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Quelques exemples de politiques de santé publique mises en place en Europe et au Québec

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Introduction

Dans le cadre de la préparation du prochain Programme quinquennal de promotion de la santé en Communauté française de Belgique, la Direction générale de la Santé et le Conseil supérieur de promotion de la santé ont sollicité le service communautaire UCL-RESO afin qu’il réalise un dossier technique consacré aux politiques de santé publique européennes mises en place ces dernières années, en s’intéressant tout particulièrement aux différents plans et programmes nationaux existants, et ce en vue de comparer les similitudes et les différences avec la politique de santé publique mise en place dans notre Communauté.

Méthodologie

Les recherches bibliographiques ont été menées via les bases de données Doctes (base de données bibliographiques partagée dans les domaines de la promotion de la santé et de l’éducation pour la santé), Medline (base de données bibliographiques produite par la National Library of Medicine et qui couvre tous les domaines biomédicaux) et Sciendirect (base de données qui fournit les références d’articles provenant de périodiques de la collection Elsevier Science). Certains sites gouvernementaux, nationaux et régionaux ont également été consultés.
La date du document, son accessibilité, son degré de réponse et sa pertinence par rapport à la question de recherche ont conditionné le choix des articles et documents retenus. Des critères linguistiques ont également orienté la sélection des documents; en effet, seuls les documents rédigés en français, néerlandais et en anglais ont retenu notre attention. Quatre mots-clefs ont guidé cette recherche: ‘public health’, ‘national health programs’, ‘decision-making’, ‘health-policies’.
Au regard de ces différents critères, 14 pays et régions ont été retenus et 64 références bibliographiques ont été exploitées. Certains pays et régions ont été plus détaillés que d’autres, ceci notamment au vu de l’état d’avancement des politiques et stratégies qui y sont développées.
Vu l’ampleur du dossier traité (et des informations recueillies), il a été décidé de scinder ce dossier en deux parties. La première concerne les pays suivants: la Suède, les Pays-Bas, la Suisse, le Luxembourg, le Danemark, la Bulgarie, la Croatie et l’Espagne (1). La seconde partie présente un état des lieux pour l’Allemagne, la Belgique (Communauté flamande), le Canada (Province de Québec), l’Union européenne, la France et le Royaume-Uni (2).
Quelques difficultés ont été rencontrées dans le cadre de la réalisation de ce travail. Elles concernent notamment l’obtention d’informations et/ou de documents retraçant l’historique des processus de prise de décisions des pouvoirs politiques (établissement de choix des priorités de santé, contexte de mise en œuvre des stratégies opérationnelles, etc.). L’accès à ce type d’information aurait permis d’affiner les comparaisons des politiques de santé publique et de leur mise en œuvre dans les pays retenus et cela à l’échelon international.
La compréhension des systèmes de santé mis en place dans les pays et régions investigués (organisation du pouvoir décisionnel et opérationnel, etc.) n’a pas toujours été aisée de même que la comparaison des politiques de santé publique entre elles. En effet, certains pays et régions plus «avancés» ont déjà expérimenté le travail par programme régional ou national alors que d’autres se livrent à cet exercice pour la première fois.
Les documents qui ont alimenté la revue de littérature n’ont pas toujours permis de bien cerner l’opérationnalisation concrète des politiques décidées (parfois, celles-ci relèvent plus d’une déclaration d’intention).

Résultats

La revue de littérature a permis de constater que la plupart des objectifs généraux décrits dans les programmes, plans et politiques de santé sont souvent identiques (encourager les modes de vie sains, lutter contre les maladies et invalidités évitables, favoriser le bien-être, créer des environnements favorables, etc.).
Les priorités de santé sont établies en fonction des données épidémiologiques, des sensibilités culturelles, des contextes politiques, législatifs, juridiques et socio-économiques.
Les problématiques de santé les plus récurrentes concernent les thématiques suivantes: le surpoids et l’obésité, la promotion d’une alimentation «saine», la promotion de l’activité physique, les conduites addictives, les maladies chroniques, les cancers, les inégalités sociales et leur impact sur la santé.
Il existe toutefois une grande diversité dans les stratégies mises en place. En effet, certains pays développent un plan national ou régional comme par exemple la Suède, le Danemark, la Suisse, l’Espagne, les Pays-Bas, etc. D’autres élaborent différents plans en fonction de thématiques et/ou de priorités nationales/régionales du moment (la France, l’Allemagne, etc). D’autres encore ne développent pas de plans nationaux mais élaborent des objectifs pour (re)définir l’orientation des actions de prévention à réaliser et ainsi établir leur politique de santé (Communauté flamande).
Enfin, la politique de santé publique est parfois encore en «émergence» dans certains pays où elle se traduit par une simple juxtaposition de plans ou stratégies (Luxembourg).
Certains programmes développent une «approche transversale» de la santé. Les activités sont déclinées à la fois selon le public-cible (petite enfance, femmes, populations vulnérables, etc.), des thématiques (maladies cardiovasculaires, alimentation, assuétudes, maladies chroniques), des lieux de vie (écoles, familles, entreprises, etc.). C’est le cas de la France, du Danemark, de la Suède, du Canton de Fribourg, etc.
D’autres, tout en conservant cette vision assez «globale» de la santé, déclinent des objectifs (et des priorités) à caractère plus épidémiologique (Communauté flamande, Danemark).
Enfin, tous les pays/régions investigués font état de l’existence de nombreuses disparités face à la santé (mauvaises conditions socio-économiques, facteurs de fragilisation, effets négatifs sur la santé) et la lutte contre les inégalités sociales face à la santé fait partie des préoccupations de la plupart de ces pays mais peu développent une approche «intégrée» de lutte contre ces inégalités de santé. Seuls, les Pays-Bas développent des plans stratégiques permettant de réduire les inégalités en matière de santé. Un troisième plan a déjà vu le jour en 2001 (Evidence based Dutch program on socio-economic inegalities in Health).

Quelques point communs avec la situation en Belgique francophone

Tout comme dans le cadre de la politique de santé développée en Communauté française de Belgique, les plans et programmes de la plupart des pays/régions investigués (Danemark, Suède, Québec, Pays-Bas, etc.) sont construits dans le respect des principes de la Charte d’Ottawa (3) (objectifs opérationnels qui agissent sur les déterminants de la santé, démarche intersectorielle, etc). Le Plan communautaire opérationnel (4) (PCO) développé en Communauté française fait d’ailleurs explicitement référence à la Charte d’Ottawa, ce qui est également le cas de certains cantons suisses (Fribourg, Genève).
Le choix des priorités de santé est posé en fonction de l’état de santé de la population (incidence, prévalence, morbidité, etc.).
La réduction des inégalités de santé est davantage mise en lumière dans le PCO belge francophone. C’est également une priorité pour la France, le Danemark, les Pays-Bas, le Québec, etc.
La plupart des pays et régions investigués développent et favorisent une approche transversale de la santé.
On peut regretter pour l’ensemble d’entre eux le peu d’informations concernant les moyens financiers investis à la mise en place des plans et programmes.
Enfin, il existe une réelle volonté de dégager des critères et indicateurs d’évaluation.

Conclusions

Au terme de la revue de littérature, il s’avère que le concept «santé publique» est largement utilisé par les professionnels et intervenants de santé, mais concrètement, par manque de consensus, ce concept recouvre des notions bien différentes. Pour certains, il évoque des notions strictes d’épidémiologie. Pour d’autres, l’éducation pour la santé, voire la promotion de la santé sont les bases de toute démarche de santé publique. La santé est alors considérée dans une approche globale du citoyen.
Si les objectifs généraux décrits dans les programmes examinés sont souvent identiques, leur mise en œuvre concrète n’en reste pas moins fort différente. Un contexte politique, mais également législatif, juridique, socio-économique et sanitaire, des référents culturels, voire religieux, (et les choix gouvernementaux qui en découlent) peuvent considérablement influencer leur opérationnalisation.
Enfin, l’organisation même du système de santé publique inhérente à chaque pays joue un rôle important dans l’élaboration et le contenu des programmes de santé publique. Ainsi, les stratégies mises en place par les différents pays pourront varier considérablement.
La plupart des plans et programmes prévoient la mise en place d’évaluations et pour certains des critères et indicateurs sont fixés. Cependant, le manque d’évaluation récente sur les politiques mises en place questionne et, si quelques évaluations de programmes ont été réalisées, les résultats de ces dernières restent peu disponibles. Il est donc indispensable de continuer à «peaufiner» l’état des connaissances de l’efficacité des mesures de prévention, de protection et de promotion de la santé mises en place.
Au vu du caractère complexe des systèmes de santé des pays et régions, il est également nécessaire, voire primordial de développer des liens avec tous les acteurs qui travaillent dans le champ de la santé publique. Cela permet de rechercher ensemble des moyens de coordination efficaces et pertinents des stratégies et des actions décidées dans le cadre de chaque plan, programme ou politique de santé retenus par un pays ou une région.
Une décentralisation trop importante risque très vite de montrer ses limites dans la mise en route des plans locaux. En effet, trop d’objectifs et normes à respecter à un échelon national (ou régional) risquent de limiter une adaptation des plans locaux aux besoins de santé de la population concernée.
Si certains programmes s’imprègnent fortement des idéaux de la Charte d’Ottawa, peu en font toutefois explicitement référence alors qu’aussi bien la Charte d’Ottawa que celle plus récente de Bangkok (5) accordent une réelle importance à la promotion de la santé comme «politique publique favorable à la santé». De surcroît, les concepts de promotion de la santé et d’éducation pour la santé semblent être peu maîtrisés, voire «maltraités», tant par les décideurs que par les acteurs de terrain. Dès lors, la conception et la mise en œuvre concrète des objectifs et des actions intégrant le champ de la promotion et de l’éducation pour la santé risquent de ne répondre que partiellement à ces idéaux.
Les programmes/plans/politiques mis en place doivent toujours tenir compte de leur réelle capacité à agir et à répondre aux différents objectifs sanitaires qu’ils se sont fixés.
Il faut continuer à soutenir, renforcer, évaluer, financer tous les efforts déjà consentis afin d’améliorer la qualité de vie et le bien-être des populations.
Une nouvelle santé publique «sociale» semble voir le jour parce que le concept même de la santé évolue. La santé n’est plus la «non-maladie» ni l’affaire des médecins. Elle concerne désormais tous les citoyens.
Enfin, pour clore ce travail, soulignons que la promotion de la santé/éducation pour la santé ne doit en aucun cas dissocier les dimensions biologiques, psychologiques, sociales, environnementales et culturelles de la santé et doit continuer de prôner une vision holistique de la communauté et de l’individu, vision qui prenne en compte non seulement tous les aspects cognitifs mais surtout qui favorise l’acquisition et le renforcement de compétences et d’aptitudes.
Dominique Doumont , Marie-France Libion et Karine Verstraeten , Unité d’Éducation pour la Santé (RESO) UCL
Contact: Dominique Doumont. Tél.: 02 764 50 76. Courriel: dominique.doumont@uclouvain.be

(1) Doumont D., et al. (2007), Quelques exemples de politiques de santé publique mises en place au sein de l’Europe et de la Province du Québec, Dossier technique 1ère partie, Réf. 07-47, Décembre 2007, 45 pages.
(2) Doumont D., et al. (2008), Quelques exemples de politiques de santé publique mises en place au sein de l’Europe et de la Province du Québec, Dossier technique 2ème partie, Réf. 08-48, Février 2008, 64 pages.
(3) https://www.sante.cfwb.be/fileadmin/sites/dgs/upload/dgs_super_editor/dgs_editor/documents/thematiques/Charte/ottawachart.pdf
(4) https://www.sante.cfwb.be/publications-et-periodiques/promotionsante-prevention/
(5) https://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/BCHP_fr.pdf

Le programme de dépistage du cancer colorectal en Communauté française. Finalité du programme de dépistage du cancer colorectal

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Finalité du programme de dépistage du cancer colorectal

Le cancer colorectal constitue, en Belgique, par ordre de fréquence, le 3e cancer touchant la population masculine et le 2e cancer touchant la population féminine. Le risque de développer un cancer colorectal commence à augmenter après l’âge de 40 ans et de façon plus importante après l’âge de 50 ans. Ce risque double approximativement à chaque décade.
Le taux de mortalité liée à ce cancer est élevé car le diagnostic et le traitement sont généralement réalisés à un stade avancé de la maladie.
De nombreuses études ont démontré que la mortalité liée à ce cancer peut être réduite grâce au dépistage d’individus asymptomatiques.
Les cancers colorectaux sont généralement précédés par des lésions bénignes dont l’exérèse peut éviter la survenue d’un cancer.

Mars 2009 – Lancement du programme de dépistage du cancer colorectal

Le cancer colorectal représente en Belgique quelque 7.700 nouveaux cas par an; il s’agit du cancer digestif le plus fréquent. Il arrive en troisième position chez l’homme après le cancer de la prostate et du poumon et en deuxième position chez la femme après le cancer du sein.
Il reste associé à une mortalité élevée (40 à 50% des personnes atteintes décèdent dans les 5 ans). Le nombre de nouveaux cas est faible avant 50 ans pour augmenter ensuite de façon rapide.
L’objectif du dépistage de masse proposé en Communauté française est de réduire la mortalité par la détection précoce de lésions cancéreuses. De plus, la détection suivie de l’exérèse des adénomes permet d’éviter le développement de cancers.
La population cible est la population appartenant à la tranche d’âge 50-74 ans. Le test de dépistage retenu en Communauté française est le test de recherche de sang occulte dans les selles (Hémoccult II).
Les personnes présentant des symptômes ou ayant des antécédents personnels ou familiaux doivent quant à elles faire l’objet d’un suivi spécifique.
Les modalités d’organisation du dépistage sont précisées dans ce numéro.

La recommandation du Conseil européen du 2 décembre 2003 relative au dépistage du cancer (2003/878/CE) recommande par ailleurs aux États membres de mettre en place un programme de dépistage du cancer colorectal, par recherche de sang occulte dans les selles, pour les femmes et les hommes de 50 à 74 ans, afin de réduire la mortalité des suites d’un cancer colorectal.

Objectifs du programme de dépistage du cancer colorectal

Organiser l’ensemble des activités du dépistage du cancer colorectal permettant de dépister toutes les personnes relevant de la compétence de la Communauté française, âgées de 50 à 74 ans.
Ces activités sont les suivantes:
1. Informer et former les médecins généralistes et les gastro-entérologues francophones inscrits sur le listing des dispensateurs de soin de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité;
2. Assurer l’approvisionnement des médecins généralistes en kits de dépistage;
3. Organiser les invitations à participer au programme;
4. Réceptionner les tests FOBT réalisés par les personnes concernées et les lire;
5. Assurer la transmission des résultats;
6. Assurer le suivi des résultats;
7. Assurer la cohérence et la pertinence du programme de dépistage du cancer colorectal;
8. Assurer la concertation entre les différents acteurs du programme: Communauté française, médecins (généralistes et gastro-entérologues), Registre du Cancer, etc.;
9. Assurer la qualité du programme;
10. Organiser le traitement des informations et des résultats;
11. Analyser des données anonymisées à des fins statistiques et épidémiologiques, en vue de l’évaluation du programme.

Fonctionnement du programme

Un Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal est mis en place au sein du Centre de référence pour le dépistage des cancers agréé par l’arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 11 juillet 2008 relatif au dépistage des cancers en Communauté française.
Ce Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal a pour missions:
1° l’organisation des invitations et réinvitations envoyées à la population concernée en vue de l’inviter à se rendre chez son médecin généraliste ainsi que la participation à l’élaboration de campagnes de sensibilisation de la population concernée en vue de l’inciter à se rendre chez son médecin généraliste;
2° la lecture des tests FOBT et la transmission des résultats;
3° le suivi des tests FOBT positifs et des demandes de coloscopie d’emblée;
4° l’établissement et la tenue à jour d’une base de données, dont la Communauté française est responsable;
5° l’approvisionnement et le réapprovisionnement des médecins généralistes en kits.
Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal invite et/ou sensibilise la population concernée à se rendre chez son médecin généraliste.
Le médecin généraliste, après évaluation du risque, motive la personne concernée à réaliser un test de dépistage ou l’adresse à un gastro-entérologue en vue d’une coloscopie totale.
Le Centre de référence va, quant à lui, entre autres:
-réaliser une analyse des données anonymisées reprises dans la base de données établie et tenue à jour par le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal, afin notamment d’évaluer la qualité et l’efficacité du programme en Communauté française, en collaboration avec la Fondation du Registre du Cancer;
-soumettre des propositions en vue d’adapter le programme du cancer colorectal aux évolutions scientifiques et technologiques;
-superviser et évaluer le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal.

Le déroulement détaillé du programme

Information et formation des médecins

En vue d’assurer le démarrage efficient du programme, informer et former les médecins généralistes et les gastro-entérologues, sur base d’un cédérom établi en consensus entre les différents acteurs du programme (information et formation organisées par le Centre de référence).

Fourniture de kits

Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal fournit un kit ‘médecin’ aux médecins généralistes avant le démarrage des premières invitations.
Le médecin généraliste peut demander par voie électronique, par fax ou par téléphone la livraison d’un nouveau kit qui lui sera envoyé par voie postale dans les meilleurs délais afin de réapprovisionner son stock.
Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal évalue l’utilisation des kits par médecin généraliste.

Invitations

Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal envoie chaque mois les invitations, comprenant la lettre d’invitation, un questionnaire et le dépliant d’information, aux personnes âgées de 50 à 74 ans leur proposant de se rendre chez leur médecin afin de participer au programme.
Les invitations sont envoyées le mois anniversaire, au cours d’une année paire pour les personnes qui sont nées un jour impair et au cours d’une année impaire pour les personnes qui sont nées un jour pair.
Si une personne ne désire pas participer au programme, elle peut motiver son refus via le questionnaire et le renvoyer au Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal.

Réinvitations

Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal envoie une réinvitation aux personnes concernées, deux ans après la réalisation d’un test négatif ou 5 ans après une coloscopie négative.
Si une personne désire ne plus participer au programme, elle peut motiver son refus via le questionnaire et le renvoyer au Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal.

Campagnes de sensibilisation

L’Administration organise, en collaboration avec le Centre de référence, des campagnes de sensibilisation à destination de la population et des médecins concernés.

Rôle du médecin généraliste

Le médecin généraliste motive sa patientèle éligible à participer au programme. La participation au programme de dépistage peut faire suite à la lettre d’invitation, à une démarche personnelle ou sur incitation du médecin généraliste au cours d’une consultation ordinaire.
Le médecin généraliste, après anamnèse, évalue le niveau de risque de développer un cancer colorectal.
Il complète, en ce qui le concerne, le questionnaire, dont les données reprises doivent comprendre au minimum:
-les coordonnées de la personne: n° NISS, nom, prénom, sexe, date de naissance, adresse complète, n° ou nom de la mutuelle,
-les coordonnées du médecin généraliste: nom, prénom, adresse complète,
-la date de consultation,
-les données d’anamnèse,
-la recommandation quant au type de dépistage.
En cas de risque moyen de développer un cancer colorectal, le médecin généraliste remet à la personne concernée le test FOBT à réaliser à domicile, le questionnaire qu’il a complété en ce qui le concerne, et une enveloppe pré-adressée au Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal et port payé par le destinataire.
La personne renvoie au Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal le test FOBT réalisé à domicile (clairement identifié avec ses coordonnées au moyen d’une vignette de mutuelle ou d’étiquettes pré-imprimées sur le questionnaire) et le questionnaire au moyen de l’enveloppe pré-adressée et port payé par le destinataire.
En cas de risque élevé ou très élevé de développer un cancer colorectal, le médecin généraliste oriente la personne vers un gastro-entérologue et lui remet un formulaire autocopiant de demande de coloscopie totale ainsi qu’une enveloppe pré-adressée au Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal et port payé par le destinataire.
Le médecin généraliste renvoie simultanément le questionnaire complété au Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal.

Réception et encodage des données

Les données relatives à la personne concernée sont encodées par le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal dans une base de données sécurisée qui lui est propre. Ladite base de données est sous la responsabilité de la Communauté française.
La personne doit prendre connaissance de la brochure qui explique le programme de dépistage du cancer colorectal et marquer son accord pour l’enregistrement, le suivi et le traitement de ses données personnelles dans ce cadre.
La base de données mentionne clairement si la personne autorise le traitement ultérieur de ses données personnelles dans le cadre du programme.
En cas de refus, le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal limite le traitement des données personnelles à celles qui sont exigées pour l’application des réglementations, notamment en matière de facturation, et pour l’enregistrement du résultat des lectures et la transmission des résultats au médecin généraliste relevant.
Les données saisies comportent au moins les données minimum reprises sur le support accompagnant le test FOBT ou la demande de coloscopie d’emblée.
La personne a le droit de prendre connaissance des données enregistrées qui la concernent et de faire corriger toute donnée inexacte.
Si les données sont illisibles ou incomplètes ou si le test FOBT ne peut pas être interprété en raison de sa mauvaise qualité, le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal avertit le médecin généraliste et l’invite, le cas échéant, à faire recommencer le test FOBT.

Lecture des tests FOBT

Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal procède à la lecture des tests FOBT qu’il reçoit et encode les résultats dans sa base de données.

Résultats

Suite à la lecture des tests FOBT, tous les résultats sont transmis au médecin généraliste par le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal. Pour chaque résultat des tests FOBT, un arbre décisionnel définit l’attitude à adopter.

Transmission des résultats positifs

En cas de test positif, le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal informe aussitôt le médecin généraliste qui annonce le résultat du test positif à la personne concernée et l’invite à poursuivre la mise au point.
La personne concernée reçoit également un courrier du Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal, 5 jours après l’envoi du courrier à son médecin généraliste, l’invitant à prendre contact avec son médecin.

Coloscopie totale

En cas de test positif ou pour une personne présentant un risque élevé ou très élevé de cancer colorectal, une coloscopie totale doit être effectuée par un gastro-entérologue.
Le gastro-entérologue communique les résultats de la coloscopie au Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal via un protocole standardisé.
Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal enregistre les résultats de cette coloscopie dans sa base de données.
Si dans les deux mois qui suivent la date de demande de la coloscopie, aucun résultat n’est parvenu au Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal, le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal envoie un rappel au médecin généraliste.

Facturation des prestations relatives à la lecture des tests FOBT

Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal met en place les procédures nécessaires pour obtenir le remboursement des lectures des tests FOBT auprès de l’INAMI selon la nomenclature en vigueur.

Analyse des données – évaluation

Le Centre de référence assure une analyse à des fins statistiques et épidémiologiques des données anonymisées en vue de l’évaluation du programme.

Informations aux médecins

Au moins une fois par an, les données d’évaluation du programme sont transmises par le Centre de référence aux médecins généralistes et gastro-entérologues au travers d’un site web qui leur est consacré.

Comité de pilotage

Le déroulement détaillé du programme pourra être adapté par l’Administration sur avis du comité de pilotage mis en place dans le cadre de ce programme auprès du Centre de référence. Ce comité de pilotage insistera sur les objectifs relatifs à l’assurance de la qualité, aux coûts et à l’efficacité du programme.

Assurance de qualité et suivi/évaluation

1. Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal doit répondre à des critères de qualité de fonctionnement. Ces critères doivent être constamment suivis et évalués par le comité de pilotage.
2. Le suivi/évaluation du programme s’appuie sur certains indicateurs recommandés par le comité de pilotage. De nouveaux indicateurs d’évaluation pourront être proposés au fil du temps par le comité de pilotage. Ils seront en adéquation avec les indicateurs définis dans les ‘European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening’, lesquels sont élaborés par les experts européens et sont en voie de finalisation.
Ces indicateurs sont par exemple:
-couverture;
-âge au moment des tests (prélèvements);
-qualité des prélèvements;
-délai de transmission des prélèvements (consultation – réception des prélèvements);
-délai entre la réception des prélèvements et la transmission du résultat;
-taux de prélèvements non gérables;
-délai entre la transmission du résultat positif et la réception du résultat de la coloscopie;
-taux de tests positifs;
-taux de ‘perdus de vue’;
-spécificité;
-sensibilité;
-taux de coloscopies complètes;
-taux de biopsies;
-taux de complications;
-délai de rendez-vous pour une coloscopie;
-durée de la coloscopie;
-taux de détection et stades des adénomes et des cancers, etc.
3. L’assurance de qualité au niveau du Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal.
Le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal s’engage à assurer un niveau de qualité maximum à tous les échelons. Ceci inclut notamment l’adoption de procédures pour les différentes étapes du processus, la formation continue du personnel et la disposition d’arbres décisionnels.

Glossaire

1° Administration: la Direction générale de la Santé du Ministère de la Communauté française.
2° Centre de référence: le Centre de référence agréé en Communauté française pour le dépistage des cancers qui coordonne le programme en Communauté française conformément à l’arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 11 juillet 2008 relatif au dépistage des cancers en Communauté française.
3° Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal: le centre chargé de la mise en œuvre du programme cancer colorectal.
4° Coloscopie d’emblée: examen endoscopique de l’ensemble du cadre colique. Il est indiqué en cas de risque élevé ou de risque très élevé de cancer colorectal.
5° Décret: le décret du 14 juillet 1997 portant organisation de la promotion de la santé en Communauté française.
6° Invitation: lettre envoyée par le Centre de lecture aux personnes âgées de 50 à 74 ans qui n’ont jamais fait de test de dépistage afin de les inviter à profiter d’un test de dépistage du cancer colorectal dans le cadre du Programme.
7° Kits: les kits fournis aux médecins généralistes se composent d’une brochure qui leur est destinée, de kits patients pour la filière ‘risque moyen’ et de kits patients pour la filière ‘risque élevé ou très élevé’.
8° Lettre de résultat: lettre de résultat du test FOBT transmise au médecin généraliste par le Centre de gestion du dépistage du cancer colorectal.
9° Médecin généraliste: médecin généraliste francophone inscrit sur le listing des dispensateurs de soin de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité.
10° Questionnaire: document annexé à l’invitation ou remis par le médecin généraliste à la personne qui désire participer au programme. Il permet de déterminer le niveau de risque.
11° Réinvitation: lettre envoyée aux personnes par le Centre de gestion de dépistage du cancer colorectal deux ans après un test négatif ou 5 ans après une coloscopie négative, si ces personnes sont toujours éligibles.
12° Test FOBT: test de recherche de sang occulte dans les selles (« Fecal occult blood test »); il s’agit d’un test dont l’analyse provoque une réaction peroxydasique de l’hémoglobine vis-à-vis d’un réactif au gaïac. La personne doit recueillir deux échantillons sur une même selle sur plusieurs selles successives. Ce test ne nécessite pas de régime alimentaire particulier.
13° Test positif: dès que la réaction est positive sur au moins un échantillon parmi ceux utilisés pour un test complet, le test est considéré comme positif; tout test FOBT positif nécessite une mise au point complémentaire consistant en une coloscopie totale.
14° Risque moyen: personne asymptomatique qui présente un risque moyen de développer un cancer colorectal. Ce risque est évalué à 3,5%.
15° Risque élevé: personne qui présente des antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal ou qui a des antécédents de polypes adénomateux ou qui a souffert d’une maladie inflammatoire du colon, de la maladie de Crohn, d’une rectocolite ulcéro-hémorragique.
16° Risque très élevé: toute personne souffrant d’une maladie de Lynch (cancer colorectal héréditaire non polyposique: HNPCC) ou d’une polypose héréditaire.
Information fournie par l’Administration de la Santé de la Communauté française

Projet de Plan d’action national en matière de lutte contre les mutilations génitales

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Le Conseil supérieur de promotion santé remet au Gouvernement de la Communauté française des avis destinés à assister ce dernier dans sa politique de promotion de la santé et de médecine préventive. Il s’agit souvent de recommandations techniques, imposées par la législation, ou d’avis ponctuels sur des programmes d’action et de recherche, sur des campagnes médiatiques, des registres de pathologies, etc.
Le Conseil est aussi amené à répondre à des questions de portée plus générale, et peut aussi prendre l’initiative d’attirer l’attention de la ministre sur une question qu’il juge intéressante ou préoccupante.
L’avis reproduit ci-dessous a été donné le 16 mars 2007 en réponse à une demande de Madame Catherine Fonck, Ministre de l’Enfance, de l’Aide à la Jeunesse et de la Santé. Les titres sont de la rédaction.
A noter: le site sante.cfwb.be contient beaucoup d’informations utiles sur le Conseil, dont une partie de ses avis.

