour perdre du poids ou encore croient qu’elles devraient perdre du poids (10).
Les jeunes Belges mangent-ils si mal que cela?
En Belgique, par exemple, la situation est différente au Nord et au Sud du pays (11): les jeunes ont parfois de meilleures habitudes alimentaires d’une région à l’autre. Par exemple, 83 % des jeunes garçons flamands de 11 ans disent prendre un petit déjeuner tous les jours scolaires contre 77 % chez les francophones; 56 % des filles du même âge disent consommer des légumes chaque jour (le plus haut pourcentage des 35 pays!) contre 44 % chez les filles francophones. Pour ce type de consommation, la Flandre vient en tête par rapport aux autres pays et ceci également pour les filles et garçons de 13 et 15 ans. Les francophones, eux, se situent en 6e place pour les 11 ans et en 4e et 3e place pour les 13 et 15 ans dans ce palmarès de consommation de légumes entre pays; par contre, pour les fruits, les pourcentages sont nettement plus bas, 27% des jeunes garçons flamands de 11 ans disent consommer des fruits une fois par jour contre 39 % chez les francophones. A 15 ans par exemple, une fille sur 2 au moins déclare manger un légume tous les jours dans ces deux régions tandis que pour les fruits, c’est le cas pour une adolescente sur 3 (entre 28 et 35 %).
Si ces chiffres donnent quelque peu le tournis, ils ont le mérite cependant de nuancer la réalité et de différencier les comportements alimentaires et de santé selon les âges. Des données certes utiles à analyser avant de se lancer dans des campagnes à l’échelle locale ou nationale.
Et pourquoi pas, au niveau d’une école, s’informer auprès des jeunes de leurs habitudes alimentaires avant de décider (ensemble!) par exemple de faire un petit déjeuner ou de mettre sur pied un projet de collations saines. La démarche prônée par les écoles en santé, les organisateurs et bon nombre de participants du colloque de Strasbourg encourage ce principe fondamental de toute action de promotion de la santé à l’école, à savoir la participation des enfants et des jeunes dans l’élaboration de projets en lien avec leurs besoins de santé. Elle prône également d’aménager des environnements favorables et de donner aux enfants et aux jeunes l’occasion d’exercer leur compétence de choix “santé”.
Une grande diversité de pratiques
Dans un premier temps une enquête (12) a été faite afin de dresser un panorama européen des différentes pratiques en matière d’offre alimentaire à l’école. Cette étude a permis d’observer les liens avec l’éducation nutritionnelle dans les écoles primaires et secondaires et d’analyser dans quelle mesure ces deux pratiques s’inspirent d’une approche globale de promotion de la santé (13). En conclusion, l’enquête a pointé les défis à relever pour arriver à une offre alimentaire saine dans l’école:
– susciter l’intérêt pour une alimentation saine de la part des parents, des élèves, des enseignants et des acteurs communautaires et politiques;
– favoriser un environnement scolaire sain, une éducation aux choix alimentaires sains et l’activité physique dans la lutte contre le surpoids et l’obésité (14);
– intégrer l’éducation pour une alimentation équilibrée dans une approche scolaire globale;
– établir des partenariats pour promouvoir des choix alimentaires sains dans les écoles;
– concevoir des systèmes de suivi et d’évaluation simples, pratiques et participatifs concernant l’offre alimentaire dans les écoles.
Les résultats de cette enquête ont été présentés aux 178 participants de près de 27 pays différents. Des élèves, des parents, des chercheurs, des responsables politiques, des producteurs, des représentants du secteur santé ont échangé durant 2 jours sur la diversité des réalités dans les écoles d’Europe mais aussi sur les priorités de chacun. Les élèves, par exemple, ont installé un forum par Internet et rapporté en séance les préoccupations des jeunes telles que l’environnement des repas, le choix de musique, les repas style buffet, les saveurs d’autres pays, l’accès gratuit en classe à des fruits frais et de l’eau, ou encore avoir l’occasion de travailler dans les cuisines.