Une question très délicate

Le Conseil a pris connaissance de la demande d’avis qui lui était faite par la Ministre, portant sur la proposition suivante émise dans le cadre de la Conférence interministérielle (CIM):
« intégration dans la société »: intégrer l’examen des organes génitaux et la vérification de leur intégrité dans l’examen médical de routine des services de prévention infantile et des services scolaires tant auprès des filles que des garçons .
But de l’action : les examens des organes génitaux externes des petites filles et la vérification de leur intégrité est la seule manière de trouver les preuves d’une mutilation génitale ainsi que de réaliser une prévention efficace .
Des directives précises émanant des services communautaires compétents doivent être émises .
Ces informations devraient être notées dans le carnet de santé de l’enfant .
Afin d’éviter toutes formes de discrimination ou de stigmatisation , il s’avère nécessaire sans doute de ne pas faire de distinction entre les enfants de sexe féminin et masculin lors de l’examen .
Public cible : les nouveau – nés de sexe féminin et les petites filles ».

Le Conseil souligne que les pratiques de mutilations génitales chez les filles sont une atteinte grave à l’intégrité physique, ayant des conséquences importantes sur la santé physique et psychologique des filles et des femmes ayant subi ces mutilations. Il estime que ces pratiques sont en opposition flagrante avec les droits de l’homme et les droits de l’enfant.
Toutefois, étant donné d’une part le nombre limité de familles concernées et d’autre part, la volonté d’intégrer, dans une démarche globale de promotion de la santé, la prévention des mutilations génitales incluant la sensibilisation et le dialogue avec les familles concernées, le Conseil supérieur estime que la vérification de l’intégrité physique de tous les enfants (filles et garçons) n’est pas une mesure pertinente.
Le Conseil attire l’attention sur les points suivants:
1. Dans les consultations de l’ONE, l’examen des organes génitaux a été abandonné; dans les services PSE (promotion de la santé à l’école), un examen systématique sommaire des organes génitaux externes chez les garçons est prévu. Les représentants de cette institution et de ces services, présents au Conseil, attirent l’attention sur deux observations:
– les professionnels se trouvent souvent devant des enfants manifestant une attitude de peur et de méfiance à leur égard, comportement exacerbé depuis l’affaire Dutroux, certains enfants allant jusqu’à refuser que certains professionnels les touchent;
– le Conseil insiste sur le fait que, si l’examen systématique des organes génitaux, lors des consultations ONE et PSE, peut avoir un caractère dissuasif auprès de certaines familles, cette mesure risque tout autant de rompre la confiance de ces familles envers des services qui ne seraient, dès lors, plus consultés (ce qui pourrait constituer un dommage important en terme de santé pour ces enfants).
Le Conseil en conclut que toute mesure de détection comprise comme une menace constitue un frein dans l’engagement d’un dialogue de confiance avec les familles quant aux risques liés aux mutilations génitales féminines et à l’éventuel dilemme culturel dans lequel se retrouvent certaines de ces familles (peur que leur fille ne puisse jamais intégrer la société de son pays d’origine).
2. Le Conseil est conscient que cet acte de détection permettrait d’assurer un suivi psychologique des filles mutilées ou peut-être de prendre plus précocement une décision chirurgicale réparatrice. Néanmoins le Conseil attire l’attention sur les risques importants d’un tel dépistage pour l’enfant et pour la famille et rappelle que «primum non nocere» (d’abord ne pas nuire) reste un principe de base de l’intervention médicale:
– la peur des mesures de dénonciation et de sanction de la part des parents ou de la famille pouvant déstabiliser un équilibre familial et provoquer violence et maltraitance des enfants concernés;
– l’instrumentalisation de la fillette mutilée dans la dénonciation d’un tiers, souvent parental, pouvant entraîner des mesures de sanction (prison), culpabilisantes pour l’enfant qui se sent responsable, ce qui est éthiquement peu acceptable;
– la stigmatisation de l’enfant au sein de l’école, celle de la famille ainsi que de certains groupes culturels.
3. Les praticiens représentant l’ONE et les services PSE estiment que le contexte de leurs consultations n’est pas adapté à un examen rigoureux des organes génitaux de tous les enfants en vue d’en vérifier l’intégrité.
En effet, cet examen exige un climat de confiance entre médecin, famille et enfants. Ces praticiens soulignent la nécessité de mettre des mots justes sur cet acte sans risquer de créer de la méfiance chez les enfants à l’égard de leurs parents, sans stigmatiser les fillettes appartenant aux communautés qui pratiquent ces mutilations… ce qui exige beaucoup de temps. L’O.N.E. estime que l’examen systématique des organes génitaux chez tous les enfants pourrait être repris (pour d’autres raisons que les mutilations génitales) à condition qu’il puisse se dérouler sur base volontaire et dans un contexte de confiance et de dialogue avec les familles.
L’accompagnement psychologique des filles mutilées leur pose question lorsqu’ils sont directement impliqués dans le contexte de dénonciation et de sanction pénale: tout accompagnement devrait impérativement se faire par une équipe multidisciplinaire compétente, formée et assurant un suivi dans des délais proches de l’examen. Ce suivi n’est actuellement pas envisageable dans l’organisation des équipes de promotion de la santé à l’école.
4. Le Conseil attire l’attention sur l’instrumentalisation du médecin vis-à-vis de la justice.
L’objectif du Plan d’action national en matière de lutte contre les mutilations génitales vise à leur abolition en les interdisant et en sanctionnant les responsables de ces pratiques. Même si un dépistage systématique des mutilations génitales peut avoir un caractère dissuasif auprès de certaines familles, le Conseil estime cependant que cette pratique impliquant la dénonciation des responsables de mutilations, pourrait compromettre gravement la mission de prévention dévolue aux services de santé.
Le Conseil estime que les nombreuses questions qui se posent, la confusion et l’ambiguïté des objectifs du dépistage, du rôle du médecin, des conséquences psychologiques méritent une recherche sociologique sérieuse avant de prendre certaines décisions.
Le Conseil préconise des actions de sensibilisation et d’information, ces actions impliqueront préférentiellement les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé en rapport avec les enfants et les familles (ONE, services PSE, centres PMS et centres de planning familial) en collaboration étroite avec les groupes de femmes et d’hommes africains qui visent à la suppression de ces pratiques (notamment le Gams).
Le Conseil recommande, qu’avant toute prise de position, la CIM interroge les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé chez les enfants, directement concernés par toute mesure de détection, à savoir l’ONE et les Services de Promotion de la santé à l’école. Le Conseil regrette que des représentants de ces secteurs n’aient pas été invités à participer aux travaux préparatoires au Plan.
La Présidente du Conseil, Martine Bantuelle

Le Plan communautaire opérationnel (PCO) de promotion de la santé pour les années 2008-2009

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Le Gouvernement de la Communauté française a arrêté le nouveau PCO le 13 juin dernier. Il remplace le précédent et produit ses effets depuis le 1er janvier 2008.

Approche globale

Le Plan Communautaire Opérationnel (PCO) a pour base légale le décret du 17 juillet 2003 modifiant le décret du 14 juillet 1997 portant organisation de la promotion de la santé en Communauté française.
Le programme quinquennal de promotion de la santé 2004-2008, qui sert de cadre de référence au PCO définit 10 problématiques de santé prioritaires:
– prévention des assuétudes
– prévention des cancers
– prévention des maladies infectieuses (promotion de la vaccination, prévention du sida et des MST, lutte contre la tuberculose)
– prévention des traumatismes et la promotion de la sécurité
– promotion de l’activité physique
– promotion de la santé bucco-dentaire
– promotion de la santé cardiovasculaire
– promotion du bien-être et de la santé mentale
– promotion de la santé de la petite enfance
– promotion d’un environnement sain.
La présente mise à jour du PCO précise des axes prioritaires au sein de ces thématiques. Ces choix sont essentiellement fondés sur l’incidence, la prévalence des problèmes de santé et leur vulnérabilité. Ils tiennent aussi compte des moyens limités dont la Communauté dispose pour déployer sa politique de santé.
Les voici:
– prévention des cancers
– programme de vaccination
– prévention du sida et des IST, éducation à la vie relationnelle, affective et sexuelle (EVRAS)
– lutte contre la tuberculose
– prévention des traumatismes et promotion de la sécurité
– promotion de la santé cardiovasculaire
– stratégie en matière de santé environnementale
– dépistage néonatal de la surdité
– dépistage des maladies congénitales
– prévention des assuétudes.
Par ailleurs, plusieurs des problématiques prioritaires du Programme quinquennal 2004 – 2008 sont transversales et se retrouvent induites dans les thématiques priorisées par le pouvoir politique. C’est le cas de «la promotion de l’activité physique» qui joue un rôle dans la «promotion de la santé cardiovasculaire», de la «promotion du bien-être et de la santé mentale» et de la «la promotion d’un environnement sain», qui sont des conditions au développement de l’état de santé des individus et donc aussi à l’instauration de programmes de prévention plus thématiques.
La promotion de la santé de la petite enfance, outre les mesures particulières dans le PCO, est également induite dans les différents thèmes abordés puisque les enfants constituent un des publics cibles en promotion de la santé.
L’ONE, organisme de référence en Communauté française pour toutes les questions relatives à l’enfance et aux politiques de l’enfance sans préjudice d’autres dispositions légales et règlementaires, développe de nombreuses actions de promotion de la santé à l’intention des futures mères et futurs parents, des nouveau-nés et des jeunes enfants et de leurs parents. L’Office de la naissance et de l’enfance a pour missions de service public:
– l’accompagnement médico-social de l’enfant et de la future mère, dans et en relation avec son milieu familial et son environnement social;
– l’accueil de l’enfant en dehors du milieu familial.
Dans ce cadre, l’ONE met notamment en oeuvre le soutien à la parentalité et la promotion de la santé. Les orientations et les modalités selon lesquelles l’ONE exerce ses missions ainsi que les moyens qui sont mis à sa disposition sont définis dans un contrat de gestion établi avec le Gouvernement de la Communauté française.

Réduction des inégalités devant la santé

Le PCO détermine des objectifs opérationnels pour des problématiques de santé prioritaires avec pour finalité d’améliorer la qualité de vie et la santé des personnes:
– en agissant sur les déterminants de la santé et en initiant un processus de santé communautaire. Les déterminants concernent les modes de vie, l’état de santé (système de soins) et l’environnement physique ou social (qui inclut les environnements administratif et institutionnel);
– en s’appuyant sur les structures et acteurs (intervenants directs ou partenaires) existants (démarche intersectorielle);
– en veillant à réduire les inégalités devant la santé et en s’appuyant sur les stratégies de promotion de la santé (participation communautaire, action sur le milieu de vie, développement des aptitudes personnelles et sociales, réorientation des services, concertation et l’action intersectorielles, information et formation continue.
De multiples études montrent que les personnes défavorisées (difficultés économiques, psychosociales…) sont davantage confrontées à la maladie que d’autres. Quelques très rares exceptions mises à part, les gradients sociaux de santé se retrouvent pour chaque problématique de santé, et sont visibles tant en termes de mortalité (dont par exemple l’espérance de vie) que de morbidité (santé physique mais aussi santé mentale et bien-être). Le rapport de la Fondation Roi Baudouin publié en 2007 nous montre à quel point cette problématique reste d’actualité.
Pour comprendre l’impact négatif de la précarité socio-économique sur la santé, il est nécessaire de mieux cerner les conditions et situations de vie des personnes défavorisées. Elles sont souvent confrontées à de multiples difficultés (insalubrité des logements, pouvoir d’achat réduit, surendettement, problème d’insertion professionnelle, difficultés pour se chauffer, etc.) qui les amènent à vivre, voire à survivre, au jour le jour. Centrées sur les tracas du présent et les besoins de première nécessité, elles n’arrivent pas à se projeter positivement dans l’avenir, à penser à préserver leur capital santé ou tout simplement à être réceptives aux messages d’information en promotion de la santé. Confinées en marge de la société, elles accèdent moins aisément aux services de santé et de soins ainsi qu’à l’information et développent plus volontiers un mal-être (mauvaise estime de soi, déficit de confiance en soi, anxiété majeure quant à l’avenir de leurs enfants, etc.).
Il convient, dès lors, que les programmes de promotion de la santé tiennent compte de ces publics vulnérables. Outre ses interventions, le secteur de la promotion de la santé doit pouvoir également rendre compte de la relation entre les problèmes de santé et les situations vécues par certaines populations (problèmes socioéconomiques, disqualifications sociales, discriminations sociales, culturelles, de genre, d’orientation sexuelle, privation de libertés…) qui participent à la détérioration de leur santé. Ces constats doivent aider l’ensemble des pouvoirs publics à prendre les décisions adéquates.
La Communauté française a fait le choix de soutenir des programmes/projets visant au développement de la promotion de la santé et de ses 5 stratégies (Charte d’Ottawa).
Ces projets et programmes sont développés par différents types de structures et d’acteurs: services agréés en promotion de la santé y compris en médecine préventive, associations et institutions publiques et privées.
Par ailleurs, un grand nombre d’acteurs issus de secteurs très diversifiés (associations, communes, provinces…)agissent en promotion de la santé sans pour autant être financés par la Communauté française. Cette diversité et cette multiplicité témoignent de la transversalité et de la multisectorialité des interventions en promotion de la santé.

Principes d’action

Le programme quinquennal de promotion de la santé 2004-2008 détermine des principes d’action qui servent de base au plan communautaire opérationnel:
– adapter les stratégies pour faire face aux inégalités devant la santé;
– intégrer les stratégies de médecine préventive dans une approche de promotion de la santé;
– promouvoir la participation citoyenne, impliquer les populations concernées dans la conception, la réalisation et l’évaluation des actions qui les concernent;
– développer le travail en réseau et le partenariat intersectoriel;
– développer des procédures d’assurance de qualité;
– augmenter les compétences et les capacités d’action en promotion de la santé des relais et de la population par l’éducation permanente et la formation;
– articuler le champ de la promotion de la santé et les autres champs d’action politique.

Milieux de vie

Les milieux de vie sont les lieux où les projets de promotion de la santé peuvent s’ancrer et d’où ils peuvent émerger. C’est en effet là que les acteurs et les publics entrent en contact et en interaction dans un environnement qui se prête bien à une stratégie de promotion de la santé (l’écoute des attentes et besoins, l’échange de messages adaptés, l’appropriation des ressources, le développement de compétences individuelles et sociales et d’une participation citoyenne…). C’est aussi cela qui nous permet d’agir sur l’environnement, sur le milieu de vie afin de faciliter les choix sains.
Les milieux de vie sont également à mettre en lien direct avec la promotion d’un environnement sain. Les liens entre environnement et santé sont nombreux et il importe que l’on identifie les sources de problèmes éventuels afin d’y rendre attentifs les différents utilisateurs de ces milieux de vie et de prendre les mesures adéquates pour les pallier.
L’action dans ces milieux de vie, à l’échelon local, permet d’appuyer également les programmes de médecine préventive organisés au niveau communautaire (par exemple, le programme de dépistage du cancer du sein est décliné localement par des initiatives visant à une réflexion sur l’adaptation du message notamment).
Ces milieux de vie décrits dans le programme quinquennal de promotion de la santé 2004-2008 sont étroitement associés aux acteurs et constituent la base d’action de ce PCO.

Moyens

Certains principes sont communs à l’utilisation de l’ensemble des ressources:
– se baser sur les structures et acteurs existants et développer leurs compétences et parfois leurs moyens (en réponse à des besoins mis en évidence par une analyse de situation);
– collaborer avec les autres niveaux de pouvoir (sensibilisation, accords interministériels, partenariats…);
– combiner les ressources locales avec des dispositifs mis en place au niveau communautaire (notamment CLPS, SCPS, mandataires communaux…) afin de créer des synergies;
– encourager les partenariats public-privé dans un cadre balisé.
Pour le développement du PCO par problématique, nous renvoyons le lecteur au site de la Direction générale, ou le document peut être téléchargé (ou le sera prochainement, à vérifier avant parution). Il pourra aussi consulter avec profit les nombreux articles publiés par Education Santé sur ce sujet entre juin 2007 et janvier 2008 (www.educationsante.be).

Evaluation

Afin de suivre l’évolution du Programme quinquennal de promotion de la santé et l’impact des projets, une surveillance doit progressivement être mise en place par la collaboration entre les acteurs de terrain, les CLPS, les SCPS, la DGS, les autres niveaux de pouvoir et la population.
Chaque partie du programme doit contenir un aspect évaluation. Les indicateurs et outils nécessaires doivent être développés dans le cadre d’un plan d’évaluation plus élaboré et sur base des objectifs retenus dans les mois qui suivent l’adoption de ce PCO.
Un Système d’information sanitaire est en cours d’élaboration et devra répondre partiellement à cet objectif de surveillance. Dans ce cadre, des initiatives conjointes sont en cours avec la Région wallonne.
Outre les données relatives à la mortalité et la morbidité, de nombreux autres types d’indicateurs existent ou sont à définir afin de donner une vision globale de la santé de la population. Ces indicateurs se situent à plusieurs niveaux: organisation centrale (Communautés, Régions, Fédéral), intermédiaire (CLPS, SCPS, programmes pluriannuels de promotion de la santé, services PSE…), population.
Ces indicateurs concernent l’évolution des comportements à risque (par exemple consommation de tabac, alcool, drogues), la perception de la santé, l’utilisation des services de santé et la satisfaction des usagers ainsi que d’autres déterminants de la santé. Ils peuvent aussi enregistrer l’évolution des pratiques professionnelles vers des standards de qualité reconnus en promotion de la santé et en médecine préventive.
De plus des indicateurs de processus sont nécessaires pour suivre le niveau de réalisation effective des actions prévues dans le PCO.
Il est utile de préciser que 3 des problématiques du PCO ont déjà un certain nombre d’indicateurs:
– le programme de dépistage du cancer du sein a mis au point des indicateurs de réussite en termes de «détection», mais aussi pour évaluer la portée du programme et sa couverture (nombre de femmes convoquées et ayant suivi le dépistage, médecins participants, nombre d’unités agréées…);
– le programme de vaccination prévoit également de mesurer la disponibilité des vaccins, la couverture, etc.;
– la surveillance de la tuberculose donne des informations très précises tant sur la maladie que sur le dépistage.
Ces indicateurs sont à disposition de la Communauté française car ils émanent directement de projets subventionnés par la Communauté française (avec le soutien d’accords interministériels quand c’est nécessaire); dans le cas contraire, leur mise à disposition est à négocier avec les autres niveaux de pouvoir.Par ailleurs, le troisième programme quinquennal de promotion de la santé devra aboutir d’ici la fin 2008 et sera l’occasion d’une nouvelle réflexion sur ces priorités et sur les modalités d’intervention spécifiques à la Communauté française.
Christian De Bock , d’après le texte du PCO 2008-2009

Les nuisances sonores dans les milieux festifs

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Le Conseil supérieur de promotion de la santé remet au Gouvernement de la Communauté française des avis destinés à l’assister dans sa politique de promotion de la santé et de médecine préventive. Il s’agit souvent de recommandations techniques, imposées par la législation, ou d’avis ponctuels sur des programmes d’action et de recherche, sur des campagnes médiatiques, des registres de pathologies, etc.
Le Conseil est aussi amené à répondre à des questions de portée plus générale, et peut aussi prendre l’initiative d’attirer l’attention de la ministre sur une question qu’il juge intéressante ou préoccupante.
L’avis reproduit ci-dessous a été donné le 19 mai 2006 en réponse à une interrogation de Madame Catherine Fonck, Ministre de l’Enfance, de l’Aide à la Jeunesse et de la Santé. Le Conseil a souhaité lui donner une certaine publicité.
A noter: le site https://www.sante.cfwb.be contient beaucoup d’informations utiles sur le Conseil, dont quelques-uns de ses avis.

Présentation générale de la problématique

L’impact du bruit sur la santé des personnes a été abondamment documenté; des normes de niveaux sonores existent pour différents types de bruit et milieux de vie.
Il est important de préciser d’emblée que les nuisances sonores sont devenues une question prioritaire dans notre société, tant au niveau des multiples sources de bruit que des effets sur la santé, dont la perte d’audition n’est qu’un des éléments à côté d’autres conséquences négatives. A ce propos, l’OMS identifie une série d’effets défavorables du bruit (en général):
-déficit auditif;
-interférence avec la compréhension de la parole;
-perturbation du sommeil;
-perturbations des fonctions physiologiques (hypertension, maladie cardiaque ischémique);
-santé mentale, stress;
-niveau de performances (travail, école);
-effets sociaux et comportementaux.
La problématique des nuisances sonores apparaît clairement comme une question d’ordre environnemental, domestique et professionnel.
Le plus fréquemment, le bruit atteint les personnes indépendamment de leur volonté et de leur possibilité de choix. Même en milieu festif et lors de l’utilisation de baladeur, le jeune est soumis à des bruits d’une intensité importante dont il ne soupçonne pas le danger. La gravité de ce danger est également accentuée par le fait que les lésions auditives engendrées par les traumatismes sonores sont définitives, la médecine étant actuellement impuissante à les réparer.
En ce qui concerne les risques encourus en milieux festifs, si la perte d’audition chez les jeunes semble un fait admis, il est cependant difficile, voire impossible, de préciser la part respective des différentes sources sonores dans les dégâts occasionnés au niveau de l’audition, les jeunes étant généralement soumis à des bruits d’intensité exagérée en fréquentant les milieux festifs (discothèques et concerts) mais aussi par l’usage du baladeur. C’est d’ailleurs une des raisons pour lesquelles il semble indiqué d’aborder conjointement ces deux aspects.

Bruit, situations à risque et promotion de la santé

De façon générale, le Conseil insiste pour que la question des nuisances sonores soit approchée de façon globale et ne soit pas abordée en se limitant à certains aspects ou certains lieux.
En effet, l’exposition volontaire au bruit peut dans certains cas être envisagée comme une conduite à risque (au même titre que les accidents de la route et du sport, les consommations abusives, les relations sexuelles non protégées) qui caractérisent la population jeune ( 15-30 ans).
L’approche de la problématique du bruit s’intègre dans une approche globale de la prévention des traumatismes et de la promotion de la sécurité et de la santé qui constitue un des axes prioritaires du plan communautaire opérationnel.
Cette approche consiste à envisager la problématique selon différents facteurs qui la caractérisent:
-ceux liés à la personne: vulnérabilité individuelle, antécédents ORL, manque d’information, recherche du plaisir, isolement dans un univers sonore…
-ceux liés à l’environnement matériel: baladeur, appareil surdimensionné en voiture, amplification extrême dans les salles de spectacle… Les progrès techniques récents ont permis de rendre abordables et par conséquent de généraliser des équipements très performants en terme de puissance;
-ceux liés à l’environnement sociopolitique, réglementaire et culturel (aspects culturels valorisant une musique bruyante en la liant à la culture jeune, absence de contrôle des niveaux sonores en milieu festif)…
Des interventions efficaces doivent nécessairement porter sur les 3 types de facteurs.

Perspectives d’action

En ce qui concerne plus spécifiquement les jeunes et la question du bruit en relation avec les loisirs (milieux festifs), le Conseil considérerait peu pertinent, en terme de propositions d’actions, de séparer les milieux festifs (discothèques, mégadancings, bals populaires, concerts…) des baladeurs et de l’écoute de musique amplifiée à titre individuel, le public étant assez homogène.
Préalablement à des actions auprès de certains publics spécifiques, ici les jeunes, le Conseil insiste pour qu’une concertation avec les ministres régionaux soit envisagée, tant sur l’importance de la problématique que sur les aspects normatifs et environnementaux en relation avec les compétences régionales et notamment:
-l’établissement de normes précises, et au besoin revues ou réactualisées, dans les lieux festifs et contrôle du respect de l’application de la réglementation en tenant compte des compétences et de la traduction en droit belge des normes européennes;
-le placement de sonomètres à titre indicatif pour les personnes présentes dans les lieux bruyants;
-la délimitation d’une zone inaccessible à proximité de la source sonore (discothèque, mégadancing), reconnue comme plus dangereuse;
-afin d’affiner la connaissance de la problématique, certains items pourraient être intégrés dans les études ou relevés existants notamment afin de disposer d’une meilleure connaissance des comportements en matière d’écoute de musique chez les jeunes et les adultes en Communauté française (par exemple dans l’enquête HBSC, dans l’Enquête de santé de l’ISP, dans les relevés PSE…).
En outre, le Conseil estime que certaines actions pourraient être envisagées par la Communauté:
-aborder le problème du bruit dans les mégadancings de façon globale en terme de réduction des risques en associant mesures prises dans le domaine de la réduction des risques liés aux consommations (salle de ‘refroidissement’, mise à disposition de fontaines d’eau) à des mesures de diminution de l’intensité du bruit. Cette question pourrait s’intégrer dans les missions des services travaillant déjà sur ce milieu de vie (service de réduction de risques en toxicomanies);
-avant d’entreprendre une action d’information et de sensibilisation des professionnels des milieux festifs qui sont bien souvent les premières victimes de ce type de nuisances (DJ, musiciens, ingénieurs du son, organisateurs de concerts, propriétaires de salles de concert ou de discothèques et leurs personnels), étudier la faisabilité de la capacité de ces professionnels à servir de modèle et relais vers les jeunes;
-entreprendre également une action d’information et de sensibilisation des milieux familiaux et des organismes en contact avec les jeunes (organisations de jeunesse, maisons de jeunes…);
-profiter du bilan audiométrique effectué par les centres de promotion de la santé à l’école pour informer les jeunes des risques liés à l’exposition au bruit.
Le Conseil estime que toute éventuelle action générale (campagne) devrait être envisagée dans le cadre global des nuisances sonores sans se limiter à un aspect et un public trop particuliers.
La Présidente du Conseil, Martine Bantuelle
Avis du Conseil supérieur de promotion santé du 19 mai 2006

Evaluation du PCO en prévention des assuétudes

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Introduction

Les assuétudes sont une des problématiques prioritaires du Programme quinquennal 2004-2008 et du Plan communautaire opérationnel. Mais elle n’a pas fait d’emblée l’objet d’un PCO dans la mesure où un Plan concerté de prévention , d’aide et de soins en assuétudes fut demandé à un Collège d’experts par les gouvernements de la Communauté française et de la Région wallonne. L’Exécutif de la Commission communautaire française (COCOF) s’est également joint à cette demande par la suite.
Le Collège d’experts a été désigné en décembre 2004 et officiellement installé lors de la séance inaugurale tenue en présence des ministres C. Fonck et Ch. Vienne le 24 janvier 2005, à Namur.
Le cahier des charges était des plus copieux pour une mission limitée à six mois (1er janvier au 30 juin 2005 mais dans les faits réduite à 5 mois) et sans affectation de moyens.
Le cahier des charges (extraits)
a) Objet de la mission
Ce collège d’experts avait pour triple mission de:
-dresser un cadastre critique des actions et projets actifs dans les champs de prévention et de prise en charge des toxicomanes et de leur famille en laissant apparaître clairement les manques ou doublons éventuels;
-établir un inventaire exhaustif et argumenté des besoins qui nécessitent une action conjointe des deux niveaux de compétences concernés;
-définir les actions prioritaires communes à mettre en place.
b)Rappel des orientations
En matière de prévention, d’aide et de soins en assuétudes, tous les niveaux de pouvoir sont engagés. La multitude et l’importance de ces différentes interventions complexifient bien souvent l’organisation de l’offre de services aux toxicomanes tant en ce qui concerne l’assistance, l’aide et les soins; la réduction des risques et des dommages; les missions de prévention.
Il convient dès lors que les différents niveaux de pouvoir concernés, dans le pur respect de leurs compétences spécifiques puissent s’entendre pour l’établissement de nouvelles structures et stratégies transversales cohérentes concernant principalement les secteurs de la Jeunesse, l’Education et l’Enseignement sans oublier le logement et l’insertion socioprofessionnelle.
Différentes problématiques ont d’ores et déjà été soulevées et il conviendra que le plan concerté puisse y apporter des solutions concrètes.
Il s’agit de:
1.L’amélioration de la diversification de l’offre d’aide et de soins aux personnes toxicomanes en ce y compris l’accès aux dispositifs de logements supervisés et aux formations professionnelles, ce qui leur est actuellement quasi impossible.
2.La définition d’une politique optimale de gestion des risques quelle que soit leur nature et pour tous les publics concernés.
3.Le renfort des liens entre les actions préventives de réduction de risques et les moyens de prise en charge des patients toxicomanes.
4.La création de nouveaux services de soutien et d’accompagnement des parents et familles de toxicomanes.
5.L’établissement de collaborations utiles entre le secteur de l’aide à la jeunesse et les services offrant une aide médicale et/ou thérapeutique.
6.Le développement d’une stratégie de prévention globale dans les écoles et autres milieux de vie par le biais de cercles relais et ce, en collaboration avec le réseau spécialisé.
7.La participation d’acteurs du secteur socio-éducatif dans les réseaux «assuétudes».
8.L’amélioration de la prise en charge socio-sanitaire des toxicomanes délinquants, et en particulier des mineurs, y compris durant l’exécution des peines.

Le rapport

Face à une demande aussi vaste mais comportant des orientations déjà marquées et sans aucun moyen affecté à la mission – excepté l’aide de deux membres de l’Administration de la Région wallonne et de la Communauté française -, le collège s’est vu contraint de faire des choix et redéfinir un objectif réalisable pouvant garantir un résultat utile et utilisable dans le futur. En effet, il s’est avéré que la dimension «cadastre critique des actions et projets actifs (indiquant les manques ou doublons éventuels)» n’était pas réalisable en tant que telle ne fût-ce que pour des questions de temps et de moyens.
Par ailleurs, la notion de plan a d’emblée été interrogée car «un plan requiert un va-et-vient structuré entre choix politiques et éclairage d’experts et d’acteurs de terrain pour développer et faire aboutir ses trois composantes majeures: objectifs, activités et services, ressources».
Le rapport formule donc une série de constats et propose 76 recommandations (cf. site de la Communauté française ou d’Infor-Drogues) susceptibles d’être intégrées dans l’élaboration d’un plan concerté en matière d’assuétudes.
Le rapport a été remis aux différentes autorités dans le respect du délai fixé soit le 30 juin 2005.
Suite et retombées
Les trois gouvernements concernés et leurs administrations respectives ont pris connaissance du rapport et dans une Note rectificative – Gouvernement conjoint – Région wallonne–Communauté française–Commission communautaire française, ont pris les décisions suivantes:
«Les Gouvernements conjoints ont considéré que la mise en œuvre des actions transversales sous-tendues par les recommandations du collège d’experts impliquait différents niveaux de pouvoir et, au sein de ceux-ci, différentes compétences, et nécessitait, au préalable, de s’accorder sur des stratégies communes d’intervention et des mécanismes d’évaluation.
Ils ont dès lors chargé un groupe de travail inter-cabinets, composé de représentants des Ministres compétents en termes de champs d’intervention de la Communauté française, de la Région wallonne et de la Commission communautaire française, de décliner les recommandations du collège d’experts sous forme de plan opérationnel.
Ce groupe de travail a également été chargé d’établir les priorités et de définir les moyens nécessaires à la mise en œuvre des actions proposées.
Après avoir analysé les constats et recommandations formulées par le Collège d’experts, le groupe de travail inter-cabinets a souhaité se scinder en plusieurs sous-groupes chargés d’examiner les différents axes qui sous-tendent les recommandations du Collège.
Trois groupes de travail ont été constitués: politique de santé; enseignement; logement, insertion sociale et socioprofessionnelle.
Chaque groupe s’est d’abord attelé à dresser un état des lieux de la situation des secteurs concernés afin de pallier l’absence de cadastre critique des actions menées par chaque niveau de pouvoir. Cette dynamique a fortement contribué à la définition d’initiatives conjointes et de propositions concrètes présentées dans la présente note.
Cependant, il est apparu qu’un cadastre des actions menées en matière de prévention, d’aide et de soins en assuétudes avait été réalisé en Région wallonne sous la précédente législature et qu’il pourrait utilement être réactualisé et complété en vue de dresser l’inventaire exhaustif des besoins nécessitant une action conjointe.
Dès lors, un groupe de travail inter-administrations a été chargé d’actualiser ce cadastre, chacun pour ce qui concerne son niveau de compétences. Dans un second temps, une analyse critique de ce cadastre permettra de mettre en évidence les doublons ou les manques éventuels nécessitant la mise en œuvre d’actions communes. Dans ce cadre, des mesures concrètes de simplification administrative devront permettre aux associations co-financées de réduire leurs démarches administratives liées à leur demande de subvention ou au rapport d’activités.
La présente note précise, point par point, la position des trois gouvernements relative aux différentes recommandations du groupe d’experts et détaille, le cas échéant, les mesures mises en œuvre en la matière».
Cette Note rectificative a fait l’objet d’une notification du Gouvernement entre le Collège de la Commission communautaire française, le Gouvernement wallon et la Communauté française en date du 10 juillet 2006.
Cette notification comprend trois décisions:
Le Gouvernement conjoint prend acte de la mise en place d’un groupe de travail inter-administration chargé de compléter le cadastre des actions mises en œuvre par les différents gouvernements et d’en faire l’analyse critique en vue de dresser l’inventaire exhaustif et argumenté des besoins nécessitant une action conjointe.
Il charge les ministres de la Santé de rencontrer le collège d’experts afin de l’informer sur sa position relative aux différentes recommandations telle qu’elle figure dans la présente note ainsi que sur les mesures mises en œuvre en la matière et sur l’état d’avancement de l’élaboration du plan concerté de prévention, d’aide et de soins en matière d’assuétudes.
Il charge les ministres de la Santé de lui faire rapport de l’état d’avancement de l’élaboration de ce plan concerté endéans les 6 mois.

Aujourd’hui

En toute logique, le groupe d’experts n’existe plus.
Néanmoins, au cours du dernier quadrimestre 2006 et comme prévu dans la notification, le Gouvernement conjoint a organisé quelques réunions réunissant les membres du groupe de travail inter-cabinets, des membres des différentes administrations concernées et quelques membres du groupe d’experts.
Ces réunions ont porté sur la question des cadastres, sur la création des Points d’appui assuétudes et sur les réactions à la Note rectificative.
Par ailleurs, l’asbl Eurotox – Observatoire socio-épidémiologique alcool-drogues en Communauté française de Belgique – a été sollicitée par le groupe de travail inter-cabinet/inter-administration pour faire part de son travail d’élaboration d’un cadastre des activités de promotion de la santé, prévention et réduction des risques en matière d’assuétudes en Communauté française. Enfin, l’approche de la prévention des assuétudes en milieu scolaire a été parfaitement définie dans la circulaire n° 1552 du 19 juillet 2006 – Recommandations du Gouvernement de la Communauté française relatives à la prévention des assuétudes en milieu scolaire , signée par la ministre-présidente Marie Arena. Cette circulaire présente en seconde partie la création des «Points d’appui aux écoles en matière de prévention des assuétudes».
Pour en revenir au PCO assuétudes, à ce jour, aucune information n’a filtré à propos de l’état d’avancement des travaux des groupes de travail inter-administration et inter-cabinet concernant la définition d’un plan opérationnel en matière d’assuétudes en Communauté française.
Philippe Bastin , Directeur d’Infor-Drogues asbl

Plan communautaire opérationnel – Le volet santé du coeur

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Les maladies cardio-vasculaires sont la principale cause de décès et de morbidité dans notre pays.
Quelques chiffres. Elles expliquent environ 27% des décès des hommes et 21% des décès des femmes entre 45 et 64 ans; 36% de ceux des hommes et 45% de ceux des femmes de 65 ans et plus. Plus de 20% des hommes et plus de 30% des femmes de plus de 65 ans souffrent d’hypertension. Plus de 18% des hommes et plus de 13% des femmes ont une affection cardiaque grave.
Pour envisager la promotion de la santé cardio-vasculaire, il nous faut la resituer dans une approche globale de promotion de la santé .
Ainsi, toutes les initiatives concourant à la création d’un milieu de vie et de modes de vie favorables à la santé associées à des mesures de dépistage et de prise en charge préventive des personnes à risque devraient être, à terme, efficaces pour garantir une santé cardio-vasculaire.

Les quatre niveaux d’intervention en matière de prévention cardio-vasculaire

Primordiale : vise à diminuer l’apparition des facteurs de risque modifiables (tabac, sédentarité, alimentation grasse, surcharge de poids, perturbation du cholestérol, HTA, diabète) des maladies artérielles et à favoriser les facteurs de protection.
Primaire : vise à diminuer l’apparition de la maladie artérielle (prévalence) en contrôlant des facteurs de risque modifiables (tabac, sédentarité, alimentation grasse, surcharge de poids, perturbation du cholestérol, HTA, diabète) des maladies artérielles, et à favoriser les facteurs de protection. La maladie artérielle siège au niveau de sa paroi.
Secondaire : vise à diminuer la fréquence de la maladie artérielle (prévalence) en l’identifiant précocement. Cette maladie est une lésion (altération/fragilisation) des parois artérielles. Puisque les lésions des parois artérielles sont inaccessibles à l’examen clinique, c’est le niveau de risque cardio-vasculaire qui est utilisé: le haut risque est synonyme de maladie artérielle présente.
Tertiaire : vise à diminuer les complications: incapacités, récidives, et décès.

Cadre de référence

Pour rendre cette priorité opérationnelle, il a été jugé nécessaire dans un premier temps de réaliser un inventaire de l’existant pour dans un second temps, planifier les actions futures.
Cet article rappelle les bases de cet inventaire et de la planification future.
Il présente entre autre, les objectifs de la démarche (objectif général, objectifs spécifiques, objectifs de santé); les stratégies à mettre en place pour atteindre ces objectifs ainsi que quelques actions possibles.

Promotion de la santé cardio-vasculaire

Objectifs spécifiques * Promouvoir une alimentation équilibrée
* Promouvoir une vie et un environnement sans tabac

1. Agir sur les déterminants de la santé	1. Agir sur les déterminants de la santé	2. Améliorer le dépistage et les prises en charge des patients	2. Améliorer le dépistage et les prises en charge des patients
Niveau d’intervention (voir encadré)	Prévention primordiale	Prévention primaire	Prévention secondaire	Prévention tertiaire
Evolution des risques	Risque inconnu	Risque inconnu	Risque cardio-vasculaire/état pathologique existant	Maladie déclarée
Objectifs de santé	* Promouvoir la pratique régulière d’une activité physique
* Promouvoir la pratique régulière d’une activité physique * Promouvoir une alimentation équilibrée * Promouvoir une vie et un environnement sans tabac	* Promouvoir la pratique régulière d’une activité physique * Promouvoir une alimentation équilibrée * Promouvoir une vie et un environnement sans tabac * Evaluer le risque vasculaire individuel * Améliorer l’accompagnement des personnes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire: – sur la base des recommandations de bonne pratique – en développant l’éducation du patient	* Promouvoir la pratique régulière d’une activité physique * Promouvoir une alimentation équilibrée * Promouvoir une vie et un environnement sans tabac * Evaluer de manière régulière le risque vasculaire individuel * Améliorer l’accompagnement des personnes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire: – sur la base des recommandations de bonne pratique – en développant l’éducation du patient Dans ses aspects informatifs (ne concerne pas les actes techniques, médicaux ou de revalidation eux-mêmes) * Favoriser les comportements adéquats en cas de crise et d’urgence * Promouvoir les pratiques: – d’éducation du patient – de rééducation – de remise en activité des patients

Objectifs de la démarche

Objectif spécifique n°1 «Agir sur les déterminants de la santé»

Il comprend comme objectifs de santé :
-promouvoir la pratique régulière d’une activité physique;
-promouvoir une alimentation équilibrée;
-promouvoir un environnement et une vie sans tabac.
«Promouvoir la pratique régulière d’une activité physique» peut se décliner pour la population générale (1) ou pour des publics plus particuliers comme les enfants et les adolescents (2).
Cela peut également viser des groupes de populations spécifiques en difficulté avec une pratique «classique» (exemples: groupes de personnes en surpoids, adultes peu familiers avec l’exercice physique, personnes âgées, personnes diabétiques…).
«Promouvoir une alimentation équilibrée» doit tenir compte des recommandations du PNNS en Belgique. Ces recommandations portent essentiellement, en matière de risque cardio-vasculaire, sur:
-l’adéquation entre apports et dépenses énergétiques;
-la consommation d’au moins 400 gr de fruits et légumes par jour;
-la diminution des «petits mangeurs de fruits et légumes» surtout chez les écoliers et les adolescents;
-la limitation de la consommation des graisses totales (il est recommandé d’en consommer moins de 35 % de l’apport énergétique total);
-l’amélioration de la composition des apports en lipides;
-la promotion de la consommation de glucides surtout complexes (il est recommandé d’en consommer minimum 50 % de l’apport énergétique total);
-la réduction de la consommation de glucides simples ajoutés;
-l’augmentation de la consommation de fibres alimentaires;
-la réduction de la consommation de sel;
-la promotion de l’eau comme boisson (au moins 1,5 l par jour);
-la promotion de l’allaitement maternel.
«Promouvoir une vie sans tabac» passe par une concertation active entre les différents niveaux de pouvoir et les opérateurs principaux (FARES, Fondation Contre le Cancer, Coalition nationale antitabac…). La promotion d’environnements favorables concernera les lieux de vie (entreprises, écoles, lieux publics, habitations) par le biais d’actions de mobilisation communautaire.
L’acquisition d’aptitudes individuelles concerne tant le grand public que les professionnels. Elle peut par exemple porter sur le soutien au sevrage tabagique et la sensibilisation des femmes enceintes. Dans ces domaines, la formation des professionnels de santé devra être amplifiée.
Les campagnes médiatiques devront être poursuivies.

Les stratégies à mettre en place pour rencontrer ces objectifs de santé sont:
-élaborer une politique publique saine;
-créer des milieux favorables;
-renforcer l’action communautaire;
-acquérir des aptitudes individuelles;
-réorienter les services de santé. Chaque stratégie retenue favorisera la mise en place d’actions diverses.
Quelques exemples.
« Elaborer une politique publique saine »
Il s’agit de favoriser la concertation et les partenariats entre les différents secteurs et les différents pouvoirs publics et privés (fédéral, régional, communautaire, entreprises, communes…).
Ainsi, concernant la promotion de la pratique d’une activité physique, cette stratégie peut concourir à favoriser l’accès à des infrastructures proposant des activités physiques en famille et accessibles. Elle peut promouvoir des activités sportives axées sur la coopération, le plaisir et non la performance sportive.
Dans le domaine de l’alimentation, elle peut motiver les divers partenaires publics à œuvrer pour que soit respecté le droit des consommateurs à être confrontés à des messages de santé clairs et fondés scientifiquement.
« Créer des milieux favorables »
Il s’agit de promouvoir dans différents lieux (entreprises, écoles, lieux publics, maison, voiture…) des environnements favorables.
Concernant la promotion de la pratique d’une activité physique, cette stratégie peut concourir à la promotion des «écoles en santé» ou à la mise en place d’infrastructures adéquates au développement d’activités de loisir ou d’activités de mobilité douce.
Dans le domaine de l’alimentation, elle peut promouvoir une alimentation équilibrée dans la restauration collective (écoles, entreprises, hôpitaux…).
« Renforcer l’action communautaire »
Cette stratégie peut renforcer la concertation entre différents partenaires publics (villes et communes) et privés, et susciter l’émergence d’actions de proximité…
En ce qui concerne par exemple l’alimentation, elle peut inciter le secteur privé à contribuer à la santé alimentaire par le développement de produits sains à prix abordables (PNNS); elle peut inciter la pratique d’un étiquetage correct et clair (PNNS, organismes représentant les consommateurs)…
« Acquérir des aptitudes individuelles »
Il s’agit d’actions de sensibilisation, d’information et d’éducation à propos des comportements permettant une meilleure santé (alimentation, pas de tabac, activité physique): actions médiatiques, relation interpersonnelle (agir auprès des enfants et de leur famille, via l’école et autres lieux de socialisation), actions de proximité, événements communautaires…
Il s’agit aussi de sensibiliser et de former des intervenants: professionnels de la santé (médecins généralistes, spécialistes des pathologies cardio-vasculaires, kinésithérapeutes…), éducateurs, professeurs de gymnastique…
« Réorienter les services de santé »
Il s’agit de motiver les services de santé à intégrer dans leurs finalités et dans leurs pratiques des actions en lien avec la promotion de la santé cardio-vasculaire.
En ce qui concerne l’alimentation, cette stratégie peut amener les professionnels et acteurs (para) médicaux à intégrer la prévention et la sensibilisation des patients à l’alimentation saine (PNNS) dans leur pratique; elle peut rendre plus accessible l’accompagnement de certains publics par une diététicienne, par exemple pour les personnes obèses.
Dans le cadre de la promotion d’une vie sans tabac, elle peut permettre de sensibiliser l’ensemble des médecins généralistes à l’accompagnement des patients fumeurs; elle peut favoriser des mesures veillant à l’accompagnement des femmes enceintes fumeuses…

Objectif spécifique n°2 «Améliorer le dépistage et la prise en charge des patients en prévention secondaire et tertiaire»

(3)
Il s’agit
-de développer dans l’ensemble de la médecine générale un «Programme de dépistage des maladies cardio-vasculaires» en vue d’identifier au sein de la population cible les personnes présentant un risque cardio-vasculaire global majoré;
d’assurer l’accompagnement et/ou la référence des patients vers des possibilités de prise en charge spécifiques. Il est important d’accorder une attention particulière aux femmes insuffisamment prises en compte dans ces démarches;
-de développer la récolte de données (4) à des fins d’alimentation d’un système d’information sanitaire.
On retrouve ici les mêmes objectifs qu’en prévention primordiale et primaire, sur lesquels viennent se greffer des objectifs propres à la prévention secondaire et tertiaire. Les objectifs de santé se déclinent comme suit:
Objectifs identiques à la prévention primordiale et primaire (5)
-promouvoir la pratique régulière d’une activité physique;
-promouvoir une alimentation équilibrée;
-promouvoir une vie et un environnement sans tabac.
Objectifs propres à la prévention secondaire
-évaluer le risque vasculaire individuel;
-améliorer l’accompagnement des personnes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire.
Objectifs propres à la prévention tertiaire
-favoriser les comportements adéquats en cas de crise et d’urgence;
-promouvoir les pratiques d’éducation du patient, de rééducation et/ou de remise en activité physique des patients.
De manière plus précise:
«Evaluer le risque vasculaire individuel». Il s’agit d’apprécier le risque qu’encourt un patient de développer une maladie cardio-vasculaire en fonction de la présence de:
– facteurs prédisposants ou de risque: tabac, hypercholestérolémie, hypertension, obésité / BMI, diabète, sexe, âge, histoire familiale, sédentarité;
– et/ou d’atteintes de l’appareil circulatoire.
«Améliorer l’accompagnement des personnes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire». L’Europe recommande la prise en charge de tous les facteurs de risque cardio-vasculaire. Elle a, cependant, publié ou validé des recommandations spécifiques pour chaque risque: HTA, hypercholestérolémie, diabète, obésité, tabac, sédentarité.
Il s’agit donc de promouvoir les pratiques médicales se référant aux recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire et de développer l’éducation du patient.
«Favoriser les comportements adéquats en cas de crise et d’urgence». Il s’agit de raccourcir nettement les délais des prises en charge «vitales» en urgence (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux et accidents ischémiques transitoires), d’orienter vers les services adéquats, de former le public aux gestes qui sauvent, de «démédicaliser» certaines techniques, de former le public aux bons réflexes de recours aux services médicaux et d’urgence en cas de crise.
«Promouvoir les pratiques d’éducation du patient, de rééducation et/ou de remise en activité physique des patients». Il s’agit de développer l’information sur la rééducation. La finalité de celle-ci est d’aider les patients à atteindre ou à maintenir des objectifs thérapeutiques, à moyen et long terme, qui leur garantiront la moindre évolutivité de leur maladie ou facteurs de risque.
Ici aussi, les stratégies à mettre en place pour rencontrer ces objectifs de santé sont:
-élaborer une politique publique saine;
-créer des milieux favorables;
-renforcer l’action communautaire;
-acquérir des aptitudes individuelles;
-réorienter les services de santé.
Chaque stratégie retenue entraînera la mise en place d’actions diverses.
Quelques exemples.
« Elaborer une politique publique saine »
Les actions telles qu’optimaliser la récolte de données, favoriser l’exploitation de celles-ci et diffuser les résultats peuvent motiver les professionnels de la santé à contribuer à cette stratégie visant l’évaluation du risque cardio-vasculaire individuel.
« Créer des milieux favorables »
Il s’agit par exemple de fournir aux généralistes un inventaire des outils de prise en charge et des ressources locorégionales existantes (évaluation du risque individuel).
« Renforcer l’action communautaire »
Construire des partenariats avec des associations relais auprès du grand public favorise la participation de leurs membres à la gestion optimale de leur propre santé, incluant la prévention cardio-vasculaire (évaluation du risque individuel).
« Acquérir des aptitudes individuelles »
Dans le cadre de l’évaluation du risque cardio-vasculaire individuel, on peut, par le biais de campagnes, informer le public de l’existence de risques cardio-vasculaires, de l’intérêt d’aborder le sujet avec son médecin traitant et d’évaluer ce risque. Dans ce contexte, les professionnels seront formés au repérage de ce risque et à l’utilisation d’une stratégie efficace.
Concernant l’accompagnement des personnes présentant des risques cardio-vasculaires, on peut concevoir l’élaboration de programmes psychopédagogiques destinés au patient et à sa famille comprenant des données informatives, un apprentissage et une formation en terme de savoir-faire quant à sa maladie, un soutien psychosocial et enfin, une intégration de la famille du patient au programme.
« Réorienter les services de santé »
Afin de favoriser la remise en activité des patients et le maintien d’une activité physique régulière, on peut susciter des passerelles entre les centres de réadaptation et les associations sportives habituelles. Cela implique une information des patients, la formation des équipes, l’échange de pratiques et le travail en réseau.

De manière plus transversale pour des publics spécifiques

Dans certaines circonstances, il peut être adéquat de dépasser une approche «tous publics» pour prendre en compte les représentations, valeurs, intérêts, conditions et milieux de vie des différents publics cibles, en termes d’âge, de sexe et de rôle social; et de définir des stratégies et des actions en fonction de ces publics cibles.
Ainsi, on peut différencier plusieurs publics cibles, les jeunes enfants et leur famille, les enfants en âge scolaire, les adultes, le tout public, la population précarisée.

Mise en route et gestion

En 2004, lors des discussions du Conseil supérieur de promotion de la santé à propos du nouveau Plan communautaire opérationnel, les modalités concrètes de la gestion de ce plan, entre autres de son volet cardio-vasculaire, ont suscité questionnements et débats.
En écho aux interrogations de cette assemblée, le Cabinet de la Ministre Fonck a pris l’initiative de réunir un groupe de travail composé des services communautaires, des représentants des CLPS et des acteurs actifs dans cette thématique. L’objectif de ce groupe était de développer le texte de référence original en formulant les actions de manière plus opérationnelle et également d’émettre des propositions sur la gestion de leur mise en œuvre.
Le travail a débuté fin 2005 et se poursuit actuellement. Le groupe de travail a produit un document présentant un relevé des stratégies d’intervention au niveau des déterminants de la santé mais aussi au niveau du dépistage et de la prise en charge.
Pour ces différents niveaux de prévention, des objectifs spécifiques sont proposés ainsi que quelques exemples d’actions possibles, déclinées suivant les 5 axes de la Charte d’Ottawa (voir ci-dessus, le texte complet est disponible sur le site https://www.sante.cfwb.be ).

Réalisation d’un inventaire des actions en cours

Sur base de ce document stratégique et avant d’entreprendre un travail de programmation, le groupe a proposé de réaliser un inventaire des acteurs, des projets et des outils existants. A partir de cet inventaire, la programmation visera à combler les manques et à amplifier les interventions jugées les plus utiles.
C’est une équipe de recherche rémunérée issue de l’Ecole de Santé publique de l’ULB et du Centre d’éducation du patient qui a réalisé ce travail.
La méthode d’enquête a combiné interview et questionnaire auprès de 35 acteurs/institutions reconnus comme oeuvrant dans la thématique. Une deuxième vague (uniquement par questionnaire) de collecte d’informations fut réalisée auprès de 347 acteurs identifiés grâce aux indications du premier groupe d’interviewés ainsi que par la consultation de bases de données.
Au total, 115 institutions/acteurs ont complété au moins une partie du questionnaire parmi lesquelles 56% d’asbl, 10% de services publics provinciaux, 2,6% d’autres administrations publiques. Le rapport complet de l’étude (6) présente la distribution des actions répertoriées suivant divers paramètres comme le type d’actions, les thématiques spécifiques abordées, la répartition géographique, les publics bénéficiaires…
Bien qu’il ait été nécessaire de clôturer les bases de données à un moment précis pour la nécessité de la recherche, le recensement des acteurs et des projets reste opérationnel et l’inventaire pourra être actualisé dans le futur. Les acteurs intéressés à y participer peuvent se rendre sur le site https://www.santecardiovasculaire.be .
Soucieux d’une concertation avec les acteurs du secteur, le groupe de travail a décidé d’inviter l’ensemble des répondants à l’enquête à une réunion de présentation/discussion des résultats.

Organigramme de la gestion du PCO/cardio-vasculaire

Le groupe estime qu’un point faible de l’exécution des plans est notamment le manque de clarté dans la définition des responsabilités. Un organigramme de gestion devrait être établi. Les discussions ne sont pas finalisées mais on partirait de l’idée d’un organigramme à trois composantes:
-une équipe référente et animatrice du plan (taille réduite, avec financement spécifique);
-un comité de pilotage regroupant des acteurs fortement impliqués et représentatifs;
-une large coalition de tous les acteurs concernés par la santé du cœur.
Ce schéma doit être affiné dans les mois qui viennent en définissant le rôle de chaque composante et les mécanismes de connexion entre elles.
A court terme et pour une période de transition de deux ans, une équipe d’appui pourrait être désignée à partir d’un cahier des charges mais à moyen terme, le Cabinet envisage la création d’un centre de référence pour appuyer ce programme par un dispositif structurel.
Christian De Bock , et, pour le groupe de travail, Luc Berghmans

(1) Pour la population générale, les avantages santé apparaissent à partir d’une dépense énergétique de 1000 kcal/sem au-dessus de l’état sédentaire. Les bénéfices sont plus marqués à 1500 kcal/sem. et augmentent jusqu’à 3 000, seuil après lequel le rythme d’accroissement des bénéfices stagne.
(2) Pour les enfants et les adolescents, la pratique d’une activité physique favorise le développement musculaire, la croissance, la coordination des mouvements et la socialisation (notamment par des jeux actifs), et augmente la probabilité de maintien de l’activité physique dans le temps si elle démarre dans le jeune âge (Sources: OSH; PNNS français; article STRONG et al., Evidence Based Physical Activity For School-Age Youth, The Journal of Pediatrics, June 2005).
(3) Voir le tableau p.10.
(4) Il s’agit des données générées par le programme d’une part, mises en regard de celles issues de registres et d’enquêtes d’autre part.
(5) Voir objectif spécifique N°1.
(6) Elaboration d’un cadastre des actions et projets de prévention et de promotion en santé cardio-vasculaire en Communauté française de Belgique , ULB Ecole de Santé publique – Département d’épidémiologie et de promotion de la santé / Centre d’éducation du patient, avril 2007. ( https://www.sante.cfwb.be/pg001.htm )

Plan communautaire opérationnel – Prévention des traumatismes et promotion de la sécurité

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Les traumatismes représentent un problème majeur de santé publique en Europe, les groupes les plus affectés étant les jeunes et les personnes âgées. Il s’agit souvent cependant d’un problème dont la gravité est sous-évaluée. Or, les traumatismes sont souvent évitables; ils peuvent être prévenus ou atténués. Les traumatismes sont causés par des facteurs multiples interdépendants, et les mesures de lutte doivent donc toucher simultanément différents domaines.
Les traumatismes ont un impact économique et social important. Les décès ou les incapacités liés aux accidents peuvent entraîner une diminution de la qualité de vie et une aggravation de la pauvreté. Sur un plan purement économique, les coûts liés aux soins, à une hospitalisation prolongée, à la réadaptation des victimes et à la perte de productivité peuvent être énormes.
De nombreuses stratégies pour prévenir les traumatismes ont déjà été mises en place et ont montré leur efficacité: port de la ceinture de sécurité, port du casque, application de politique contre l’alcool au volant et les excès de vitesse, emballages spéciaux pour éviter les intoxications, matériel de protection sur le lieu de travail, etc.
Depuis 1999, la Communauté française de Belgique a décidé d’inscrire cette problématique dans ses priorités de promotion de la santé et depuis 2005, dans les priorités de son PCO.

La problématique des traumatismes en Belgique

La mortalité par traumatisme

En 1997 (dernières données de mortalité disponibles), il y a eu 6 292 décès causés par les traumatismes en Belgique.
Les traumatismes constituent la première cause de décès chez les moins de 40 ans .
Les trois principaux traumatismes mortels au sein de la population belge sont par ordre décroissant: les suicides, les traumatismes liés au transport, les chutes .
Lorsqu’on étudie les principales causes de traumatismes mortels en fonction des groupes d’âge, on observe de nettes différences.
Cette répartition des traumatismes mortels en fonction des groupes d’âge met en évidence la nécessité de définir des priorités de prévention spécifiques à chaque catégorie d’âge .