L’offre alimentaire à l’école et l’implication de l’Etat, des autorité régionales ou locales varient fortement d’un pays à l’autre (15). Dans certains pays, la pratique du repas chaud est inconnue; dans d’autres, le pique-nique est une exception. La différence se marque aussi entre le système de repas à l’école primaire ou à l’école secondaire où il est plus ”dispersé”, les élèves ayant accès à des cafétérias, des distributeurs de sodas ou d’aliments sucrés, en plus des repas chauds ou des pique-nique. Les distributeurs de sodas sont interdits dans plusieurs pays à l’école primaire.
Les politiques nationales ou locales sont aussi variables (16): en Finlande, par exemple, les communes reçoivent des fonds nationaux pour assurer des repas gratuits à l’école. Certains pays comme la Lituanie ou le Royaume-Uni ne subsidient que les repas pour les groupes défavorisés. Douze pays subsidient des programmes pour du lait ou des fruits et légumes, parfois avec le soutien de l’Union européenne, des producteurs et du Ministère de la Santé. Plusieurs pays ont des politiques actives pour rendre la consommation de fruits et légumes plus accessibles aux enfants et aux jeunes.
Les pratiques pour améliorer l’alimentation à l’école sont donc tout aussi diversifiées mais des obstacles ont été identifiés à travers l’Europe: le peu de priorité accordé à une alimentation saine; des environnements scolaires inappropriés à des repas sains; un encadrement scolaire peu motivé ou trop débordé pour prêter attention au sujet: un suivi et une évaluation des systèmes de repas et de restauration peu développés.
Recommandations
Ces éléments ainsi que les échanges et propositions lors du Forum (17) ont donné lieu à des recommandations développées par le groupe de travail, qui préconise au niveau national: une révision des pratiques d’alimentation à l’école et de leur cohérence avec une approche de promotion de la santé, l’élaboration de lignes directrices et de normes nutritionnelles pour les repas à l’école et enfin, l’étude de mesures d’aide au niveau national et régional pour soutenir les écoles.
Le Comité d’Experts en nutrition et santé du consommateur ainsi que le Comité de santé publique du Conseil de l’Europe examinent une proposition de résolution qui pourrait alors être adoptée par le Comité des Ministres du Conseil de l’Europe et communiquée aux Etats membres avec une série de mesures adaptables à chaque contexte en vue de promouvoir des choix sains en matière d’alimentation à l’école.
Cela offrira un cadre de travail pour établir des politiques nationales tout en donnant des éléments concrets de stratégies et de démarches pour arriver à promouvoir des repas et une alimentation saine à l’école. Cela encouragera à poursuivre les efforts entrepris en ce sens en Communauté française et notamment par le soutien à des programmes tels que les ‘Midis à l’école’, l’opération ”A table les cartables”, la campagne ”les Motivés.be”, ainsi que d’autres campagnes et organismes du secteur associatif et institutionnel actifs dans la promotion de comportements alimentaires sains et de choix plus favorables à la santé de chacun.
La priorité accordée au milieu scolaire est inscrite dans le nouveau programme quinquennal de promotion de la santé du Gouvernement (18). N’oublions pas que près de 50% du temps d’éveil des enfants et des jeunes s’écoule en milieu scolaire et qu’un à trois repas sur la journée incluant les collations de 10 heures et de 4 heures pour certains se passent à l’école.
L’importance de cette résolution est à la mesure de l’enjeu: une évolution favorable de la santé des 100.000.000 d’écoliers européens. Comme le souligne la Charte du Réseau européen des écoles promotrices de santé, une alimentation inadéquate à l’école n’est pas compatible avec la philosophie d’une école en santé englobant l’ensemble de la vie à l’école et pas seulement, l’apprentissage et l’enseignement en classe!
Cristine Deliens , Coordination Education & Santé-CORDES asbl
Adresse de l’auteure: CORDES, chaussée d’Alsemberg 284, 1190 Bruxelles. Tél et fax: 02 538 23 73 Courriel: cordes@beon.be.