Les trois principales causes de décès traumatiques en fonction du groupe d’âge

Groupe d’âge

1ère cause de traumatisme mortel	2ème cause de traumatisme mortel	3ème cause de traumatisme mortel
0-4	Accident par submersion, suffocation, corps étranger	Accidents liés au transport	Homicide
5-9	Accidents liés au transport	Accidents par le feu	Accidents par submersion, suffocation, corps étranger – homicide
10-14	Accidents liés au transport	Suicide	Homicide
15-19	Accidents liés au transport	Suicide	Intoxications accidentelles
20-24	Accidents liés au transport	Suicide	Intoxications accidentelles
25-29	Accidents liés au transport	Suicide	Homicide
30-34	Suicide	Accidents liés au transport	Intoxications accidentelles
35-39	Suicide	Accidents liés au transport	Homicide
40-44	Suicide	Accidents liés au transport	Homicide
45-49	Suicide	Accidents liés au transport	Chute
50-54	Suicide	Accidents liés au transport	Chute
55-59	Suicide	Accidents liés au transport	Chute
60-64	Suicide	Accidents liés au transport	Chute
65-69	Suicide	Accidents liés au transport	Chute
70-74	Suicide	Chute	Accidents liés au transport
75-79	Chute	Suicide	Accidents liés au transport
80-84	Chute	Suicide	Accidents liés au transport
85-89	Chute	Suicide	Accidents par submersion, suffocation, corps étranger
90-94	Chute	Suicide	Actes chirurgicaux et médicaux responsables de réactions anormales du malade…
95 et +	Chute	Actes chirurgicaux et médicaux responsables de réactions anormales du malade…	Froid excessif

Source: Institut National de Statistiques, causes de décès, 1997

La morbidité par traumatisme

Il existe deux sources de données générales sur les traumatismes: le système EHLASS (1) et l’Enquête de santé par interview (2).
Le système EHLASS recense les traumatismes dus aux accidents domestiques et de loisirs ayant nécessité une consultation au service des urgences de l’hôpital. En 1999, trois hôpitaux participaient au projet (Anvers, Bruxelles, Gand). 13.868 traumatismes domestiques et de loisirs ont été recensés.
L’enquête de santé par interview de 2004 s’est centrée sur les accidents dits «majeurs», c’est-à-dire ceux qui ont entraîné une consultation chez un médecin ou à l’hôpital. La période de temps considérée couvre les douze mois précédant l’enquête. En Belgique, 8% de la population déclare avoir été victime d’un accident ayant entraîné une consultation médicale au cours des 12 derniers mois.
Les traumatismes sont caractérisés en fonction de leur nature, du lieu de survenue, de l’activité au cours de laquelle s’est produit le traumatisme, du type de lésion provoquée.
L’âge et le sexe
D’après l’enquête de santé par interview de 2004, les hommes sont significativement plus nombreux que les femmes à être victimes d’un accident. Cette tendance cependant s’inverse au-delà de 65 ans.
L’âge joue un rôle déterminant au regard des accidents majeurs. Les plus jeunes ont une propension plus grande à être victimes d’un accident en comparaison avec leurs aînés, exception faite des personnes de plus de 75 ans.
Nature du traumatisme
Selon les deux sources de données, le principal mécanisme à l’origine du traumatisme est la chute et cela quel que soit le groupe d’âge.
Lieu de survenue
L’intérieur de la maison est le principal endroit où survient le traumatisme et cela dans plusieurs catégories d’âge notamment les enfants de moins de 5 ans (EHLASS, 1999). Les enfants de 5-14 ans sont surtout victimes de traumatismes à l’école tandis que pour les adolescents (15-24 ans) cela se passe plutôt sur les aires de sport.
Les accidents domestiques sont plus fréquents chez les femmes tandis que les hommes sont davantage victimes d’accidents au travail/école et de sport (Enquête de santé par interview, 2004).
Nature des lésions
Plusieurs types de lésions peuvent être rapportés pour le même accident traumatique (Enquête de santé par interview, 2004).
En Belgique, les trois quarts des victimes d’accidents se répartissent en trois types de lésions principales: les fractures, les plaies et les entorses.

Les traumatismes en milieu scolaire

Comme le montre le système EHLASS, l’école est le premier lieu de survenue des traumatismes chez les 5-14 ans. Selon Piette D. et al, l’école est impliquée dans un quart des traumatismes chez les filles et dans un cinquième chez les garçons (3).
Tout accident qui survient dans le cadre scolaire doit être déclaré auprès d’un organisme assureur. Une étude a été réalisée par Senterre C. et al (4) sur base des données provenant de deux organismes assureurs. Cette étude permet d’analyser le lieu de survenue des traumatismes scolaires, le mécanisme de survenue, les parties du corps atteintes et les lésions observées.
Lieu de survenue du traumatisme en milieu scolaire
On constate que les lieux les plus souvent impliqués lors d’accidents scolaires sont d’une part la cour de récréation et d’autre part les salles de gymnastique ou de sport. La répartition de ces lieux de survenue diffère de manière statistiquement significative selon le niveau d’étude (fondamental ou secondaire).
Mécanisme de survenue
Les principaux mécanismes à l’origine d’un traumatisme sont par ordre décroissant: les chutes (52,1%), les contacts avec quelqu’un ou quelque chose (24,3%), les mouvements (13,9%) et autres mécanismes (9,7%).
Cette répartition varie en fonction du niveau scolaire: davantage de chutes dans le fondamental par rapport au secondaire. Les autres mécanismes sont plus fréquents dans le secondaire par rapport au fondamental.
Parties du corps atteintes
Les parties de corps les plus atteintes sont, par ordre décroissant: la région de la tête et du cou (40,6%), les membres supérieurs (32,0%), les membres inférieurs (20,2%), les atteintes générales ou multiples (3,8%) et la région du tronc et du bassin (3,4%).
La région de la tête et du cou est significativement plus atteinte dans le fondamental tandis que les membres inférieurs et supérieurs le sont plus fréquemment dans le secondaire.
Nature des lésions observées
Les différents types de lésions observées sont, par ordre décroissant: les hématomes/contusions (23,8%), les plaies/égratignures (21,5%), les traumatismes des articulations – muscles – tendons (17,8%), les fractures (16,1%), les lésions globales ou d’un autre type (12,1%) et les traumatismes dentaires (8,8%).
Il y a significativement plus de traumatismes articulaires dans le secondaire et plus de traumatismes dentaires dans le fondamental.

Les traumatismes chez les personnes âgées

En 1997 (INS), sur les 6292 décès traumatiques, 37% ont eu lieu chez les personnes de 65 ans et plus.
Chez les personnes âgées, que ce soit en terme de mortalité ou de morbidité, le traumatisme dominant est la chute (1,2).
Une étude menée en 2005-2006 auprès de la population âgée de 65 ans et plus à Fontaine-l’Evêque (5) permet une meilleure compréhension de la problématique des chutes chez les personnes âgées. Sur les 501 personnes qui ont participé à cette étude, 168 personnes ont déclaré avoir fait au moins une chute au cours des 12 mois précédents l’enquête.
L’âge et le sexe
Le nombre de chutes mortelles varie en fonction du sexe et de l’âge.
Lorsqu’on étudie le taux de chutes mortelles en fonction de l’âge et du sexe, on constate que quel que soit le sexe, le taux de chute augmente lorsque l’âge augmente. Les taux de chutes mortelles sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes et cela dans toutes les catégories d’âge.
Lieu de survenue des traumatismes
Chez les personnes de 65 ans et plus, 56,5% des traumatismes se passent à l’intérieur de la maison, 19,3% dans les aires de transport et 8,2% autour de la maison.
Dans la majorité des cas, la chute a eu lieu à l’intérieur de la maison. Les principaux lieux dans la maison sont par ordre décroissant: l’escalier (20%), la cuisine (19%) et la salle à manger (16%). 1
Activité au moment du traumatisme
Les principales activités au cours desquelles ont eu lieu les traumatismes chez les seniors sont des activités de la vie quotidienne, en ordre décroissant:
-déplacement et mouvement (61,0%)
-bricolage, jardinage (8,3%)
-tâches ménagères (7,2%)
-réalisation de besoins personnels (6,3%)
-loisirs (3,2%)
Nature de la lésion
Chez les personnes de 65 ans et plus, la lésion la plus fréquente nécessitant une consultation à l’hôpital est la fracture (37,5%) suivi de la contusion (24,0%) et enfin des blessures ouvertes.
Les foulures, luxations et autres lésions sont beaucoup moins fréquentes.
Les parties du corps les plus fréquemment lésées sont: les membres supérieurs et inférieurs ainsi que la tête et le visage.
Facteurs prédisposants
Dans le courant de l’année 1995-1996, les médecins vigies (6) ont enregistré les facteurs prédisposant aux accidents domestiques chez les personnes de plus de 65 ans. Neuf patients sur dix de 75 ans ou plus présentaient une prédisposition physique. Un tiers des victimes présentaient des problèmes de mobilité.
Des problèmes psychologiques, principalement la démence, ont été signalés chez un cinquième des patients ayant des facteurs physiques de prédisposition. Chez des patients atteints de problèmes neurologiques, on notait principalement des problèmes d’équilibre, la maladie de Parkinson, une paralysie et une parésie. Les problèmes vasculaires enregistrés concernent surtout une insuffisance cérébrovasculaire, des séquelles d’accidents cérébrovasculaires, une hypotension et une décompensation cardiaque. Des problèmes de vue ont également été notés dans 14% des cas.
L’Enquête nationale de santé (2) a mis en évidence la présence d’un gradient socio-économique: les personnes qui ont un niveau d’instruction plus élevé rapportent moins souvent un traumatisme que celles d’un niveau d’instruction plus faible. L’étude à Fontaine-l’Evêque (5) a également mis en évidence que le fait de vivre seul augmente le risque de chute.
Des facteurs présents dans l’environnement de la victime peuvent être à l’origine de l’accident. Dans deux tiers des accidents chez les plus de 60 ans impliquant des facteurs d’environnement, le revêtement de sol et les escaliers étaient à l’origine de l’accident.

Les traumatismes intentionnels

Cette catégorie de traumatismes regroupe les traumatismes auto-infligés (suicide, automutilations), les traumatismes interpersonnels (homicides, agressions) et les traumatismes collectifs (guerre…). Chaque année, en Belgique, plus de 2000 personnes se donnent la mort et on estime à plus de 20.000 celles qui font une tentative de suicide.
Décès par suicide
En Belgique, en 1997, selon les données de l’Institut National de Statistiques, il y a eu 2 323 morts causées par les traumatismes intentionnels .
92% des traumatismes intentionnels mortels sont des suicides . 72% de ces suicides mortels sont perpétrés par des hommes .
Le suicide est la première cause de décès chez les personnes de 25 à 35 ans, et la deuxième chez ceux de 15 à 24 ans. Chez les personnes âgées, c’est également une cause de décès très importante.
Avec un taux de suicide de 21/100 000 habitants, la Belgique présente, avec la France, la Finlande et le Danemark, un taux bien au-delà de la moyenne mondiale estimé à 14.5/100 000, et plus élevé aussi que la moyenne européenne. (7)

Tentatives de suicide

L’Enquête nationale de santé fournit des données sur les tentatives de suicides et les idéations suicidaires (2). En Wallonie comme à Bruxelles, 6% de la population âgée de 15 ans et plus rapporte avoir déjà posé un geste suicidaire. Ils sont 16% de wallons et 17% de bruxellois âgés de 15 ans et plus à déclarer avoir sérieusement pensé au suicide une fois au moins dans leur vie.
Concernant le sexe, le rapport est inversé par rapport aux suicides car il y a plus de tentatives de suicides chez les femmes que chez les hommes .
Nous reviendrons en détails sur la problématique du suicide dans un prochain numéro.

Les stratégies de prévention des traumatismes

Tous les traumatismes sont la conséquence d’événements multifactoriels qui nécessitent une approche globale. Les facteurs de risque liés à la personne, à ses comportements et à son environnement (physique et social) (8) doivent être pris en compte dans un programme de prévention des traumatismes qui combinera des mesures actives et passives.
Les expériences réalisées et évaluées dans plusieurs pays mettent en évidence l’efficacité des mesures de prévention passive, c’est-à-dire celles qui ne demandent pas une attention et un effort soutenus de la part des individus dans le but d’assurer leur protection. Ces mesures sont d’autant plus efficaces qu’elles s’appliquent à un maximum de personnes sans distinction de sexe, de revenu… Différentes stratégies sont mobilisables: l’information, la formation, la participation, l’action intersectorielle, l’action sur le milieu de vie, la réglementation, l’approche normative, la recherche, le développement d’aptitudes individuelles et sociales, l’advocacy, le marketing social…

Un outil d’analyse et d’aide au choix des stratégies: la matrice de Haddon

En 1970, W . Haddon a conçu un outil d’analyse des traumatismes. Il s’agit d’une matrice qui permet de décomposer l’événement traumatique. Cette matrice intègre:
-la dimension temporelle en distinguant trois phases: la phase pré-événement (qui précède la survenue de l’événement), la phase événement (période de contact entre l’hôte et l’agent), la phase post-événement (réponse de l’hôte à l’événement);
-le caractère multifactoriel de la genèse des traumatismes en distinguant l’hôte, le vecteur et l’environnement physique et socio-économique.
Ce modèle permet d’identifier les principaux déterminants de la survenue des traumatismes et des conséquences qui en découlent.
La matrice de Haddon est très utile pour identifier les stratégies, les interventions et les secteurs à mettre en oeuvre pour prévenir les traumatismes ou en atténuer la gravité ou les conséquences.

Une approche globale de promotion de la sécurité

Toutes ces stratégies seront d’autant plus efficaces qu’elles s’intégreront dans une approche globale de la problématique, afin d’éviter le cloisonnement des interventions et des intervenants. La collaboration entre les intervenants et les secteurs concernés ainsi qu’une coordination de leurs interventions sont indispensables pour assurer la réussite des programmes de promotion de la sécurité.
«La promotion de la sécurité est un processus que les individus, les communautés, les gouvernements et les autres organisations, incluant les entreprises privées et les organisations non gouvernementales (ONG), appliquent, au niveau local, national, et international pour développer et maintenir la sécurité. Ce processus est composé de tous les efforts consentis pour modifier les structures, l’environnement (physique, social, technologique, politique, économique et organisationnel) ainsi que les attitudes et les comportements ayant trait à la sécurité» (9).
L’approche de promotion de la sécurité peut être appliquée dans des milieux diversifiés d’envergure différente tels qu’une rue, un parc, une école, un quartier, une ville et une nation. Une illustration de cette approche appliquée au niveau d’une communauté locale est fournie par le réseau des «Safe Communities». Ce réseau a été développé par le Karolinska Institutet de Suède, sous les auspices de l’OMS (10) et a pour but de supporter les communautés souhaitant améliorer leur niveau de sécurité. La commune de Fontaine-l’Evêque intègre cette démarche dans sa politique de santé depuis 2000.
Le réseau s’est d’abord intéressé à la promotion de la sécurité au regard des traumatismes non intentionnels mais aujourd’hui, il développe également des projets englobant les problématiques de la violence et du suicide.
En effet, si l’on regarde l’importance que représente le problème du suicide en termes de santé publique et si l’on s’intéresse aux recommandations énoncées par l’OMS dans son rapport mondial sur la violence et la santé en 2002 (11), des efforts substantiels doivent être faits, notamment pour développer une approche globale du problème en suivant les stratégies de promotion de la santé et de la sécurité. En Communauté française de Belgique, bien que de nombreuses associations et bénévoles oeuvrent dans le champ de la prévention et/ou de la prise en charge du suicidaire et/ ou de son entourage, il est impossible aujourd’hui de se faire une idée précise des différents types d’interventions qui existent et des spécificités de chacune d’entre elles.
Les principes à la base des programmes «Safe Communities» sont les suivants:
-les programmes visant à rendre les communautés plus sécuritaires doivent reposer sur toutes les organisations concernées par la sécurité de la communauté et être associés de près à tous les secteurs d’activité pertinents. La structure utilisée pour promouvoir la sécurité variera d’une communauté à l’autre et d’un pays à l’autre.
-les programmes visant à rendre les communautés plus sécuritaires doivent s’appuyer sur suffisamment de données dont des données épidémiologiques pour être en mesure de bien documenter la nature et l’ampleur des problèmes de sécurité, incluant les accidents, les blessures, la violence et le suicide, et ce, dans tous les environnements incluant le domicile, le travail, la route, le sport et les loisirs.
-les priorités pour l’action et la prise de décision doivent aussi reposer sur ce qui est perçu comme important par la communauté. Les solutions devraient être identifiées par la communauté et les suggestions provenant de l’extérieur devraient être adoptées seulement si elles sont vues comme étant appropriées par la communauté. Cela suppose l’implication des individus aussi bien que des communautés dans le processus mis en avant pour améliorer la sécurité.
-un large éventail de techniques et de méthodes doivent être utilisées comme par exemple l’utilisation des médias, la présentation de données locales, la diffusion d’avis, de conseils, la formation de certains groupes de professionnels ainsi que des membres d’organismes communautaires, la réalisation de rondes de sécurité, le contrôle de l’environnement ou le développement de certains produits.

La concertation

Le PCO rappelle qu’au vu des différentes compétences impliquées dans la problématique, il est important de travailler en collaboration avec différents secteurs et niveaux de pouvoir impliqués. De même, il est primordial de créer des ponts entre les actions au sein des différents milieux de vie…
De nombreux secteurs sont concernés et impliqués directement et indirectement dans le PCO. Sur base du partenariat établi entre l’Asbl Educa Santé et l’ESP/ULB pour la coordination du PCO de prévention des traumatismes et de promotion de la sécurité de la Communauté française, des ententes et collaborations sont menées avec les nombreuses politiques concernées.
Politique des consommateurs
-Commission pour la sécurité des consommateurs;
-Test-Achats: évaluation de la qualité des équipements de protection pour les enfants;
-Plan d’action national belge pour la sécurité des enfants coordonné par le CRIOC.
Politique de l’emploi et du travail
-Centre de promotion du travail du Service public fédéral Emploi, Travail et Concertation sociale, groupe enseignement;
-Prevent: campagne Move Europe sur la promotion de la santé au travail.
Politique de la petite enfance et de la famille
-ONE: intégration des recommandations dans le guide de médecine préventive du nourrisson et du jeune enfant et formation des pédiatres à la prévention des accidents domestiques chez les enfants (Glem(m) de pédiatrie), diffusion du livre «Tim,Tam et la famille souris», promotion du matériel de sécurité;
-Ligue des familles: intégration d’informations et de recommandations dans le «Journal de votre enfant».
Politique de promotion de la santé
-Carolo prévention santé: campagne de promotion de l’activité physique des personnes de plus de 50 ans;
-CLPS: appui à l’implantation du programme de prévention des chutes chez les personnes âgées vivant à domicile;
-Infor Santé (Mutualités chrétiennes), asbl Solival et UCP mouvement social des aînés: conception d’un outil de dialogue entre les personnes âgées et les professionnels sur la prévention des chutes âgées à domicile;
-publication d’articles dans la revue Education Santé ;
-mutuelles, maisons médicales, communes, centres de loisirs pour personnes âgées: implantation des ateliers «équilibres».
Soins de santé et services de première ligne
-SSMG: élaboration et validation d’outils de formation, d’information et de dépistage destinés aux médecins généralistes et aux professionnels de santé;
-Services Intégrés de Soins à Domicile (SISD) pour l’implantation des mesures de prévention des chutes chez les personnes âgées vivant à domicile;
-associations professionnelles de médecins généralistes, kinésithérapeutes, infirmières, ergothérapeutes, aides familiales et aides ménagères: dépistage du risque de chutes, application des bonnes pratiques de prévention des chutes;
-PSE: intégration de la prévention des accidents en milieu scolaire dans les projets de service.
Politique du logement
-Société d’architectes: intégrer la prévention des accidents domestiques dans la pratique des architectes;
-collaboration avec les communes pour promouvoir le bon usage du détecteur de fumée, augmenter la sécurité des personnes âgées, diffuser du matériel de protection des jeunes enfants.
Politique de l’enseignement
-Centres Universitaires et Départements de Médecine Générale des facultés de médecine (ULg, ULB, UCL): intégration d’un module de formation à la prévention des accidents domestiques.
Secteur des assurances
-deux compagnies d’assurances, Ethias et le Centre Interdiocésain Assurances pour la réalisation d’une étude épidémiologique des accidents et traumatismes survenant dans le cadre scolaire en Communauté française de Belgique et la mise en place d’un système permanent de récolte de données.
Autorités communales et contrats de sécurité
-implantation des «Communautés sûres» et du guide «Sécurité dans les milieux de vie».

Les objectifs et activités du PCO

L’objectif général du PCO est de susciter l’adhésion maximale de la population et des professionnels aux recommandations de prévention des traumatismes et promotion de la sécurité.
Les objectifs spécifiques sont au nombre de trois.
1. Développer la connaissance et la motivation des publics concernés vis-à-vis des mesures de protection passive, de prévention des accidents et de promotion de la sécurité
Promouvoir l’utilisation de mesures de protection passive et développer les connaissances et les compétences du public cible et des professionnels pour l’adoption de mesures de prévention et de promotion de la sécurité vis-à-vis des jeunes enfants, chez les jeunes en âge scolaire, auprès des personnes âgées et auprès de la population en général.
2. Assurer la cohérence et la pertinence du programme de prévention des traumatismes et de promotion de la sécurité
Assurer la cohérence et la pertinence des actions menées, des mesures réglementaires proposées.
Promouvoir une concertation/collaboration avec d’autres partenaires et niveaux de pouvoir et introduire des démarches de promotion de la santé dans d’autres secteurs.
Maintenir ou développer un recueil de données psychosociales et épidémiologiques permettant de préciser les circonstances de survenue des traumatismes non intentionnels et les déterminants de santé en relation avec les risques d’accidents.
Travailler la question de la violence dans une approche globale de la promotion de la santé avec les responsables d’autres secteurs.
3. Permettre l’accès maximal aux mesures de protection .

Les actions

Objectif 1: développer la connaissance et la motivation des publics concernés vis-à-vis des mesures de protection passive, de prévention des accidents et de promotion de la sécurité
Vis-à-vis des parents de jeunes enfants:
-recherche sur l’acceptabilité des équipements de protection pour enfants par les milieux défavorisés. Projet mené dans la ville de Fontaine-l’Evêque avec le personnel de l’ONE et d’un service de gardiennes encadrées;
-évaluation de la qualité des équipements de protection pour les enfants et diffusion auprès du public avec Test-Achats;
-développement du rôle des médecins généralistes et des pédiatres dans la prévention des traumatismes des jeunes enfants. Projet réalisé avec l’ONE pour la formation des pédiatres et avec les CUMG et DUMG des facultés de médecine de l’ULg et l’ULB.
Auprès du milieu scolaire:
– recherche sur les accidents et traumatismes en milieu scolaire avec deux compagnies d’assurances;
-organisation d’une journée d’information des PSE sur les traumatismes en milieu scolaire;
-participation au groupe de travail ‘enseignement’ du SPF Emploi, Travail et Concertation sociale pour préparer une journée d’étude sur les bonnes pratiques en prévention de la violence dans l’enseignement.
Auprès des personnes âgées:
– implantation du référentiel de bonnes pratiques de prévention des chutes chez les personnes âgées vivant à domicile avec la collaboration des SISD;
– expérimentation d’une approche communautaire et locale: Fontaine-l’Evêque «Communauté sûre».
Auprès de la population en général:
-avis de la CSC et réalisation de campagnes avec le VIG notamment sur la sécurité dans les aires de jeux
Objectif 2: assurer la cohérence et la pertinence du programme de prévention des traumatismes et de promotion de la sécurité
Assurer la cohérence et la pertinence des actions menées, des mesures réglementaires proposées :
-meilleure connaissance de l’efficacité de certaines démarches participatives et communautaires notamment dans le cadre du projet «Communauté sûre» de Fontaine-l’Evêque;
-augmentation des capacités des intervenants et professionnels dans le cadre du projet de prévention des chutes chez les personnes âgées vivant à domicile et le projet ‘développement du rôle des médecins généralistes et des pédiatres dans la prévention des traumatismes des jeunes enfants’;
-formation des autorités communales et des services de protection et de prévention à la promotion de la sécurité dans les milieux de vie;
-appui méthodologique aux acteurs et aux actions: centre de ressources, documentation scientifique, outils et formations.
Promouvoir une concertation/collaboration avec d’autres partenaires et niveaux de pouvoir et introduire des démarches de promotion de la sécurité dans d’autres secteurs
-rapport sur la prévention du suicide en Communauté française et mise en place de l’inter cabinets;
-participation à la planification et la mise en œuvre du Plan national de sécurité des enfants;
-concertation avec le Ministère de la Justice sur la gestion des armes à feu;
-sensibilisation des médias.
Maintenir ou développer un recueil de données psychosociales et épidémiologiques permettant de préciser les circonstances de survenue des traumatismes non intentionnels et les déterminants de santé en relation avec les risques d’accidents
-dans le cadre de la «Communauté sûre» de Fontaine-l’Evêque: recueil de données auprès d’un service d’urgence hospitalier et des médecins généralistes se rapportant à tous les accidents survenus aux habitants de Fontaine-l’Evêque ou sur le territoire de la commune;
-idem: recueil d’informations auprès des personnes âgées de plus de 65 ans sur la survenue de chutes et la peur de chuter;
-traitement et analyse des accidents scolaires répertoriés par les deux compagnies d’assurances les plus importantes en terme de couverture en milieu scolaire (tous réseaux confondus).
Travailler la question de la violence dans une approche globale de promotion de la santé avec les responsables
-participation groupe de travail ‘enseignement’ du SPF Emploi, Travail et Concertation sociale pour la préparation d’un module de formation «communication de crise et prévention des violences symboliques à l’école» adapté aux jeunes enseignants;
-concertation avec le secteur de la santé mentale (inter cabinets) en vue de promouvoir les bonnes pratiques de prévention du suicide et de mettre en place un continuum de services;
-concertation avec le Ministère de la Justice pour la sensibilisation des professionnels de santé, des milieux professionnels et de la population à la gestion et au contrôle des armes à feu;
-mise en place de tables rondes autour de la question des armes à feu en collaboration avec les contrats de sécurité;
-mise en place d’une formation de prévention de la violence (rapport Violence et santé de l’OMS).
Objectif 3: Permettre l’accès maximal aux mesures de protection
Cet objectif consiste a garantir l’accès aux mesures de protection en assurant la mise à disposition à la population de produits répondant aux normes de sécurité, notamment en ce qui concerne les appareillages, les jouets, le matériel utilisé dans différentes activités. Cet accès aux mesures de protection signifie également que des mesures de protection sont mises à disposition de certains publics ou de certains lieux (promotion de la sécurité des aires de jeux, renforcement de la législation concernant le placement des détecteurs de fumée, test du matériel de sécurité et diffusion des résultats par Test-Achats, promotion du matériel de sécurité).

Eléments de bilan du PCO 2004-2005 et recommandations pour l’avenir

Les processus de concertation sont nombreux et ils s’installent dans la durée. Ils augmentent les capacités de mise en œuvre des programmes .
Recommandation – Renforcer les concertations et les collaborations entre les niveaux et les secteurs concernés, plus particulièrement la participation et l’articulation avec le plan national de prévention des accidents chez les enfants, coordonné par le CRIOC et s’inscrivant dans un programme européen. D’ores et déjà, une large collaboration est envisagée entre l’Asbl Educa Santé et le VIG.
La sensibilisation doit être soutenue et permanente afin de préparer l’implantation des actions .
Recommandations – Soutenir l’information des parents et adultes proches des jeunes enfants: campagne, média…
Continuer la mobilisation des relais proches des personnes de plus de 65 ans et auprès de celles-ci en vue d’augmenter la prise de conscience de la problématique des chutes et la connaissance des moyens et ressources pour la prévention.
Les demandes d’expertise, sous forme de conseils méthodologiques, de données, de formation émanent de divers secteurs et concernent différents publics et milieux de vie .
Recommandation – Reconnaître et organiser les activités de l’Asbl Educa Santé (en collaboration avec l’unité Epitraumac de l’ESP-ULB) en un service d’expertise et d’appui aux acteurs de la Communauté française.
La recherche et les actions pilotes donnent des informations pertinentes pour l’action. Mais, le passage de l’anecdote expérimentale à la généralisation de la mesure demande des efforts et des moyens qui dépassent ceux du programme .
Recommandations – Interpeller les collectivités locales et transférer les réussites des «Communautés sûres» afin de mobiliser des ressources et rejoindre les populations les plus vulnérables: parents très jeunes ayant de jeunes enfants, familles monoparentales, personnes âgées isolées, zones d’habitat précaire.
Continuer la concertation avec l’ONE pour l’extension de la diffusion des trousses de sécurité auprès des familles ayant de jeunes enfants.
Continuer la formation des kinésithérapeutes et ergothérapeutes afin d’étendre la couverture des ateliers «équilibres» sur l’ensemble du territoire de la Communauté française.
L’état lacunaire de l’information est un frein à la détermination pertinente des priorités et des mesures d’une part, et un handicap à la mise en œuvre d’une évaluation des effets des programmes d’autre part .
Recommandation – Augmenter la connaissance de la problématique par des informations de qualité: intégration dans un système d’information sanitaire, mobilisation d’acteurs privés (actuellement deux compagnies d’assurances en ce qui concerne les traumatismes scolaires), motivation d’acteurs de première ligne (médecins généralistes, PSE, services de soins à domicile…), concertation avec des systèmes existants dans d’autres pays (INVS France et INSP Québec par exemple).
Le développement de programmes thématiques parallèles et l’absence d’agenda général et d’approche transversale entrave la mobilisation et l’intervention des professionnels de première ligne .
Recommandation – Continuer la démarche d’intégration des éléments de prévention des traumatismes à domicile des enfants et des personnes âgées chez les professionnels de la santé: pédiatres, médecins généralistes, soignants à domicile (formation, outils…) avec la collaboration de la SSMG et des SISD.
Le PCO doit s’étendre à de nouveaux publics et lieux de vie vulnérables aux traumatismes particulièrement les milieux scolaires et extra-scolaires .
Recommandations – Exploiter le référentiel de bonnes pratiques de prévention des conduites à risque chez les enfants et les adolescents en milieu scolaire (édition Inpes 2008) et en dégager des recommandations pour la Communauté française.
Faire connaître les données recueillies sur les accidents scolaires et les stratégies de prévention auprès des PSE et des acteurs du milieu scolaire.
Etendre les stratégies de prévention des accidents scolaires aux milieux extra-scolaires.
Martine Bantuelle , Marie-Christine Van Bastelaer (asbl Educa Santé), et Alain Levêque (ESP-ULB)
Adresse des auteurs: Educa Santé, Av. Gl Michel 1B, 6000 Charleroi. Courriel: doc@educasante.org. Internet: https://www.educasante.org .

(1) European Home and Leisure Accident Surveillance System. EHLASS, Annual Report Belgium 1999.
(2) Bayingana K, Demarest S, Gisle L, Hesse E, Miermans PJ, Tafforeau J, Van der Heyden J., Enquête de Santé par Interview, Belgique, 2004, Service d’Epidémiologie, Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles, 2006. ( https://www.iph.fgov.be/EPIDEMIO/epifr/index4.htm )
(3) Piette D, Parent F, Coppieters Y, Favresse D, Bazelmans C, Kohn L, de Smet P, La santé et le bien-être des jeunes d’âge scolaire. Quoi de Neuf depuis 1994 ? Bruxelles: Université Libre de Bruxelles. Ecole de Santé Publique, 2003.
(4) Senterre C, Bantuelle M, Levêque A, Prévention des accidents et traumatismes en milieu scolaire. Rapport de recherche relatif au projet 3.2 de l’axe 3 du programme de prévention des traumatismes et de promotion de la sécurité en Communauté française de Belgique. Belgique: Centre d’Etude et de Recherche en Santé Publique (CERESP asbl). 2005. ( https://www.ulb.ac.be/esp/epitraumac/ ).
(5) Bantuelle M, Van Bastelaer M.C, Mendes Da Costa E., Levêque A, Les chutes chez les personnes de plus de 65 ans … mieux les comprendre pour mieux les éviter. L’exemple de Fontaine-l’Evêque, 2005-2006, données non publiées.
(6) Devroy D, Van Casteren, V, Walckiers D, Accidents domestiques nécessitant l’intervention du médecin généraliste, Enregistrement des médecins vigies 1995-1996, avril 2001
( https://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/medvfr
(7) World Health Organisation, Prevention and social programmes, suicide rates, Genève, 2007. https://www.who.int/mental_health
(8) Réseau francophone de prévention des traumatismes et de promotion de la santé, Référentiel de bonnes pratiques, Prévention des chutes chez les personnes âgées à domicile, Inpes, Paris, mai 2005
(9) Sécurité et promotion de la sécurité: aspects conceptuels et opérationnels, Centre collaborateur OMS du Québec, Centre collaborateur OMS de Suède, OMS, septembre 1998
(10) OMS, Manifesto for Safe Communities. Safety – A Universal Concern and Responsibility for All. First World Conference on Accident and Injury Prevention, 1989 ( https://www.phs.ki.se/csp/pdf/Manifesto.pdf )
(11) OMS, Rapport mondial sur la violence et la santé, Genève, 2002 ( https://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/full_fr.pdf )

Plan communautaire opérationnel. Stratégies concertées pour la prévention des IST/Sida

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Introduction

En Belgique, on estime actuellement que de 10.000 à 12.000 personnes vivent avec le VIH. En ce qui concerne l’évolution des nouveaux diagnostics enregistrés annuellement, après une baisse observée entre les années 1992 et 1997, on a assisté à une recrudescence de plus de 50 % jusqu’à aujourd’hui (2). En 2005, un pic de 1.072 diagnostics VIH a été enregistré, ce qui équivaut à une moyenne de près de trois contaminations par jour (3). L’augmentation des nouveaux diagnostics observée ces dix dernières années est essentiellement due aux modes de transmission par contacts hétérosexuels et homosexuels. La transmission par injection intraveineuse de drogues est stable.
Comme le montrent les données de l’année 2005, la transmission par voie hétérosexuelle est prédominante parmi les personnes d’origine étrangère et la transmission par voie homo-bisexuelle est prédominante parmi les Belges. Les groupes d’âge les plus touchés sont celui des 30-34 ans chez les hommes et celui des 25-29 ans chez les femmes. A partir de 1996, les diagnostics de sida maladie et la mortalité ont fortement diminué suite à l’apparition des traitements antirétroviraux, pour se stabiliser depuis 1998.
Depuis la fin des années 1990, le réseau des Laboratoires Vigies (4) a enregistré une recrudescence de certaines IST après une diminution régulière. Le nombre d’infections gonococciques a triplé entre 1996 et 2003. Le nombre de cas d’infections à chlamydia a doublé. Par ailleurs, une augmentation des cas de syphilis a également été enregistrée à partir de l’année 2001, après une longue période de faible endémicité. Une augmentation est encore observée entre 2004 et 2005 pour ces trois IST.
Les publics les plus touchés par l’épidémie de VIH présentent des facteurs de vulnérabilité qui sont la plupart du temps cumulatifs: précarité socio-économique, marginalisation/discrimination, mal-être psychologique, manque d’estime de soi, isolement, etc. Certaines vulnérabilités ont également trait aux inégalités de genre.

Le PCO et les stratégies concertées du secteur de la prévention des IST/Sida

Le Plan communautaire opérationnel

Le PCO formule entre autres des objectifs pour chaque thématique. En ce qui concerne la prévention des IST/SIDA, les objectifs peuvent être résumés comme suit:
– réduire l’incidence du VIH et des IST dans les populations prioritaires et vulnérables (migrants/étrangers, personnes homo-/bisexuelles, personnes séropositives, usagers de drogue par injection, personnes prostituées);
– assurer la promotion de dépistages adéquats (favoriser les dispositifs de proximité, tenir compte des freins socio-culturels, augmenter le niveau d’information du public, développer des stratégies de communication adaptées aux différents publics);
– maintenir une faible incidence du VIH dans la population générale, en y maintenant l’information et la communication et en maintenant l’éducation à la vie affective et sexuelle auprès des jeunes.

Les stratégies concertées

Lors des travaux préparatoires à la construction du PCO, un processus participatif de planification avait été mis en œuvre par le service communautaire Sipes (ULB-Promes) en collaboration avec l’Observatoire du sida et des sexualités et l’ensemble des intervenants du secteur. Au-delà de ce travail préparatoire et suite à sa réorganisation en avril 2005, le secteur de la prévention des IST/Sida a souhaité poursuivre de manière autonome le processus et l’ancrer dans la durée en prévoyant des mises à jour régulières, la publication de ce travail de mise à jour et sa diffusion sous la forme d’une brochure.
La finalité du processus a été redéfinie et a pris la forme d’une gestion de cycle de la qualité. Ce processus a été intitulé «Stratégies concertées du secteur de la prévention des IST/Sida en Communauté française». Il se base sur deux sources méthodologiques principales, qui ont été adaptées au contexte: la méthode de planification systémique et participative de Green et Kreuter (5) d’une part et la gestion de cycle de projet (6) d’autre part.
Les étapes de cette gestion de cycle mise en œuvre depuis deux ans peuvent être décrites comme suit:
– réunions régulières du comité de pilotage et d’appui méthodologique (CPAM), organe représentatif du secteur de la prévention, pour décider des grandes orientations du processus et définir la méthodologie liée à chaque étape;
– organisation d’ateliers participatifs selon des étapes successives d’analyse de situation, de définitions d’objectifs, de stratégies et d’indicateurs d’évaluation;
– publication et diffusion des résultats du travail en ateliers sous la forme d’une brochure. Une première brochure a été publiée en avril 2005 et une deuxième l’année suivante à l’occasion de la journée mondiale de lutte contre le Sida (7) (1er décembre 2006).
Les objectifs de la prévention des IST/Sida ont été définis différemment dans les Stratégies concertées par rapport au PCO. L’objectif général est de contribuer à diminuer l’incidence et la prévalence des infections sexuellement transmissibles (IST) et plus particulièrement du VIH, de réduire les vulnérabilités des différents publics cibles, de lutter contre les discriminations envers les publics vulnérables et plus particulièrement les personnes séropositives, et de promouvoir la solidarité.
Les publics cibles identifiés dans les stratégies concertées sont: la population générale, les jeunes, les migrants, les usagers de drogues injecteurs, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes et les femmes qui ont des rapports sexuels avec des femmes, les personnes prostituées (féminines et masculines), les personnes séropositives, les femmes enceintes et les femmes séropositives ayant récemment accouché, les détenus et le public festif.
Pour l’ensemble des publics cibles, trois objectifs opérationnels transversaux ont été définis:
– améliorer le recours adéquat et l’accès au dépistage de qualité du VIH et des IST;
– augmenter et/ou améliorer l’utilisation du préservatif lors de la prise de risque;
– contribuer à réduire les discriminations vis-à-vis des publics vulnérables et plus particulièrement des personnes séropositives.
Ces objectifs opérationnels transversaux ont été adaptés de manière spécifique pour chaque public cible. Des objectifs complémentaires ont également été formulés pour ces différents publics, ainsi que les activités qui s’y rapportent.
Trois axes stratégiques ont été définis dans le cadre des stratégies concertées selon les acteurs, services ou milieux de vie concernés par les interventions. Ces axes sont complémentaires et se renforcent mutuellement:
– un axe stratégique centré sur les publics cibles: cet axe consiste à renforcer les connaissances et les capacités des individus et des groupes afin d’améliorer leur bien-être et à réduire la transmission du VIH et des autres IST;
– un axe stratégique centré sur les services, milieux de vie et acteurs spécifiques: il s’agit globalement de faire en sorte que ces milieux de vie et acteurs intègrent davantage la prévention du VIH et des autres IST dans leurs activités;
– un axe stratégique centré sur les services, milieux de vie et acteurs généralistes (ou tous publics): il s’agit globalement de faire en sorte que ces différents milieux de vie intègrent davantage la prévention du VIH et des autres IST mais aussi les spécificités des différents publics cibles pour contribuer à réduire la transmission et les vulnérabilités, en particulier celles qui sont liées à la discrimination.

Les acteurs de la prévention

Afin de répondre à la nécessité d’intervenir sur ces différents axes stratégiques, divers programmes de prévention, de dépistage et de soins sont mis en œuvre par différents organismes. Certains de ces programmes sont financés par la Communauté française. Les principaux opérateurs concernés sont les suivants:
– les organismes de prise en charge: les Centres de référence Sida (UCL Saint-Luc, ULB Saint-Pierre, ULg, CHU Charleroi), qui déploient également d’autres activités (groupes de patients, prévention secondaire…);
– des associations qui mettent en place des programmes parmi des publics ou milieux de vie spécifiques: Siréas (migrants), Espace P (prostitué(e)s), Ex æquo et Magenta (homo-/bisexuel(le)s), Modus Vivendi (usagers de drogues, milieux festifs), SES Huy-Waremme (détenus);
– des associations qui mettent en œuvre des actions au niveau local: Sid’Action Liège, Coordination provinciale Sida assuétudes Namur, Sida-IST Charleroi Mons;
– les associations qui s’adressent à la population générale et en particulier aux jeunes: Plate-forme Prévention Sida, Aide Info Sida et les associations locales;
– l’Observatoire du sida et des sexualités (recherches quantitatives et qualitatives, pilotage de la concertation, soutien scientifique).
Par ailleurs, des organismes non spécifiques ont des projets en lien avec la prévention IST/Sida ou collaborent avec le secteur (services communautaires de promotion de la santé, CLPS, centres de planning familial, etc.).
Le budget était estimé en 2005 à environ deux millions d’euros. Ils se répartissent en programmes de prévention à destination des publics spécifiques (40%) ou de la population générale et des jeunes (24%), en programmes locaux (11%) et en programmes de recueil de données et de recherche (moins de 20%).

Perspectives

Le PCO et les stratégies concertées renvoient à deux démarches différentes. Le PCO est un document administratif et politique. Les Stratégies concertées émanent du terrain. Leur contenu présente des points communs mais aussi des différences. Les Stratégies concertées abordent un plus grand nombre de publics cibles que le PCO. A côté des objectifs d’augmentation du recours au préservatif et au dépistage, elles mettent en avant un objectif de lutte contre les discriminations qui est absent du PCO. Elles explicitent les stratégies à mettre en œuvre de manière plus détaillée et définissent des indicateurs de qualité pour les stratégies et objectifs définis.
Pour le futur, des mises à jour des productions réalisées lors des différentes étapes sont prévues selon des cycles de deux ans. Lors de chaque cycle, les analyses de situation ainsi que les objectifs, stratégies et indicateurs d’évaluation seront réexaminés et actualisés. Les résultats de ces mises à jour seront également publiés et diffusés.
La participation des acteurs aux différentes étapes permet de prendre en compte les réalités de terrain en partant de l’existant. Elle permet aussi l’appropriation par ces acteurs de compétences méthodologiques, la construction d’une vision commune dans les diagnostics et les réponses ainsi que le développement d’une culture de l’évaluation. Pour le nouveau cycle qui débute en septembre 2007, une organisation du secteur en points focaux a été définie afin de renforcer la représentativité et développer la participation des publics cibles à l’ensemble du processus du cycle de gestion de la qualité.

Conclusions

A ce stade, on observe peu de changements dans les activités mises en œuvre sur le terrain et dans la répartition des budgets de prévention IST/Sida ces dernières années, y compris depuis l’entrée en vigueur du PCO.
Néanmoins, la démarche innovante de planification participative actuellement en cours dans le cadre des Stratégies concertées, en tant que processus de gestion de la qualité, devrait mener à une plus grande adéquation entre besoins des publics cibles, activités mises en œuvre et décisions politiques.
Vladimir Martens , Observatoire du sida et des sexualités (Facultés universitaires Saint-Louis) en collaboration avec Florence Parent , Sipes (ULB-Promes) et les acteurs du secteur de la prévention IST/Sida
Adresse de l’auteur: Observatoire du sida et des sexualités, FUSL, Bd du Jardin Botanique 43, 1000 Bruxelles. Tél.: 02 211 79 10. Fax: 02 211 79 04. Courriel: martens@fusl.ac.be
(1) Voir Boucquiau A., Lonfils R., Trefois P., Le Plan communautaire opérationnel de la Communauté française , Education Santé n° 214, août 2006.
(2) Sasse A., Defraye A. et Buziarsist J. Epidémiologie du sida et de l’infection à VIH en Belgique. Situation au 31 décembre 2004. Institut Scientifique de Santé Publique, IPH/EPI Reports N°2005-017, 2005. https://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/aidsfr/aidsanfr/aids04fr.pdf
(3) Sasse A., Defraye A. Le sida en Belgique. Rapport semestriel n°61. Situation au 30 juin 2005. Bruxelles, Institut Scientifique de Santé Publique, 2005.
(4) Ducoffre G., Rapport annuel sur la surveillance des maladies infectieuses par un réseau de laboratoires vigies. Institut Scientifique de Santé Publique, janvier 2004. https://www.iph.fgov.be/Reports.asp?Lang=FR&ReportID;=2729
(5) Green L. W., Kreuter M W. Health Program Planning, An Educational and Ecological Approach. 4th Ed. Mc Graw Hill, 2005. www.lgreen.net
(6) Commission Européenne. Manuel Gestion du Cycle de Projet. EuropeAid, 2001; 44p
(7) Martens V., Parent F. et al. Stratégies concertées du secteur de la prévention des IST/Sida en Communauté française 2006-2008. Bruxelles, Observatoire du Sida et des sexualités (FUSL), novembre 2006.

Contrôler les intrusions commerciales dans les écoles

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Intrusions commerciales, propagande politique, concurrence déloyale: la Commission autonome créée à l’article 41 du Pacte scolaire est installée officiellement… On l’attendait depuis 1959!
Comme elle l’avait annoncé lors de l’adoption, par le Parlement de la Communauté française, du décret du 26 avril 2007 modifiant la loi du 29 mai 1959 modifiant certaines dispositions de l’enseignement, la Ministre de l’Enseignement, Marie Arena , n’a pas tardé à mettre en place la commission autonome qui examinera les infractions aux dispositions de l’article 41 du Pacte scolaire.
Présidée par Lise-Anne Hanse , Directrice générale de l’Enseignement obligatoire, la Commission comporte deux membres représentant les services du Gouvernement, 6 membres représentant les organes de représentation et de coordination des pouvoirs organisateurs d’enseignement reconnus par le Gouvernement, 3 membres représentant les Services généraux de l’Inspection, 6 membres représentant les organisations syndicales représentatives des personnels de l’enseignement et 2 membres représentant chacune des fédérations d’associations de parents reconnues par le Gouvernement. Des membres suppléants sont également prévus.
La Commission a pour missions d’examiner les infractions aux dispositions de l’article 41 du Pacte scolaire et d’émettre un avis communiqué au Gouvernement, qui statuera définitivement.
Elle peut s’entourer des experts qu’elle souhaite associer à ses travaux. Ainsi, pour les dossiers concernant les pratiques commerciales, un représentant des consommateurs siégeant au Conseil de la consommation participera aux travaux.
Les membres de la Commission auront pour tâche d’apprécier les faits qui leur sont soumis, en tenant compte des particularités liées au milieu scolaire et à l’intérêt des enfants.
Pratiquement, la Commission peut être saisie suite à une requête déposée par un chef d’établissement d’enseignement organisé par la Communauté française ou un Pouvoir organisateur ou son délégué dans l’enseignement subventionné par la Communauté française, par une association de parents, une organisation syndicale représentative des personnels de l’enseignement, par le Gouvernement ou un organe de représentation et de coordination des pouvoirs organisateurs d’enseignement reconnu par le Gouvernement.
Le Conseil de participation de l’établissement scolaire sera toujours sollicité afin de débattre, dans un premier temps, de l’objet de la plainte. Le compte rendu de ce débat sera transmis à la Commission, qui sera chargée d’apprécier les faits et de rendre un avis au Gouvernement qui statuera.
En cas de non-respect de ses décisions, le Gouvernement prendra les sanctions disciplinaires adéquates dans l’enseignement organisé par la Communauté française. Il avertira les pouvoirs organisateurs concernés et, au besoin, interviendra sur les subventions de fonctionnement qui pourraient être réduites de 5 %.
La Commission rendra un rapport annuel d’activités qu’elle transmettra au Gouvernement qui en informera le Parlement.
En clarifiant les ambiguïtés et les différences d’appréciation, tous les outils seront désormais donnés à nos écoles pour apprécier la pertinence des sollicitations à caractère commercial, de propagande ou de concurrence dont elles font l’objet.
D’après un communiqué de la Ministre-Présidente Marie Arena

Plan communautaire opérationnel – Tuberculose

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Introduction

La tuberculose est une maladie ancienne qui revient régulièrement sur le devant de la scène. Dernièrement sa forme ultra-résistante a fait la «une» des médias. De par son expansion importante et son caractère difficilement curable, ce nouveau problème de santé publique est au centre des préoccupations aussi bien des managers de programmes locaux que des instances internationales comme l’OMS (Organisation mondiale de la santé) ou l’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control).
La tuberculose est en recrudescence dans le monde, particulièrement dans les pays en développement, en Europe de l’Est et dans l’ex-URSS. Les pays développés subissent les retombées de cette situation. C’est ainsi qu’en Belgique l’incidence de la maladie stagne depuis une quinzaine d’années. La proportion de patients d’origine étrangère répertoriés dans le registre de la tuberculose est passée de 18% en 1990 à 51% en 2005.
L’OMS met tout en œuvre pour contrôler la tuberculose dans le monde; elle a défini un «Plan global» qui vise à diminuer la morbidité et la mortalité de la maladie de moitié entre 2006 et 2015. Un mouvement (Stop TB Partnership for Europe) impliquant les partenaires potentiels a été créé en 2006 pour mobiliser toutes les ressources existantes afin d’atteindre ces objectifs.
C’est également dans ce contexte particulier qu’une stratégie de contrôle et d’élimination de la tuberculose a vu le jour en 2002 pour répondre aux souhaits des pays européens les moins touchés par la maladie (2). C’est cette stratégie qui sert de référence en Belgique et plus spécifiquement en Communauté française.

Organisation du contrôle de la tuberculose

La lutte antituberculeuse est une vieille histoire dans notre pays puisque les premiers sanatoriums remontent à la fin du 19e siècle. La découverte de médicaments antituberculeux et l’amélioration des conditions socio-économiques ont été à l’origine de changements parfois majeurs dans la prise en charge de la maladie qui, progressivement, a été intégrée dans les soins de santé préventifs et curatifs. Un organe de coordination a toutefois été maintenu (ONBDT: Œuvre nationale belge de défense contre la tuberculose). Au moment de la communautarisation, en 1982, cette institution d’utilité publique a été scindée en deux asbl, le FARES (Fonds des affections respiratoires) et la VRGT (Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding).
Les premiers textes légaux organisant la lutte antituberculeuse datent des années 1970 et prônent la décentralisation de la gestion de la tuberculose en créant des équipes de terrain chargées du recueil des données et du dépistage des contacts de malades tuberculeux contagieux (ce que l’OMS recommandera au cours des années 90). La mise en place d’un dépistage ciblé vers les groupes à risque a été le challenge des 15 dernières années.

Le Plan communautaire opérationnel

Bien qu’une stratégie de contrôle de la tuberculose existe déjà en Communauté française depuis plusieurs années, le PCO a permis de recadrer les objectifs et de mettre l’accent sur le fait que cette maladie pouvait être considérée, à l’heure actuelle, comme une priorité de santé publique.
En 2005, 1.144 nouveaux tuberculeux on été déclarés en Belgique, ce qui correspond à 11 cas pour 100.000 habitants (3). La Belgique est donc considérée par l’OMS comme un pays en voie d’éradication de la tuberculose (incidence  20/100.000).
Les deux objectifs généraux poursuivis par le programme sont de limiter la transmission de la tuberculose (pour contrôler la maladie) et de limiter le réservoir des sujets infectés, futurs malades potentiels (pour éradiquer la tuberculose) (4).
La stratégie mise en place pour arriver à remplir ces objectifs s’articule autour de quatre axes.
Diagnostiquer rapidement et traiter adéquatement les malades tuberculeux . Il s’agit du volet prioritaire de la stratégie. Il est principalement du ressort du secteur curatif. En 2005, par exemple, 83% des cas de tuberculoses déclarés dans le registre (88% à Bruxelles, 78% en Wallonie et 83% en Flandre) ont été découverts chez des sujets qui se sont présentés spontanément, pour plaintes, dans un service médical.
Organiser le dépistage dans les groupes à risque de tuberculose . En Belgique, nous considérons qu’il est pertinent d’organiser un dépistage ciblé lorsqu’un taux de détection (ou une incidence) d’au moins 50/100.000 est découvert dans une population à risque. Les deux populations visées prioritairement sont les demandeurs d’asile (taux de détection > 300/100.000) et les prisonniers (taux de détection compris entre 100 et 200/100.000). Ce volet de la stratégie nécessite une identification des groupes à risque potentiels, l’élaboration d’une procédure de dépistage, la mise en place de celle-ci sur le terrain en collaboration avec les partenaires préalablement sensibilisés et informés, ainsi qu’une évaluation des actions menées.
Les instances concernées sont multiples et appartiennent aussi bien au secteur curatif que préventif. Le FARES joue un rôle de coordination et d’évaluation mais ses infirmières sont aussi directement impliquées dans la réalisation de ce type de dépistage. En 2005, 10% des cas du registre ont été dépistés, en Belgique, par le biais de ce dépistage actif.
Organiser le dépistage parmi les contacts de malades contagieux . Ils représentent un groupe à risque de tuberculose particulier (taux de détection de 110/100.000 en 2006). En Communauté française, cette activité peut être du ressort des secteurs curatif ou préventif. La mission de socioprophylaxie confiée au FARES permet de garantir que le dépistage de l’entourage est effectivement réalisé, qu’il est exhaustif et que le malade a été mis sous traitement antituberculeux. En 2005, 5% des patients déclarés dans le registre belge ont été diagnostiqués à l’occasion d’un dépistage de l’entourage.
Organiser le dépistage parmi les travailleurs soumis à un risque majoré de contamination par le bacille de la tuberculose . Cette approche a été adaptée ces dernières années aux exigences européennes via la promulgation en Belgique de plusieurs législations relatives au milieu du travail. Les Services de Protection et de Prévention sur le lieu du travail (SPPT) sont chargés de l’opérationalisation de ce dépistage en collaboration avec les employeurs. Une des missions du FARES a été d’élaborer des directives en collaboration avec les partenaires concernés.

En dehors de ces quatre axes, le programme s’attache également à développer la surveillance épidémiologique – des cas actifs de tuberculose et de la résistance aux médicaments antituberculeux – ainsi que la collecte de données sanitaires ( monitoring ) nécessaires à l’évaluation des actions.
L’optimisation de la communication est une des clés de voûte d’un programme performant.
Le développement de partenariats implique des efforts constants en matière de sensibilisation, d’information et de formation ainsi que l’élaboration de lignes de conduite nécessaires à une approche standardisée. Au fil du temps, un « réseau pluridisciplinaire et intersectoriel » s’est développé en Communauté française.
Le schéma ci-dessous résume l’approche stratégique appliquée en Belgique ainsi qu’en Communauté française. La pyramide permet de visualiser l’importance donnée à chaque axe particulier.

Trois exemples d’actions prioritaires développées

L’accès aux soins n’étant pas garanti pour tous les tuberculeux, un projet innovant a été mis en place en décembre 2005 avec l’aide financière de l’INAMI. Ce modèle particulier de prise en charge des malades tuberculeux en Belgique (AR du 10 mars 2005) est coordonné par le FARES et la VRGT (5). Il cible plus particulièrement deux types de malades: ceux dépourvus d’aide sociale et ceux infectés par des bacilles tuberculeux multirésistants pour lesquels les médicaments antituberculeux ne sont pas (ou partiellement) remboursés même s’ils sont couverts par la sécurité sociale.
Ce projet, intitulé BELTA-TBnet, a inclus 159 patients au cours de sa première année de fonctionnement, essentiellement des illégaux (62%) et des demandeurs d’asile (14%); 29 cas de multirésistance ont été répertoriés. En plus d’assurer un traitement pour tous et donc un moindre risque de transmission de la tuberculose, ce projet représente une opportunité de développer le partenariat déjà existant avec le secteur curatif et d’optimiser la surveillance de la multirésistance dans notre pays.
Les demandeurs d’asile constituent le groupe à risque prioritaire. La mise en place d’un dépistage coordonné a nécessité plusieurs années de concertation avec pas moins de 6 ministres! Un dépistage radiologique à l’entrée en Belgique est organisé depuis 1999 à l’Office des Etrangers où sont centralisées toutes les demandes d’asile.
En 2006, la couverture de ce dépistage était de 98% et 39 tuberculoses actives ont été dépistées à cette occasion (taux de détection de 353/100.000). Le risque de tuberculose persistant plusieurs années après l’arrivée sur le territoire, un dépistage périodique (selon l’âge, intradermo-réaction ou radiographie du thorax) a été mis en place dans les centres d’accueil en 2003 et dans les Initiatives locales d’accueil dépendant des CPAS en 2004.
Si la pertinence d’organiser un dépistage à l’Office des Etrangers est clairement démontrée, elle doit être encore évaluée au niveau des autres instances. Les primo-arrivants de pays à haute prévalence de tuberculose (dont les demandeurs d’asile et les illégaux) peuvent être pris en charge à d’autres niveaux comme par exemple via le FARES, les services de santé scolaire (PSE et CPMS) ou l’ONE. Dans ces deux derniers cas une procédure de dépistage a été établie en concertation, il y a quelques années. Elle est actuellement revue sur base des résultats de l’évaluation.
L’information des sujets à risque est un challenge surtout lorsque ceux-ci ne sont pas scolarisés ou ne parlent pas le français. Les infirmières du FARES, régulièrement confrontées à ce problème, ont pris l’initiative de produire un outil pédagogique très simple ayant pour objectifs la sensibilisation au dépistage et le développement d’un certain degré de connaissance sur la tuberculose. En 2006, une formation des services de santé scolaire à l’utilisation de cet outil a été organisée.
Dans un pays à basse incidence comme la Belgique, la perte d’expertise des professionnels est un autre défi du programme de contrôle et d’éradication de la maladie. La formation des partenaires est essentielle pour atteindre les objectifs poursuivis. Le FARES s’investit régulièrement dans des séances formatives surtout lorsque de nouvelles procédures doivent être appliquées. L’élaboration de directives fait également partie de ses missions. Actuellement, celles relatives au diagnostic et au traitement des malades tuberculeux sont actualisées.