(1) La Belgique n’est pas en reste à ce sujet: plusieurs initiatives ministérielles (Midis à l’école, A table les cartables, campagne ”Motivés.be”…) et des projets financés par la Communauté française ont vu le jour depuis 10 ans. Au niveau fédéral, tout récemment, la Fondation Roi Baudouin en partenariat avec l’AFSCA a organisé un Week-end de dialogue ”citoyen” sur la question de la sécurité alimentaire. Le plan fédéral ”Nutrition et santé” est en gestation.
(2) ”Young People’s Health in context”, rapport OMS, bureau régional de l’Europe, juin 2004. Voir aussi http://www.euro.who.int/youthhealth
(3) L’AFSCA a un numéro accessible au public pour répondre aux questions concernant la sécurité alimentaire, s’efforçant ainsi de nouer le dialogue avec le consommateur. L’Agence organise les contrôles de la chaîne alimentaire, notamment auprès des collectivités scolaires. Voir le site http://www.afsca.be .
(4) Voir V.Janzyk, A.Husdens, L.Berghmans, ‘Evaluation d’une campagne médiatique et mobilisation des relais sur le thème de l’alimentation , n° 186 janvier 2004.
(5) Piette D. et al., ”La santé et le bien-être des jeunes d’âge scolaire”, ULB-Promes, Bruxelles, décembre 2003.
(6) Piette D. et al., op cit.
(7) Communiqué de presse, OMS, Bureau régional de l’Europe, Copenhague, Edimbourg, 3 juin 2004.
(8) Young I., Egberg Mikkelsen B., Barnekow Rasmussen V., Healthy Eating at School: A European Forum, British Nutrition Journal, 2004.
(9) Piette D. et al., op.cit.
(10) Maes L., Les comportements liés à la santé et la nutrition chez les enfants d’âge scolaire, Actes du Forum européen “L’alimentation à l’école: faire des choix sains”, Conseil de l’Europe, Strasbourg, nov. 2003
(11) Rapport de l’enquête 2001-02, Young People’s Health in Context, http://www.hbsc.org
(12) De Boer Fanny, L’alimentation à l’école, une étude européenne, Actes du Forum, Conseil de l’Europe, Strasbourg, nov 2003.
(13) Telle que définie dans le document du Conseil de l’Europe, il s’agit d’une approche scolaire globale : approche de la promotion de la santé à l’école qui est axée non seulement sur le programme officiel, mais qui intègre aussi des aspects plus larges de la vie scolaire comme les relations entre l’école et les parents et entre l’école et la communauté locale, la fourniture d’alimentation, l’environnement scolaire et les politiques d’alimentation saine. Cette approche reconnaît qu’on ne peut considérer la nutrition isolément pour comprendre un problème tel que l’obésité ou l’insuffisance pondérale mais qu’il importe d’examiner le degré d’activité physique, les facteurs sociaux, la santé émotionnelle, le tabagisme ou la prédisposition génétique. Voir aussi le site de l’OMS Europe et plus particulièrement celui du Réseau des Ecoles Promotrices de Santé: http://www.euro.who.int/enhps .
(14) Surpoids et obésité : comme il est difficile de mesurer directement la graisse corporelle, un indice de masse corporelle , qui est un simple rapport du poids au carré de la taille (kg/m²) sert pour classer les adultes obèses et en surpoids. L’OMS a publié des normes internationales selon lesquelles il y a obésité lorsque l’indice est au minimum de 30kg/m². Le Groupe spécial international sur l’obésité. ( IOTF ) a maintenant proposé une version modifiée du seuil précité pour pouvoir appliquer la définition aux enfants. Le surpoids se définit par un indice de masse corporelle de 25 à 30 kg/ m².
(15) Voir à ce sujet, Mikkelsen B.E., The role of school food service in promoting healthy eating at school- a perspective from an ad hoc group on nutrition in schools, Council of Europe.
(16) Young I Ed., Rapport du forum européen sur l’alimentation à l’école-Faire le choix de la santé. Conseil de l’Europe, Strasbourg, 2004.
(17) Actes du Forum Européen, http://www.coe.int/soc-sp , Strasbourg, 2003
(18) Voir dans ce numéro ‘Le programme quinquennal de promotion de la santé 2004-2008 de la Communauté française Wallonie-Bruxelles’ .