Conclusions

La prise en charge des publics précarisés tant au niveau du dépistage que de l’accès aux soins est un des éléments importants de la stratégie d’élimination de la tuberculose; ceci rejoint un des objectifs majeurs du Programme quinquennal de promotion de la santé.
Le ralentissement de la décroissance de la tuberculose requiert une vigilance accrue de la part des pouvoirs publics et des partenaires du programme.
Une vision globale, rationnelle et cohérente du programme est indispensable. Ceci implique la création de «ponts» aussi bien au niveau politique, qu’entre les différents partenaires de la Communauté française et des autres Communautés de notre pays. Dans le même ordre d’idée, des partenariats doivent être développés avec des instances ou réseaux situés en dehors de la Belgique.
Contrairement à ce que l’on peut penser en première analyse, une situation de basse incidence de la tuberculose s’accompagne d’une charge de travail accrue résultant de la complexification de la prise en charge des sujets infectés et des malades. Le «profil» de la tuberculose change car les populations atteintes sont différentes (proportion croissante de personnes originaires de pays à haute prévalence et de sujets socio-économiquement précarisés). L’élimination de la tuberculose implique par ailleurs une stratégie de dépistage plus ciblée qui demande un investissement important étant donné la difficulté d’atteindre certains groupes à risque. Il ne serait donc pas opportun de diminuer les ressources humaines et financières sur base du simple raisonnement «moins de cas, moins de moyens».
L’engagement politique est essentiel pour se donner les moyens nécessaires à l’éradication de la maladie. Toutefois, celle-ci ne sera possible que si, parallèlement, des mesures sont prises pour améliorer le contrôle de la tuberculose dans les parties du monde où cette maladie est un problème de santé publique majeur.
L’intégration du programme de contrôle de la tuberculose dans le PCO est une étape qui peut contribuer à faire progresser la Communauté française dans la voie de l’élimination de la maladie.
Pour plus d’informations, consultez https://www.fares.be .
Dr Maryse Wanlin , directrice médicale FARES
Adresse de l’auteure: FARES, rue de la Concorde 56, 1050 Bruxelles. Tél.: 02 512 29 36. Courriel: maryse.wanlin@fares.be.

(1) Voir BOUCQUIAU A., LONFILS R., TREFOIS P., Le Plan communautaire opérationnel de la Communauté française , Education Santé n° 214, août 2006.
(2) European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Broekmans J., Migliori G.B., Rieder H., Lees J., Ruutu P. Loddenkemper R., Raviglione M. Eur Respir J 2002 ; 19 : 765-775.
(3) En 2005, déclaration de 343 cas en Région bruxelloise, 299 en Wallonie et 502 en Flandre; incidence de respectivement 34,1 – 8,8 – 8,3 /100.000).
(4) Un sujet infecté par le bacille tuberculeux a une probabilité de 10% de développer une tuberculose active au cours de sa vie; l’instauration d’un traitement préventif peut limiter ce risque de l’ordre de 70 à 90 %.
(5) Sous l’égide de leur association-mère BELTA (pour Belgian Lung and Tuberculosis Association)

Plan communautaire opérationnel. Le programme de dépistage du cancer du sein

Le 30 Déc 20

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Stratégies

A côté du Programme quinquennal de promotion de la santé, la Communauté française s’est dotée d’un Plan communautaire opérationnel (PCO) (1). Tout en rappelant un ‘fondamental’ de la promotion santé, à savoir l’importance d’une approche globale de la santé, de la prévention, de la médecine préventive, le PCO décline sept problématiques prioritaires. Nous vous proposons de faire le point à leur propos depuis le numéro précédent, au départ de la réflexion du Conseil supérieur de promotion de la santé. Après la politique de vaccination, c’est au tour du cancer, et plus précisément du programme de dépistage du cancer du sein.
Le programme de dépistage du cancer du sein est né du protocole d’accord visant une collaboration entre l’Etat fédéral , les Communautés et les Régions en matière de dépistage de masse du cancer du sein par mammographie , signé en octobre 2000. Il s’inscrit dans le cadre des recommandations des experts du programme «L’Europe contre le cancer» en particulier en matière d’assurance de qualité. Il concerne les femmes âgées de 50 à 69 ans.
Ce programme a pour objectif de réduire, au niveau de la population, la mortalité liée au cancer du sein grâce à la découverte et au traitement de la maladie au début de son évolution. De nombreuses études ont démontré que cet objectif peut être atteint à condition que la mammographie soit réalisée dans le cadre d’un programme d’assurance de qualité (contrôle de qualité des procédures, enregistrement et évaluation) et que la participation des femmes atteigne 70 %.

Objectif qualité

Le programme de dépistage s’adresse à des femmes asymptomatiques c’est-à-dire qui n’ont pas remarqué d’anomalie au niveau de leurs seins. En Communauté française, la mammographie réalisée dans le cadre du programme s’appelle «mammotest».
Le mammotest a pour objectif d’identifier, parmi les femmes de 50 à 69 ans, celles qui présentent une anomalie radiologique. Dans ce cas, des examens complémentaires (examen clinique, échographie, éventuellement prélèvement à l’aiguille) sont nécessaires. Ces examens sont réalisés dans un deuxième temps et ne devraient concerner que 5 à 7 % des femmes (2).
Le protocole du programme de dépistage du cancer du sein précise les objectifs de celui-ci en relation avec les objectifs du Plan communautaire opérationnel. Il décrit le fonctionnement, le rôle des différents acteurs ainsi que les critères d’évaluation de la qualité et de l’efficacité.
Un arrêté de Gouvernement de la Communauté française publié au Moniteur belge du 24 mars 2006 définit les missions et les conditions d’agrément du Centre communautaire de référence, des centres de coordination provinciaux et des unités de mammographie:
– le Centre communautaire de référence assure la coordination générale du programme en Communauté française et en Communauté germanophone, il est chargé de l’évaluation de la qualité et de l’efficacité du programme au niveau de ces communautés, selon des indicateurs définis dans les «European guidelines for quality assurance in mammography screening» de la Commission europénne;
– les centres de coordination provinciaux assurent la gestion du programme au niveau de leur ressort territorial: invitation par courrier personnalisé, organisation de la double lecture des clichés, envoi des résultats au médecin référent et évaluation au niveau provincial. Ils ont aussi un rôle de sensibilisation des femmes et de concertation avec les acteurs locaux;
– les unités de mammographie qui souhaitent participer au Programme doivent obtenir un agrément spécifique. Celui-ci est délivré sur base d’une attestation de conformité des installations de mammographie, de la réussite d’un test d’évaluation de la qualité des clichés et d’un engagement à soumettre toutes les mammographies à une double lecture.
Le contrôle de qualité des installations a pour objectif d’obtenir la meilleure image avec la plus petite dose d’irradiation.
Le contrôle de la qualité des clichés, en particulier d’un positionnement correct du sein, permet de réduire les résultats «faussement négatifs». En effet, près de 40% des cancers ‘ratés’ à la mammographie sont liés à un défaut de positionnement.
La double lecture a pour objectif de réduire au minimum les erreurs d’interprétation, «faux négatifs» et «faux positifs».
Un examen faussement «négatif» rassure à tort et retarde la découverte du cancer. Les données préliminaires du programme de dépistage indiquent que 13 % (3) des cancers ont été identifiés grâce à la double lecture.
Les «faux positifs» entraînent la réalisation d’examens complémentaires non nécessaires et coûteux sur le plan financier et psychologique.

Fonctionnement de la double lecture

Le résultat de la lecture du mammotest (description des anomalies, conclusion et recommandations de suivi) est colligé sur une «fiche de lecture» standardisée.
Les clichés et la fiche de lecture sont transmis au Centre de coordination provincial, où un 2e radiologue réalise une lecture indépendante, c’est-à-dire sans avoir connaissance de l’avis du 1er radiologue. Les données administratives et le résultat des 2 lectures sont introduits dans une base de données. Une fonction permet de comparer les résultats des 2 lectures. En cas de discordance, une 3e lecture est réalisée.
A l’issue de la double lecture, le protocole du mammotest est adressé au médecin «référent». Celui-ci a été désigné par la femme lors de la réalisation du mammotest. Il est chargé de l’avertir du résultat et éventuellement de l’orienter pour les examens complémentaires.

Evaluation du programme

Les résultats des mammotests et des mises au point complémentaires sont enregistrés dans une base de données centralisée (4).
A partir de ces données, une évaluation de la qualité du programme et de ses chances d’efficacité, en terme de réduction de la mortalité liée au cancer du sein peut être réalisée selon les indicateurs définis dans les «European guidelines for quality assurance in mammography screening.»

Evaluation de la qualité

Parmi les indicateurs, notons le taux de participation de la «population-cible» et le taux de rappel pour mise au point complémentaire.
Le taux de participation se situe selon les communes entre 8 et 29,5 %. Il est beaucoup trop bas.
Le taux de rappel pour mise au point complémentaire varie entre 7,5 et 14,4% selon les Provinces. Ce taux devrait se situer entre 5 et 7% (5). Cela s’explique par le fait que les radiologues ont peur de passer à côté d’une anomalie qui pourrait être le signe d’un cancer. Ils privilégient la sensibilité par rapport à la spécificité (6). La formation des radiologues doit être poursuivie.

Evaluation de l’efficacité

Des indicateurs ont été définis afin de prédire l’efficacité du programme en termes de réduction de la mortalité liée au cancer du sein (7). Les résultats préliminaires sont conformes et même supérieurs aux recommandations.

Recommandations européennes	Communauté française
Taux de détection	Min. 6 ‰	8,8 ‰
Cancers invasifs < 10mm	Min. 25%	37,7%
Ganglions (-)	Min. 70%	82%

Ces résultats permettent de prévoir un effet sur la mortalité.

Des avancées réelles

En conclusion, le programme de dépistage du cancer du sein a mis en œuvre différentes actions qui permettent de rencontrer les objectifs fixés par le PCO:
-le contrôle des installations de mammographie et de la qualité des clichés a permis d’améliorer considérablement la performance des examens mammographiques, y compris de ceux qui sont réalisés en dehors du programme;
-la double lecture des clichés a permis de détecter des cancers qui n’avaient pas été identifiés par le 1er radiologue, diminuant ainsi les résultats «faussement négatifs»;
-les performances en terme de détection de petits cancers sont excellentes. Elles permettent de prévoir un effet sur la mortalité;
-une concertation entre radiologues a permis de développer un outil pour améliorer l’interprétation des clichés, outil qui a été largement diffusé;
-une concertation entre radiologues, gynécologues et anatomo-pathologistes est en cours afin d’arriver à un consensus dans la mise au point des mammotest «positifs»;
-une collaboration s’est développée avec la Fondation du Registre du cancer afin d’évaluer le programme;
-toutes les femmes de la «population éligible» ont été invitées. Le programme a permis de sensibiliser prioritairement les femmes qui n’avaient jamais réalisé de mammographie, les femmes plus âgées et les femmes de milieux socio-économiquement défavorisés (8).

Des progrès à réaliser

L’objectif de participation n’est pas atteint. Cela s’explique en partie par le fait qu’avant le début du programme, 50% des femmes de la «population-cible» bénéficiaient déjà de bilans sénologiques de dépistage. Ces femmes hésitent à entrer dans le programme d’autant qu’elles ne sont généralement pas encouragées à le faire par les médecins, quelle que soit leur spécialité. En effet, ceux-ci ont du mal à accepter qu’une «simple» mammographie réalisée dans le cadre d’un programme d’assurance de qualité donne autant voire plus de sécurité qu’un bilan sénologique dont la qualité n’est pourtant pas contrôlée.
Cette difficulté est due, entre autres, au manque de formation des médecins aux enjeux et aux exigences d’un programme de santé publique. Par ailleurs, la différence d’honoraires perçus pour une mammographie réalisée dans le cadre du programme (55,17 euros cette année) et pour un bilan sénologique (90,95 euros) n’est pas de nature à encourager les radiologues à recommander la mammographie réalisée dans le cadre du programme.
L’analyse complète des données du programme pourra sans doute faire évoluer les habitudes et les convictions des prescripteurs. Ce n’est que lorsqu’ils seront convaincus eux-mêmes qu’ils pourront convaincre les femmes de participer, et appuyer les campagnes de sensibilisation organisées par les autres acteurs du programme.
Le programme de dépistage se trouve actuellement face à un énorme défi, celui de la digitalisation des examens mammographiques entraînant la transmission électronique des images et du résultat de la 1ère lecture en vue de la double lecture ainsi que des résultats aux médecins.
Anne Vandenbroucke , Coordinatrice du programme de dépistage en Communauté française
Adresse de l’auteur: Centre de référence communautaire pour le dépistage du cancer du sein, chée de Louvain 479, 1030 Bruxelles. Tél. : 02 742 21 34. Fax : 02 742 21 35. Courriel : ccref@ccref.org.

(1) Voir BOUCQUIAU A., LONFILS R., TREFOIS P., Le Plan communautaire opérationnel de la Communauté française , Education Santé n° 214, août 2006.
(2) European guidelines for quality assurance in mammography screening, European Commission
(3) Programme en Brabant wallon
(4) Si les femmes ont donné leur consentement écrit lors de la réalisation du mammotest.
(5) European guidelines for quality assurance in mammography screening, European Commission
(6) Par sensibilité , on entend la capacité d’un diagnostic ou d’un test de dépistage à identifier correctement des individus affectés par un problème de santé. La sensibilité d’un test correspond à la probabilité que le test soit positif chez les personnes malades. Par spécificité , on entend la capacité d’un diagnostic ou d’un test de dépistage à identifier correctement les individus non affectés par une maladie, par un problème de santé. La spécificité d’un test correspond à la probabilité que le test sera négatif parmi les personnes non-malades.
(7) European guidelines for quality assurance in mammography screening, European Commission
(8) Rapport de l’Agence intermutualiste, consultable sur le site [L]www.nic-ima.be[/L]

Plan communautaire opérationnel – Vaccination

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Introduction

La lutte contre les maladies évitables par la vaccination s’inscrit dans les objectifs de santé au niveau de la Communauté française et fait à ce titre partie du PCO.
Depuis 1989, Provac, association interuniversitaire, anime en collaboration avec l’Administration le programme de vaccination en Communauté française.
La première année du PCO (2006), correspondait ainsi à la dernière année du projet 2003-2006 de Provac, engagé lors de la précédente législature. Au cours de ce projet triennal, Provac a participé à la définition des objectifs du PCO pour ce qui concerne le programme de vaccination.
Le PCO formule des objectifs de niveau 1 et de niveau 2 pour chaque domaine. Pour le programme de vaccination, l’objectif de niveau 1 du PCO est de «susciter l’adhésion maximale de la population et des professionnels aux recommandations vaccinales résumées dans le calendrier vaccinal approuvé par le Gouvernement de la Communauté française. (c’est-à-dire, selon le cas, augmenter ou maintenir les taux de couverture vaccinale). Il faut aussi adopter des stratégies adaptées pour les populations fragilisées et les migrants.»
Cet objectif général se décline en trois objectifs de niveau 2:
-développer les connaissances et la motivation de la population vis-à-vis de la vaccination;
-permettre l’accès maximal aux vaccins des publics-cibles retenus par la Communauté française;
-assurer la cohérence et la pertinence du programme de vaccination.
Au cours de la première année du PCO, Provac a donc mis en œuvre différentes actions qui permettent de rencontrer les objectifs fixés par le PCO. Certaines de ces actions s’inscrivent de façon récurrente dans l’organisation du programme.

Actions réalisées selon les objectifs du PCO

Développer les connaissances et la motivation de la population vis-à-vis de la vaccination

Quatre actions spécifiques sont réalisées pour rencontrer cet objectif. Ces actions visent d’une part la population générale, plus particulièrement les parents de nourrissons et d’enfants en âge scolaire, d’autre part le public professionnel des structures préventives (ONE, services PSE et CPMS) et de première ligne (médecins généralistes et pédiatres).
Pour approcher la population et l’informer des vaccinations utiles, le programme s’est doté de plusieurs outils d’information: des dépliants et depuis 2006, une brochure plus étoffée pour aider les parents à mieux comprendre les enjeux de la vaccination.
Depuis plusieurs années, le programme édite deux dépliants: «Quels vaccins pour protéger votre bébé?» et «L’âge des rappels de vaccination». Etant donné l’évolution rapide des recommandations vaccinales, ces deux dépliants font annuellement l’objet de mise à jour. Le premier est mis à disposition des parents via les services de l’ONE et des vaccinateurs privés, le second est distribué de façon systématique par les services PSE aux élèves de troisième maternelle et de sixième primaire, âges auxquels les vaccinations de rappel sont recommandées. En 2006, la présentation des dépliants est restée semblable, seuls les contenus ont été mis à jour: introduction de la recommandation de la vaccination pneumocoque dans le dépliant «nourrisson» et restructuration du dépliant «L’âge des rappels de vaccination» en raison de la modification du rythme des visites médicales en médecine scolaire (suppression de la visite en première primaire) ayant entraîné la modification de la stratégie vaccinale pour l’organisation de la vaccination de rappel à 5 – 6 ans.
La nouvelle brochure destinée aux parents d’enfants de 0-2 ans: «Vacciner? Mieux comprendre pour décider» est un nouvel outil pour le programme. L’idée de cette brochure est née du constat de la carence de ce type d’outil éducatif, de la demande de certains parents d’être mieux informés sur la vaccination ainsi que de la demande des TMS de pouvoir disposer d’une brochure présentant les maladies évitables par la vaccination.
Cette brochure a pour objectif de stimuler la réflexion individuelle et collective sur la vaccination de façon attractive. Elle a été réalisée en partenariat avec l’ONE et est le fruit d’une démarche d’assurance de qualité.
Elle s’adresse aux parents d’enfants de 0 à 2 ans, qui veulent mieux comprendre les arguments actuels à mettre dans la balance en matière de vaccination et qui veulent prendre une part active dans la décision de vacciner leur enfant. Un certain niveau de compétence linguistique est nécessaire pour aborder ce document.
Cette brochure est disponible depuis juin 2006 auprès des vaccinateurs. Avant toute mise à jour, son utilisation sera évaluée et le contenu éventuellement modifié ou complété.

Le public professionnel doit également être ciblé pour améliorer ses connaissances théoriques et pratiques du programme de vaccination.
Cette année, Provac s’est intéressé aux moyens de sensibiliser les jeunes médecins qui démarrent leur spécialisation en médecine générale au programme de vaccination et au rôle de la Communauté française dans la lutte contre les maladies évitables par la vaccination. Un «Kit vaccination» a ainsi été remis à tous les candidats, via les services universitaires de médecine générale. Ce kit présente tous les documents disponibles à la fois pour le grand public mais également pour l’organisation de la pratique vaccinale du médecin: titres d’accès pour la constitution d’un stock de vaccins, dépliants, brochure, mémo du calendrier vaccinal, fiches des recommandations du Conseil supérieur de la santé (ex Conseil supérieur d’hygiène), cartes de vaccination, carnet de formulaire de commande des vaccins auprès de la Communauté française ainsi que les documents rassemblés par le Service de surveillance des maladies infectieuses (Liste des maladies transmissibles à déclaration obligatoire et Carnet de déclaration obligatoire des maladies).
Provac privilégie également le contact avec les professionnels en participant activement aux activités de formation continuée à la fois auprès de TMS (deux demi-journées vaccination organisées par le service formation de l’ONE), des équipes médicales des services PSE et CPMS (3 fois une demi-journée décentralisée organisées par Provac), participation aux séminaires de formation continuée des généralistes (DUMG, CUMG, dodécagroupes, Glems…).
Les quatre actions réalisées pour rencontrer l’objectif «Développer les connaissances et la motivation de la population vis-à-vis de la vaccination» ont donc visé à la fois la population générale et celle des professionnels. Ces actions s’inscrivent dans la continuité; elles seront poursuivies au cours des prochaines années du PCO. Elles sont et seront à chaque fois organisées en tenant compte de l’actualité vaccinale: que ce soit l’introduction d’une nouvelle recommandation, la mise à disponibilité de nouveaux vaccins dans le circuit de distribution organisé par la Communauté française, etc.

Permettre l’accès maximal aux vaccins des publics- cibles retenus par la Communauté française

En pratique, l’efficacité théorique de la prophylaxie vaccinale ne sera atteinte que si la couverture vaccinale est élevée. Pour ce faire, il faut pouvoir garantir un large accès aux vaccins pour les groupes de population concernés. La garantie de la liberté du choix du vaccinateur est un deuxième paramètre important à respecter dans l’organisation de notre système de soins.
Pour garantir à la fois cette liberté de choix et l’accès aux vaccins, le programme a développé la notion de «titre d’accès aux vaccins». Ce système permet au programme de fournir aux publics-cibles qu’il a définis un droit d’accès aux vaccins qui leur sont destinés, tout en respectant leur choix du médecin vaccinateur.
Ainsi, depuis 2001, l’insertion dans le Carnet de l’enfant des vignettes donnant accès aux vaccins recommandés, permet à chaque parent de nourrisson d’obtenir gratuitement les vaccins nécessaires pour compléter le programme de vaccination de leur enfant auprès du médecin de leur choix. Cette insertion de vignettes dans le Carnet de l’enfant se fait avec la collaboration de l’ONE qui assure la distribution du Carnet à tous les nouveau-nés. Si l’on considère le prix de l’ensemble des vaccins proposés aux nourrissons, ce feuillet avait une valeur potentielle de 150€ en 2006 et vaudra près de 300€ en 2007! 90% des parents de nourrissons, interrogés lors des enquêtes de couvertures vaccinales se montrent très satisfaits de ce système.
Suivant les mêmes principes d’accessibilité aux vaccins et de liberté de choix du vaccinateur, une distribution des vignettes est organisée via les services PSE et CPMS auprès des élèves de 3e maternelle et de 6e primaire. Elle assure l’accès aux vaccins utiles pour les vaccinations de 5-6 ans et de 11-12 ans.
Les budgets nécessaires à l’achat de tous les vaccins recommandés sont, depuis l’accord interministériel de 2003, répartis entre le niveau fédéral et les communautés suivant une clef 2/3 – 1/3. Au cours de l’année 2006, les responsables du programme de vaccination ont œuvré à la préparation de la conférence interministérielle des ministres de la santé au cours de laquelle fut acceptée l’introduction du vaccin contre le pneumocoque dans les circuits de distribution des communautés. Cet accord a pris effet en janvier 2007.

Assurer la cohérence et la pertinence du programme de vaccination

Pour assurer la cohérence et la pertinence du programme de vaccination, Provac a, en 2005-2006, poursuivi 3 axes de travail: tout d’abord celui, essentiel, de la concertation intersectorielle, ensuite celui de l’évaluation et enfin celui de la réflexion sur l’organisation du centre de référence vaccination, dans le cadre de l’arrêté sur la prévention.
Fin 2005, dans le cadre de la Semaine européenne de la vaccination proposée par le bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Provac a organisé le colloque «Élimination de la rougeole». Ce colloque s’inscrivait dans la poursuite des efforts de sensibilisation des professionnels à l’objectif d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale dans la région pour 2010. Au cours de ce colloque, il a été montré comment la cohérence du programme par rapport à l’objectif d’élimination de la rougeole est assurée par l’organisation concertée de diverses stratégies: législatives, administratives, de communication, de diffusion d’outils d’éducation à la vaccination et de formation.
Toujours soucieux de la collaboration avec tous les intervenants de la vaccination, Provac a mis sur pied un groupe de travail PSE pour préparer les 3 demi-journées décentralisées organisées en juin 2006 et qui permettent un échange en proximité avec les équipes des services PSE et CPMS. Enfin il faut rappeler le partenariat avec l’ONE, déjà mentionné plus haut, plus particulièrement avec le Collège des Pédiatres et le Service Éducation Santé pour réaliser la brochure «Vacciner? Mieux comprendre pour décider».
Au cours de cette année 2006, Provac a fait le constat que, depuis la suppression de la Commission Vaccination du Conseil supérieur de promotion santé, l’absence d’un lieu de concertation entre tous les intervenants de la vaccination constituait un obstacle à la cohérence de la politique vaccinale. Provac a dès lors inclus dans son nouveau projet de convention la possibilité de réunir un «Comité de concertation intersectoriel de la vaccination».

L’évaluation régulière des couvertures vaccinales permet de suivre l’adhésion de la population aux recommandations émises par le programme pour contrôler les maladies évitables par la vaccination. Les recommandations se modifiant au cours du temps, il est essentiel d’en vérifier le suivi. Cela se fait par des enquêtes d’une part auprès d’échantillon d’enfants de 18 à 24 mois pour la vaccination des nourrissons (enquêtes réalisées tous les 3 ans) et d’autre part auprès d’un niveau scolaire soit la 6e primaire soit la deuxième primaire en alternance. En 2006, deux enquêtes ont été réalisées, l’une auprès des nourrissons et l’autre auprès de la 6e primaire. A titre d’exemple, ces enquêtes ont notamment mis en évidence l’amélioration des couvertures de la première et de la deuxième dose de vaccin RRO. Pour les nourrissons le RRO1 est passé de 82,7% en 2003 à 89,0% en 2006. La couverture du RRO2 en 6e primaire est, quant à elle, passée de 65,6% en 2004 à 70,5% en 2006. Ces améliorations confortent le programme dans les stratégies mises en place. Dans le PCO, il est fait mention de la création d’un Centre de référence vaccination pour la Communauté. Ce centre devrait permettre de renforcer la cohérence et surtout la pérennité du programme. Sur ce point, aucune avancée importante n’a pu être réalisée au cours de la première année du PCO. De nombreuses questions restent en suspens: quel en serait le cadre légal? Quel type de pilotage devrait-il assurer? Quels liens avec le Conseil supérieur et la Direction générale de la santé?

Conclusion

La première année du PCO a été pour la prévention vaccinale une année inscrite dans la continuité du programme, riche en actions diverses.
Pour poursuivre, dans le cadre du PCO, le travail en faveur du programme de vaccination, Provac a soumis un nouveau projet de cinq ans, qui met l’accent sur 5 enjeux majeurs:
-le renforcement de la structuration du programme par la mise en place du Comité de concertation intersectoriel vaccination (CCIV) et par l’élaboration du Centre de référence vaccination;
-le maintien de l’adhésion de la population à la prévention vaccinale;
-la preuve pour 2010 de l’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale dans notre Communauté;
-l’introduction de nouveaux vaccins dans le calendrier vaccinal du nourrisson (vaccination contre le Pneumocoque et le Rotavirus) et de l’adolescent (vaccination contre le Virus papillome humain);
-la création d’un registre de la vaccination en Communauté française et le maintien des enquêtes de couverture vaccinale.
Béatrice Swennen , Marie-Christine Miermans , Karin Levie , Provac

(1) Voir BOUCQUIAU A., LONFILS R., TREFOIS P., Le Plan communautaire opérationnel de la Communauté française , Education Santé n° 214, août 2006.

La Charte européenne sur la lutte contre l’obésité

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Pour relever le défi toujours plus menaçant que représente l’épidémie d’obésité pour la santé, les économies nationales et le développement, nous, les ministres et délégués participant à la Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur la lutte contre l’obésité (Istanbul, Turquie, 15-17 novembre 2006), adoptons, à titre de politique, cette Charte européenne sur la lutte contre l’obésité, et ce en présence du Commissaire européen chargé de la santé et de la protection des consommateurs. Le processus d’élaboration de la présente Charte européenne a fait intervenir, par le biais d’un dialogue et de consultations, différents secteurs ministériels, organismes internationaux, experts, membres du secteur associatif et acteurs du monde économique.
Nous déclarons nous engager à renforcer les mesures de lutte contre l’obésité, conformément aux termes de la présente Charte, et à faire de cette problématique l’une des priorités des programmes politiques de nos gouvernements. Nous exhortons également tous les partenaires et intervenants concernés à intensifier la lutte contre l’obésité et nous avons conscience du rôle de chef de file joué par le bureau régional de l’OMS pour l’Europe à cet égard.
Un nombre suffisant de bases factuelles justifie une intervention immédiate. Parallèlement, la recherche d’innovations, l’adaptation aux contextes locaux et les nouvelles études sur certains aspects peuvent améliorer l’efficacité des politiques.
L’obésité est un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Nous sommes conscients du rôle qu’un programme d’action européen peut jouer, présentant un exemple et mobilisant ainsi les efforts dans le monde entier.

Le défi

L’épidémie d’obésité constitue l’un des plus redoutables défis pour la santé publique dans la Région européenne de l’OMS.
La prévalence de l’obésité a triplé en vingt ans. Dans la Région européenne de l’OMS, un adulte sur deux et un enfant sur cinq sont en surcharge pondérale. Un tiers d’entre eux sont déjà obèses, et les chiffres grimpent rapidement. La surcharge pondérale et l’obésité contribuent largement à la morbidité par maladies non transmissibles, tout en raccourcissant l’espérance de vie et en influençant de manière négative la qualité de vie. Chaque année, plus d’un million de décès survenus dans la Région sont imputables à des maladies liées à une surcharge pondérale.
La tendance est particulièrement alarmante chez les enfants et les adolescents.
Dès lors, l’épidémie se manifeste encore à l’âge adulte et pose un défi sanitaire croissant pour la génération suivante. Le pourcentage d’augmentation annuelle de la prévalence de l’obésité infantile augmente sans cesse. Actuellement, il peut être jusqu’à dix fois supérieur à celui de 1970.
L’obésité a également de graves répercussions sur le développement économique et social.
Dans la Région européenne, l’obésité et la surcharge pondérale chez les adultes représentent jusqu’à 6 % des dépenses de santé. En outre, elles imposent des coûts indirects (dus à la perte de vies et de productivité, ainsi que des revenus qui en découlent) au moins deux fois plus importants. Les personnes appartenant aux groupes socioéconomiques les plus défavorisés sont les plus touchées par la surcharge pondérale et l’obésité, ce qui contribue à accroître les inégalités sanitaires et autres.
Ces dernières décennies, l’épidémie a gagné du terrain en raison de la mutation de l’environnement culturel, physique et socioéconomique.
Au sein de la population, un déséquilibre énergétique s’est installé à cause du recul spectaculaire de l’activité physique et de la modification radicale des habitudes alimentaires, avec une absorption accrue d’aliments et de boissons à haute densité énergétique et pauvres en nutriments (contenant une forte teneur en graisses saturées et matières grasses totales, en sel et en sucres) associée à une consommation insuffisante de fruits et de légumes. Selon les informations disponibles, les deux tiers de la population adulte de la plupart des pays de la Région européenne de l’OMS n’ont pas une activité physique suffisante pour obtenir et conserver des gains de santé, et seuls quelques pays enregistrent une consommation de fruits et de légumes atteignant les niveaux recommandés. Une prédisposition génétique ne peut, à elle seule, expliquer l’épidémie d’obésité sans de tels changements dans l’environnement culturel, physique et socioéconomique.
Pour soutenir les politiques nationales, une intervention s’impose à l’échelle internationale.
L’obésité n’est plus un syndrome des sociétés nanties; elle se généralise aussi dans les pays en développement ou en transition, particulièrement dans le contexte de la mondialisation. L’adoption de mesures intersectorielles reste un défi. Aucun pays n’a encore réussi à juguler cette épidémie. La mise en place d’une étroite coordination internationale dans la lutte contre l’obésité est à la fois un défi et une occasion à saisir, vu que nombre de mesures clés dépassent le cadre national, tant par leur nature que par leurs effets.

Ce que l’on peut faire: objectifs, principes et cadre d’intervention

L’épidémie d’obésité a un caractère réversible.
Nous pensons qu’il est possible de renverser la tendance et de venir à bout de cette épidémie. Nous ne pouvons y parvenir qu’en intervenant sur tous les plans, puisque le nœud du problème réside dans la modification rapide des déterminants sociaux, économiques et environnementaux des modes de vie. Le but vers lequel nous tendons est d’instaurer des sociétés où les modes de vie sains, fondés sur l’alimentation et l’activité physique, constituent la norme, où les objectifs sanitaires sont en harmonie avec les objectifs culturels et socioéconomiques, et où les choix plus favorables à la santé sont facilités pour l’individu.
Le but ultime de l’intervention dans la Région est de juguler l’épidémie et de renverser la tendance.
Des progrès décelables, surtout en ce qui concerne les enfants et les adolescents, devraient pouvoir être atteints en quatre à cinq ans dans la plupart des pays, et il devrait être possible de renverser la tendance pour 2015 au plus tard.
Les mesures prises dans la Région européenne de l’OMS doivent être orientées en fonction des principes suivants:
– pour parvenir à mobiliser les différents secteurs et à réaliser des synergies entre eux, il convient que les hauts responsables politiques fassent preuve de volonté et emmènent le mouvement, avec un engagement de l’ensemble des pouvoirs publics;
-il convient d’établir des liens entre les mesures contre l’obésité et les stratégies globales de promotion de la santé et de lutte contre les maladies non transmissibles ainsi que le cadre plus général du développement durable. Au-delà des retombées positives liées à une diminution de la surcharge pondérale et de l’obésité, l’amélioration de l’alimentation et l’intensification de l’activité physique auront un impact considérable, et souvent rapide, sur la santé publique;
-il faut trouver un équilibre entre la responsabilité des personnes et celle des autorités publiques et de la société. Il ne devrait pas être acceptable de considérer les personnes comme seules responsables de leur obésité;
-il est essentiel d’inscrire les mesures dans le contexte culturel de chaque pays et région, et de valoriser le plaisir que procurent une alimentation favorable à la santé et la pratique d’une activité physique;
-il est capital d’établir des coopérations entre tous les intervenants concernés, comme par exemple les autorités publiques, le secteur associatif, le monde économique, les réseaux de professionnels, les médias et les organismes internationaux, et ce à tous les niveaux (national, sous-national et local);
-pour éviter, notamment, que les pressions du marché en faveur des aliments et des boissons à haute densité énergétique n’en viennent à s’exercer plutôt dans les pays aux environnements moins réglementés, les mesures stratégiques doivent être coordonnées de part et d’autre de la Région. L’OMS peut contribuer à faciliter et à encadrer la coordination entre les diverses autorités nationales;
-il faut accorder une attention particulière aux groupes vulnérables tels que les enfants et les adolescents, dont la crédulité ne doit pas être exploitée dans le cadre d’activités commerciales;
-le soutien aux groupes défavorisés sur le plan socioéconomique, qui sont confrontés à plus de contraintes et de restrictions lorsqu’il s’agit d’opérer des choix favorables à la santé, revêt également un caractère hautement prioritaire. Dès lors, l’un des objectifs essentiels devrait être de faciliter les choix favorables à la santé en en accroissant l’accessibilité à un prix abordable;
-l’impact sur les objectifs de santé publique devrait être une considération prioritaire lors de l’élaboration des politiques économiques, ainsi que des politiques en matière de commerce, d’agriculture, de transports et d’urbanisme.
Pour traduire ces principes en actes, il est nécessaire de disposer d’un cadre établissant des liens entre les principaux acteurs, outils stratégiques et lieux d’intervention.
Tous les secteurs et niveaux des pouvoirs publics ont un rôle à jouer.
Il convient de mettre en place des mécanismes institutionnels appropriés pour permettre cette collaboration.
Les ministères de la Santé doivent prendre la tête du mouvement et agir en tant que promoteurs et inspirateurs des mesures intersectorielles dont ils influenceront les orientations. Ils doivent montrer l’exemple en permettant aux utilisateurs de leurs services de santé et à leur personnel d’opérer des choix favorables à la santé. Le rôle du système de santé est également important vis-à-vis des personnes à haut risque et de celles qui souffrent déjà d’une surcharge pondérale ou d’obésité: il doit concevoir et promouvoir des mesures de prévention et veiller à la pose d’un diagnostic, au dépistage et au traitement.
Les ministères et organismes responsables notamment de l’agriculture, de l’alimentation, des finances, du commerce et des affaires économiques, de la consommation, du développement, des transports, de l’urbanisme, de l’enseignement et de la recherche, de la protection sociale, de l’emploi, des sports, de la culture et du tourisme ont un rôle capital à jouer dans l’élaboration de politiques et de mesures pour la promotion de la santé. Les retombées positives se manifesteront également dans leur propre domaine.
Les autorités locales ont énormément de potentiel pour mettre en place un environnement et des conditions propices à l’activité physique, à un mode de vie actif et à une alimentation favorable à la santé. Elles ont un rôle capital à jouer, et doivent être soutenues dans cette démarche.
La société civile peut soutenir les mesures prises.
Sa participation active est importante pour faciliter la sensibilisation du public, encourager la revendication de mesures et inspirer des démarches innovatrices. Les organisations non gouvernementales peuvent apporter leur appui aux stratégies de lutte contre l’obésité. Les associations patronales, les groupements de consommateurs et de parents, les mouvements de jeunesse, les groupements sportifs, entre autres, ainsi que les syndicats peuvent tous jouer un rôle particulier. Les fédérations de professionnels de la santé doivent veiller à ce que leurs membres s’engagent résolument dans la prévention.
Le monde économique doit jouer un rôle important et assumer la responsabilité de l’aménagement d’un environnement plus favorable à la santé, ainsi que de la promotion de choix favorables à la santé sur les lieux de travail.
Sont notamment concernés les entreprises de toute la chaîne alimentaire, depuis les producteurs primaires jusqu’aux détaillants. Les mesures doivent s’articuler autour du principal domaine d’activité concerné, par exemple la production, le marketing et les informations sur les produits, tandis que l’éducation du consommateur pourrait également être envisagée, dans le cadre établi par la politique de santé publique. Les secteurs tels que les clubs sportifs, les clubs de loisirs, les entreprises de la construction, les publicitaires, les transports en commun, le tourisme actif, etc. ont également un rôle important à jouer. Le secteur privé pourrait participer à des solutions profitables à tous, en insistant sur les perspectives économiques d’un investissement dans des options plus favorables à la santé.
Les médias ont une importante responsabilité : fournir des informations et éduquer, sensibiliser et soutenir les politiques de santé publique dans ce domaine.
Une collaboration intersectorielle est capitale, non seulement à l’échelle nationale, mais aussi internationale.
L’OMS doit être l’inspiratrice, la coordinatrice et le moteur de l’intervention internationale. Des organisations internationales telles que l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), la Banque mondiale, le Conseil de l’Europe, l’Organisation internationale du travail (OIT) et l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) peuvent établir une coopération efficace, stimulant ainsi la collaboration intersectorielle à l’échelle nationale et internationale. L’Union européenne (UE) a un rôle de premier plan à jouer par le biais de la législation européenne, des politiques et programmes de santé publique, de la recherche et des initiatives telles que la plate-forme d’action européenne «Alimentation, activité physique et santé».
Les engagements internationaux déjà pris dans le cadre de la Stratégie mondiale de l’OMS sur l’alimentation, l’exercice physique et la santé, le Plan d’action européen pour l’alimentation et la nutrition et la Stratégie européenne contre les maladies non transmissibles doivent servir de principes directeurs et d’outils pour la création de synergies. En outre, il est possible de se fonder sur des engagements politiques tels que le Plan d’action pour l’environnement et la santé des enfants en Europe, le Programme paneuropéen pour les transports, la santé et l’environnement (PPE-TSE) et le Codex Alimentarius, dans les limites de son mandat, pour assurer la cohérence et la continuité de l’action internationale et maximiser l’exploitation efficiente des ressources.
Les instruments politiques vont de la législation aux partenariats entre le public et le privé, l’accent étant mis sur les dispositions réglementaires.
Les autorités publiques et les parlements nationaux doivent veiller à la cohérence et à la pérennité des mesures par le biais de règlements, notamment des lois. Parmi les autres instruments importants, citons la reformulation des politiques, les stratégies d’investissements publics, les méthodes d’évaluation d’impact sur la santé, les campagnes de sensibilisation et de diffusion d’informations auprès des consommateurs, le renforcement des compétences et les collaborations, la recherche, la planification et le suivi. Il convient d’encourager les partenariats entre le public et le privé en faveur de la santé publique et des objectifs formulés. Plus spécifiquement, les mesures devraient comprendre l’adoption de réglementations visant à réduire sensiblement l’ampleur et l’impact de la promotion commerciale des aliments et boissons à haute densité énergétique, particulièrement auprès des enfants (en élaborant des mesures à l’échelle internationale, comme un code du marketing ciblant les enfants dans ce domaine), ainsi qu’à sécuriser les routes pour promouvoir la marche et la pratique du vélo.
Des mesures doivent être prises aux niveaux micro et macro, ainsi que dans différents contextes.
Il faut attacher une importance particulière aux contextes tels que le foyer et la famille, les collectivités, les jardins d’enfants, les écoles, les lieux de travail, les moyens de transport, le cadre urbain, l’habitat, les services sanitaires et sociaux, et les infrastructures de loisirs. Par ailleurs, les interventions doivent se situer à l’échelle locale, nationale et internationale. Il convient dès lors de soutenir et d’encourager les personnes de manière à ce qu’elles assument leurs responsabilités et profitent activement des possibilités qui leur sont offertes.
Les mesures doivent viser à garantir un équilibre énergétique optimal en promouvant l’activité physique et une alimentation plus favorable à la santé.
Il faut continuer à consacrer suffisamment d’attention à l’information et à l’éducation, mais l’accent doit être déplacé vers un ensemble d’interventions conçues pour modifier l’environnement physique et socioéconomique en vue de faciliter les modes de vie favorables à la santé.
Il faut faire la promotion d’un programme de mesures préventives fondamentales parmi lesquelles les pays pourront encore établir des priorités en fonction de leur contexte national et de l’état d’avancement de leurs stratégies.
Ce programme de mesures fondamentales comprendrait les interventions suivantes: alléger les pressions exercées par le marketing, notamment en ce qui concerne les enfants; promouvoir l’allaitement maternel; garantir l’accès aux produits alimentaires plus favorables à la santé, dont les fruits et les légumes, ainsi que leur disponibilité; prendre des mesures économiques facilitant les choix alimentaires plus favorables à la santé; mettre à la disposition du public des infrastructures abordables pour les activités récréatives et l’exercice, avec encadrement pour les groupes socialement défavorisés; diminuer la teneur en graisses, en sucres libres (notamment les sucres ajoutés) et en sel des produits transformés; veiller à un étiquetage adéquat comportant des informations nutritionnelles; promouvoir la marche et la pratique du vélo par l’amélioration de l’aménagement urbain et des politiques de transport; mettre en place, dans le contexte local, des incitants motivant la population à exercer une activité physique pendant son temps libre; fournir des aliments plus favorables à la santé et créer des possibilités de pratiquer quotidiennement une activité physique et de bénéficier d’une éducation à la nutrition et d’une éducation physique à l’école; aider et motiver les gens à adopter de meilleurs modes d’alimentation et à avoir une activité physique au travail; élaborer/amender les principes directeurs nationaux en matière d’alimentation et d’activité physique; et promouvoir des changements de comportement en matière de santé adaptés à l’individu.
Par ailleurs, il faut rester attentif à la prévention de l’obésité chez les personnes qui sont déjà en surcharge pondérale, et donc à haut risque, et au traitement de l’obésité pathologique.
Dans ce domaine, il convient notamment de prévoir un dépistage précoce et une prise en charge de la surcharge pondérale et de l’obésité dans le cadre du système des soins de santé primaires, d’assurer la formation à la prévention de l’obésité pour les professionnels de la santé et de publier des consignes cliniques pour le dépistage et le traitement. Il convient également d’éviter toute stigmatisation ou toute survalorisation des personnes obèses, à tout âge.
À l’heure de l’élaboration et de la mise en œuvre des politiques, il faut s’inspirer des mesures qui ont fait leurs preuves.
Parmi celles-ci, on trouve des projets à impact avéré sur la consommation d’aliments plus favorables à la santé et les niveaux d’activité physique, tels que les programmes visant à offrir gratuitement des fruits à l’école, la fixation de prix abordables pour les aliments plus favorables à la santé, l’accès accru à ces aliments sur les lieux de travail et dans les zones où règnent de mauvaises conditions socioéconomiques, la création de voies prioritaires pour les vélos, l’encouragement des enfants à se rendre à l’école à pied, un meilleur éclairage des rues, la promotion de l’usage des escaliers et la réduction du temps passé devant la télévision. En outre, des bases factuelles indiquent que de nombreuses interventions contre l’obésité, telles que les programmes scolaires et le transport actif, présentent un excellent rapport coût-efficacité. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe fournira aux décideurs des exemples de bonnes pratiques et des études de cas.

Etat d’avancement et suivi

La présente Charte vise à renforcer la lutte contre l’obésité dans toute la Région européenne de l’OMS. Elle devrait stimuler et influencer les politiques nationales, y compris les mesures réglementaires, parmi lesquelles la législation et les plans d’action nationaux. Un plan d’action européen portant sur la nutrition et l’activité physique traduira en programmes d’interventions précises et en mécanismes de suivi les principes et structures mis en place par la Charte.
Il convient d’organiser la définition d’indicateurs clés permettant des comparaisons à l’échelle internationale pour inclure ceux-ci dans les systèmes nationaux de surveillance sanitaire. Ces données pourraient ensuite être utilisées dans le cadre de la sensibilisation, de l’élaboration de politiques et du suivi. Cela permettrait aussi d’évaluer et de réviser régulièrement les politiques et les mesures, et de diffuser les conclusions auprès d’un large public.
Le suivi à long terme des projets est essentiel, étant donné qu’il faudra du temps avant que les résultats ne se manifestent sous forme d’un recul de l’obésité et d’une réduction de la charge de morbidité y afférente. Des rapports d’avancement trisannuels doivent être préparés à l’échelle de la Région européenne de l’OMS, le premier devant être soumis en 2010.
Istanbul, 16 novembre 2006
Professeur Recep Akdag , Ministre turc de la Santé, Dr Marc Danzon , Directeur général de l’OMS pour l’Europe

Le Plan national nutrition santé belge (PNNSB)

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Le Conseil supérieur de promotion de la santé remet au Gouvernement de la Communauté française des avis destinés à l’assister dans sa politique de promotion de la santé et de médecine préventive. Il s’agit souvent de recommandations techniques, imposées par la législation, ou d’avis ponctuels sur des programmes d’action et de recherche, sur des campagnes médiatiques, des registres de pathologies, etc.
Le Conseil est aussi amené à répondre à des questions de portée plus générale, et peut aussi prendre l’initiative d’attirer l’attention de la ministre sur une question qu’il juge intéressante ou préoccupante.
L’avis reproduit ci-dessous a été donné le 15 septembre 2006 en réponse à une interrogation de Madame Catherine Fonck, Ministre de l’Enfance, de l’Aide à la Jeunesse et de la Santé. Le Conseil a souhaité lui donner une certaine publicité.
A noter: le site https://www.sante.cfwb.be contient beaucoup d’informations utiles sur le Conseil, dont quelques-uns de ses avis.

Introduction

Le Conseil a mis à l’ordre du jour d’une de ses réunions le point sur le PNNSB en invitant les représentants des cabinets communautaires concernés: outre le cabinet de la Ministre Fonck , les cabinets de la Ministre Présidente, Marie Arena , et de la Ministre du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille de la Communauté flamande, Inge Vervotte .
La Ministre Catherine Fonck, suite à cette réunion, a fait une demande précise au Conseil. Les questions évoquées dans ce courrier sont les suivantes:
-partenariat entre privé et public;
-critères d’attribution du logo PNNSB;
-coordination entre les niveaux fédéral et communautaire;
-points à améliorer (PNNSB et/ou PPAS, soit le Plan de promotion des attitudes saines sur les plans alimentaire et physique de la Communauté française).
Le Conseil s’inquiète – vu l’émergence de plusieurs plans et des différents niveaux de pouvoirs impliqués ainsi que des enjeux propres à chacun – d’un manque de concertation entre les niveaux fédéral et communautaire; les moyens importants dont dispose le fédéral pour ce plan ne devraient pas pour autant donner à celui-ci un rôle prépondérant dans l’opérationnalisation.
La concertation est d’autant plus nécessaire que la multiplicité des plans ne doit pas être un facteur de repli mais un élément renforçant le travail sur des objectifs de santé communs.

Partenariat entre privé et public

Le Conseil a déjà émis des avis sur ce sujet, notamment celui du 22/02/2002, qui demeure d’actualité. A son estime, cette question ne doit pas rester centrée sur la question abordée ici dans le contexte du PNNSB, mais être envisagée dans l’ensemble des partenariats privé/public.
Voici néanmoins quelques considérations sur ce sujet dans le cadre spécifique du PNNSB.

Dans les organes directeur et de gestion du Plan

Il est admis que la grande distribution et le secteur agro-alimentaire sont des partenaires obligés du Plan. Les partenariats entre les pouvoirs publics, les acteurs associatifs, les écoles… et le secteur privé (commercial) sont indispensables. La question qui se pose est donc plutôt de baliser ce partenariat.
Dans l’élaboration du plan et la gestion du plan opérationnel, la présence du commercial dans les organes de direction ne semble pas souhaitable. La FEVIA (Fédération de l’Industrie Alimentaire – Federatie Voedingsindustrie) le demande avec insistance, et reviendra sûrement à la charge.
L’exigence minimale est – pour chaque membre présent dans les organes de direction, de gestion, groupes de travail, comités,… – l’identification claire et complète de ses intérêts éventuels avec le secteur commercial, de près ou de loin, comme ceci se fait dans d’autres pays (Angleterre et Canada notamment). Les enjeux doivent être nettement définis, les intérêts non déguisés de sorte que l’engagement de chacun soit clair.

Dans les interventions en rapport avec le Plan

Chacun doit s’engager sur son terrain, en fonction de son secteur d’activité, et ne pas intervenir dans des domaines qui ne le concernent pas. Le secteur commercial n’est pas le niveau éducatif. On attend de lui la mise sur le marché de produits de qualité s’inscrivant dans une alimentation équilibrée, et pas des programmes ‘éducatifs’ clés sur porte qui risquent d’introduire une confusion entre information des consommateurs et promotion des ventes.
Un engagement clair, respectueux d’une éthique de travail, semblable aux exigences formulées dans le code éthique flamand (voir encadré) est souhaité.
Toutefois, la communication est le moyen privilégié par chacun pour se faire connaître, se ‘vendre’. La communication devrait avoir comme limite d’être en relation directe avec et dans les limites de ses activités et ne pas être détournée de son objet propre.
Cette dernière remarque concerne chaque secteur représenté, y compris le secteur public. On peut regretter (et la Flandre l’a fait vigoureusement) que le fédéral ait jusqu’à présent surtout fait une communication générale en occupant le terrain dévolu plutôt aux Communautés.
On peut le regretter, mais il est toujours possible de rectifier le tir si le fédéral accepte d’associer de façon plus étroite les entités fédérées au devenir du plan et de sa communication. Cela ne peut qu’en renforcer l’impact.
La Communauté française a joué correctement le jeu en autorisant la campagne de lancement du plan dans le cadre des espaces gratuits en radio TV pour des messages de promotion santé (du 10 au 31/04/2006). Elle est en droit d’attendre la même loyauté du niveau fédéral.

Critères d’attribution du logo PNNSB

Proposition

Le Conseil insiste pour que la Communauté française soit officiellement associée au Comité ‘logo’, dans l’esprit du protocole d’accord du 13 juin 2005 (voir ci-dessous). Le Conseil souligne la nécessaire cohérence entre les logos ou label attribués dans le cadre du PNNSB et du Plan de promotion des attitudes saines sur les plans alimentaire et physique de la Communauté française.

Coordination entre les niveaux fédéral et communautaire

Depuis le début du processus d’élaboration du PNNSB, plusieurs problèmes sont régulièrement soulevés.
Représentativité des différents niveaux politiques et place dans les décisions: il est clair que les Communautés ont joué un rôle actif dans le processus d’élaboration et d’opérationnalisation du PNNSB, notamment par la participation aux groupes de travail de bon nombre d’acteurs des secteurs santé, jeunesse et petite enfance. Malheureusement, les demandes, propositions, interpellations formulées aussi bien dans les groupes de travail qu’au sein du comité directeur sont restées la plupart du temps lettre morte.
Le plan opérationnel a été élaboré, phasé et présenté au public sans réelle interaction avec les participants aux groupes de travail. Les partenariats n’ont pas été construits et négociés avec les acteurs chargés de la diffusion (exemple significatif des guides grand public) ou avec les acteurs de terrain et institutionnels indispensables pour développer les mesures du plan.
Concertation : les décisions ne sont pas prises en concertation interministérielle mais de façon unilatérale par le niveau fédéral. Il serait d’ailleurs plus exact de parler de ‘consultation’ que de ‘concertation’. Les décisions ne reflètent pas de vrai consensus. Le retrait (ou la menace de retrait si ce n’est pas encore effectif) de la Communauté flamande ne reflète pas uniquement une guéguerre communautaire politicienne mais exprime aussi la déception devant une forme de déni des compétences communautaires pourtant essentielles dans ce projet.

Propositions

Le Conseil demande que le protocole d’accord du 13 juin 2005 (MB du 23/11/2005) soit tout simplement respecté par ses signataires. Le protocole prévoit au sein du Comité d’experts directeur la présence de 2 membres proposés par la ministre de la santé de la Communauté française. Ces 2 membres devraient avoir le même poids que les autres membres du comité directeur.
Le même protocole indique dans son art. 5 que tant l’autorité fédérale que les Communautés et Régions s’engagent à travailler au plan à l’intérieur de leurs compétences. Le Conseil demande que cet engagement formel soit respecté par les signataires.

Code éthique de la promotion de la santé en Flandre

La promotion de la santé choisit soigneusement ses partenaires

Plusieurs organisations du secteur de la prévention et de la promotion de la santé en Flandre viennent de convenir d’un code éthique qui servira de fil conducteur pour leurs partenariats et recherches de fonds privés futurs. C’est une initiative du VIG, du VAD, de SENSOA, des mutualités libérales et chrétiennes, du VRGT, PASOP, Stichting tegen kanker, de la Cellule de soutien aux Logo’s, de l’UWID et de 8 Logo’s (réseaux santé locaux)
Pourquoi un code éthique?
Les organisations ci-dessus sont financées entièrement ou partiellement par les pouvoirs publics (flamands ou fédéraux) pour réaliser leur objet social, mais à côté de cela, elles accordent aussi beaucoup d’importance aux partenariats avec des organisations tierces et avec le secteur privé. Ces partenariats sont noués pour des projets spécifiques comme des campagnes d’information, mais aussi parfois de façon structurelle.
A côté des avantages évidents du développement de partenariats avec le secteur privé, le risque est toujours présent de voir ces liens nuire à la crédibilité voire à l’indépendance de ces organisations.
Avec la mise en place de ce code éthique, elles veulent poser une série de balises et accorder leurs politiques en la matière.
Entreprendre de façon responsable
Comment évaluer une matière aussi délicate? Beaucoup d’entreprises privées ont maintenant un code éthique propre, mais comment s’assurer qu’elles le mettent réellement en pratique? Le site internet, le rapport annuel, les informations données aux médias sont des sources intéressantes.
Les organisations du secteur promotion de la santé à l’origine du code éthique ont élaboré un outil qui peut aider à la prise de décision.
Par ailleurs, pour les partenariats importants, ou en cas de dossier problématique, il peut être fait appel à Ethibel (1), une organisation qui analyse le caractère socialement responsable et durable du fonctionnement des entreprises. Les banques font régulièrement appel à son expertise dans le cadre de projets de ‘placements éthiques’.

Le code relatif aux partenariats et sponsors du secteur promotion de la santé

Déclaration de principe
Etant donné notre objectif de promotion de la santé, nous travaillons de préférence avec des entreprises et des organisations qui fabriquent des produits ou développent des activités qui stimulent ou favorisent la santé et/ou qui incitent à des comportements responsables tant sur le plan individuel que collectif.
Corollairement, nous ne collaborerons pas à des initiatives liées à des produits qui nuisent à la santé ou à des activités socialement irresponsables.
Critères
-Chaque partenariat doit avoir, à côté d’un bénéfice économique ou financier éventuel, une plus-value sociale.
-Nous attendons des candidats-partenaires le sens de la responsabilité sociale: cela implique une gestion correcte sur le plan social, le respect des droits de l’homme, la prise en considération de l’impact des initiatives de l’entreprise sur l’environnement.
-Il est exigé des candidats-partenaires qu’ils confirment leur engagement à respecter la déclaration de principe. Ouverture et transparence contribuent à la crédibilité du partenariat.
-Le partenariat ne peut être utilisé que dans un but informatif, pas pour faire de la publicité.
-Les partenariats doivent garantir l’indépendance et l’intégrité de l’organisation du secteur de la promotion de la santé. Celui-ci conserve le contrôle complet de son fonctionnement.
Procédure
-Chaque organisation évalue en interne les partenariats et financements privés potentiels.
-Cette évaluation s’appuie sur le code éthique du secteur, qui est appliqué concrètement à l’organisation concernée.
-La procédure d’évaluation doit être transparente. Dans ce but, le secteur fera appel aux conseils (et éventuellement au soutien actif) d’une organisation neutre (par exemple Ethibel).
D’après un communiqué de presse du 14 mars 2005 (extrait)
(1) Voir https://www.ethibel.org/index_f.html

Le Conseil estime que ces questions devraient être abordées à la conférence interministérielle de la santé.
Dans la mesure où le PNNSB est un Plan national, il convient que toutes les entités (fédérale et fédérées) soient présentes à l’ensemble des travaux relatifs à ce Plan.

Points à améliorer (PNNSB et/ou Politique de promotion des attitudes saines sur les plans alimentaire et physique)

Outre ce qui a déjà été énoncé ci-dessus:
La gestion du programme et le secrétariat apparaissent comme le point faible de la mise en œuvre du PNNSB depuis le début. Les participants de la Communauté française aux travaux relèvent l’absence de prise en compte des avis, remarques… émis par les membres, le manque de retour vers les membres des groupes de travail, des délais dans les travaux trop restreints, le manque de concertation opérationnelle pour le lancement du plan, etc.
Est noté également le rôle prédominant des présidents des groupes et des secrétaires qui ont une autonomie trop importante sans s’en référer aux membres des groupes de travail.
De même, les participants de la Communauté française regrettent l’absence d’un organigramme clair.
La communication lors du lancement du Plan a été monopolisée par le ministre fédéral.

Propositions

Le Conseil propose:
-le renforcement de la présence institutionnelle de la Communauté française dans les instances de consultation, concertation et décision pour faire contrepoids au secteur privé, extrêmement présent dans le PNNSB;
-le renforcement du rôle du Comité d’experts directeur qui doit élaborer un organigramme de gestion du PNNSB et lister les questions et problèmes notamment en terme de solution via des réglementations (on ne peut pas s’appuyer uniquement sur le souci d’autodiscipline du secteur commercial, notamment en termes d’allégations santé);
-la mise en place d’une gestion opérationnelle clairement définie avec un secrétariat composé d’une équipe permanente performante, professionnelle et suffisamment nombreuse (c’est un élément clé du programme et cela manque jusqu’ici); des procédures de travail clairement fixées; une clarté dans les liens entre le comité directeur et l’autorité ministérielle.
-l’identification des mandats de chacune des composantes de l’organigramme en fonction de son activité propre, de ses compétences;
-que la communication serve chacun dans l’objet même de ses activités: une information commune sur l’implantation du Plan adressée à la population et aux professionnels, une information communautaire sur les outils éducatifs élaborés, une information fédérale sur les aspects réglementaires. Pour le privé commercial, une information correcte, non déguisée en publicité;
-d’établir des passerelles entre PNNSB, PCO et PPAS, de veiller à la cohérence entre ces plans en se servant du PCO et du PPAS comme outils d’opérationnalisation des objectifs du PNNSB et vice versa;
-de faire participer davantage au processus décisionnel communautaire les acteurs concernés en Communauté française, et de prévoir aussi une bonne concertation avec la Communauté flamande.
La Présidente du Conseil, Martine Bantuelle
Avis du Conseil supérieur de promotion santé du 15 septembre 2006

Les actions de prévention du tabagisme financées par l’industrie du tabac sont-elles crédibles?

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Le Conseil supérieur de promotion santé remet au Gouvernement de la Communauté française des avis destinés à l’assister dans sa politique de promotion de la santé et de médecine préventive. Il s’agit souvent de recommandations techniques, imposées par la législation, ou d’avis ponctuels sur des programmes d’action et de recherche, sur des campagnes médiatiques, des registres de pathologies, etc.
Le Conseil est aussi amené à répondre à des questions de portée plus générale, et peut aussi prendre l’initiative d’attirer l’attention de la ministre sur une question qu’il juge intéressante ou préoccupante.
C’est le cas de l’avis reproduit ci-dessous, auquel le Conseil a souhaité donner une certaine publicité.
A noter: le site https://www.sante.cfwb.be contient beaucoup d’informations utiles sur le Conseil, dont quelques-uns de ses avis. Dans le cadre de la réflexion menée par la Coalition nationale contre le tabac sur le financement de la prévention et à l’occasion de la reconnaissance par les autorités fédérales d’une asbl proche du lobby de la cigarette comme organisme d’utilité publique, à savoir le Centre pour la Recherche et l’Evaluation des Actions sur la problématique des Assuétudes (ou CREAA), le Conseil supérieur de promotion de la santé s’est penché sur la question.
Il est évident que le financement de la prévention du tabagisme par l’industrie cigarettière n’est pas une solution répondant aux critères de rigueur et d’indépendance scientifiques, ni au souci démocratique de participation et de contrôle des citoyens! Le Conseil fonde son analyse de cette question du financement notamment sur un article publié par le Président d’OxyRomandie, Pascal Diethelm , de Genève, il y a quelques mois.
Lorsqu’on sait que face à la détérioration de leur réputation à l’échelle mondiale, les multinationales du tabac ont multiplié les efforts pour améliorer leur image, on comprend mieux pourquoi les « programmes de prévention » des compagnies de tabac constituent une des deux composantes majeures de cette offensive planétaire, l’autre étant leurs « programmes de sensibilisation » concernant la vente de tabac aux mineurs.
L’industrie s’en sert, entre autres, pour réfuter les accusations liées à ses efforts de recrutement des jeunes et pour empêcher des contrôles plus sévères sur ses activités de vente et de marketing.

Un tissu de contradictions

Cependant, les intérêts de l’industrie du tabac sont en flagrante contradiction avec tout présumé désir de vouloir réduire la consommation de ses produits par les jeunes: sa rentabilité – voire sa survie – dépend de l’engouement des jeunes pour le tabac. C’est une question de nécessité économique: la grande majorité des clients (90%) commencent à fumer lorsqu’ils ont moins de 18 ans!
Pour illustrer cette contradiction, citons un extrait d’un document rédigé par la Fondation Rodin elle-même.
«La Fondation Rodin […] défend avec vigueur que toute prévention digne de ce nom se doit d’être multidimensionnelle et sans merci.
Par ses actes et son discours, la Fondation s’est toujours positionnée clairement dans ce sens tout en indiquant que le champ encore trop en friche dans lequel elle oeuvre appelle d’abord un travail de recherche, d’analyse et de réflexion. Les actions concrètes (en tant qu’actions de prévention à grande échelle) doivent être implémentées dans un deuxième temps, lorsque les méthodes d’intervention les plus efficaces auront été identifiées.
Les industries du tabac qui veulent mettre un terme ou raccourcir la durée de dotation de la Fondation savent pertinemment bien qu’elles mettent en péril l’existence même de la Fondation puisque, comme nous l’avons démontré, nos projets ne trouvent leur sens que dans leur globalité et leur continuité.
Les industriels sont parfaitement au courant du caractère interdépendant et complémentaire des activités de la Fondation. Ils mesurent très lucidement qu’en agissant de la sorte, ils mettront fin à l’activité de la Fondation. Il ne fait d’ailleurs aucun doute que c’est bien là le but poursuivi.
Pour ces industriels, contribuer au financement d’une fondation qui est à la pointe du combat mené contre les poisons qu’ils vendent et qui leur procurent des substantiels bénéfices ne pouvait que susciter la volonté d’y mettre un terme.»
Comme on le voit, la Fondation Rodin tire elle-même argument de la contradiction entre une lutte sévère contre le tabagisme et le financement de cette lutte par les fabricants de cigarettes pour se blanchir de toute collusion avec les cigarettiers.
Sans l’argent de l’industrie du tabac, la Fondation Rodin apparaît donc condamnée à disparaître, selon ses propres termes. Il semble que plus de 90% de son budget 2003 a été couvert par du financement venant de l’industrie du tabac.
En acceptant l’argent de l’industrie tout en ne reconnaissant pas les contraintes qu’une telle source de financement implique inévitablement, la Fondation Rodin s’est prise dans une toile de contradictions et se débat d’une façon pathétique, ce qui donne tout loisir à l’industrie du tabac de tirer le meilleur parti de sa vulnérable proie. A la contradiction semble s’ajouter la naïveté (feinte ou réelle) de la Fondation Rodin qui déclare vouloir faire la guerre contre le tabac en espérant que ceux qui vendent ce « poison » et en tirent de substantiels bénéfices seront assez stupides pour financer cette guerre contre eux sans broncher.

Contrats entre la Fondation Rodin et les cigarettiers: obligations mutuelles

Dans un autre document, la Fondation Rodin dit: « Depuis [ juin 2002 ], la Fondation est l’objet des attaques les plus diverses quant à son indépendance vis – à – vis de l’industrie du tabac . Ces critiques sont basées sur la directive anti – tabac de l’OMS […]. Ce que stipule cette directive , c’est que la prévention ne peut être exercée par des institutions ‘ affiliated to’ , membres de l’industrie du tabac . Rodin n’est pas membre de cette industrie . Elle n’est pas gérée par l’industrie , comme certains se plaisent à l’annoncer . Aucun membre de cette industrie ne fait partie des organes décisionnels de la Fondation . A ce jour , la Fondation se doit de présenter un rapport d’activités annuel de ses projets pour l’année suivante à l’industrie du tabac et doit se soumettre à un audit comptable sur demande .»
Il apparaît que la Fondation Rodin a signé des contrats avec six compagnies de tabac et FETABEL (Fédération de l’industrie du tabac de coupe en Belgique et au Luxembourg), contrats qu’elle n’a pas rendu publics, sauf un, celui avec FETABEL, indiquant qu’elle est liée par une clause de confidentialité aux autres compagnies.
On trouve sur le site de la Fondation Rodin une copie de son contrat avec FETABEL. La lecture de ce contrat nous donne une autre version de l’«indépendance»de la Fondation Rodin. On y apprend que la Fondation a « soumis à [ FETABEL ] un projet de programme de prévention des assuétudes chez les jeunes en général et de l’usage du tabac chez les jeunes en particulier . [ FETABEL ] a proposé d’apporter , en ce sens , son soutien financier à la Fondation , étant donné que [ FETABEL ] estime que le projet proposé par la Fondation correspond aux politiques définies au sein de ses membres .»
D’autre part, la Fondation s’engage à remettre à l’industrie « un rapport annuel écrit des campagnes vis – à – vis de l’audience ciblée .»
Le contrat prévoit d’ailleurs que la Fondation Rodin doit remettre chaque année une documentation importante à FETABEL, qui va au-delà d’un simple rapport d’activité. Son article 7 précise: « La Fondation Rodin devra produire annuellement un rapport complet concernant les programmes , activités , campagnes , recherches réalisées dans le cadre de cette convention durant l’année précédente , comprenant aussi les évaluations sous forme d’enquête de perception et de sensibilisation de l’audience ciblée .»
On comprend l’intérêt d’un tel projet pour l’industrie du tabac, qui lui donne ainsi accès aux évaluations résultant d’enquêtes sur la perception et la sensibilisation d’adolescents par rapport au tabac, données qui peuvent lui être très précieuses pour affiner le marketing auprès des jeunes et qu’elle ne peut pas facilement récolter elle-même sans prêter le flanc aux critiques.

Considérations stratégiques

La Fondation Rodin veut faire une guerre totale au tabagisme, menée simultanément sur tous les fronts. Vu l’extrême complexité et multiplicité des déterminants de consommation, des intérêts privés et publics, des lieux de vie concernés, des stratégies à développer, des consommateurs eux-mêmes, il serait pour le moins naïf pour une institution d’imaginer pouvoir agir seule. Toute approche visant un minimum d’efficacité devrait s’appuyer sur un plan général adopté par tous les protagonistes: ce plan devrait préciser des objectifs communs, proposer une diversité de méthodologies et de stratégies d’actions et le rôle respectif de chacun.
Le Conseil estime que la Fondation Rodin, en acceptant l’argent de l’industrie du tabac, avec des contrats confidentiels qui créent la suspicion et en dépit des recommandations de l’OMS, a perdu tout crédit aux yeux des milieux de la prévention anti-tabac en Belgique. La division ainsi introduite dans le champ de la prévention du comportement tabagique fait naturellement le jeu des adversaires de la santé publique. On peut imaginer que l’industrie du tabac a bien compris les avantages qu’elle pourrait tirer d’une telle situation… Cette affaire est révélatrice à plus d’un titre. Elle soulève un point éthique important: la santé publique et des intérêts commerciaux industriels produisant des marchandises dangereuses pour la santé sont-ils compatibles?
Le Conseil considère qu’on ne peut pas laisser une question aussi importante que la lutte anti-tabac, qui se rapporte à des phénomènes de société complexes, sous la responsabilité d’une personne morale qui s’autoproclame défenderesse de la santé publique tout en dépendant largement, dans son financement, de ceux qui ont le moins intérêt à ce que cette lutte soit efficace. Si elle est déterminée à lutter contre le fléau du tabagisme, la Belgique doit se doter d’un véritable fonds indépendant pour la prévention, à l’image de ce que vient de faire la Suisse (qui prélève l’équivalent de 2 centimes d’euros par paquet de cigarette pour alimenter ce fonds). Et si cela est possible en Suisse, pays sous haute influence de l’industrie du tabac, où plusieurs transnationales ont leurs sièges mondiaux, cela devrait être a fortiori possible en Belgique! En outre, un tel fonds doit être géré en toute transparence et selon un processus démocratique, sous les auspices d’un organe représentatif des différents niveaux fédérés concernés (administrations de la santé), des acteurs de la prévention et des consommateurs.
Peut-on considérer que le CREAA, nouvelle fondation reconnue d’utilité publique, remplit ces conditions et pourrait développer des recherches et/ou des projets de prévention tabac crédibles?
Le Conseil, en l’état actuel du processus, répond négativement à cette question.
Il estime nécessaire de se questionner sur l’encadrement, la légitimité et les modalités de travail de cette nouvelle Fondation issue en droite ligne de Rodin, une association ayant oeuvré sous la coupe des cigarettiers.
La Présidente du Conseil, Martine Bantuelle
Avis du Conseil supérieur de promotion de la santé du 19 mai 2006

Réaction

La Fondation Rodin a réfuté les critiques formulées par le Conseil supérieur de promotion santé, en parlant de procès d’intention et en précisant que « Le juge des référés lui – même a estimé que si nous devons bien remettre un rapport d’activités à l’industrie , cela ne suppose pas que son contenu lui plaise » (Le Soir du 4/10/2006).

Promotion de la santé à l’école… Les modifications tant attendues de deux décrets

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Le 18 juillet dernier ont été votées par le Parlement de la Communauté française les modifications du décret du 20 décembre 2001 relatif à la promotion de la santé à l’école et du décret du 16 mai 2002 relatif à la promotion de la santé dans l’enseignement supérieur hors universités ( décret du 20 juillet 2006 , modifiant le décret du 20 décembre 2001 relatif à la promotion de la santé à l’école et le décret du 16 mai 2002 relatif à la promotion de la santé dans les établissements d’enseignement supérieur hors université ).
Certaines de ces modifications ont fait l’objet de nombreuses supputations et rumeurs depuis maintenant plus de deux ans, d’autres sont restées plus confidentielles… Certaines ressortissent de ce qui apparaît comme du toilettage de texte mais qui dans les faits peut entraîner de vrais imbroglios administratifs. D’autres concernent des éléments plus fondamentaux en termes d’options ou de fonctionnement: nous évoquons par exemple le remplacement du projet-santé par le projet de service; la durée des agréments des services et centres ainsi que des conventions-cadres entre ceux-ci et les établissements scolaires; la durée minimale de prestations exigée des médecins scolaires.
Parmi les modifications d’ordre plus formel, relevons des harmonisations sémantiques et de procédures administratives visant à:
-rendre conforme la dénomination correcte de l’enseignement «spécialisé». Ainsi, le mot «spécial» est remplacé par le mot «spécialisé» afin de rendre le texte conforme à la dénomination exacte de ce type d’enseignement ;
-faire concorder le décret relatif à la promotion de la santé à l’école (décret du 20 décembre 2001) avec le décret relatif à la promotion de la santé dans l’enseignement supérieur hors universités (décret du 16 mai 2002), en prévoyant que les établissements disposant de plusieurs implantations peuvent passer plusieurs conventions avec plusieurs pouvoirs organisateurs de service de promotion de la santé à l’école ;
-convertir des montants de francs en euros dans un souci de concordance des deux décrets susmentionnés ;
-prendre, comme source de calcul de la subvention, les chiffres fournis par les services, certifiés sincères et véritables, provenant des directeurs ou des personnes habilitées par le pouvoir organisateur des écoles plutôt que d’attendre le comptage des élèves régulièrement inscrits fourni par l’AGERS (Administration générale de l’enseignement et de la recherche scientifique). Cette modification devrait permettre d’accélérer la procédure de calcul du montant de la subvention et d’éviter des divergences entre les chiffres servant de base au calcul de la subvention et la population scolaire réellement suivie par le Service ou le Centre ;
-modifier la durée de la convention conclue entre le Service ou le Centre et l’établissement scolaire, convention qui passe de trois à six ans. Une modification de la durée de l’agrément des Services sera prochainement présentée au Gouvernement afin de faire concorder la durée des agréments et des projets de service (cf. ci-dessous).
Une attention est accordée à des mesures propres à renforcer le travail en réseau ( x ).
La collaboration avec les centres psycho-médico-sociaux est déjà inscrite dans le décret du 20 décembre 2001 .
Pour harmoniser ce texte avec le décret du Gouvernement de la Communauté française relatif aux missions, programmes et rapport d’activités des centres psycho-médico-sociaux, il est proposé de spécifier que cette collaboration vise à rendre optimal l’échange réciproque d’informations en matière d’actions de prévention, d’éducation à la santé et de suivi médical des élèves.
La collaboration avec les services de l’ONE
Les enfants sont soumis à la médecine scolaire dès la première maternelle. Avant 2 ans et demi – 3 ans, ils sont suivis, si les parents le souhaitent, par les services de l’ONE qui élaborent et complètent le dossier de l’enfant dès la naissance.
L’instauration d’une collaboration entre les services de l’ONE d’un côté et les services et centres de l’autre vise ainsi à apporter une plus-value dans le suivi médical de l’enfant et à assurer la continuité de son dossier.
La représentation des Centres locaux de promotion de la santé (CLPS) et d’un Service communautaire de promotion de la santé (SCPS) dans la Commission de promotion de la santé à l’école (soit deux membres supplémentaires) vise à garantir l’intégration, dans les activités des services et centres PSE, des grandes priorités définies par la Communauté française notamment dans les PCO, en lien avec les plans fédéraux, régionaux, provinciaux et communaux.

Du projet-santé au projet de service

Enfin, les deux modifications qui ont soulevé le plus d’attentes, de craintes et de débats sont les suivantes.
Revoir la durée minimale des prestations des médecins scolaires
En tout état de cause, afin de s’assurer pleinement du maintien d’une médecine scolaire de qualité, le service doit toujours comprendre au minimum un équivalent mi-temps de personnel médical (article 17 du décret du 20 décembre 2001).
La modification du décret limite l’exigence de prester au minimum 40 heures par mois à un seul médecin par service. Tous les autres médecins doivent prester un minimum de 20 heures par mois. Le Gouvernement fixera les modalités de la durée minimale des prestations à 20 heures par mois.
Cette modification est argumentée de la manière suivante.
D’une part, ce minimum de 20 heures rencontre les besoins des services qui n’ont pas toujours besoin d’engager un médecin à hauteur de 40 heures de prestations par mois, en cas de hausse de la population sous tutelle.
D’autre part, il s’agit de faciliter la conciliation des activités de médecine générale et de médecine scolaire. En effet, étant donné les horaires d’arrivée et de départ des élèves, l’exigence de 40 heures de prestations par mois implique un étalement des activités de médecine scolaire sur 15 à 20 jours ouvrables et donc un chevauchement inévitable avec les pratiques de médecine de proximité. Par conséquent, le passage à un minimum de 20 heures par mois a pour objectif de rendre possible l’investissement des médecins dans cette pratique préventive malgré la faible reconnaissance financière et l’absence de statut spécifique.
Remplacer l’exigence d’un projet-santé par établissement scolaire par un projet de service
Le présent décret impose à tous les services et à tous les centres d’élaborer au moins un projet de service pour l’ensemble des établissements scolaires ou supérieurs avec lesquels ils ont conclu une convention ou relevant de leur ressort d’activités, dans le cas des centres PMS. En conséquence, la convention-cadre passée entre les services PSE et les écoles ne doit plus contenir de projet-santé mais bien un projet de service.
Cette modification est cohérente par rapport au décret du Gouvernement de la Communauté française relatif aux missions, programmes et rapport d’activités des centres psycho-médico-sociaux, qui a institué un «projet de centre» pour l’ensemble des établissements relevant de leur ressort d’activités.
Cette modification est argumentée de la manière suivante.
De nombreux services ont évoqué l’impossibilité de mettre en place un projet-santé par établissement scolaire, à cause de difficultés dues au grand nombre d’établissements sous tutelle, au temps nécessaire pour développer la concertation préalable avec les pouvoirs organisateurs, etc.
Le projet de service a pour but d’inciter chaque service et chaque centre à se mettre en situation de projet et de l’encourager à poursuivre les projets en cours. Il s’agit d’amener l’équipe du service et du centre à préciser son identité au travers de ce projet de service. Celui-ci définit la politique de santé et les priorités que le service ou le centre entend développer dans les établissements sur la base des besoins de ceux-ci ainsi que des priorités de santé publique telles qu’établies dans le Programme quinquennal et dans le Plan communautaire opérationnel. Le projet de service envisage la politique de santé du service ou du centre à travers les quatre missions qui lui sont dévolues par l’article 2 du décret du 20 décembre 2001, et pas uniquement via la mise en place de programmes de promotion de la santé.
Il appartiendra au Gouvernement de fixer la grille de développement du projet de service, sa durée et le délai dans lequel il devra être envoyé au Gouvernement, aux établissements scolaires ou supérieurs, aux centres psycho-médico-sociaux et aux CLPS concernés.

Conclusion

C’est ce dernier point qui porte en germe l’influence qu’exerceront dans les prochaines années les équipes et centres PSE sur le développement de la promotion de la santé dans les établissements scolaires. La réelle portée de cette modification ne pourra être estimée qu’après la parution officielle des arrêtés d’application et des circulaires administratives dont on attend des précisions quant à la nature, aux objectifs, aux contenus et aux modalités d’évaluation du projet de service.
Il faut toutefois savoir que de nombreuses équipes PSE n’ont pas attendu pour entamer la réflexion autour de la notion de projet de service, avec l’appui d’organismes divers tels que les CLPS, le SCPS APES-ULg, l’asbl CORDES, l’asbl Repères, l’asbl les Pissenlits, le CERES, l’Observatoire de Santé du Hainaut, des coordinations provinciales. Ces réflexions, qui impliquent presqu’un tiers des équipes (ou antennes), se situent à différents degrés d’avancement; certaines ont déjà été finalisées dans un document.
Dans le cadre de la mission de concertation des appuis utiles au développement de la PSE, l’APES-ULg a recueilli ces projets existants. Sur cette base, l’APES-ULg a travaillé avec la Commission PSE à opérer une clarification des attentes et des opportunités en matière de projet de service. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point lors d’un prochain article, après la parution des arrêtés d’application et circulaires qui baliseront les obligations légales et administratives en matière de projet de service.
Chantal Vandoorne , APES-ULg, Service communautaire de promotion de la santé en charge de l’appui à la promotion de la santé à l’école et à l’évaluation

Décret relatif à la prévention du tabagisme et l’interdiction de fumer à l’école

Le 30 Déc 20

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Stratégies

Chapitre 1 – Du champ d’application
Article 1er
Les dispositions du présent décret s’appliquent à tous les établissements de l’enseignement maternel, primaire, fondamental, spécialisé, artistique et secondaire de plein exercice et de promotion sociale organisés ou subventionnés par la Communauté française.
Chapitre 2 – De la protection de la santé et de l’interdiction de fumer
Art.2
Dans les établissements scolaires visés à l’article 1er, il est interdit de fumer dans les locaux fréquentés par les élèves, que ceux-ci y soient présents ou non.
Cette interdiction s’étend à tous les lieux ouverts situés dans l’enceinte de l’établissement ou en dehors de celle-ci et qui en dépendent. Elle pourrait encore s’étendre selon les modalités fixées par le règlement d’ordre intérieur.
Chapitre 3 – Des sanctions
Art.3
Sans préjudice d’autres dispositions expressément prévues par les pouvoirs organisateurs, l’élève qui ne respecte pas cette interdiction se voit appliquer les sanctions prévues en vertu des articles 86 et 94 du décret du 24 juillet 1997 définissant les missions prioritaires de l’enseignement fondamental et de l’enseignement secondaire et organisant les structures propres à les atteindre.
Les membres du personnel qui ne respectent pas cette interdiction se voient appliquer les mesures disciplinaires prévues par leur statut respectif.
En ce qui concerne les établissements de l’enseignement de promotion sociale, il appartient au pouvoir organisateur de déterminer les sanctions éventuelles sur base de leur règlement d’ordre intérieur.
Chapitre 4 – De l’information et de la prévention
Art.4
Le Gouvernement de la Communauté française prend toute mesure pour organiser annuellement pour tous les élèves et les membres du personnel, dans tous les établissements scolaires visés à l’article 1er , une information sur les dangers de l’usage du tabac.
Cette information est laissée à l’initiative du personnel des centres psycho-médico-sociaux pour les établissements organisés par la Communauté française et du personnel des services de promotion de la santé à l’école pour les établissements subventionnés par la Communauté française dans le cadre de la mise en place de programmes de promotion de la santé et de promotion d’un environnement scolaire favorable à la santé tels que visés aux articles 2, 1. et 5 du décret du 20 décembre 2001 relatif à la promotion de la santé à l’école.
Dans le cadre de cette mission, les centres psycho-médico-sociaux et les services de promotion de la santé à l’école peuvent faire appel à des experts externes issus de toute association reconnue spécialisée dans la lutte contre le tabagisme.
Les conseils de participation seront associés à tout projet d’établissement s’inscrivant dans la politique d’information et de prévention contre l’usage du tabac.
Art.5
Le Gouvernement de la Communauté française détermine en concertation avec les centres psycho-médico-sociaux, les services de promotion de la santé à l’école et les associations spécialisées susvisées, le type de support d’affichage contre le tabagisme à apposer dans les établissements scolaires.
Art.6
Le Gouvernement de la Communauté française pour l’enseignement qu’il organise et tout pouvoir organisateur pour l’enseignement subventionné incitent les directions des établissements scolaires à s’inscrire activement dans toute campagne préventive nationale ou internationale dans le cadre de la lutte contre le tabagisme. En outre, ils incitent à développer parmi les techniques de prévention la participation des jeunes eux-mêmes à l’information et à la sensibilisation de leurs pairs.
Chapitre 5 – Des dispositions abrogatoires et finales
Art.7
Les articles 2 et 8 du décret du 2 décembre 1982 relatif à la lutte contre le tabagisme sont abrogés.
Art.8
Les services du Gouvernement sont chargés de la vérification de l’application de ce décret.
Art.9
Le présent texte entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.
L’interdiction visée à l’article 2 ainsi que les dispositions sanctionnelles visées à l’article 3 sont effectives à dater du 1er septembre 2006.
Décret du 5/5/2006, paru au Moniteur belge du 21/6/2006